Брюшной тиф

1.

БРЮШНОЙ ТИФ
(Typhus abdominalis)
– генерализованный кишечный антропаноз,
вызываемый Salmonella enterica,
характеризующийся развитием специфического
мезаденита, язвенной деструкцией лимфоидных
образований, преимущественно тонкой кишки,
бактериемией и протекающий с выраженной
интоксикацией, гепатоспленомегалией, нередко –
розеолезной сыпью.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ

По оценкам ВОЗ, в мире ежегодно возникает 16–
20 млн. случаев новых заболеваний брюшного
тифа
Число смертельных исходов заболевания
оценивается примерно в 700 тыс.
В связи с повсеместным распространением
устойчивости Salmonella enterica к
антимикробным препаратам, в настоящее время
вполне реальна перспектива повторного появления
заболевания, неподдающегося лечению
известными антибактериальными препаратами

3. Брюшной тиф в мире

4. Этиология

Семейство – Enterobacteriaceae
Род – Salmonella
вид – Salmonella enterica
подвид – subspeciales enterica
серовар - typhy, paratyphi A и B
Грам (-).
Содержит O- и H-антигены.
При разрушении выделяет эндотоксин
(ЛПС-комплекс).
Неоднороден по отношению к фагам –
около 100 фаготипов.
Способен образовывать L-формы.

5. Рост на питательных средах

6.

Антигенная структура S.typhi:
О- соматический (термостабильный) в состав которого
входит Vi - антиген- антиген вирулентности
Н- жгутиковый (термолабильный)антиген.
В зависимости от количества и расположения Vi-антигена
различают 3 варианта культур:
1.
V-форма содержит Vi-антиген, покрывающий
2. О-комплекс .Колонии таких культур непрозрачны и не
агглютинируются О-сывороткой.
3.
W-форма не содержит Vi-антигена, колонии
прозрачны, культура хорошо агглютинируется Осывороткой.
4.
VW-форма имеет гнездное расположение
5. Vi-антигена и агглютинируется О- и Vi-сыворотками.
По отношению к бактериофагу выделяют 78 типов.

7. Устойчивость возбудителя брюшного тифа во внешней среде

Во внешней среде могут сохраняться:
при комнатной t в кипяченой воде- 15 дней,
в сточной воде и почве от14 дней до нескольких
месяцев,
на овощах и фруктах-5-10 дней.
выдерживают нагревание в водной среде до 1 часа при
50ºC,при 100ºC погибают моментально, однако во льду
и холодной, в том числе и морской воде, сохраняются в
течении 60 дней и более.
Благоприятной средой для бактерий являются пищевые
продукты(молоко, сметана, творог, мясной фарш,
студень), в которых они сохраняются неделями, а
также способны размножаться.
Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях
убивают возбудителя в течении нескольких минут.

8. Эпидемиология

Кишечный антропоноз
Источник – больной человек или бактериовыделитель.
Инфицирующая доза – 10млн – 1 млрд. микробных тел.
Массивное выделение возбудителя из организма
больного происходит с калом, мочой (1 мл мочи-180
млн. бакт. тел) и слюной после 7-го дня болезни и
исчезает в период реконвалесценции.
Механизм передачи- фекально-оральный.
Пути :водный, пищевой и контактно-бытовой.
Сезонное повышение заболеваемости -лето-осень.
Восприимчивость высока. Чаще болеют мужчины в
возрасте 15-45 лет.

9.

10. Факторы передачи

молоко, сметана, творог, мясной фарш,студень, в
которых возбудитель сохраняется и способен
размножаться.

11. Патогенез

1. Инфицирование.
2. Первичная регионарная инфекция.
1-3 нед.
3. Бактериемия и токсинемия.
1-я нед.
болезни
4. Паренхиматозная диссеминация.
5. Выделительно-«аллергическая» фаза.
2-3 нед.
болезни
6. Формирование иммунитета,
восстановление физиологического
равновесия.
4-6 нед.
болезни

12. Патогенез брюшного тифа

Входные ворота:
слизистая оболочка
тонкой кишки
Возбудитель
Первичный
комплекс
Сенсибилизация
организма
Лимфатический аппарат кишки
(размножение и накопление
сальмонелл)
Регионарные лимфатические узлы
(мезентериальные и забрюшинные)
БАКТЕРИЕМИЯ
ДИССЕМИНАЦИЯ В ОРГАНЫ И ТКАНИ
Бактериемия
Рецидив
ТКАНЕВЫЕ
ОЧАГИ
ИНФИЛЬТРАЦИИ
(брюшнотифозные
гранулемы)
Лимфаденит
Лимфангоит
Эндотоксинемия
Желчные
капилляры
Желчный пузырь
Повторное внедрение сальмонелл в
лимфатический аппарат кишки
Гиперергическое воспаление
Некроз
Осложнения: перфорация кишки,
кишечное кровотечение

13.

Схема патогенеза брюшного тифа
Фаза
Патофизиологические процессы и
патологоанатомические изменения
Период болезни
Инфицировани
е
Поступление в организм необходимой для
развития заболевания инфицирующей дозы
(10 -109 бактериальных клеток) возбудителя.
1-3 нед.
Пенетрация бактерий в слизистую оболочку
тонкой кишки и накопление их в солитарных
Первичная
и групповых лимфатических фолликулах.
регионарная
1-3 нед.
инфекция
Поступление возбудителей в мезентеральные
лимфатические узлы.
Развитие лимфаденитов и лимфангоитов.
Период мозговидного набухания лимфоидных
образований тонкой кишки. Поступление
Начальный
Бактериемия и
возбудителей в кровь. Циркуляция бактерий период (1-я нед.
токсинемия
болезни)
и их токсинов в крови. Циркуляторные
расстройства и дистрофические процессы в
паренхиматозных органах.
Поражение внутренних органов с развитием в
них брюшнотифозных гранулем. Токсическое
Паренхиматозн
поражение ЦНС и белого ростка костного
Разгар болезни
ая
(2-3-я нед.
диссеминация мозга. Возникновение экзантемы в результате
болезни)
занесения возбудителей в сосуды дермы и
возбудителей
развития в ней продуктивно-воспалительных
изменений.

14.

Фаза
Патофизиологические
процессы
патологоанатомические изменения
и
Период болезни
Массивная
элиминация
жизнеспособных
возбудителей и иммунных комплексов через
почки, желчновыводящие пути, кишечные
крипты.
Нарушения
микроциркуляции
с
образованием микротромбов в капиллярах.
Максимальное напряжение иммунных процессов.
Разгар болезни
Выделительно- Местные аллергические реакции, Некрозы
(2-3-я нед.
аллергическая групповых и солитарных фолликулов (в том
болезни)
числе как следствие реинвазии возбудителей в
сенсибилизированные
лимфатические
образования кишечника). Возникновение язв
вследствие отторжения некротических масс в
центре групповых лимфатических и солитарных
фолликулов.
Формирование
иммунитета
и
восстановление
физиологическ
ого равновесия
Нарастание антителопродукции, фагоцитарной
активности макрофагов. Очищение язв от
некротических масс - период «чистых язв».
Нормализация
микроциркуляции
и
восстановление
нарушенных
функций
внутренних органов. Период заживления язв.
Период
разрешения
болезни (4-я нед.
болезни) Период
выздоровления
(5-6-я нед.
болезни)

15. Стадии морфогенеза пейеровых бляшек

а. Мозговидное набухание
в. «Чистых язв»
б. Некроз Пейеровых бляшек
г. Перфорация дна язвы

16. Брюшной тиф – мозговидное набухание Пейеровых бляшек.

17. Брюшной тиф – изъязвление Пейеровых бляшек.

18. Увеличенные мезентериальные лимфатические узлы

19. Клиническая классификация брюшного тифа (паратифов А и В)

Клинические формы
Тяжесть
Течение
1.Гладкое
2.Негладкое:
-С
1. Типичные
осложнениями;
2. Атипичные:
1. Легкая форма -С обострениями
-абортивная
2.Среднетяжелая и рецидивами;
-стертая
форма
-С наслоением
-бессимптомная
вторичной
3.Тяжелая
инфекции;
-особые формы:
С обострением
(пневмотиф,
Критерии
хронических
менинготиф,
тяжести:
заболеваний
колотиф,
-выраженность
нефротиф)
синдрома
токсикоза
-выраженность
Бактерионосительст местных
во
изменений
Наиболее частые
осложнения
Перфорация кишечника
Кишечное кровотечение
Инфекционнотоксический шок
Инфекционнотоксичекая
энцефалопатия
Миокардит
Пневмония
Гнойныый менингит
Инфекционный психоз
Артрит
Полирадикулоневрит

20.

Клиника брюшного тифа
1.Инкубационный период - 3-30 дней. Реже до 50 дней (10-14
дней)
2.Период нарастания клинических симптомов (5-7 дней)
3.Период разгара (8-14 дней)
4.Период угасания (14-21 день)
5.Период реконвалесценции (после 21-28 дня болезни)
Динамика клинических проявлений существенно зависит от
возраста.

21. Ранняя диагностика брюшного тифа (в первые 7 дней)

1. Лихорадка (5 дней и более)
2. Головная боль
3. Нарушение сна
4. Гепатоспленомегалия
5. Дискомфорт в животе,
энтеритический синдром, характерный
глоссит, болезненность и урчание в
илеоцекальной области,
положительный симптом Падалки и
«перекрестный» симптом Штернберга
Инфекция?
Генерализованная
инфекция?
Генерализованная кишечная
инфекция

22. Ранняя диагностика брюшного тифа (в первые 7 дней)

Вспомогательные признаки
1. Эпиданамнез, детализированный по 3 путям передачи на протяжении 3
нед до заболевания.
2. Микросимптомы болезни (признаки ваготонии).
3. Изменения гемограммы (после 5-го дня болезни – тенденция к
лейкопении, относительному лимфоцитозу, анэозинофилии,
тромбоцитопении)
Тифо-паратифозное заболевание
Решающие диагностические признаки
1. Выделение гемокультуры возбудителя (посев крови на желчь или среду
Раппопорт)
Брюшной тиф

23. Паралитическая кишечная непроходимость: обзорная рентгенограмма брюшной полости. Изъявление пейеровых бляшек. Стенка кишки при

брюшном тифе:
гистологический препарат (окраска
гематоксилином и эозином).
Желчный пузырь: обзорная
рентгенограмма.

24.

Ранние признаки брюшного тифа
1. Тифозный статус
2. Характерный «тифозный язык»
3. Увеличение печени, селезенки (с 3-4 дня болезни)
4. Положительный симптом Падалки
5. Относительная брадикардия, дикротия пульса
6. Розеолезная сыпь на коже
7. Длительная лихорадка (более 3-5 дней)
8. Лейкопения (с 4 дня болезни) с относительным
лимфоцитозом и анэозинофилией.

25. Осмотр больного в начальный период

• Бледность кожных покровов,
• Характерно утолщение языка; при
этом в центре он обложен налётом,
а края и кончик остаются
чистыми.
• При большой отёчности языка
можно наблюдать отпечатки зубов
по его краям.
• Живот обычно вздут вследствие
метеоризма, перистальтические
волны кишечника замедлены.
• Характерны запоры, однако в
начальной стадии болезни
возможно послабление стула с
каловыми массами в виде
«горохового супа».

26. Пальпация живота в начальной стадии

Пальпация живота (следует
проводить осторожно!)
выявляет лёгкую болезненность
в правой подвздошной области,
там же можно отметить урчание
и притупление перкуторного
звука (симптом Падалки).
Уже к 3-4-му дню заболевания у
больного увеличиваются
размеры печени и селезёнки.
При пальпации они несколько
уплотнены, но безболезненны.
Тоны сердца приглушены.
Характерная для заболевания
брадикардия обычно
развивается на более поздних
сроках.

27. Период разгара

Период разгара приходится на конец первой начало 2-й недели болезни и может
продолжаться от нескольких дней до 2-3 нед.
Характерно нарастание симптомов
интоксикации.
Температура тела остаётся высокой, приобретает
постоянное, волнообразное или неправильное
течение.

28.

Признаки брюшного тифа в периоде разгара
-характерный эпиданамнез
- стойкая лихорадка
- нарастающий тифозный статус
- характерный «тифозный язык»
- гепатоспленомегалия
- симптом Падалки
- брадикардия, дикротия пульса
- розеолезная сыпь на бледном фоне кожи (7-12 день)
- симптом Филлиповича (желтушная окраска ладоней)

29. Брюшнотифозные розеолы

Типичная для брюшного тифа розеолезная сыпь
появляется к концу первой недели болезни, иногда
позже — вплоть до конца третьей недели.
У взрослых сыпь встречается в половине случаев, у
детей — реже.
– Сыпь локализуется на животе и груди и может
распространяться на спину и проксимальные участки
конечностей, реже — на лицо, кисти и стопы.
– Зуда нет.
– Чтобы следить за динамикой сыпи, отдельные
элементы обводят кружками

30. Розеолы на 9 день болезни

31. Экзантема при брюшном тифе (и метеоризм)

32. Экзантема при брюшном тифе

33. Экзантема при брюшном тифе

34. Тифозный статус

Характерно развитие брадикардии, частота пульса
значительно отстаёт от уровня температурной
реакции.
Тоны сердца, глухие, пульс малого наполнения,
артериальное давление склонно к снижению.
При тяжёлом течении заболевания может развиться
так называемый тифозный статус с прострацией
больного, резкой слабостью, адинамией, апатией,
помрачением сознания, а в некоторых случаях с
двигательным беспокойством.

35.

Брюшной тиф: основные проявления
Температурные кривые типа: А – Вундерлиха;
Б – Кильдюшевского; В – Боткина.

36. Осложнения

Специфические:
Кишечное кровотечение
Перфоративный перитонит
Инфекционно-токсический шок
Неспецифические:
Пневмония
Тромбофлебит
Менингит
Пиелит
Паротит
Стоматит и др.

37. Перфорация тонкой кишки и кишечное кровотечение

Чаще развиваются в конце 2-й и начале 3й недели болезни.
Вслед за перфорацией кишки у больного
развивается перитонит.
Задача врача - распознать перфорацию в
первые часы после её возникновения, до
развития симптоматики
генерализованного перитонита!!!

38. Сигнал перфорации - абдоминальная боль

Следует учитывать, что при перфорации
брюшнотифозной язвы боль может носить
самый разнообразный характер.
При осмотре больного можно отметить небольшое напряжение
брюшных мышц в области перфорации, а в некоторых случаях
симптом Щёткина-Блюмберга.
Однако в ряде случаев эти признаки могут отсутствовать, тогда
необходимо обратить внимание на косвенные симптомы, такие
как симптом «гробовой тишины» при аускультации живота,
неожиданное резкое падение температуры тела и смену
брадикардии на тахикардию

39. Кишечное кровотечение

Кишечное кровотечение может быть клинически
бессимптомным.
Массивное кровотечение сопровождают внезапное
снижение температуры тела, возникновение чувства
жажды, учащение пульса, снижение артериального
давления.
При массивном кровотечении каловые массы приобретают
характер мелены. Возможно появление рвоты, рвотные
массы имеют вид «кофейной гущи».
При одновременном развитии перфорации и
кровотечения в большинстве случаев отсутствует
болевой синдром

40. Брюшной тиф – перфорация кишечника

41. Перфорация тонкой кишки. Полоска газа в поддиафрагмальном пространстве над печенью (21-й день болезни)

42. Перфорация тонкой кишки (17-й день болезни)

43. Вторичные очаги

Из первичных очагов в системе моноцитарных фагоцитов возбудитель
проникает в кровь, а затем в жёлчь и мочевыделительную систему с
формированием вторичных очагов. В этих случаях возможны хронический
холецистит, пиелит.

44. Селезёнка со вскрывшимся во время удаления «абсцессом»

45. Селезёнка со вскрытой полостью в области ее переднего конца

46. Перфорация тощей кишки при брюшном тифе

47. Рецидив брюшного тифа: температурный лист. Остеомиелит при брюшном тифе: рентгенограмма поясничных позвонков в прямой проекции.

48. Остеомиелит при брюшном тифе: рентгенограмма поясничных позвонков в боковой проекции (тот же больной)

49. Остеомиелит позвоночника и псоас-абсцесс при паратифе В.

50. Период реконвалесценции

Период реконвалесценции проявляется падением
температуры тела (иногда по амфиболическому
типу) и постепенным исчезновением признаков
интоксикации.
Необходимо подчеркнуть, что несмотря на
исчезновение симптомов интоксикации, особенно
под воздействием лечебных мероприятий,
временные рамки формирования язв в тонкой кишке
сохраняются, поэтому остаётся опасность развития
кишечных кровотечений и перфораций кишки.

51. Дифференциальная диагностика

Паратифов А, В
Сыпного тифа
Малярии
Бруцеллёза
Пневмонии
Сепсиса
Туберкулёза
Лимфогранулематоза и др.

52. Паратиф А,В

Возбудитель salmonella paratyphi A,В
Заболевания сходны по эпидемиологии и патогенезу.
Симптомы брюшного тифа в целом схожи с
симптомами паратифов, однако в клинической
картине заболеваний имеется ряд отличий.

53. Отличия паратифа А от брюшного тифа:

• Инкубационный период меньше и составляет порядка
8-10 дней.
• Начало острое, возможны катаральные симптомы
(насморк, кашель).
• Характерно покраснение кожи лица и слизистой глаз,
возможно присоединение герпетической инфекции.
• Сыпь полиморфная. Помимо розеол наблюдаются
петехии.
• Тифозный статус, как правило, не развивается.
• Часто рецидивирует.
• Чаще всего, в общем анализе крови норма или
лейкоцитоз за счет увеличения числа лимфоцитов.

54. Отличия паратифа В от брюшного тифа

• Инкубационный период короче и составляет 5-10 дней.
• Острое начало, сопровождается выраженной
интоксикацией, характерны боли в мышцах, потливость.
• Проявления, в основном, сводятся к симптомам
интоксикации и гастроэнтерита.
• При этом тифозный статус, чаще всего, не развивается.
• Температурная кривая имеет волнообразный характер.
• Сыпь ранняя, полиморфная, а также более обильная, чем
при брюшном тифе.
• В общем анализе крови наблюдается нейтрофильный
лейкоцитоз.

55. Лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование - наиболее достоверный метод
диагностики брюшного тифа (выделение возбудителя)
Для этого проводят посев 10 мл крови на 100 мл среды, содержащей жёлчь (1020% жёлчный бульон, среда Раппопорта).
Выделение гемокультуры наиболее эффективно в первую неделю болезни, однако
с диагностической целью исследование проводят во все периоды
температурной реакции.
• Крови ( с 1 дня болезни)-не менее 3 раз на желчный бульон или среду
Раппопорт
• Соскобы из розеол
• Пунктат грудины
• Кала, мочи, дуоденального содержимого со 2-3 недели болезни
• Послеоперационный и постмортальный материал
2. Серологическая диагностика
• РНГА с сальмонелезным АГ (титр 1/200)
3. Иммуноферментные методы : ИФА, РНА, реакция встречного ИЭФ,
радиоиммунный анализ и др.
4. Гемограмма (характерна лейкопения)
1.

56. Лечение

Госпитализация обязательна.
Режим
В течение первых 6 — 7 дней после установления
нормальной температуры больной должен соблюдать
строгий постельный режим, затем ему разрешают
сидеть в постели и только с 10 —12-го дня — ходить.
Диета
легкоусваиваемая, насыщенная витаминами,
высококалорийную пища (бульон, мясные
фрикадельки, творог, кефир, жидкие каши, кроме
пшенной, соки, печеные яблоки и т. д.).

57. Общая стратегия и тактика лечения брюшного тифа

Стратегия
Тактика
1. Купирование Обязательная
госпитализация,
постельный
интоксикации
режим до 6-7 дня нормальной температуры,
диета.
1.1.Инактивация 1.Этиотропная
терапия:
фторхинолоны,
возбудителя
цефтриаксон,
левомицетин,
амоксициллин,
ампициллин
(до
7-10
дня
нормальной
температуры).
1.2.Связывание и 1.Выведение
токсинов
через
почки
выведение токси- (гемодилюция).
ческих веществ, 2.Выведение
токсинов
через
кишечник
антигенов и
(энтеросорбция).
иммунных
3.Выведение - через кожу (уход за кожей с целью
комплексов из
усиления потоотделения).
организма.
4.Экстракорпоральные эфферентные методы.
1.3.Воздействие 1.Антигипоксанты (в т.ч. ГБО).
на тканевой
2.Антиоксиданты.
обмен.

58. Общая стратегия и тактика лечения брюшного тифа

Стратегия
2.Иммуноориентированная
терапия
2.1.Вакцинотерапия
2.2.Стимуляция фагоцитоза
2.3.Снижение уровня
провоспалительных
цитокинов (ИТШ, угроза
перфорации кишки)
3.Биокорригирующая
терапия
4.Борьба с осложнениями
5.Мукоцитопротекторы
Тактика
Vi-антиген
2.Ликопид, полиоксидоний, имуномакс
3.Системные энзимы (вобэнзим).
1.Моноклональные антитела против
ФНО (Infliximab и др.).
Пробиотики (суррогатные – на фоне АБтерапии, истинные – по ее окончании).
Терапия при кишечном кровотечении,
перфорации кишки и др.

59. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ

Полное клиническое выздоровление при нормальных общих
анализах крови и мочи, ЭКГ и др., но не ранее 21 дня
нормальной температуры тела:
1. 3-кратные отрицательные результаты посевов кала и мочи
после отмены АБ-терапии с интервалами в 1-2 дня между
исследованиями
2. 1 отрицательный посев желчи (порции В и С) перед
выпиской
Выписка бактериовыделителя только с разрешения
эпидемиолога

60. Диспансеризация

1. Лица, не относящиеся к декретированныс
группам: - 3 месяца с 1-кратным ежемесячным
бактериологическим исследованием кала и мочи,
затем учёт в СЭС 2 года с 3-кратным
исследованием кала и мочи
2. «Декретированная группа» - в течение 1 года –
ежемесячный посев кала и мочи, затем учёт в
СЭС как обычные лица, но только 6 лет

61. Профилактика брюшного тифа и мероприятия в очаге

Специфическая профилактика проводится по эпидемическим
показаниям, спиртовой, обогащенной Vi-антигеном брюшнотифозной
вакциной у детей старше 7 лет.
Неспецифическая профилактика
1. Ранняя диагностика брюшного тифа и госпитализация в стационар
2. Раннее выявление бактерионосителей
3. Дезинфекция в очаге брюшного тифа и фагирование контактных лиц
4. За контактными в очаге брюшного тифа устанавливается медицинское
наблюдение с термометрией в течение 3 недель и однократным
бактериологическим исследованием кала и мочи, исследованием
крови в реакции Vi-гемагглютинации или РПГА с цистеином

62. Вакцинация при брюшном тифе

По эпидемиологическим
показаниям производится
вакцинация брюшнотифозной
спиртовой сухой вакциной
« Тифивак». Вакцину применяют
в возрасте 15-55 лет.
Вводится подкожно в дозе 0,5 мл.
вторая прививка через 1 месяц в
дозе 1 мл.
С 3-х летнего возраста
применяют вакцину
брюшнотифозную Viполисахаридную жидкую
«Вианвак» в дозе 0,5 мл.
однократно.
Ревакцинация через
3 года.