Острый аппендицит

1. АО «Медицинский Университет Астана»

Острый
аппендицит
Подготовила : Батырева А. А
784 Хирургия
Проверил : Ахметов К.К.

2. История

В
первое
описание
червеобразного
отростка
принадлежать итальянскому
врачу и анатому Berengario
De
Capri
(1521),
но
изображения отростка ясно
видно
на
анатомических
рисунках Леонардо да Винчи
(1492). В фундаментальном
труде
Андреаса
Везалия
(1543)
также
имеется
изображение аппендикса. Но
заболевания трактовалось как
воспаление мышц («псоит»),
и как правило лечилось
→→→→→→
консервативно.

3.

Первую
достоверную
аппендэктомию
выполнил в 1735 году в
Лондоне королевский
хирург,
основатель
Святого
Георгия
Claudius Amyand. Он
оперировал 11-летного
мальчика,
который
вскоре поправился.

4.

В 1838 году
немецкий врач и
патолог
Иоганн
Альберт
предложил
термин
«тифлит»
(паратифлит, пери-тифлит). В 1886
г R.H.Fitz ввел термин «острый
аппендицит» и пришёл к выводу,
что лучшее лечения аппендицита –
это аппендэктомия.

5.

Клиническую
картину
описал в 1889 году A.
McBurney
–
один
из
симптомов
аппендицита
носит его имя.
Косой разрез выполняемый
хирургами для доступа к
червеобразному отростку,
также
носит
имя
Мак
Бурнея, однако в первые его
применял Макартур.

6.

В
России
первые
операции
по
поводу
аппендикулярного гнойника была сделана в 1988 году,
провел её врач К.П. Домбровский. Однако, российские
хирурги продолжали придерживаться выжидательной
тактику, прибегая к оперативному вмешательству лишь
при появлений осложнений. Активно оперировать по
поводу аппендицита начали только в 1909 году.
В 1921 году 60-летный американский хирург Эван Кейн
успешно произвёл себя аппендэктомию.
В 1961 году в Антрактиде, будучи единственным врачом
в экспедиции, операции аппендэктомии выполнил на
себя хирург Л.И.Рогозов.

7.

Первую аппендэктомию под контролем
лапароскопии выпол-нил De Kok в 1977
году с мини-лапаратомией для удаления
аппендикса
Впервые ЛАЭ выполнил
K. Semm в 1982 году у
больной
с
патологией
придатков,
причем
изменения в отростке не
носили характера острых.

8. Эпидемиология

Частота - на 200-300 человек один больной
аппендицитом. В Узбекистане в течение года
более 500 тысячи людей госпитализируются по
поводу острого аппендицита, из них около
89% больных подвергаются опрерацию.
П/операционная летальность – 0,2-0,3%,
в Узбекистане 0.2%

9. Острый аппендицит- неспецифическое воспаление червеобразного отростка

10. Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку

11.

Расположение червеобразного отростка
относительно слепой кишки
медиальное
нормальное
ретроцекальное

12.

Варианты расположения червеобразного
отростка в брюшной полости
Подпеченочное
расположение
В малом тазу

13. Кровоснабжение червоберазного отростка

Артериальное кровоснабжение
Аорта – а.mesenterica superior – a.ileocolica –
a.appendicularis
Венозная система
v.appendicularis – v.ileocolica – v. .mesenterica
superior – v.portae

14. Распространенность острого аппендицита среди острых хирургических заболеваний

40%
29,2%
18,7%
20%
14,8%
0%
Острый
аппендицит
Острый
холецистит
Язвенная
болезнь 12 п.к.

15. Показатели частоты послеоперационных осложнений и летальности при остром аппендиците

№
Авторы
Год
1. Савчук Б.Д.
1998
2. Савельев В.С.
1999
3. Гостищев В.К.
2001
4. Дронов А.Ф.
Частота
осложнений
Показатель
Летальности
9,8%
8,7%
0,31%
0,24%
2002
7,6%
7,9%
0,21%
0,26%
5. Шуркалин Б.К.
2003
8,6%
0,28%
6. Кригер А.Г.
2005
7,6%
0,22%
7. Goodwin C.S
2004
7,3%
0,19%
8. Bohnen J.M.
2005
8,2%
0,23%

16. Частота острого аппендицита в зависимости от возраста

Острый аппендицит самое распространенное
хирургическое заболевание.
Частота острого аппендицита
в зависимости от возраста
Частота острого аппендицита в
зависимости от пола
муж
до 2
лет
2-10
лет
15-25 40 лет 60 лет 70 лет 80 лет
лет
жен

17. Этиология и патогенез острого аппендицита

Непосредственное раздражение нервных окончаний
(инородное тело в черв. отростке, каловый камень, перегибы)
Сенсибилизация организма
(аллергия, глистная инвазия)
Рефлекторный путь
(болезни желудка, печени, кишечника)
Нарушение нервной регуляции червеобразного отростка
Спазм мышц и сосудов червеобразного отростка
Нарушение кровообращения червеобразного отростка
Отек стенки червеобразного отростка
Закрытие устья червеобразного отростка
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

18. Классификация острого аппендицита

Простой аппендицит
Деструктивный аппендицит: флегмонозный,
гангренозный, перфоративный
Осложненный аппендицит: аппендикулярный
инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,
перитонит, пилефлебит и др.

19. Вид червеобразного отростка в норме

20. Острый простой аппендицит

21. Ўткир деструктивный аппендицит

Эмпиема червеобразного отростка
Гангренозный перфоративный аппендицит

22. Жалобы наиболее часто встречаемые

1 - боль в правой подвздошной области
1. Начало болей в эпигастрии с перемещением в правую
подвздошную область (симптом Кохера-Волковича)
2. Постоянные (редко схваткообразные),
3. Слабой интенсивности (тупые, ноющие)
4. Иррадиации нет
2 - тошнота, рвота (одно- или двухкратная)
3 – слабость, потеря аппетита

23. Жалобы зависящие от локализации червеобразного отростка и стадии процесса

Задержка стула – при перитоните
Тенезмы – при тазовом расположении
Частый стул – при медиальном расположении
Дизурия – при ретроцекальном расположении
Сухость во рту, вздутие живота – при перитоните

24. Локальные симптомы острого аппендицита

Кохера-Волковича –
перемещение
болей
из
эпигастрия
в
правую
подвздошную облатсь
Ровзинга –
усиление болей в правой подвздошной области при нанесении
толчков в левую
Воскресенского («рубашки») –
определение зон наивысшей болезненности
при скольжении рук над рубашкой
Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области
Ситковского – поворот со спины на левый бок вызывает боли в правой
подвздошной области
Бартомье-Михельсона –
пальпация правой подвздошной области при
положении больного на левом боку вызывает боль

25. Общие симптомы острого аппендицита

Сухость и обложенность языка
Тахикардия
Субфебрильная температура
Повышение СОЭ
Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево

26.

Особенности клинического течения
острого аппендицита
У детей. Быстрое развитие деструктивных изменений, короткий
сальник – распространение инфекции, превалирование общих
симптомов над местными: беспокойное поведение, нарушение сна,
повышение температуры тела до 38,5-39С, нарастающие боли в
животе без определенной локализации, частая тошнота, рвота,
жидкий стул.
У пожилых. Слабая выраженность основных симптомов: боль,
болезненность при пальпации, напряжение мышц, значительное
время температура нормальная или слегка повышена, лейкоциты
крови без изменений, склонность к тромбообразованию, ранее
развитие деструктивных изменений, более частое развитие
осложненных форм.
У беременных. Выраженная болезненность появляется поздно, не в
типичном месте, а выше и правее матки, иногда в поясничной
области, напряжение слабо выражено. Установить симптомы
аппендицита трудно или невозможно, часто под маской пиелонефрита
беременных.

27.

Дифференциальная диагностика острого
аппендицита
Заболевания органов брюшной полости
Заболевания органов грудной клетки
Заболевания органов забрюшинного пространства
Инфекционные заболевания
Заболевания сосудов
Гинекологические заболевания
Заболевания кожи
Неврологические заболевания

28. Ультразвуковое исследование

Наличие свободной жидкости

29.

Лапароскопия
Специальные
методы диагностики

30. Диагностическая лапароскопия

Более
достоверный
метод, который позволяет
непосредственно
обнаружить
источник
перитонита, наличие и
характер экссудата.

31. Лапароскопические признаки воспаленного червеобразного отростка (по Кригеру А.Г., 2000)

Неизмененный
червеобразный отросток
свободно свисает с
инструмента
При воспаление червеобразный
отросток за счет отека с
инструмента не свисает,
периодически соскальзывает

32.

Разрез Дьяконов-Волковича

33. Этапы доступа

Рассечение апоневроза
Разволокнение мышц
Вскрытие брюшины

34. Этапы операции

Выведение купола
слепой кишки
Выведение
червеобразного
отростка
Перевязка
брыжейки
червеобразного
отростка

35. Этапы операции

Наложение
кисетного шва
Аппендэктомия
Погружение культи
отростка

36. Этапы ретроградной аппендэктомии

37. Этапы ретроградной аппендэктомии

38. Характеристика и частота послеоперационных осложнений

Раневые осложнения – 80%
Внутрибрюшные – 6%
Бронхолегочные – 4%
Сердечно-сосудистые – 3%
Прочие – 7%

39. Причины неудовлетворительных результатов традиционной аппендэктомии

Повреждение различных кожных нервов и нервов
мышц
Повреждение сосудов, приводящих к развитию
гематом, а в последующем - раневых осложнений
Повреждение мышечно-апоневротических
тканей
способствует развитию послеоперационных грыж
Манипуляции, выполняемые в брюшной полости,
обуславливают развитие спаечного процесса в
брюшной полости
Высокий процент диагностических ошибок, что
подтверждается
высоким
удельным
весом
«катаральных» аппендицитов

40. История эндоскопической хирургии острого аппендицита

Первую
аппендэктомию под
контролем
лапароскопии выполнил De Kok в
1977 году с
минилапаратомией для
удаления
аппендикса
История эндоскопической
хирургии острого
Впервые ЛАЭ
выполнил
аппендицита
K. Semm в
1982 году у
больной с
патологией
придатков,
причем
изменения в
отростке не
носили
характера
острых
В 1987 году Schrieber J.H. впервые выполнил лапароскопическую
аппендэктомию по поводу острого аппендицита

41. Морфологическая характеристика острого аппендицита в различных группах

100%
83,6%
64,2%
50%
22,6%
15,1%
13,2%
1,4%
0%
Катаральный
Флегмонозный
Контрольная группа
Гангренозный
Основная группа

42. Варианты выполнения лапароскопической аппендэктомии

С использованием
эндостеплера EndoGia-30
С использованием
эндопетли Роедера
С использованием
клипс

43. Лапароскопическая аппендэктомия при помощи эндолигатуры

44. Лапароскопическая аппендэктомия при помощи клиппирования

45.

Лапароскопическая аппендэктомия при помощи
эндоскопических сшивающих аппаратов

46. Сравнительная оценка динамики изменения клинической картины в различных группах

100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Динамика изменения
болевого синдрома
60
72
6
12
18
24
30
36
Динамика изменения
двигательной активности
42

47. Сравнительная оценка послеоперационных осложнений в различных группах

Поздние осложнения
(свыше 3-х месяцев)
Ранние осложнения
(до 15 суток)
15,7%
10,7%
20%
2,7%
20%
0,6%
0,6%
10%
0%
Традиционная аппендэктомия
Нарушение
чувствительности
Нарушение
чувствительности
Абсцесс дугласова
пространства
Раневые
осложнения
0%
Острая кишечная
непроходимость
10%
13,2%
Лапароскопическая аппендэктомия

48. Анализ причин конверсий при выполнении лапароскопической аппендэктомии

1. Ретроцекальное и ретроперитонеальное
расположение аппендикса;
2. Продолжительность заболевания к моменту
поступления свыше 48 часов;
3.
Техническая
невозможность
удаления
червеобразного отростка лапароскопичес-ким
путем в течении 1 часа от момента начала
операции.

49. Группа пациентов, которым целесообразно выполнение лапароскопической аппендэктомии

1. Больные, у которых невозможно исключить острый
аппендицит при динамическом наблюдении.
2. Женщины репродуктивного возраста. Выполнение
эндоскопического исследования позволяет проводить
дифференциальную
диагностику
между
острым
аппендицитом и острой гинекологической патологией.
3. Пациенты с сопутствующим сахарным диабетом,
ожирением и другими предрасполагающими факторами
к развитию раневых осложнений.

50. Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии

1. Продолжительность заболевания более 48 часов.
2. Разлитой перитонит.
3. Общие противопоказания к лапароскопии – легочно-сердечная недостаточность, большой срок беременности, острый инфаркт миокарда, сопутствующие заболевания, не позволяющие повышать внутрибрюшное
давление, наличие выраженного спаечного процесса в
брюшной полости.

51. В последние годы больше применяется транслюминальная аппендэктомия. Здесь может быть выбрано две доступа: 1.Трансгастральная. 2.Трансвагин

В последние годы больше
применяется транслюминальная
аппендэктомия.
Здесь может быть выбрано две
доступа: 1.Трансгастральная.
2.Трансвагинальная.

52.

Благодарю!!!