Менингит. Классификация

1. Менингит

МЕНИНГИТ
Менинги́т (термин состоит из др.-греч.μῆνιγξ, (лат. meninx, род.
п. meningis) — «мозговая оболочка» и суффикса лат. -itis —
обозначающий воспалительный процесс) —
воспаление оболочек головного мозга и спинного мозга.
Различают лептоменингит —
воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек,
и пахименингит — воспаление твёрдой мозговой оболочки. В
клинической практике под термином «менингит» обычно
подразумевают воспаление мягкой мозговой оболочки.
Менингит возникает как самостоятельное заболевание или как
осложнение другого процесса. Наиболее часто встречающиеся
симптомы менингита — головная боль, ригидность шеи
одновременно с лихорадкой, изменённым состоянием
сознания и чувствительностью к свету (фотофобией) или звуку.
Иногда, особенно у детей, могут быть только неспецифические
симптомы, такие как раздражительность и сонливость.

2.

Классификация
•1. По характеру
воспалительного
процессаГнойный
•Серозный
2. По происхождению
•Первичный
•Вторичный
3. По этиологии
•Бактериальный (менингококковый,
сифилитический и др)
•Вирусный (эпидемический
паротит, краснуха)
•Грибковый
(кандидозный, торулёзный)
•Протозойный (токсоплазмоз)
•Смешанный
•Другой этиологии
4. По течению
•Молниеносный (фульминантный)
•Острый
•Подострый
•Хронический
•5. По преимущественной
локализацииБазальный
•Конвекситальный
•Тотальный
•Спинальный
6. По степени тяжести
•Лёгкая
•Средне-тяжёлая
•Тяжёлая
7. По наличию осложнений
•Осложнённое
•Неосложнённое
По клиническим формам
менингококковая инфекция
делится1) Локализованные формы:
•Менингококконосительство.
•Острый назофарингит.
2) Генерализованные формы:
•Менингококцемия (вариант
сепсиса).
•Типичная
•Молниеносная
•Хроническая
•Менингит
•Менингоэнцефалит
•Смешанные формы (менингит,
менингококцемия).
3) Редкие формы:
•Менингококковый эндокардит
•Пневмония
•Артрит
•Иридоциклит

3.

Менингококковый менингит
Единственным источником возбудителя инфекции
является человек. У большинства лиц,
заразившихся менингококком, практически отсутствуют
клинические проявления, примерно у 1/10—1/8 возникает
картина острого назофарингита и лишь у отдельных лиц
наблюдается генерализованная форма болезни. На одного
заболевшего генерализованной формой приходится от 100 до
20 000 бактерионосителей.
В большинстве случаев менингококк, попав на слизистую
оболочку носоглотки, не вызывает её местного воспаления или
заметных нарушений состояния здоровья. Лишь в 10—15 %
случаев попадание менингококка на слизистую
оболочку носоглотки, а возможно, и бронхов приводит к
развитию воспаления.
В организме возбудитель распространяется гематогенным
путём.

4.

Вторичный гнойный менингит
Гнойный менингит — гнойное воспаление мозговых оболочек.
Основные возбудители у новорождённых и детей —
стрептококки группы В или D, кишечная палочка, Listeria
monocytogenes, гемофильная палочка, у взрослых —
пневмококки, стафилококки и другие возбудители. Факторами
риска являются иммунодефицитные состояния, черепномозговая травма, оперативные вмешательства на голове и
шее. Микроорганизмы могут проникать непосредственно в
нервную систему через раневое или операционное отверстие
(контактно). Для возникновения поражения головного мозга в
большинстве случаев необходимо наличие очага хронической
инфекции, из которого различными путями
происходит диссеминация возбудителя в оболочки головного
мозга. В большинстве случаев входными воротами является
слизистая оболочка носоглотки. Генерализация инфекции
происходит гематогенным, лимфогенным, контактным путями,
периневральным путём, а также при травмах.

5.

Серозный менингит
Серозные менингиты вирусного происхождения вызываются
энтеровирусами — Коксаки и ECHO, вирусами полиомиелита,
эпидемического паротита, а также некоторыми другими
видами вирусов.
Источником инфекции является больной человек и «здоровый»
вирусоноситель. Вирус передается через воду, овощи, фрукты,
пищевые продукты, грязные руки. Может передаваться и
воздушно-капельным путём при большом скоплении людей.
Заражение чаще происходит при купании в водоёмах и
плавательных бассейнах. Наиболее часто болеют серозным
менингитом дети от 3 до 6 лет, дети школьного возраста
болеют чуть реже, а взрослые заражаются очень редко.
Наиболее выражена летне-сезонная заболеваемость. Также
переносчиками вируса могут служить различные
членистоногие, например клещи, для возбудителя клещевого
энцефалита.

6.

Туберкулёзный менингит
Туберкулёзный менингит развивается при наличии в
организме туберкулёзного очага. Инфекция проникает в
оболочки мозга гематогенным путём. При этом виде
менингита происходит обсеменение оболочек, главным
образом основания мозга, туберкулёзными узелками
величиной от булавочной головки до просяного зерна. В
подпаутинном пространстве скапливается серовато-жёлтый
студенистый экссудат. Количество ликвора увеличивается. При
люмбальной пункции он вытекает струёй, прозрачен. При
лабораторном исследовании всегда обнаруживается большое
количество белка и форменных элементов, преимущественно
лимфоцитов. В спинномозговой жидкости часто отмечается
повышение, но иногда может быть и снижение количества
глюкозы — до 0,825—1,650 ммоль/л. Иногда
отмечается лейкопения или незначительный лейкоцитоз с
небольшим сдвигом влево и лимфопенией.

7.

Вирусный менингит
Возбудитель — вирусы Коксаки и ЕСНО относятся к
семейству Picornaviridae, роду Enterovirus. Это РНКсодержащие вирусы небольшого размера. Все 6
типов вирусов Коксаки В патогенны для человека.
Идентифицированы 34 серотипа вирусов ЕСНО,
2/3 из которых патогенны для человека.
Вирусы устойчивы к замораживанию, действию
эфира, 70 % спирта, 5 % лизола, сохраняют
активность при комнатной температуре в течение
нескольких дней и инактивируются под действием
формалина, хлорсодержащих средств, при
нагревании, высушивании, ультрафиолетовом
облучении.

8.

Протозойные менингиты
Одним из возбудителей является Toxoplasma gondii,
которая относится к типу Protozoa (внутриклеточный
паразит). Бессимптомными носителями могут являться
кошки.
Также данный микроорганизм может находиться в
мясе и мясных продуктах, может сохранять
жизнеспособность при температуре от 2 до 5° С до
месяца. Гибнет при температуре до — 20° С.
Формирование иммунитета приводит к исчезновению
возбудителя из крови, прекращается его размножение
в клетках. Образуются истинные тканевые цисты,
которые могут длительно, десятилетиями, в интактном
состоянии сохраняться в организме.

9.

Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе.[49]
Клиническая форма
Типичные жалобы
Гнойные
(менингококковый, пневмококковы Быстро нарастающая головная
й,стафило-стрептококковый и др.) боль, тошнота, озноб, рвота
менингиты
Серозные вирусные менингиты
(паротитный, энтеровирусный,
острый лимфоцитарный
хориоменингит и др.)
Туберкулёзный менингит
Головная боль, озноб, тошнота,
реже рвота
Характерное начало
Общеинфекционные симптомы
Изменения сознания
Острое. Возможен
короткий продром (несколько
часов)
Резкая с нарастанием в первые
часы и сутки
Значительное повышение
температуры (3940’С) озноб, гиперемия кожи
Оглушённость, сопор, кома.
Иногда бред, галлюцинации
Острое, иногда после катара
дыхательных путей и желудочнокишечных расстройств
умеренная, преобладает
внутричерепная гипертензия
Умеренная лихорадка, иногда
двухфазная, кратковременная (3—
7 сут.)
Обычно сомноленция,
реже оглушённость, сопор, бред
Незначительная вначале с
постепенным нарастанием
Субфебрилитет с преобладанием
признаков интоксикации
Сознание сохранено, нарушено
при неблагоприятном течении
Умеренная
Зависит от основного заболевания
Нет. Исключение составляют
крайне тяжёлые формы
Утомляемость, анорексия, потливос Постепенное с общих
ть, тошнота, несильная головная
симптомов астении, иногда у
боль
взрослых острое
Менингизм при общих инфекциях и
Несильная головная боль
соматических заболеваниях
Выраженность менингеальных
симптомов
Различное

10.

Менингеальный синдром и значение исследования
спинномозговой жидкости
Невролог делает люмбальную пункцию пациенту. Красноватокоричневые следы на спине пациента — раствор
йода (дезинфицирующее средство).
Расположение менингококков в спинномозговой жидкости
Головной и спинной
мозг покрыты мягкой, паутинной и твёрдой мозговыми
оболочками. Мягкая оболочка, или сосудистая, прилежит
вплотную к поверхности мозга, заходя во все углубления, а
паутинная, или арахноидная, покрывает головной мозг общим
чехлом. Обе оболочки объединяются общим названием
leptomeninx (лептоменинкс). Образующееся между двумя
оболочками пространство носит название подпаутинного
(субарахноидального). Местами оно расширено, имеет
довольно значительные размеры, и имеет в этих областях
название подпаутинных цистерн.

11. Спинномозгова́я жидкость

СПИННОМОЗГОВА́Я ЖИДКОСТЬ
Спинномозгова́я
жидкость (лат. liquor
cerebrospinalis, цереброспи
на́льная
жидкость, ли́квор) —
жидкость, постоянно
циркулирующая
в желудочках головного
мозга, ликворопроводящих
путях, субарахноидальном (
подпаутинном)
пространстве головного и с
пинного мозга.

12. Функции

ФУНКЦИИ
Предохраняет головной и спинной мозг от
механических воздействий, обеспечивает
поддержание постоянного внутричерепного
давления и водно-электролитного гомеостаза.
Поддерживает трофические и обменные
процессы между кровью и мозгом, выделение
продуктов его
метаболизма. Флуктуация ликвора оказывает
влияние на вегетативную нервную систему.

13.

Образование
Общий объём ликвора спинномозговой жидкости у
взрослого человека составляет от 140 до 270
миллилитров. Основной объём ликвора образуется
путём активной
секреции железистыми клетками сосудистых
сплетений в желудочках головного мозга. Ежесуточно
вырабатывается 600—700 миллилитров жидкости, то
есть ликвор полностью обновляется примерно 4 раза в
день.
Весомый вклад в формирование ликвора
вносит глимфатическая система во время сна. Другим
механизмом образования цереброспинальной
жидкости является пропотевание плазмы крови через
стенки кровеносных сосудов и эпендиму желудочков.

14. Показатели ликвора здорового человека

ПОКАЗАТЕЛИ ЛИКВОРА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА
(на 100—150 мл)
Показатели
Значения
Относительная плотность
1005—1009
Давление
На территории бывшего СССР и ряде
других стран принятая норма 100—200
мм вод. ст. По данным некоторых
зарубежных авторов разброс больше:
60—240 мм вод.ст
Цвет
Бесцветная
Цитоз в 1 мкл
вентрикулярная жидкость 0—1
цистернальная жидкость 0—1
люмбальная жидкость 2—3
Реакция, рН
7,31—7,33
Общий белок
0,16—0,33 г/л
Глюкоза
2,78—3,89 ммоль/л
Ионы хлора
120—128 ммоль/л

15. Менингеальный синдром

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Менингеальный синдром – целый
комплекс признаков такого заболевания,
возникающий по различным причинам, от
которых зависит назначение
определенного типа лечения. Такой
синдром характерен для любого вида
менингита. В зависимости от наличия
перечисленных ниже признаков различают
полный и неполный менингеальный
синдром.

16. Диагностика по первым признакам

ДИАГНОСТИКА ПО ПЕРВЫМ ПРИЗНАКАМ
Важнейшим и наиболее показательным признаком
развивающегося менингеального синдрома является
сильнейшая диффузная или локальная головная боль,
которая только при менингите бывает такой
острой. Если она локализуется — то в области лба и
затылка. Возникает на ранних стадиях так же, как и
рвота, начало которой происходит неожиданно,
прорывается «фонтаном» и также внезапно исчезает.
При этом характерный для желудочно-кишечных
отравлений налет на языке отсутствует.
Решающим подтверждением диагноза являются
изменения в спинномозговой жидкости – ликвора. Их
выявляют с помощью люмбальной пункции.

17. Составляющие менингеального синдрома

СОСТАВЛЯЮЩИЕ МЕНИНГЕАЛЬНОГО
СИНДРОМА
Неэластичность шейных мышц, то есть их скованность
вследствие патологического повышения тонуса. Больному
тяжело не только сгибать шею, как при менингите, но и
разгибать ее.
Симптом Кернига – пациент не может полностью выпрямить
ранее согнутую ногу под прямым углом в тазобедренном и
коленном суставах.
Симптом Брудзинского: верхний – когда пациент, лежа на
спине, наклоняет к груди голову, он автоматически сгибает
ноги; нижний – если больной, сгибая одну ногу, непроизвольно
сгибает и вторую, копируя движение.
Непереносимость болевых и слуховых раздражителей, яркого
света, также обонятельных и тактильных раздражителей.
Плаксивость.
Местные параличи, парезы и нарушения чувствительности,
возникающие при блуждании инфекции в мозгу.

18. Особые симптомы у детей:

ОСОБЫЕ СИМПТОМЫ У ДЕТЕЙ:
Симптом Лесажа – характерен для детей до года. Когда
грудничка берут за подмышки, он прижимает к животику
ножки, которые невозможно распрямить.
Симптом «треножника» у детей – если ребенок, сидя на
ровной поверхности с вытянутыми ногами вперед,
откидывается назад, опираясь на руки, или сгибает ножки.
Выпирание у детей родничка.
У детей при верхнем симптоме Брудзинского можно
наблюдать сгибание рук в локтевых суставах.
Симптом Флато – при быстром или резком наклоне головы
зрачки расширяются.
У детей до 3 лет чрезвычайно редко присутствуют все
признаки менингеального синдрома.

19. Причины развития

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
Чаще всего менингеальный синдром обусловлен перенесением
одной из трех групп заболеваний:
инфекции центральной нервной системы, например, того же
менингита;
цереброваскулярных заболеваний: субарахноидальное
кровоизлияние или кровоизлияние в мозг;
черепно-мозговой травмы.
Новорожденные дети часто инфицируются внутриутробно или при
родах.
Но не всегда менингеальный синдром связан с инфекцией
мозговых оболочек. Иногда синдром вызван раздражением
спинного и головного мозга при отсутствии инфекционных
процессов в ликворе – это не менингит, а менингизм.

20. Специфика проявления синдрома у детей

СПЕЦИФИКА ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА У
ДЕТЕЙ
На ранней стадии болезни у деток могут
отсутствовать симптомы вышеуказанного
синдрома, что кардинально усложняет
диагностику. Так, важный признак данного
синдрома – симптом Кернига – у
новорожденных является физиологическим
признаком, а у грудных детей уже проявляется
не стабильно, потом и вовсе исчезает.
Ригидность затылочных мышц у грудных детей
также почти отсутствует. У маленьких детей более
верными признаками синдрома считаются
симптомы Флато и Лесажа.

21.

У детей грудного возраста специфически
дает о себе знать головная боль. Она
возникает вместе с внезапным
вскрикиванием ночью и резким
беспокойством. Частым «гостем» у
заболевших детей может быть отрыжка,
расстройство стула.

22.

Течение менингита у новорожденных:
обострение в начале болезни при высокой
температуре в сочетании с признаками
острой респираторной или кишечной
инфекции;
беспричинное на первый взгляд
беспокойство у детей, потеря аппетита,
вялость, заторможенность;
характерные менингеальные симптомы в
первые дни заболевания слабо выражены
либо отсутствуют;
постепенное ухудшение состояния, появление
нейротоксикоза.

23. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
До сих пор очень много детей умирает от
бактериальных менингитов, а выжившие часто
продолжают страдать от поражений нервной системы.
Не всегда ясна клиническая картина, у детей
отсутствуют некоторые симптомы менингеального
синдрома. Протекание отдельных форм менингита
описано недостаточно. Проблема адекватного
применения тех или иных терапевтических методов
лечения синдрома также остается открытой. Все это
усложняет успешное лечение детского
менингеального синдрома.

24. Алгоритм лечения синдрома

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА
Поскольку менингит – очень тяжелое и опасное для жизни
ребенка заболевание, то обязательно следует
госпитализировать его в нейрохирургическое отделение при
обнаружении первых признаках болезни.
Прежде чем начать лечение ребенка, следует определить
причины возникновения указанного заболевания. Это могут
быть воспаление мозговых оболочек, эписубдуральная,
субдуральная, внутричерепная гематомы, субарахноидальное
кровоизлияние, опухоли головного мозга, травмы черепа и
мозга.
При отсутствии противопоказаний назначается пункция.
В зависимости от выявленной причины назначается
соответствующее лечение.

25. Виды лечения

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение менингеального синдрома направлено как на устранение симптомов, или,
как их еще называют, субъективных признаков, так и на борьбу с инфекцией,
которой обусловлены объективные признаки – изменения в спинномозговой
жидкости. Так, в первые часы лечения гнойного менингита, наиболее
распространенного среди детей, врач борется с такими симптомами, как
повышение температуры, головная и костно-мышечная боль, рвота, судороги.
Также требуется усиленный прием антибиотиков.
В зависимости от направленности лечения выделяют такие его виды:
симптоматическое лечение, включающее обезболивающие и витамины группы B;
лечение антибиотиками;
дезинтоксикационная терапия;
дегидратационная терапия;
противосудорожные препараты;
гормонотерапия.
При сильном повышении внутричерепного давления проводят откачку жидкости
при помощи люмбальной пункции.

26. Догоспитальная помощь

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
До оформления больного в нейрохирургическое
отделение врачи скорой помощи занимаются
поддержанием работы легких и сердечно-сосудистой
системы, снижением болевых ощущений,
температуры, если она присутствует, устранением
рвоты, также эпилептических припадков и
психомоторного возбуждения. Также необходимо
снизить внутричерепное давление, и если появились
признаки инфекционно-токсического шока, следует
внутривенно ввести специальный раствор хлорида
натрия и в сочетании с кортикостероидами и
вазопрессорами полиглюкин. Артериальное давление
понижается в случае артериальной гипертензии, нужно
избежать в таком случае резкого падения АД.
При скоротечном развитии гнойного менингита может
быть введена первая доза необходимых антибиотиков.