Рефракционная хирургия

1.

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ
С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО
Рефракционная хирургия
Асс.Н.Н.Воронова

2.

Методы коррекции первичных
аметропий
Методы
Традиционные
(нехирургические)
Хирургические
- Очковая коррекция
- Кераторефракционные
- Контактная коррекция
- Инраокулярные вмешательства
- Сочетанные
Комбинированные
методы
«Все виды коррекции аномалий рефракции являются методами выбора ,
вопрос об их применении решается в каждом конкретном случае
индивидуально» , С.Э.Аветисов, 2013

3.

Рефракционная офтальмохирургия направлена на улучшение
зрения путем достижения таких пропорций глазного
яблока, при которых изображение предмета,
расположенного вдали приходится на сетчатку.
Теоретически это может быть достигнуто тремя путями:
1) воздействием на оптический аппарат глаза (роговицу, хрусталик и
стекловидное тело),
2) изменением его передне-заднего размера
3) коррекцией оптического аппарата и размера глаза одновременно.
На практике же подавляющее большинство
рефракционных операций направлено на изменение
преломляющей способности оптических сред глазного
яблока - роговицы и хрусталика; стекловидное тело в
настоящее время может рассматриваться как
оптическая среда, используемая для изменения
рефракции глаза, лишь теоретически.

4.

• Колумбийский офтальмолог Jose
I.Barraquer в своих работах (1949 г.)
обосновал технику рефракционной
ламелярной хирургии роговицы – как
инвазивный метод изменения оптической
силы глаза путем удаления или добавления
роговичной ткани
Ежегодно в мире проводят до 2 млн.
рефракционных операций

5.

Рефракционные операции на
роговице
Изменяющие кривизну центра за счет
воздействия на ее периферию
• Передняя радиальная кератотомия
• Тангенциальная, продольная, лимбальная
кератотомия
• Интракорнеальное кольцо
• Термокератопластика, в.ч. Лазерная
• Кондуктивная кератопластика

6.

Исходя из безопасности, простоты выполнения, предсказуемости
результатов, возможности коррекции широкого спектра рефракционных
нарушений, короткого периода выздоровления, достижения
стабильности рефракции и качества зрения, а также отношения
пациента к хирургическому вмешательству, чаще всего производят
следующие виды операций:
• рефракционная фотокератэктомия - дозированное удаление ткани
роговицы методом выпаривания с помощью эксимерных и
фемтосекундных лазеров
• ленсэктомия (удаление прозрачного хрусталика) с имплантацией (при
необходимости) одной или нескольких (при высоких степенях
гиперметропии) интраокулярных линз
• имплантация интраокулярных линз при аномалиях, афакии и удалении
катаракты
• рефракционная кератопластика и кератотомия (дозированное
рассечение роговицы с помощью алмазного микрохирургического ножа)
• рефракционная термокоагуляция роговицы

7.

• В 1973г. С.Н. Федоров
разработал технику операции и
инструментарий для радиальной кератотомии
• Преимущества – простота и четкость техники
выполнения, относительная дешевизна метода
• Недостатки – нестабильность рефракционного
эффекта, осложнения связанные с
послеоперационными рубцами, снижение
прочностных свойств роговицы

8.

Лимбальные послабляющие разрезы
(лимбальная кератотомия, астигмотомия)
• Это модификация астигматической кератотомии для лечения астигматизма.
LRI наносят в области лимба, в результате чего происходит уменьшение
радиуса кривизны роговицы в этом меридиане и усиление ее
преломляющей силы.
• Процедура отнимает несколько секунд после местной капельной анестезии.
Обычно послеоперационные неприятные ощущения малы, либо отсутствуют.
Процедура безопасна и не связана с "сиянием" и "звездчатым небом", как
настоящие роговичные разрезы (RK, AK). Роговица приобретает стабильную
рефракцию примерно через неделю после операции.
• LRI приобрели широкую известность среди катарактальных хирургов, где они
часто сочетаются с катарактальной операцией для уменьшения
послеоперационного астигматизма. Это помогает увеличить
некорригированную остроту зрения у пациентов после операции. Эту
операцию можно проводить и тем, у кого астигматизм первичен.

9.

• Luis Ruiz – предложил кератомилез in situ, сначала
с использованием мануального кератома, а в 1980х – автоматизированного микрокератома (ALK).
• Первые клинические результаты показали
преимущества метода – быстрое восстановление
зрения, стабильность результатов, эффективность
при коррекции миопии высокой степени
• Недостатки – относительно высокий процент
неправильного астигматизма (2%) и
предсказуемость результатов в пределах 2
диоптрий

10.

Ленсэктомия
• Пациенту с аномалиями рефракции высоких степеней проводят
удаление прозрачного хрусталика с одновременной эксплантацией
интраокулярной линзы (ИОЛ). При высоких степенях миопии может
использоваться отрицательная линза, а при гиперметропии высоких
степеней в капсульный мешок вводилась не одна,а сразу две линзы.
• Конечно, при таких операциях даже при наличии только
сферического компонента аномалии сложнее, чем при
эксимерлазерной хирургии дозировать степень получаемой
рефракции
• К тому же при использовании обычной ИОЛ глаз теряет способность
к аккомодации, что требует вновь использовать очки
• Этого недостатка лишены мультифокальные и аккомодирующие
линзы. При их введении в глаз пациент прекрасно видит как вдаль,
так и вблизь

11.

Рефракционные операции
Интраокулярные операции
• Имплантация положительных и
отрицательных ИОЛ в факичный глаз
• С креплением опорных элементов в передней
камере глаза
• В ткани радужки
• В задней камере

12.

Факичные линзы
• Факичные линзы позволяют глазу не только изменять
рефракцию, но и сохранять аккомодацию, так как при
этом не удаляется собственный хрусталик. В зависимости
от варианта фиксации различают следующие типы
факичных линз: переднекамерные, заднекамерные и
фиксирующиеся на радужке.
• К их наиболее серьезным недостаткам относятся
возможность развития внутриглазной инфекции,
вторичная глаукома, катаракты. Развившаяся катаракта
потребует операции по ее удалению, удалению самой
факичной линзы и эксплантации новой внутриглазной
линзы.

13.

Термокоагуляция роговицы
Принцип действия этой операции
основан на том, что под
воздействием высокой
температуры происходит
денатурация коллагена, белка, из
которого состоит роговица. Нанося
«микроожоги» по периферии
роговицы удается увеличить ее
кривизну в центре
• Однако, как показали
клинические наблюдения, эффект
таких операций со временем
нивелировался

14.

S. Trokel и соавт. (1983)
доказали возможность
дозированного испарения
роговицы с микронной
точностью с помощью
эксимерного лазера.
• С целью коррекции
аметропий у человека
эксимерный лазер
впервые был применен
(S. Trokel, 1989 г.)

15.

• Доля эксимер-лазерных операций составляет в
различных странах 60-85% от всего количества
рефракционных операций..
• Мировая статистика результатов лазерной коррекции
зрения показывает, что 50-85% прооперированных
достигают 100% (20/20) остроты зрения в условиях
100% контраста, несмотря на то что до 90%
прооперированных субъективно удовлетворены
результатами операции.
«Отметив 50-летие изобретения лазера и 20-летие
технологии ЛАСИК с уверенностью можно сказать, что
эксимер-лазерные операции являются в настоящее время
самыми массовыми и самыми прогнозируемыми
рефракционными вмешательствами в офтальмологии»,
В.Трубилин, 2010

16.

Лазер – усиление света посредством вынужденного
излучения
(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation).
Эксимерный лазер - газовый импульсный
лазер, генерирующий излучение света в
ультрафиолетовой (УФ) области спектра
аргон-фтор -193 нм
криптон-фтор -284 нм
ксенон-фтор – 308 нм

17.

• В качестве излучающей среды в эксимерных
лазерах чаще используется смесь аргона и
фтора
• Под действием мощного электрического поля
эти газы образуют нестойкую двойную молекулу
(даймер), которая излучает ультрафиолетовое
лазерное излучение - 193 нм – полностью
поглощается роговичной тканью не вызывает
существенного нагревания роговицы
• От сокращения английских слов «возбужденный
даймер» и происходит название «эксимер»

18.

Принцип воздействия излучения УФ
диапазона на ткани (фотоабляция,
холодная) – эксимер-лазерное излучение
обладает высокой энергией кванта,
достаточного для разрыва
межмоллекулярных связей фотодиссоцация. При этом происходит
взрывное выбрасываание фрагментов
роговицы, которые переходят в
газообразную фазу и разлетаются из зоны
воздействия со свехзвуковой скоростью
(фотодекомпозиция).

19.

Все эксимерные лазеры работают в одном
диапазоне длин волн, в импульсном
режиме, различаются только профилем
лазерного пучка
Широкий профиль
Гаусовский профиль
Прямоугольный профиль
Летающая точка (flynig spot) – 1 mm

20.

Лазерный метод коррекции основан на испарении
поверхностного слоя оптического центра роговицы с
помощью высокоинтенсивного ультрафиолетового
излучения эксимерного лазера. Такое перепрофилирование
роговицы способствует четкой фокусировке изображения
на сетчатке.
PRK, ФРК – фоторефракционная кератэктомия
LASIK – лазерный кератомилез in situ
LASEK – лазерный эпителиальный кератомилез
Epi-LASIK – поверхностный лазерный кератомилез in situ
(epipolis)
• IntraLASIK – с применением фемтосекундного лазера

21.

Техника ФРК:
• Закапываются обезболивающие капли
• Пациент укладывается на операционный
стол
• Веки расширяются с помощью
векорасширителя
• Производится центрация и фокусировка
лазера на роговицу оперируемого глаза

22.

Техника ФРК:
• Хирург аккуратно удаляет
эпителий с центральной
зоны роговицы с
помощью хирургического
инструмента
• Затем, эксимерным
лазером удаляется слой
роговицы .
• Диаметр "рабочей" зоны
примерно 6 - 8 мм
• Длительность операции 510 мин

23.

• Исследования показали, что основными
недостатками механического способа удаления
эпителия при ФРК являются: неровный
эпителиальный край, остатки клеток базального
эпителия в зоне скарификации и повреждения
боуменовой оболочки. Все эти изменения
создавали исходную неровность поверхности
роговицы, профиль которой повторялся после
фоторефракционной абляции.
(Корниловский И.М., Годжаева А.М. )

24.

LASIK ( лазерный кератомилёз )
Laser in situ keratomilleusis
В 1989 г. L.Buratto и I. Pallikaris впервые
произвели рефракционную операцию с
использованием эксимерного лазера в
сочетании с техникой кератомилеза. С этого
момента начинается история LASIK
( Laser In Situ Keratomilleusis)

25.

Ласик (Лазик, Lasik - Laser-Assisted in SItu
Keratomileusis)
Встречаются разные интерпретации названия данной операции на
русском языке, в том числе Лазик, Лейсик, Лесик.
Принципиальное отличие от методики ФРК состоит в том, что
воздействие лазера происходит на внутренние слои роговицы.
Операции состоит из двух этапов. Вначале специальным аппаратом под
названием "микрокератом" формируется тончайший лоскут
поверхностного слоя роговицы и вместе с защитным эпителием
откидывается на ножке.
Таким образом, формируют так называемый лоскут (клапан, flap).
Лоскут откидывается на ножке в сторону, тем самым оголяются
внутренние слои стромы роговицы.
Далее проводятся все те же манипуляции, что и при ФРК, после чего
обработанная поверхность роговицы накрывается созданным ранее
лоскутом. Благодаря биологическим свойствам ткани, наложение швов
не требуется. Поверхностный защитный слой роговицы практически не
повреждается и пациент не ощущает дискомфорта после операции.

26.

Ласик LASIK
• Хирург начинает операцию с
формирования роговичного лоскута
при помощи микрокератома.
Микрокератом - это хирургический
инструмент действующий по
принципу рубанка. Им срезают
верхнюю часть роговицы. Лоскут
имеет толщину около 160 микрон
(около 1/3 толщины человеческого
волоса) и диаметр 6 - 9 мм
(значительно шире диаметра зрачка)
Это самая ответственная часть
операции

27.

• Эксимерным лазером
проводится удаление
стромы роговицы по
заданной программе
LASIK
Область воздействия промывается
Роговичный лоскут укладывается на
своё ложе

28.

• По мнению многих исследователей, недостатками
технологии ЛАСИК считаются сложность
конструкций микрокератомов, создающих
трудности при срезе лоскута, сложность
визуализации и мониторинга резекции лоскута,
очень маленькая локальная дистанция
эксимерлазерной глубины абляции (150 мкм), что
ограничивает коррекцию близорукости до -12,0 D.
• Ограниченность диаметра стромальной зоны
абляции создает сложности для
перепрофилирования роговицы, особенно при
гиперметропии и астигматизме.

29.

Epi-LASIK – поверхностный лазерный кератомилез in situ
(epipolis)
альтернативный хирургический метод механического отделения эпителия
• Отделение эпителия выполняется с
помощью устройства, работающего
подобно микрокератому
• -субэпителиальный сепаратор (Ciba
Surgical, Deluth, GA)
• Это устройство было создано в
Университете Крита и
усовершенствовано производителем
хирургических инструментов
Duckworth and Kent (Baldok, UK) имеет лезвие, отделяющее слой
эпителия без рассечения стромы
роговицы

30.

LASEK – лазерный эпителиальный
кератомилез
• Ласек (Лазек, Lasek - Laser Epithelial Keratomileusis)
Первая операция по методике Ласек была
проведена в 1996 году. Ласек является
усовершенствованным методом ФРК.
• Преимущество LASEK перед ФРК основывается на
возврате эпителиального лоскута на обработанную
лазером поверхность роговицы
• Операция производится в поверхностном слое
роговицы. При этой технологии исключается
глубокое повреждение стромы роговицы

31.

Ласек LASEK
Обработка эпителия
роговицы в течение
20 секунд 20%-ным этиловым
спиртовым
раствором
позволяет отделить
эпителиальный
лоскут

32.

Ласек LASEK
Лазерная абляция
поверхностных слоев роговицы
по заданной программе
После воздействия лазером
эпителиальный слой
возвращается на место,
покрывается контактной линзой

33.

LASEK
• LASEK более безопасен и имеет лучшие результаты
по сравнению с LASIK, не нарушается целостность
роговицы (что происходит при LASIK), исключаются
осложнения, связанные с образованием клапана,
отсутствуют проблемы, связанные с синдромом
"сухого глаза", после LASEK отмечали лучшую
остроту зрения.
• Ключевым этапом этой технологии является
формирование цельного эпителиального пласта на
ножке. Преимущество данной методики в том, что
она менее болезненна, чем ФРК, и безопаснее, чем
LASIK.(Исманкулов А.О. 105-й ежегодный съезд Американской академии
офтальмологии; 2001 )

34.

Фемтосекундный лазер
IntraLASIK
• Лазерный импульс продолжительностью
несколько фемтосекунд (1 фемтосек. = 10*
-15 сек)
• Категория ультрабыстрых лазеров инфракрасного
диапазона (ИК)
• Диаметр луча около 2 мкм
• Эенергия луча высвобождается не на поверхности
роговицы , а на определенной глубине
• В зоне фокусировки ткань роговицы превращается в
газообразную плазму

35.

Фемтосекундный лазер
IntraLASIK
Эффект «фотодисрупции» – нетермический процесс
Вследствие сверхскоростного распростронения плазмы,
формируется «волна» и образуются микропузырьки СО2,
N2 и H2O нарушающие целостность ткани роговицы
Фемтосекундный лазерный разрез
Минимальное травмирование ткани
Длина волны фемтосекундного лазера – 1053 нм
IntraLase (Калифорния, США)
Perfect Vision (Хейдельберг, Германия)
VisuMax (CarlZeiss, Германия)
МНТК (Россия )

36.

Фемтосекундный лазер VisuMax
(CarlZeiss, Германия)

37.

Формирование эпителиально-стромального
лоскута (флепа) с помощью фемтосекундного
лазера

38.

Применение фемтосекундного лазера
• Ламелярной и проникающей
кератопластике
• Создание роговичный тонельных
разрезов для внутрироговичных
(стромальных) колец
• Фемтосекундная экстракция линзы
• Абляция рговичной ткани

39.

40.

Осложнения ФРК
Нереалистичные ожидания – до 18%
Гиперкоррекция – 0,2%
Гипокоррекция и регресс – 16% (из них реоперация –12%)
Индуцированный астигматизм – 0,35%
Синдром сухого глаза – 18%
Хейз ( 7,8%) – клеточная реакция стромы роговицы в ответ
на лазерное воздействие
• Коньюнктивиты – 0,1%
• Кератиты – 0,1%
• Засветы и нимбы – 2%

41.

Ласик LASIK
Осложнения
• Нереалистичные ожидания – до 18%
• Гиперкоррекция – 0,2% и гипокоррекция – 16%
• Индуцированный астигматизм – 0,35%
• Синдром сухого глаза – 18%
• Хейз < 8%
• Эрозия роговицы – 1,4%
• Засветы и нимбы – 14%
• Регрессия с последующей реоперацией – 12%
• Децентрация – 4,7%
• Индуцированный кератоконус – 0,02%

42.

Осложнения связанные с лоскутом (flap):
• Смещении лоскута, неправильный срез, тонкий срез,
неполный срез, сморщивание– 2- 4%
• Врастание эпителия – 4%
• Дебрис и включения под лоскутом – 6,8%
• Неспецифический диффузный ламеллярный кератит –
0,2%
• Button hole – отверстие в центре лоскута -2%
Отклонения от нормального течения и побочные
эффекты LASIK отмечены в 18,6% случаев.

43.

Хейз, эпителиопатия
Смещение лоскута

44.

Button hole – отверстие в центре лоскута
Врастание эпителия
под лоскут

45.

• Эпителиальная гиперплазия, частичная потеря
прозрачности роговицы - одно из типичных
осложнений, получившего название "хейз" (в
международной литературе именуемую " haze ")
или "флер"; некоторые авторы называют его
субэпителиальной фиброплазией .
• При биомикроскопии хейз выглядит как
субэпителиальное помутнение роговицы
различной интенсивности и однородности и
составляет 1,3-4,0% среди осложнений эксимерлазерной коррекции

46.

47.

• По данным конфокальной микроскопии,
«хейз» развивается в результате отложения
гликозаминогликанов, синтеза коллагена,
пролиферации и миграции активированных
кератоцитов в поверхностные слои стромы
в зоне фотоабляции, то есть представляет
собой субэпителиальный фиброз .

48.

В зависимости от срока появления выделяют ранний (до 4
недели после ФРК) и поздний хейз (через 2-4 месяца после
ФРК). Первый обычно проявляется в течение 4 недель после
процедуры, после чего возможно восстановление полной
прозрачности роговицы. Если этого не происходит, то в
течение последующих 4-12 месяцев после ФРК
интенсивность помутнений может усиливаться, что
заканчивается снижением остроты зрения, иначе регрессом рефракционного эффекта. Появление позднего
хейза у некоторой части пациентов предполагает, что
регенерация роговицы продолжается, по крайней мере, в
течение одного года после ФРК

49.

Факторы риска развития хейза
• Близорукость выше 6 дптр.
• Замедленная эпителизация ( > 8 дней) /Частые
инстилляции и длительное назначение антибиотиков вызывают
цитостатический эффект и замедляют эпителизацию роговицы
после ФРК до 7-9 дней [Румянцева О.А. и соавт.] /
• Мужской пол
• Проведение операции в осенне-зимний
период
• Карие глаза

50.

• Очень важным компонентом успеха
эксимер-лазерных операций является
выбор эффективных и нетоксичных для
роговицы лекарственных препаратов,
используемых во время операции и в
послеоперационном периоде

51.

Лечение и профилактика
• Интраоперационное применение
цитостатиков
• Раннее и длительное применение
кортикостероидов до 4-6 мес.(Офтандексаметазон, Максидекс)
• Рассасывающая терапия ферментными
препаратами (Лидаза)
• Фотерапевтическая кератэктомия

52.

• При недостаточном оптико-рефракционном
эффекте первичного вмешательства наиболее
эффективной и безопасной операцией является
повторная ФРК (Федоров С.Н. и соавт). Повторная
ФРК при миопии высокой степени позволяет в
81,9% случаев достичь некорригированной остроты
зрения 0,4 и выше, а также полностью восстановить
корригированную остроту зрения, сниженную
после первичного вмешательства.

53.

• Повторная эксимер-лазерная коррекция показана
не ранее чем через 6 мес после первичного
вмешательства, при полной стабилизации
клинико-функциональных и оптометрических
показателей глаза.
• Характерной особенностью повторной
фоторефракторной кератэктомии является
отсутствие резко выраженной
послеоперационной реакции, снижение частоты
возникновения и степени субэпителиальных
помутнений в роговице.

54.

• Хирургия является областью медицины с
повышенным риском
• Только рефракционная хирургия способна
обеспечить пациенту то, что не дают другие
способы коррекции зрения
• Для того, чтобы свести к минимуму возможные
осложнения, необходимо провести как можно
более полное предоперационное обследование

55.

Предоперационное обследование
пациентов
Проверка остроты зрения до и после циклоплегии
Авторефрактометрия до и после циклоплегии
Пахиметрия
Компьютерная периметрия
УЗ – биометрия
Тонометрия
Биомикроскопия
Осмотр глазного дна
Тест Ширмера
Оптическая когерентная томография сетчатки (ОСТ)

56.

Кератоконус
• Индекс Рабиновича (I-S) представляет собой разницу в
преломляющей силе в нижней (I) и верхней (S) половине
роговицы. Положительные значения данного индекса указывают
на укручение нижней части роговицы, а отрицательные
величины свидетельствуют об укручении верхней части роговой
оболочки. Значение I-S - более 1,2 дптр может быть признаком
кератоконуса.
• Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (SRAX Skew of Steepest Radial Axes) - угол между самым крутым
полумеридианом выше горизонтальной оси и самым крутым
полумеридианом ниже горизонтальной оси, который вычитается
из 180. Величина данного индекса выше 21 является значимым
для постановки диагноза кератоконуса.характерна для
клинических проявлений кератоконуса

57.

Кератоконус
• KISA% - индекс вычисляется
на основании данных
кератометрии центра
роговицы, величины
роговичного астигматизма,
значений
индексов Рабиновича и
индекса асимметрии
наиболее крутых
радиальных осей. Значения
данного индекса до 60%
соответствуют норме,
величины от 60% до 100%
расцениваются как
подозрение на
кератоконус, а величина
более 100%
При обследовании пациентов с кератоконусом в
развитой стадии типичной находкой является
паттерн в виде «галстук-бабочка». Для
начального и субклинического кератоконуса
отмечено появление участка роговицы с
увеличенной кривизной или паттерны
асимметричного роговичного астигматизма с
изменениями величин индексов кератоконуса

58.

Предоперационное обследование
пациентов
ОАК
ОАМ
RW
ФГ ОГК
Консультация терапевта, лор, стоматолога;
гинеколога

59.

Подготовка пациентов к эксимерлазерной коррекции
• При наличии у пациента периферической
хориоретинальной дистрофии –
профилактическая периферическая
лазеркоагуляция
• Коррекция проводиться через 3-4 недели
после ППЛК, для снижения реактивности
тканей глаза на лазерное воздействие,
формирования коагулятов

60.

Подготовка пациентов к эксимер-лазерной
коррекции
• При наличии у пациента «синдрома сухого
глаза» в предоперационном периоде
назначают препараты искусственной слезы
(Офтагель, Систейн, Оксиал)
• За 1-2 дня до операции Офтаквикс 1к.-4р.в
день

61.

Подготовка пациентов к эксимер-лазерной
коррекции
• Пациенты пользующиеся контактной
коррекцией, должны прекратить ношение
линз за 10-14 дней до операции
• Пациенты пользующиеся
ортокератологическими линзами (Paragon
CRT), прекращают ношение линз за 6 мес.
до планируемой операции

62.

Показания
• Миопия до 12 дптр.
• Сложный миопический астигматизм в сумме до 10 дптр.,
при этом цилиндрический компонент не должен
превышать сферический
• Простой миопический астигматизм до 6,0 дптр.
• Гиперметрпия до 8,0 дптр.
• Сложный гиперметропический астигматизм в сумме до 8
дптр., при этом цилиндрический компонент не должен
превышать сферический
• Фототерапевтическая кератэктомия при поверхностных
помутнениях роговицы

63.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЛАЗЕРНОЙ
КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ
• Профессиональные показания: деятельность,
связанная с мгновенным реагированием (
военные, милиция, пожарные и т.д.) или работа в
зоне с агрессивной средой (запыление,
задымление, загазованность) где использование
очков или контактных линз не возможно
• Медицинские показания: анизометропия,
амблиопия, нарушения бинокулярного зрения

64.

• целью операции может быть не только
избавление от очков и контактных линз, но
и возможность улучшения зрительных
функций при использовании средств
коррекции (в этом случае операция
позволит пользоваться очками меньшей
диоптрийности, добиться
стереоскопического зрения)

65.

• пациент должен оценивать результаты
операции по субъективным ощущениям
качества зрения до операции и после нее
• Целью любой операции по коррекции
зрения является не коррекция до 1.0,
а улучшение зрения без вспомогательных
средств коррекции

66.

Противопоказания
Возраст до 18 лет
Прогрессирующая близорукость
Единственный глаз
Толщина роговицы менее 450(440) мкм
Глаукома
Кератоконус с истончением роговицы
Катаракта
Оперированная отслойка сетчатки
Острые и хронические воспалительные заболевания переднего и
заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата
Herpes simplex и herpes zoster
Беременность и весь период кормления грудью (до восстановления
гормонального уровня)
Диабет
Аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты)
Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния
Системные заболевания, влияющие на процессы заживления

67.

В.В.Куренков противопоказания
подразделяет на:
• Относительные глазные – острая инфекция глаза;
заболевания сопровождающиеся сухостью глаза;
выраженный лагофтальм; хронический блефарит, плохо
поддающийся лечению; вирусный кератит и его
последствия; герпес в анамнезе; снижение
чувствительности роговицы (нейтрофические заболевания
роговицы); кератоконус (с истончением в вершине,
субклинические формы); неправильный астигматизм;
выраженная неоваскуляризация роговицы; глаукома;
начальная катаракта; роговичные дистрофии;
оперированная отслойка сетчатки,

68.

В.В.Куренков противопоказания
подразделяет на:
• Относительные общетерапевтические – беременность, ранний
послеродовой период, диабет, иммунные заболевания,
коллагенозы (системная красная волчанка, ревматтоидный артрит),
гормонозависимые заболевания, острые инфекции
• Относительные хирургические – возраст моложе 18 лет во
избежание изменений рефракции, связанной с ростом глазного
яблока после операции; нестабильность рефракции в течение
предшествующих 18 мес и более (допускаются колебания 0,25-0,50
дптр); миопия более 15,0-17,0 дптр, т.к. при этом снижается
прогнозируемость результатов; толщина роговицы менее 400-450
мкм; оптическая сила роговицы менее 39,0 дптр и более 49,0 дптр
(критерий важен только для ЛАСИК); чрезвычайно впалые глаза
(энофтальм); диаметр роговицы по любой оси менее 10 мм;
чрезвычайно малый диаметр глазного яблока (критерий для ЛАСИК)

69.

В.В.Куренков противопоказания
подразделяет на:
• Абсолютные – монокулярность; эпителиально-эндотелиальная
дистрофия роговицы, при которой эндотелиальных клеток меньше
1500/мм 2 ; глаукома (декомпенсированная); катаракта
(прогрессирующая); диабетическая ретинопатия, требующая
панретинальной лазеркоагуляции; отслойка сетчатки; аутоиммунная
патология и ревматоидные состояния – склеродермия, системная
красная волчанка (можно проводить ЛАСИК); кератоконус
развивающийся и клинически выраженный; синдром "сухого глаза"
(выраженная форма); дислокация зрачка; яркая келлоидная реакция
на порезы кожи (если это удается установить) (можно проводить
ЛАСИК)

70.

Лечебно-терапевтическое применение
эксимерного лазера
Химический ожог
до лечения
после лечения

71.

Лечебно-терапевтическое применение
эксимерного лазера
Дистрофия роговицы
до лечения
после лечения

72.

Послеоперацонный период до
снятия контактной линзы
Абулаторное лечение:
• Офтаквикс 1 кап 6 – 8 раз в день
• Тобрадекс 1 кап – 4 раза в день
• Тиотриазолин 1 кап 6 – 8 раз в день
Офтагель (Систейн, Оксиал) в течение 1-го
месяца 3 – 4 раза в день в последнюю
очередь

73.

После завершения эпителизации,
снятия линзы
Абулаторное лечение:
• Раствор дексаметазона (Офтандексаметазон, Максидекс) 0,1% по схеме:
1-я неделя - 4 раза в день, 2-я неделя - 3 р.
в день, 3-я неделя - 2 р.в день, 4-я неделя
- 1 р.в день,
• Офтагель (Систейн, Оксиал) в течение 1-го
месяца 3 – 4 раза в день в последнюю
очередь

74.

Послеоперацонный период
• Ограничить зрительные нагрузки вблизи (для
близоруких) в течении 2-х недель. С третьей
недели возможно применение очков –
тренажеров, упражнений для тренировки
аккомодации
• После эксимер-лазерной коррекции доктор
официально может выписать лист
нетрудоспособности сроком до 1 месяца

75.

Послеоперацонный период
В течение 1-1,5 месяцев после операции пациенту не
рекомендуется
(особенно после LASIK ):
посещение бань, бассейнов, саун, тренажёрных залов
и пр.
длительные ванны
выездные пикники в лес (ветки)
дальние поездки, резкая смена климата, режима
приём алкоголя, копченых, соленых и острых
продуктов
загорать в течение первого летнего сезона

76.

Рекомендации пациентам после рефракционных
операций
• Процесс заживления роговицы в раннем
послеоперационном периоде может
сопровождаться слезотечением и светобоязнью
• Возможно колебание остроты зрения (вдаль,
вблизи, в зависимости от условий освещённости)
в течение 2-х недель
• Окончательная стабилизация рефракционного
эффекта и сумеречного зрения происходит в
среднем в течение 2-3 месяцев и зависит от
точного выполнения рекомендаций врача

77.

Рекомендации пациентам после рефракционных
операций
• В первые дни после операции кожу вокруг глаз,
веки протирать кипячённой водой; волосы мыть с
наклоном головы назад, очень аккуратно, чтобы
мыльная вода не попадала в глаза. Умывать
область глаз моющими средствами - через 1
месяц
• Декоративной косметикой можно пользоваться
через 3-4 недели, или позднее, что связано с
необходимостью частого закапывания
лекарственных препаратов

78.

• Любой вид коррекции может обладать
как достоинствами так недостатками.
Но в каждом конкретном случае
соотношение достоинств и
недостатков может быть различным.
МЕТОДЫ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ РОГОВИЦЫ
ПОСТОЯННО СОВЕРШЕНСТВУЮТСЯ
И ЗА НИМИ БУДУЩЕЕ

79.

Подарите своим пациентам ясное зрение