Хронический гнойный средний отит

1.

Хронический гнойный
средний отит
Выполнила студентка 6 курса
Филиппова Вероника

2.

Определение
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) –
хроническое воспаление полостей среднего уха,
характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной
перепонки,
постоянным или периодически возникающим гноетечением из
уха длительностью более 2 недель и
прогрессирующим снижением слуха более 3 месяцев.

3.

Эпидемиология
• Ежегодно в мире регистрируется 31 млн. новых случаев
заболеваемости ХГСО, в 22,6% из них – ХГСО диагностируется
у детей младше 5 лет.
• Распространенность данной патологии среди детей и
взрослых в мире составляет до 15%.
• Распространенность холестеатомы в популяции оценивается
как 6 случаев на 100 000 населения. Ежегодная выявляемость
ХГСО с холестеатомой в мире 5 млн человек. Пик
встречаемости приходится в среднем на вторую и третью
декаду жизни
• В мире ежегодно от осложнений ХГСО погибает 28000 человек
(в основном от внутричерепных осложнений).

4.

Этиопатогенез
• Результат перенесенного острого среднего отита
• Повреждение барабанной перепонки при травмах, ятрогенное
• Развивается при сочетании 3 факторов:
• Наличие инфекционного агента
• Снижение общих и местных защитных механизмов
• Дисфункция слуховой трубы

5.

Этиопатогенез. Инфекционный агент
• Бактериальный:
• Различные штаммы Staphylococcus, в том числе MRSA
• Грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa, Ptoteus mirabilis,
Escherichia coli
• Анаэробы (Peptostreptococcus, Propionibacterium)
• Грибковый:
• Aspergillus
• Candida

6.

Этиопатогенез
Переход острой формы в хроническую определяется действием
неблагоприятных факторов:
• Вирулетность возбудителя и его устойчивость к антибиотикам
• Снижение общей резистентности организма (хронические инфекции,
болезни обмена веществ, заболевания крови и др)
• Нарушение местной иммунной защиты (воспаления верхних
дыхательных путей, инфекционные заболевания (ОРВИ, скралатина, корь
и др), аллергии)

7.

Этиопатогенез. Слуховая труба
Нарушение дренажной и вентиляционной
функции слуховой трубы
Затруднение эвакуации содержимого
барабанной полости и ее аэрации
Что препятствует нормальному
заживлению барабанной перепонки
Формирование стойкой перфорации

8.

Отделы среднего уха
• Эпитимпанум
• Снаружи – ненатянутая часть
барабанной перепонки
• Сверху – крыша барабанной полости
• Снизу – дупликатура слизистой оболочки
(тимпанальная диафрагма)
• Мезотимпанум
• Снаружи – натянутая часть барабанной
перепонки
• Сверху – тимпанальная диафрагма
• Снизу – плоскость между нижним краем
наружного слухового прохода и
промонториумом
• Гипотимпанум

9.

Классификация
• Хронический туботимпальный гнойный средний отит
(мезотимпанит)
• Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит
(эпитимпанит)
• Эпимезотимпанит

10.

Мезотимпанит
• Поражение слизистой оболочки среднего и
нижнего этажей барабанной полости
• 55% больных ХГСО
• Медленное течение
• Благоприятная форма, так как нет признаков
остеодеструкции (слуховые косточки, как
правило, сохранены)
• Однако хронический рубцовый процесс ведет к
отосклерозу и кондуктивной тугоухости
• Пролиферация слизистой оболочки с
образованием кист, грануляций и полипов
• Слизисто-гнойный секрет
• Перфорация в натянутой части барабанной
перепонки

11.

Мезотимпанит. Клиническая картина
• Периодические слизисто-гнойные выделения без запаха
• Ощущение тяжести в ухе
• Прогрессирующее снижение слуха вначале по кондуктивному типу, позже присоединение
нейросенсорного компонента
• При отоскопии сохранена ненатянутая часть барабанной перепонки
• Перфорация в натянутой части
• Некраевая (центральная) – не достигает костного кольца
• Краевая – доходит до костного кольца и создает предпосылки для врастания эпидермиса в барабанную полость

12.

Эпитимпанит
• Поражение слизистой оболочки и развитие
кареозных изменений костной ткани,
распространяющееся из эпитимпанума в
другие отделы среднего уха (аттик,
аддитус, антрум, клетки сосцевидного
отростка)
• 17-19% больных ХГСО
• Недоброкачественное течение, так как есть
поражение костных структур, связанное с
развитием вторичной холестеатомы
• Перфорация в ненатянутой части
барабанной перепонки

13.

Эпитимпанит. Холестеатома
• Холестеатома — опухолеподобное
эпидермальное образование из
концентрически расположенных слоев
слущенного эпителия
• Врожденная – результат эктодермального
дизонтогенеза в эмбриональном периоде
• Приобретенная –результат длительного
воспаления
• Холестеатома состоит из плотной
оболочки и скопления эпидермальных
масс, пропитанных холестерином
• Стадии холестеатомы:
1.
2.
3.
4.
расположение в одном регионе
занимает два и более региона,
с экстракраниальным осложнением или
патологическим состоянием (парез
лицевого нерва, лабиринтит)
с внутричерепным осложнением

14.

15.

Эпитимпанит. Холестеатома
Факторы разрушения костной ткани
• Давление растущей холестеатомы на
окружающие ткани
• Снижение рН в области разрывов
холестеатомного мешка
• Бактериальная флора (ЛПС
стимулирует остеокластогенез)
• Наличие медиаторов воспаления
(RANK-RANKL-OPG широко
представлены в холестеатоме)
• Присутствие ферментов в холестеатоме

16.

Эпитимпанит. Клиническая картина
• Гнойные выделения с гнилостным
запахом (индол, скатол)
• Ощущение тяжести в ухе
• Краевая перфорация в ненатянутой
части барабанной перепонки
• Прогрессирующее снижение слуха,
связанное с разрушением слуховых
косточек. В дальнейшем
интоксикация внутреннего уха и
поражение звуковоспринимающего
аппарата
• Ощущение «шероховатости» костной
стенки при зондировании –
свидетельство кариеса

17.

Мезотимпанит
Эпитимпанит
Течение
Благоприятное
Неблагоприятное
Локализация
Только слизистая оболочка
среднего уха
Переход воспаления на костную
ткань
Перфорация
В натянутой части барабанной
перепонки
В ненатянутой части барабанной
перепонки
Жалобы
Гноетечение, снижение слуха
То же + может быть
головокружение
Отделяемое
Слизисто-гнойное без запаха
Гнойное с гнилостным запахом
Осложнения
Появление грануляций и
полипов слизистой оболочки,
спайки и ограничение
подвижности слуховых косточек
Разрушение кости и, как
следствие, фистула
горизонтального полукружного
канала, парез лицевого нерва,
лабиринтит, внутричерепные
осложнения
Холестеатома
Маловероятна
Высокая вероятность

18.

Диагностика
• Оценка проходимости слуховой трубы (проба Тойнби, проба
Вальсальвы, маневр Политцера)
• Оценка слуха – кондуктивная и смешанная тугоухость
• Камертональное исследование (опыты Ринне, Вебера, Федеричи)
• Тональная пороговая аудиометрия
• Акустическая импедансометрия
• КТ височных костей (деструктивные изменения костных стенок
среднего уха и цепи слуховых косточек при наличии холестеатомы,
сама холестеатома не определяется, т.к. одинакова по плотности с
рубцовой и гранулляционными тканями)
• МРТ височной кости (определение холестеатомных масс –
послеоперационное исследование) режимы DWI и non epi DWI
• Микробиологическое исследование гнойного отделяемого

19.

Аудиограммы
Кондуктивная тугоухость
Смешанная тугоухость
Тимпанограмма

20.

КТ височных костей
ХГСО с холестеатомой
ХГСО без холестеатомы слева

21.

МРТ головного мозга Т1
Стрелкой указана холестеатома

22.

Лечение
• Хирургия – основа лечения ХГСО
• Консервативное – при обострении мезотимпанита, подготовка к
хирургическому вмешательству

23.

Консервативное лечение
• Этиотропное
• Антибактериальная терапия
• Бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы)
• Респираторные фторхинолоны
• В случае смешанной флоры – комбинации 2-3 препаратов (цефалоспорины/фторхинолоны)
• Восстановление проходимости слуховой трубы
• Устранение патологий носоглотки (деконгестанты, ГКС, оперативное лечение)
• Продувание по Политцеру с курсом катетеризации
• Транстубарное введение препаратов
• Симптоматийное
• ГКС – уменьшают отек, экссудативные и пролиферативные процессы
• Протеолитические ферменты
• Промывание спиртовыми растворами (3% борной кислоты) – антисептический и
дегидратационный эффекты
• Физиотерапия (УФО, лазеротерапия, орошение барабанной полости
кислородом)

24.

Хирургическое лечение
• Дренирующие операции
• Миринготомия
• Тимпаностомия
• Санирующие операции
• Радикальная общеполостная операция
• Аттикоантротомия
• Аттикотомия
• Тимпанопластика
• Тимпанопластика с оссикулопластикой

25.

Виды доступов
Эндауральный
Заушный

26.

Радикальная общеполостная операция
• В 1899 году Кюстнер и Бергман предложили
радикальную общеполостную операцию,
заключающуюся в создании единой
послеоперационной полости, соединяющей
аттик, антрум и ячейки сосцевидного отростка с
наружным слуховым проходом
• С помощью боров вскрывают все клетки
сосцевидного отростка, антрум, аттик, удаляют
задне-верхнюю стенку слухового прохода,
костный мостик (медиальный участок задней
костной стенки над входом в пещеру), сглаживают
шпору лицевого нерва, удаляют цепь слуховых
косточек, барабанную перепонку, обнажают
твердую мозговую оболочку средней и задней
черепной ямки и сигмовидный синус
• Применяется при развитии внутричерепных
осложнений

27.

Консервативная радикальная санирующая
операция (аттикоантротомия)
• Соединение аттика, антрума в единую полость и сообщение с наружным
слуховым проходом
1. Чаще заушный доступ, обнажение латеральной стенки сосцевидного отростка,
отсепаровка задней стенки наружного слухового прохода до annulus tympanicus
2. Подготовка меатального лоскута
3. Вскрытие сосцевидной пещеры, удаление кариозной кости
4. Удаление задней стенки наружного слухового прохода и медиального участка
задней костной стенки над входом в пещеру
5. Ревизия барабанной полости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы,
ревизия слуховых косточек
6. Укладка П-образного меатотимпанального лоскута из кожи верхней и нижней
стенок наружного слухового прохода на антрум и наковальню
7. Укладка Г-образного лоскута из задней стенки наружного слухового прохода на
нижний отдел мастоидальной трепанационной полости

28.

Тимпанопластика
• Цель: восстановление поврежденных
структур среднего уха, барабанной
перепонки и улучшения слуха
• Используют для мирингопластики
• Аутогенные ткани (фасцию височной
мышцы, хрящ из ушной раковины,
козелка или перегородки носа, кожа
наружного слухового прохода)
• Аллогенные ткани (трупные хрящевые
пластинки, мозговую оболочку)
• Биоинертные материалы (полиамид,
полифасфазен)

29.

Типы тимпанопластики по Х.Вульштейну
• Тип 1 – эндауральная мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки. При сохранности
слуховых косточек
• Тип 2 – при наличии дефекта молоточка. Мобилизированную барабанную перепонку укладывают на наковальню
• Тип 3 – при отсутствии молоточка и наковальни. Трансплантат укладывают на головку стремени
• Тип 4 – экранирование окна
улитки – при отсутствии всех
слуховых косточек, кроме
основания стремени.
Неотимпанальный лоскут
укладывают на промонториум.
• Тип 5 – фенестрация
горизонтального полукружного
канала – при отсутствии всех
элементов звукопроведения и
фиксированном основании
стремени. Формирование
«нового» овального окна

30.

Оссикулопластика
• Восстановление цепи слуховых косточек
для максимально возможной передачи
звуковых колебаний улитке
• Материалы, используемые для замены
слуховых косточек:
Собственная или трупная костная ткань
Хрящ
Участки ногтя пациента
Искусственные материалы (биокерамика,
титан)
• Фрагменты собственных слуховых косточек

31.

Спасибо за внимание!