Алгоритмы постановки диагноза. Оформление истории болезни. Понятие конфиденциальности данных пациента

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный
государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России)
Кафедра внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии
Алгоритмы постановки диагноза.
Оформление истории болезни.
Понятие конфиденциальности
данных пациента.
Санкт-Петербург
2021

2.

Диагноз
• Диагноз (лат. Diagnosis «распознавание») – медицинское
заключение о состояние здоровья обследуемого, а также
сущности болезни и состояния пациента, выраженное в принятой
медицинской терминологии и основанное на всестороннем
систематическом изучении пациента.
• Первоначальный диагноз может оказаться ошибочным;
дополнительное обследование снижает вероятность ошибки
диагностики.
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

3.

Определение предварительного
клинического диагноза.
1. Подвести краткие итоги субъективного (данные расспроса, анамнеза
болезни и анамнеза жизни) и объективного обследования пациента.
2. Сгруппировать имеющиеся у пациента симптомы в синдромы.
Симптом – внешний признак болезни, или один из отдельных признаков
(частое проявление) какого-либо заболевания.
Синдром – сочетание симптомов, которые связаны между собой единым
патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами
заболевания.
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов.2010.

4.

Определение предварительного
клинического диагноза.
3. Выделить ведущий клинический синдром.
4. На основании ведущего синдрома сформулировать
предварительный диагноз, который по возможности должен
соответствовать современной классификации болезней.
5. Если нет возможности оформить предварительный диагноз в
виде нозологической формы заболевания, можно
предварительный диагноз сформулировать в виде ведущего
синдрома (например, лихорадка неясного генеза).
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов.2010.

5.

Оценка результатов лабораторных и
инструментальных исследований
1. Оценить полученные результаты лабораторного исследования,
указать показатели, значение которых отклоняются от нормы.
2. Дать клиническую интерпретацию найденным изменениям.
3. Сгруппировать указанные изменения в лабораторные синдромы.
4. По каждому методу исследования указать патологические
изменения.
5. Дать клиническую интерпретацию найденным изменениям.
6. Выделить инструментальные синдромы (например, синдром
кардиомегалии с митральной конфигурацией).
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

6.

Дифференциальный диагноз
• Первый этап. Необходимо выбрать ведущий синдром. Это может
быть выбранный ранее клинический ведущий синдром. На
данном этапе исследования больного этот ведущий синдром
дополняется лабораторными и инструментальными данными, т.е.
он становится не клиническим, а клинико-лабораторным или
клинико-инструментальным.
• Второй этап. Составить дифференциально-диагностическую
программу – перечень заболеваний, имеющих в своей картине
тот же выделенный синдром. В этот перечень обязательно
включить заболевание, выставленное в качестве
предварительного.
А.Н.Окороков. Диагностика заболеваний внутренних органов. 2010.

7.

• Третий этап. Провести, если это возможно, дифференциальный
диагноз больного по выбранному ведущему синдрому с целью
определить, к какой группе заболеваний относится его болезнь.
(синдром АГ).
• Четвертый этап. Дифференциальный диагноз больного внутри
выделенной группы заболеваний. В рассматриваемом примере
это группа симптоматических артериальных гипертензий. На этом
этапе надо проводить дифференциальный диагноз, сравнивая
все имеющиеся клинические симптомы, лабораторные и
инструментальные показатели. При необходимости нужно
назначить дополнительные методы исследования, например,
ангиографию почечных артерий.
А.Н.Окороков. Диагностика заболеваний внутренних органов. 2010.

8.

Виды диагнозов
Клинический (прижизненный) диагноз
• Предварительный диагноз – диагноз, поставленный на основании
предварительных исследований, требующий подтверждения.
• Окончательный диагноз – диагноз, не оставляющий сомнения в его
правильности, как правило, подтвержденный результатами
лабораторных исследований
Патолого-анатомический (посмертный)
Судебно-медицинский диагноз

9.

Разделы диагноза
• Основное заболевания
• Осложнения основного заболевания
• Фоновое и конкурирующее заболевания
• Сопутствующие заболевания

10.

Структура диагноза.
1. Основное заболевание – это то заболевание, которое заставило
пациента обратиться за медицинской помощью, послужило поводом
для его госпитализации или это заболевание, угрожающее жизни
пациента, способное самостоятельно или через осложнения привести
его к смерти или инвалидизации. (Коронарная болезнь сердца, инфаркт
миокарда с зубцом Q).
2. Осложнения основного заболевания – это синдромы, патогенетически
связанные с основным заболеванием. (Нарушение ритма сердца –
желудочковая экстрасистолия).
3. Сопутствующие заболевания – это заболевания, обнаруженные у
пациента одновременно с основным, но с ним не взаимосвязанные.
А.Н.Окороков. Диагностика заболеваний внутренних органов. 2010.

11.

Структура диагноза.
1. Фоновое заболевание – это нозологическая единица, которая
способствует развитию и/или отягощает течение основного
заболевания. Этиологически не связано с основным заболеванием.
2. Конкурирующее заболевание – это нозологическая единица,
которая может привести к смерти больного.

12.

История болезни.
• История болезни является юридическим документом и хранится в
архиве ЛПУ 25 лет. История болезни оформляется на каждого
пациента, который госпитализируется в стационар любого типа, в т.ч.
дневной. ИБ служит документальным доказательством проводимого
лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает
взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и
службами, отражает динамику и исход заболевания. ИБ служит для
защиты прав пациента и может быть изъята из архива за пределы
лечебного учреждения по официальному запросу
правоохранительных органов, прокуратуры, вышестоящей
организации управления здравоохранения.
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

13.

• Каждая история болезни должна иметь свой номер и содержать:
• 1. Общие сведения о больном: дата и час обращения в приемный
покой; дата и час госпитализации; дата и час выписки; дата и час
смерти.
• 1.2. Паспортные данные: ФИО; день и год рождения; место
работы и должность; домашний адрес, телефон рабочий,
домашний или ближайших родственников.
• 1.3. В какой cтраховой компании застрахован больной (вид
страхования, номер и серия полиса).
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

14.

• 2. История развития заболевания должна отражать:
• 2.1. Подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой
каждой жалобы.
• 2.2. Динамику развития заболевания.
• 2.3. Сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях.
• 2.4. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.
• 2.5. Сведения о социальных и семейных условиях.
• 2.6. Сведения о трудоспособности.
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

15.

• В разделе «врачебно-трудовой экспертизы» на лицевой стороне
истории болезни:
• 2.6.1.Подробно указать место работы, в случае, если больно
безработный, сделать запись, с какого времени имеет статус
безработного.
• 2.6.2. У пенсионеров, студентов, инвалидов уточнить – работают
ли они или нет.
• 2.6.3. Сделать отметки о длительной временной
нетрудоспособности и ее случаях за последние 12 месяцев.
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

16.

• 3.Объективно исследование больного.
• 4. Клинический диагноз должен отражать:
• 4.1. Нозологическую форму.
• 4.2.Локализацию патологического процесса.
• 4.3. Степень выраженности патоморфологического субстрата
болезни, активность процесса.
• 4.4. Степень функциональных нарушений.
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

17.

• История болезни должна содержать план обследования и
лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат
лечения. Клинический диагноз должен быть выставлен на
лицевой стороне истории болезни в первые 1-3 суток, подписан
лечащим врачом.
• Диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории
болезни сразу же после осмотра больного.
• 5. Диагностические и терапевтические назначения записываются
в историю болезней лечащим врачом.
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

18.

• 6. Согласие больного на лечение обязательно содержатся в
истории болезни.
• 7. Смерть больного.
• В случае смерти больного должен быть написан посмертный
эпикриз, содержащий в себе: ФИО больного; время нахождения в
отделении; причину госпитализации; проведенное обследование
и лечение; возникшие осложнения; причину смерти и
заключительный диагноз.
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

19.

• 8. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны
быть внесены в историю болезни в течение 3 дней, в протокол
вскрытия – в сроки от 14 до 30 дней.
• 8.1. В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в
истории болезни оформляются документы, отражающие
причину: заявление родственников, завещание умершего.
А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. 2010.

20.

Что такое электронная история болезни
(ЭИБ)?
• По национальному стандарту (ГОСТ Р 52636-2006), ЭИБ – это
информационная система, где содержатся медицинские записи о
пациенте, то есть данные от специалистов клиники по осмотрам
больного, медицинских назначениях, обследованиях,
лабораторных анализах, операциях и других процедурах. Причем
они могут иметь разный формат, в том числе снимки
(рентгенограммы, томограммы), показания с медицинских
приборов (кардиограммы, УЗИ).
• Помимо «лечебного блока», в ЭИБ есть паспортная часть с
личными данными больного.

21.

Зачем нужна электронная история
болезни?
• История болезни в электронном виде – это целый архив медицинской
информации, которой может воспользоваться врач. Специалист видит
полную картину здоровья, что позволяет ему назначать максимально
эффективную терапию.
• Удобная сортировка информации, когда врач или руководитель
учреждения получает только требуемые сведения.
• Надежное хранение истории болезни без риска утери важных данных.
Бумажная амбулаторная карта больного может легко затеряться, и
записи уже не восстановить. При этом редкий пациент знает все свои
диагнозы, названия перенесенных заболеваний и ранее принимаемых
препаратов.
Национальный стандарт «Электронная история болезни» 2008.

22.

• Ведение ЭИБ сокращает бумажную работу врачам. Благодаря
готовым шаблонам, заполнение протокола осмотра занимает
минимум времени.
• В случае порчи или утери бумажной медицинской карты ее
можно восстановить по ЭИБ.
• Электронный формат медицинских записей удобен для
формирования отчетности и анализа деятельности клиники.
• Упрощает взаимодействие со страховыми компаниями, так как
формируются правильные счета и отчетность, а это снижает риски
отказов по выплате компенсаций.
Национальный стандарт «Электронная история болезни». 2008.

23.

Права доступа сотрудников к ЭИБ.
• Персональные – предоставляются сотруднику лично.
• Должностные – предоставляются сотруднику в соответствии с
занимаемой им должностью (лечащий врач, зав. отделением).
• Ситуационные – отвечающими той ситуации, в которой сотрудник
исполняет свои обязанности (дежурный врач, врач консультант).
• Административные.
• В процессе предоставления сотруднику прав доступа с него должна
быть истребована подписка о том, что он обязуется держать эту
информацию в секрете и что он предупрежден об ответственности за
разглашение этой информации.
Национальный стандарт «Электронная история болезни». 2008.

24.

Защита персональных данных пациента.
• Персональные данные представляют собой любую информацию,
относящуюся к прямо или косвенно определенному физическому
лицу (субъекту персональных данных) (ст. 3 Федерального закона
от 27.07.2006 № 152-ФЗ).
• Информация, являющаяся врачебной тайной – это отдельный
подвид персональных данных. Она представляет собой сведения
о факте обращения гражданина за оказанием медицинской
помощи, состоянии его здоровья, диагнозе и иные сведения,
полученные при его медицинском обследовании и лечении (п. 1
ст.13 Закона № 323-ФЗ). Ее разглашение не допускается.
Федеральный закон от 21.11.2011. №323-ФЗ.

25.

• Закон № 323-ФЗ допускает разглашение сведений, составляющих
врачебную тайну, с письменного согласия пациента или его законного
представителя другим гражданам в целях медицинского обследования
и лечения пациента, проведения научных исследований, их
опубликования в научных изданиях, использования в учебном
процессе.
• Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без
согласия пациента или его законного представителя возможно:
• - в целях проведения медицинского обследования и лечения
пациента, который в результате своего состояния неспособен выразить
свою волю;
Федеральный закон от 21.11.2011. № 323-ФЗ.

26.

• - при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых
отравлений и поражений;
• - по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с
проведением расследования или судебным разбирательством;
• - в целях информирования органов внутренних дел о поступлении
пациента, в отношении которого имеются достаточные основания
полагать, что вред его здоровью причинен в результате
противоправных действий;
• - в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам
военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных
комиссий.
Федеральный закон от 21.11.2011. №323-ФЗ.

27.

Тестовые вопросы.
• 1. Пропедевтика внутренних болезней – это
• А. Диагностика болезней внутренних органов.
• Б. Курс лечения
• В. Профилактика болезней внутренних органов
• Г. Введение в дисциплину «внутренние болезни».
• 2. Назовите синонимы слова «терапия».
• А. Лечение.
• Б. Обследование.
• В. Диагностика.
• Г. Реабилитация

28.

• 3. Назовите разделы пропедевтики внутренних болезней.
• А. Диагностика, частная патология.
• Б. Лечение, диагностика.
• В. Частная патология, лечение.
• Г. Частная патология, профилактика.
• 4. Назовите разделы диагностики.
• А. Врачебная логика, врачебная техника, семиотика.
• Б. Частная патология, врачебная техника.
• В. Семиотика, врачебная техника.
• Г. Частная патология, врачебная техника.

29.

• 5. Диагностика это:
• А. Методы диагностики заболеваний.
• Б. Методы лечения заболеваний.
• В. Методы профилактики заболеваний.
• Г. Методы реабилитации.
• 6. К субъективным методам обследования пациента относится.
• А. Расспрос.
• Б. Пальпация.
• В. Перкуссия.
• Г. Аускультация.

30.

• 7. К объективным методам обследования пациента относят.
• А. Аускультация.
• Б. Осмотр.
• В. Расспрос.
• Г. Лабораторные методы.
• 8. К вспомогательным методам обследования пациента относят.
• А. Клинический анализ крови.
• Б. Пальпация живота.
• В. Перкуссия сердца.
• Г. Аускультация легких.

31.

• 9. Inspectio – это:
• А. Выслушивание.
• Б. Ощупывание.
• В. Осмотр.
• Г. Выстукивание.
• 10. Palpatio – это:
• А. Ощупывание.
• Б. Выслушивание.
• В. Осмотр.
• Г. Выстукивание.

32.

• 11. Percussio – это:
• А. Выстукивание.
• Б. Ощупывание.
• В. Выслушивание.
• Г. Осмотр.
• 12. Общий анализ крови относится:
• А. Вспомогательным методам исследования.
• Б. Основным методам исследования.
• В. Субъективным методам исследования.
• Г. Инструментальным методам исследования.

33.

• 13. Субъективные симптомы определяют путем:
• А. Расспроса.
• Б. Пальпации.
• В. Перкуссии.
• Г. Аускультации.
• 14. Объективные симптомы не определяют путем:
• А. Расспроса.
• Б. Пальпации.
• В. Аускультации.
• Г. Осмотра.

34.

• 15. Патогномоничные симптомы – это:
• А. Диагностические симптомы.
• Б. Нехарактерные симптомы.
• В. Правильно А,Б.
• Г. Правильного ответа нет.
• 16. Специфические симптомы:
• А. Свойственны только одному заболеванию.
• Б. Характерны для группы заболеваний органов одной системы.
• В. Характерны для заболеваний многих органов и систем.
• Г. Свойственны многим заболеваниям.

35.

• 17. Неспецифические симптомы:
• А. Характерны для заболеваний многих органов и систем.
• Б. Свойственны только одному заболеванию.
• В. Характерны для группы заболеваний органов одной системы.
• Г. Не характерны для заболеваний многих органов и систем.
• 18. Диагностические симптомы:
• А. Свойственны только одному заболеванию.
• Б. Характерны для группы заболеваний органов одной системы.
• В. Характерны для заболеваний многих органов и систем.
• Г. Не свойственны только одному заболеванию.

36.

• 19. Когда в истории болезни должен быть поставлен предварительный диагноз.
• А. При первичном осмотре больного.
• Б. После осмотра пациента заведующим отделения.
• В. После получения лабораторных данных.
• Г. После получения инструментальных данных.
• 20. Сколько лет хранится в архиве лечебно-профилактического учреждения история
болезни пациента.
• А. 25.
• Б. 30.
• В. 40.
• Г. 45.

37.

• 22. Когда в истории болезни должен быть поставлен клинический диагноз.
• А. В течение 1-3 дней.
• Б. В течение 4-5 дней.
• В. В течение 6 дней.
• Г. В течение 7 дней.
• 23. При смерти больного анатомический диагноз должен быть вынесен в историю
болезни в течение.
• А. 3 дней.
• Б. 4 дней.
• В. 5 дней.
• Г. 6 дней.

38.

• 24. Когда был установлен национальный стандарт электронной истории болезни.
• А. 2006 г.
• Б. 2007 г.
• В. 2008 г.
• Г. 2009 г.
• 25. Когда выставляется окончательный диагноз.
• А. После получения субъективных, объективных, лабораторных и
инструментальных данных.
• Б. После получения субъективных и объективных данных.
• В. После получения объективных и лабораторных данных
• Г. После получения объективных и инструментальных данных.