Тактика оказания помощи на догоспитальном этапе при обмороке, коллапсе, синдроме вегетативной дисфункции, аритмии

1.

Тактика оказания помощи на
догоспитальном этапе при
обмороке, коллапсе, синдроме
вегетативной дисфункции,
аритмии, сердечно-сосудистой
недостаточности, шоке
д.м.н. проф. Ермакова М.К.

2. Обморок

• Обморок (syncope) - кратковременная потеря
сознания, разв-ся в результате острой ишемии
головного мозга.
• частота обмороков у детей в возрасте до 18 лет
составляет 15%
• Чаще наблюдается:
• у девочек в период полового созревания,
• а также у эмоционально лабильных детей
• В русском языке слово «синкопе» является
синонимичным слову «обморок».

3. Синкопальные состояния

Нарушение сознания при
синкопальных состояниях
вызвано нарушением
обеспечения головного мозга
кислородом и глюкозой
Синкопальные состояния:
– нейрокардиогенные обмороки;
– ортостатические обмороки;
– аритмогенные обмороки;
– обмороки вследствие структурной патологии
сердца, сосудов;
– обмороки вследствие цереброваскулярной
патологии.

4. Клиника обморока

• Внезапно появляется: - чувство слабости,
- потемнение в глазах,
- шум в ушах,
- головокружение,
- тошнота, иногда рвота.
• Затем наступает кратковременная потеря сознания.
• АД резко падает - 50 - 60 мм рт. ст.
• Зрачки сужены,
• пульс замедлен (40 - 50 в 1 мин) или ускорен,
• тоны сердца приглушены.
• Дыхание редкое, поверхностное (иногда глубокое).
• Резкая бледность кожи и слизистых оболочек.
• Обильный пот.
Прод-сть приступа от нескольких секунд до 1 мин.

5. Неотложная помощь при обмороке (1)

• Больного необходимо уложить в горизонтальное
положение со слегка опущенным головным концом
кровати или с приподнятыми нижними конечностями,
• обеспечить достаточный приток свежего воздуха,
• расстегнуть (разорвать) стесняющую одежду,
• сбрызнуть холодной водой грудь, лицо,
• согреть конечности (грелка).
• Эффективно вдыхание паров р-ра аммиака.
Этого обычно достаточно для возвращения
сознания и улучшения состояния.

6. Неотложная помощь при обмороке (2)

• В более тяжелых случаях
• - ввести в/м 1 мл 10% р-ра Кофеина
• или 2 мл Кордиамина.
• До восстановления сознания, нормализации
кровообращения и дыхания больного следует
лечить на месте.
• Затем при необходимости поместить в стационар
для исключения каких-либо заб-ний внутренних
органов и внутреннего кровотечения.

7. Нейрокардиогеные синкопе

Нейрокардиогенные (нейромедиаторные) синкопе –
собирательный термин, используемый для х-ки целой
группы клин-х синдромов, проявляющихся
приступами потери сознания и связанных с
патологическим рефлекторным воздействием ВНС на
регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма.
1. Вазовагальные (кардиоингибиторный,
вазодепрессорный, смешанный, дисавтономный
варианты по результатам тилт-теста).
2. Синдром каротидного синуса.
3. Рефлекторные (ситуационные): при глотании,
чихании, кашле, после мочеиспускания,
дефекации, при игре на духовых инструментах,
после физ. упражнений, при занятиях тяжелой
атлетикой

8. Аритмогенные обмороки

1. Стойкая синусовая брадикардия с частотой
сердечных сокращений менее 50 уд./мин в дневное
время и менее 40 уд./мин ночью.
2. Атриовентрикулярная блокада 2-й и 3-й степени с
паузами ритма более 3 секунд.
3. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии.
4. Катехоламинергическая желудочковая тахикардия.
5. Синдром удлиненного интервала Q-T.
6. Идиопатическая фибрилляция желудочков.
7. Манифестирующий синдром WPW.
8. Синдром Бругада.
9. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
10. Нарушение работы имплантированных
антиаритмических устройств.

9. Первичные реанимационные мероприятия

Действия предществующие реанимационным мероприятиям
Задать вопрос: «Как ты себя чувствуешь?»
А. Обеспечить проходимость дыхательных путей
Оценить дыхательные движения (смотрю на движения грудной
клетки , слушаю дыхательные шумы , чувствую дыхание)
В. Провести 5 искусственных вдохов
С. Определить пульс . Оценить признаки кровообращения
Начать СЛР (15 компрессий 2 вдоха)

10. Оценка кровообращения при синкопальном состоянии

Признаки указывающие на патологию
сердца как причину недостаточности
кровообращения:
• Цианоз, не исчезающий при проведения
оксигенотерапии
• Непропорциональная степени дыхательной
недостаточности тахикардия
• Ритм галопа
• Увеличение давления в яремной вене
• Шум
• Гепатомегалия
• Отсутствие пульса на бедренных артериях

11. Мониторирование ЭКГ

При жизнеугрожающей аритмии определение
пульса при пальпаторно и пульсоксиметрии не
достоверно
Единственным способом оценки ритма
является его мониторирование.
Критерии: Является ЧСС слишком большой
или слишком маленькой?
Является ритм регулярным или нет?
Является QRS комплекс широким или узким?

12. Коллапс (1)

• Коллапс (collapsus) - острая сосудистая нед-сть, явл-ся
следствием нарушения ф-ции сосудо-двигательного
центра, резкого снижения тонуса сосудов (расширение
и парез), особенно в органах брюшной полости. Это
приводит к скоплению крови в органах брюшной
полости и ишемии головного мозга.
• Этиология коллапса:
• тяжелые острые инф. заб-ния,
• интоксикации,
• кровопотеря,
• обезвоживание,
• поражение надпочечников,
• тяжелые травмы,
• острый миокардит.

13. Коллапс (2)

• В отличие от обморока, набл-ся не только
функц-ые, но и органические изменения сосудов
с повышением проницаемости их стенки и
выходом из кровяного русла плазмы.
• Патогенез:
• Уменьшение кол-ва циркулирующей крови и минутного
объема сердца,
• снижение АД.
Разв-ся гипоксия мозга, нарушается ф-ция ЦНС,
печени, почек и ССС, отмечается азотемия, ацидоз.

14. Клиника коллапса (1)

• Больной вначале беспокоен
• Затем беспокойство сменяется угнетением,
больной вялый, жалуется на слабость, зябкость,
жажду.
• Т°тела снижена
• Кожа бледная с цианотичным оттенком
(«мраморная»). Акроцианоз, холодный липкий пот.
тургор тканей низкий
• Дыхание поверхностное, учащенное.
• Пульс - неправильный, частый, малого наполнения

15. Клиника коллапса (2)

• Больной апатичен, неподвижен,
• черты лица заострены, глаза запавшие;
• зрачки расширены, слабо реагируют на свет,
• мышцы расслаблены.
• АД падает.
• Печень м.б. увеличена, чувствительна при
пальпации. Нередко отмечается частая рвота.
• Диурез уменьшается.
• Сознание обычно сохранено.
• Во всех случаях коллапса следует провести
диф. диагноз с недост-стью сердца в связи с
различной лечебной тактикой при этих
состояниях.

16. 3 вида коллапса (1)

• 1.Симпатикотонический, 2.Ваготонический,
3.Паралитический
• 1.Симпатотонический коллапс
• -преобладает тонус симпатической НС: спазм
артериол внутренних органов, мышц, кожи.
• Кровь скапливается в сердце и крупных сосудах
(централизация кровообращения).
• Причины: кровопотеря, нейротоксикоз, острая
дегидратация.
• Отмечается N или ↑ САД при ↑ ДАД и резко
уменьшено пульсовое давление.

17.

• 2.Ваготонический коллапс -преобладает тонус
парасимпатической НС: расширение артериол и
артериовенозных анастомозов, в кот. скапливается
кровь при ишемии мозга.
• Брадикардия, ↓ ДАД и ↑ пульсового давления.
• Причины: гипогликемическая кома, АШ, тяжелые инфекции
с поражением надпочечников, обморок, испуг,
• 3.Паралитический коллапс - истощение
механизмов, регулирующих кровообращение:
пассивное расширение сосудов, где депонируется
кровь, ишемия головного мозга.
• Причины: дегидратация, нейротоксикоз, диабетическая
кома, тяжелые интоксикации, тяжелое поражение
надпочечников.
• САД и ДАД резко↓

18. Неотложная помощь при коллапсе (1)

• Т.к. не всегда возможно определить форму
коллапса, лечение следует проводить при
постоянном наблюдении за САД, ДАД и
пульсовым, а также ЦВД и диурезом
(постоянный катетер в мочевом пузыре).
• В первую очередь необходимо восстановить ОЦК
путем гемотрансфузии (при кровопотере), в/в
введения плазмы крови или плазмозаменителей реополиглюкина, полиглюкина, желатиноля под
контролем содержания гемоглобина,
электролитов, показателей гематокрита и КЩС.
• Проводят мероприятия по нормализации тонуса
периферических сосудов.

19. Неотложная помощь при коллапсе (2)

• При симпатотоническом коллапсе назначают
средства, снимающие спазм:
• 0,2 - 0,5 мл 2,5 % р-ра аминазина
• или пипольфена в/м 3 - 4 р/д;
• новокаин 0,5 - 2 мл 0,5 % р-ра в/в.
• Кордиамин, коразол, кофеин пр/показаны
(повышают тонус сосудов!).

20. Неотложная помощь при коллапсе (3)

• При ваготоническом и паралитическом коллапсе
параллельно с инфузионной терапией показано
введение вазопрессорных средств:
• 5 % р-р эфедрина;
• 0,1 % р-р норадреналина;
• 0,1 мл 1 % р-ра мезатона (повторно);
• кордиамин в/м ч/з каждые 3 - 5 ч; 0,1 - 0,15 мл
• 0,1 % р-ра стрихнина п/но.
• Назначают ГКС (гидрокортизон, преднизолон).
• Обязательно лечение основного заб-ния (инфекции,
интоксикации).
• Если на фоне сосудистой нед-сти развивается вторичная
нед-сть сердца, в/в вводят строфантин (0,2 - 0,4 мл
0,05 % р-ра) или коргликон.

21. Нарушение баланса между симпатической и парасимпатической отделами НС

22. Наиболее распространенные синдромы, сопровождающие ВСД:

• Сердечно-сосудистый, или кардиоваскулярный, с-м
(бледность кожи, скачки АД, нар-ния сердечного ритма и
др.)
• Респираторный, или гипервентиляционный, с-м
(затруднения со вдохом, кажущаяся нехватка кислорода,
давление в груди и т.д.)
• С-м психических нарушений (чувство страха,
тревожность, бессонница и др.)
• Астенический с-м (быстрая утомляемость, непонятная
слабость, чувствительность к перемене погоды и т.д.)
• С-м цереброваскулярных расстр-в (боли в голове и
головокружения, шум в ушах, обморочные состояния).
• Нейрогастральный с-м (непонятные боли в желудке,
чувство изжоги, затрудненное глотание жидкой пищи,
запоры и т.д.).

23. Опасность ВСД и осложнения (1)

• С-мы ВСД сходна с мигренью, остеохондрозом,
инфарктом и др. А неправильно поставленный диагноз
м. иметь опасные последствия.
• Панические атаки /симпатоадреналовые кризы с
большим выбросом адреналина в кровь: повыш-ся АД и
торможение работы сердца, аритмии.
• Большой выброс адреналина стимулирует выработку его
противоположности - норадреналина, обеспечивающего
процесс торможения после возбуждения за счет
адреналина. После панической атаки чувствуется
усталость и разбитость.
• Истощение надпочечников из-за продолж-го выброса
адреналина /надпочечниковая недостаточность/, кот. м.
спровоцировать внезапную остановку сердца

24. Опасность ВСД и осложнения (2)

• Вагоинсулярные кризы со значительным
выбросом инсулина, уменьшением уровня глюкозы
в крови, с чувством , что сердце останавливается,
пульс замедляется, значительной слабостью,
темнеет в глазах, он покрывается холодным
потом.
• Инсулин в излишних кол-вах повышает АД и ведет
к закупорке сосудов
• Критические состояния могут длиться от 10 мин до
1 часа.

25. Симптомы панических атак

• чувство сильного страха, тревоги,
• ощущение сердцебиения или сжатия в области
сердца,
• ощущение ограничения дыхания или удушья,
• чувство перекрытия дыхания,
• боль или дискомфорт в груди,
• тошнота
• др. проявления (ощущением слабости в руке или
ноге, нарушение зрения или слуха, утрата
сознания, судороги)

26. Тяжесть панических атак

• легкая – один или два ведущих с-ма, длятся
около 10 мин, в межприступный период
самочувствие удовлетв-ное;
• средней тяжести – много патологических
признаков, выраженные вегетативные нарушения,
приступ продолжается 30 - 40 мин, промежутки
между кризами непродолжительные;
• тяжелая – полисимптоматика, во время
обострения (не менее часа) есть судороги,
гиперкинезы, после окончания несколько дней
сильная слабость, работоспособность снижена.

27. Симптомы вагоинсулярного криза

• брадикардия и гипотония,
• одышка,
• нарушение стула,
• красный дермографизм,
• нарушение сердечного ритма.
• Длятся ≈5 мин
• Криз м. развиться внезапно с потерей сознания
или постепенно со слабостью, ухудшением
состояния, ознобом, потливостью, чувством
голода и тошноты.

28. Лечение синдрома вегетативной дисфункции

• В связи с обширной симптоматикой и
разнообразием причин, вызывающих синдром,
лечение СВД проводится по нескольким
направлениям:
• Стабилизация психоэмоционального состояния
пациента (исключение стрессов, снятие страхов
и т.п.).
• Лечение возможного сопутствующего заб-ния.
• Снятие основных симптомов СВД
• Проф-ка кризов.

29. Лечение панической атаки (1)

• умыть холодной водой лицо, шею и руки до локтя;
• выпить стакан теплой подслащенной воды;
• принять теплый душ
• Отвлечься:
• щелкать себя резинкой по запястью,
• считать до ста,
• прислушаться к чужому разговору,
• посмотреть телевизор,
• вспомнить слова любимой песни и т. д.

30. Лечение панической атаки (2)

• приложить к носу и рту небольшой бумажный
пакет и медленно подышать в него. А если
положить внутрь что-нибудь пахнущее (лавровый
лист, базилик), то м. быстрее купировать приступ.
Если под рукой нет пакета, допустимо сложить
ладони «чашечкой».
• метод замедленного дыхания с десятисекундной
задержкой дыхания на выдохе.
• сделать массаж спины, мочек ушей и кончиков
пальцев.
• успокоительные ср-ва: настойка пиона,
валерианы, пустырника, чаи и настои с мелиссой,
ромашкой, липой и хмелем.

31. Лечение панической атаки (3)

• Обеспечение лечебно-охранительного режима;
• в теплом р-ре воды:
• Корвалол — 30-50 кап внутрь или, и
• Н-ка валерианы — 30 кап внутрь
• Н-ка пустырника — 30-50 кап внутрь
• Глицин — 500 мг сублингвально;
• При артериальной гипертензии и тахикардии,
отсутствии пр/показаний:
• Анаприлин (неселективный β-блокатор)— 10-20 мг или
• Метопролол (кардиоселективный адреноблокатор)— 25-50 мг
перорально или
• Каптоприл (ингибитор АПФ)— 25-50 мг перорально или
• Эналаприлат (Энап Р) (ингибитор АПФ) — 0,625-1,5 мг
в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

32. Лечение панической атаки (4)

• При сохраняющихся симптомах заболевания:
• Для врачей психиатров:
• Тизерцин — 25-50 мг в/м или перорально
• или
• Диазепам — 0,15-0,3 мг/кг (Феназепам — 0,5-1-2
мг) в/м или в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
• Для бригад всех профилей: Диазепам -0,15-0,3
мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно

33. Лечение вагоинсулярного криза

• уложить больного на спину и успокоить,
расстегнуть ворот, открыть окно, дать сладкий
чай.
• На догоспитальном этапе:
• ввести в/в 40% р-р глюкозы, а также
успокаивающие средства.
• При нарушении ритма сердца : «Кордиамин».
• Для улучшения кровообращения мозга и борьбы с
головокружением: ЛС «Вестибо», «Бетасерк».
• В случае развития осложнений выполняются
реанимационные мероприятия.

34.

35. Острая сердечная недостаточность

• Структурные аномалии сердца. Гемодинамика зависит от
функц-ния артериального протока (коарктация аорты,
перерыв дуги аорты, гипоплазия левых или правых
отделов сердца, атрезия легочной артерии, критический
стеноз ЛА).
Показано назначение простагландина Е2 в дозе 0,01-0,1
мкг/кг/минуту
• Стеноз аортального клапана или выходного тракта левого
желудочка
• Стеноз легочного тракта
• Легочная гипертензия
• Аномальное впадение легочных вен
• Аномальное отхождение левой коронарной артерии
Показано оперативное лечение по жизненным
показаниям

36.

37.

38.

39. Неотложная помощь при острой сердечной нед-сти (1)

• придать возвышенное положение
• ингаляции 30-40% смеси увлажненного кислорода
• назотрахеальное отсасывание слизи из ВДП.
• Сердечные гликозиды:
• Строфантин 0,05% в/в детям 1-6 мес 0,05-0,1 мл,
1-3 лет 0,1-0,2 мл, 4-7 лет 0,2-0,3 мл, > 7 лет 0,30,4 мл, м.повторять 3-4 р/сут.
• Коргликон 0,06% в/в детям возраста 1-6 мес 0,1
мл, 1-3 лет 0,2-0,3 мл, 4-7 лет 0,3-0,4 мл, > 7 лет
0,5-0,8 мл, не > 2 р/сут на 20% р-ре глюкозы.

40. Неотложная помощь при острой сердечной нед-сти (2)

• М. в/в дигоксин в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг
равномерно в 2-3 дня по 3 р/д (чем больше масса
тела, тем меньше доза насыщения на 1 кг). Далее
поддерживающая доза -1/4-1/6 дозы насыщения,
дается в 2 р/сут
• Пр/показаниями к назначению СГ явл-ся брадикардия,
АВБ, желудочковая тахикардия, их назначают
осторожно при инф. эндокардите (возможен отрыв и
миграция тромбов), анурии, эксс. перикардите.
• лазикс или фуросемид в/в 2-5 мг/кг/сут (сразу м. ввести
½ дозы), эуфиллин 2,4% 1 мл/год жизни (не более 5
мл во избежание нарастания тахикардии и ↓АД).

41. Неотложная помощь при острой сердечной нед-сти (3)

• В лечении отека легких - пеногасители (ингаляции
увлажненного кислорода через аппарат Боброва, в
который наливают 96% спирт детям старшего
возраста, 30-75% - младшего).
• При с-мах отека легкого и сердечной астмы введение смеси аминазина, пипольфена и промедола
(каждый по 0,1 мл/год жизни) в/в вместе с
реополиглюкином.
• Для снижения проницаемости альвеолярнокапиллярных мембран и борьбы с гипотонией в/в ГКС
– преднизолон по 3-5 мг/кг/сут (первоначальная доза
может составлять ½ суточной).

42. Неотложная помощь при острой сердечной нед-сти (4)

• Для устранения психомоторного возбуждения,
беспокойства :
• седуксен 0,5% (0,1-0,2 мл/год жизни),
• наркотические анальгетики (фентанил 0,005% 0,001
мг/кг в/м и в/в, промедол 1% 0,1 мл/год жизни п/к и
в/м),
• нейролептики (дроперидол 0,25% 0,25-0,5 мг/кг в/в).
• Для борьбы с сопутствующей сосудистой нед-стью
в/в кап жидкость под контролем диуреза в первый
день не более 40-50 мл/кг, в дальнейшем – до 70
мл/кг (при отеке легких, олигурии и отечном синдроме
– 20-30 мл/кг).

43. Неотложная помощь при острой сердечной нед-сти (5)

• чередовать вливания:
• поляризующей смеси (10% р-р глюкозы по 10-15
мл/кг + инсулин 2-4 ЕД + панангин 1 мл/год жизни +
0,25% новокаин 2-5 мл) 2 р/сут
• с р-рами реополиглюкина, плазмы (10 мл/кг),
• при стойком ацидозе вводится 4% р-р
гидрокарбоната натрия.

44. Неотложная помощь при острой сердечной нед-сти (6)

• При артериальной гипертензии :
• папаверин 2% 1-2 мл в/м,
• пентамин 5% в/в детям до 2 лет 0,16-0,36 мл/кг, 2-4
лет 0,12-0,16 мл/кг, 5-7 лет 0,08-0,12 мл/кг, > 8 лет
0,04-0,08 мл/кг (разовая доза),
• дроперидол.
• При артериальной гипотензии :
• допамин 1-5 мкг/кг в минуту в/в кап. в теч. 4-48 час,
• мезатон 1% в/в медленно 0,1-1,0 мл на 20-30 мл 1020% р-ра глюкозы.

45.

46.

47.

48. Догоспитальная помощь при острой правожелудочковой нед-сти (1)

• До приезда бригады СМП больного необходимо
усадить в комнате с открытым окном.
• Если пациент без сознания, м. придать ему
лежачее положение с высоко поднятым головным
концом или подложить под голову пару-тройку
подушек.
• Если пациент в сознании и м. ответить, чем он
болел раньше - ему необходимо принять те
препараты, которые он получает постоянно.
Напр.: ингалятор при приступе БА (сальбутамол,
беродуал и др).

49. Догоспитальная помощь при острой правожелудочковой нед-сти (2)

• После приезда бригады начинается
оксигенотерапия (подача кислорода через
маску),
• при астме - вводится преднизолон и эуфиллин
внутривенно,
• при инфаркте - наркотические анальгетики
внутривенно, нитроглицерин сублингвально,
• при тромбоэмболии — введение гепарина и
фибринолитиков (стрептокиназа и др).

50. Неотложная терапия брадикардии

• Брадикардия – чаще в ночное время .Опасность ночной
брадикардии - она м. вызвать удушье, сильное
головокружение. Больной может умереть от нехватки
воздуха
• С уменьшением ЧСС риск потери сознания
стремительно растёт.
• Расположить человека на кровати или на полу, чтобы
ноги оказались выше сердца /под ноги положить валик/
• Свежий воздух (открыть окно)
• Напоить больного крепким чаем или кофе, дать
настойку женьшеня или красавки,капли Зеленина, м.
нитроглицерин
• Разговаривайте с больным, чтобы он не потерял
сознание.
• При потере сознания - СЛР

51. Дефибрилляция

• Наличие аппарата
• Обезболивание ребенка
• Использование синхронизированного
разряда
• Правильный выбор электрода
• Размещение электродов в переднебоковой
позиции
• Кардиоверсия . Дефибрилляция.

52.

53. Алгоритм оказания помощи при одышечно-цианотическом приступе

• Обеспечить психо-эмоциональный покой ребенку
• Расстегнуть стесняющую одежду и уложить на живот в
колено - локтевое положение для облегчения дыхания
• Очистить ротовую полость и глотку от слизи для восст-ния
проходимости ДП
• Обеспечить доступ свежего воздуха, подачу увлажненного
кислорода через маску для проф-ки гипоксии
• ввести 4% бикарбоната натрия в дозе 4-5 мл/кг в/в
медленно;
• 1% р-р промедола в дозе 0,1 мл/год жизни п/к или в/в;
• при отсутствии эффекта ввести осторожно (!) 0,1% р-р
обзидана в дозе 0,1-0,2 мл/кг в 10мл 20% р-ра глюкозы
в/в медленно;

54. Нарушения ритма. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе целесообразно
разделить все нарушения ритма и
проводимости на:
- требующие проведения неотложной терапии и
- не требующие.
Окончательный диагноз характера нарушений
ритма и проводимости сердца устанавливается
на основании ЭКГ

55. Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии (1)

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
• -Синусовая тахикардия.
• - Наджелудочковая (в т. ч. предсердная)
экстрасистолия.
• -Пароксизмальная форма фибрилляции
предсердий длит-стью > 48 час, не сопр-ся
тахисистолией желудочков и клинической картиной
острой левожелудочковой (артериальная
гипотония, отек легких)
• -Устойчивая (персистирующая) форма
фибрилляции предсердий, не сопр-ся
тахисистолией желудочков и клинической картиной
острой левожелудочковой нед-сти

56. Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии (2)

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
• -Постоянная форма фибрилляции предсердий, не
сопр-ся тахисистолией желудочков и клинической
картиной острой левожелудочковой
(артериальная гипотония, отек легких)
• -Пароксизмальная форма трепетания предсердий
длит-тью > 48 час, не сопр-ся тахисистолией
желудочков и клинической картиной острой
левожелудочковой (артериальная гипотония, отек
легких)

57. Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии (3)

• ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
• -Желудочковая экстрасистолия.
• –Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный
ритм, ритм из AV-соединения) с ЧСС > 50 уд. в 1 мин и не
сопр-ся серьезными нарушениями гемодинамики.
• НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
• -Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний
и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса
• -АВ блокада I степени
• -АВ блокада II степени без синкопальных состояний и
приступов Морганьи-Эдемса-Стокса
• –Полная AV-блокада с ЧСС > 40 уд. в 1 мин без
синкопальных состояний и приступов Морганьи-ЭдемсаСтокса.
• - Моно-, би-, и трифасцикуряные блокады ножек пучка
Гиса.

58. Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии (1)

• НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
• -Пароксизмальная реципрокная АВ узловая
тахикардия.
• -Пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с
участием дополнительных предсердножелудочковых соединений (синдром WPW и др.
варианты с-мов преждевременного возбуждения
желудочков).
• - Пароксизмальная форма фибрилляции
предсердий длит-стью менее 48 час вне зав-сти от
наличия признаков острой левожелудочковой
нед-сти или ишемии миокарда

59. Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии (2)

• НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
• -Пароксизмальная форма фибрилляции
предсердий длит-стью более 48 час, сопр-ся
тахисистолией желудочоков и клинической
картиной острой левожелудочковой нед-сти
(артериальная гипотония, отек легких)
• - Устойчивая (персистирующая) форма
фибрилляции предсердий, сопр-ся тахисистолией
желудочков и клинической картиной острой
левожелудочковой (артериальная гипотония, отек
легких)

60. Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии (3)

• НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
• Постоянная форма фибрилляции предсердий,
сопр-ся тахисистолией желудочков и
клинической картиной острой левожелудочковой
(артериальная гипотония, отек легких)
• -Пароксизмальная форма трепетания предсердий
длит-стью менее 48 час.
• - Пароксизмальная форма трепетания
предсердий длит-стью более 48 час, сопр-ся
тахисистолией желудочков и клинической
картиной острой левожелудочковой
(артериальная гипотония, отек легких)

61. Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии (4)

• ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
• -Фибрилляция желудочков.
• -Устойчивая мономорфная желудочковая
тахикардия.
• Устойчивая полиморфная желудочковая
тахикардия
• - Частая, парная, политопная, желудочковая
экстрасистолия у больных с инфарктом
миокарда.

62. Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии (5)

• НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
• -Дисфункция синусового узла (с-м слабости
синусового узла) с синкопальными состояниями,
приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с
ЧСС < 40 ударов в 1 мин.
• -АВ блокада II степени с синкопальными
состояниями, приступами Морганьи-ЭдемсаСтокса либо с ЧСС < 40 ударов в 1 мин.
• - Полная AV-блокада с синкопальными
состояниями, приступами Морганьи-ЭдемсаСтокса либо с ЧСС < 40 ударов в 1 мин.

63. ЭКГ критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной терапии (1)

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS
Пароксизмальная
Ритм правильный, ЧСС 120-280 в мин, комплексы
реципрокная АВ
QRS узкие (менее 0,12 с), на стандартной ЭКГ з. P
узловая тахикардия не идентифицируются, они сливаются с
желудочковым комплексом, располагаясь внутри
него. з. Р м.б. выявлены при регистрации
чреспищеводной ЭКГ, при этом интервал R-P не
превышает 0,1 с.
Ортодромная
пароксизмальная
реципрокная АВ
тахикардия с
участием дополн-х
предсердножелудочковых путей
проведения (разл.
варианты синдрома
WPW).
Ритм правильный, ЧСС 120-280 в мин, комплексы
QRS узкие (менее 0,12 с). Возможность идент-ции
з. Р на стандартной ЭКГ зависит от частоты ритма.
При ЧСС < 180 уд. в 1 мин з. P чаще всего м.б.
идентифицированы на стандартной ЭКГ: они
распол-ся позади комплекса QRS с интервалом R-P
более 0,1 с. При более частых ритмах идент-ция
з. Р на стандартной ЭКГ затруднительна, однако
они хорошо выявляются при регистрации
чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с.

64. ЭКГ критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной терапии (2)

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS
Пароксизмальная Комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с.). Отсутствуют
форма трепетания з.Р, вместо них на изолинии выявляются
предсердий
пилообразные «волны трепетания предсердий"
(з.F), наиболее отчетливые в отведениях II, III, aVF и
V1 с частотой 250-450 в мин. Желудочковые
комплексы узкие (< 0,12 с). Ритм сердца м.б. как
правильным (при AV-проведении от 1:1 до 4:1 и >)
или неправильным, если AV-проведение постоянно
меняется. Частота желудочковых сокращений
зависит от степени AV-проведения (чаще всего 2:1)
и обычно составляет 90-150 в 1 мин
Пароксизмальная
форма
фибрилляции
предсердий
Ритм неправильный, комплексы QRS узкие (< 0,12
с.) Отсутствуют з.Р, выявляются "волны
фибрилляции предсердий" - крупно- или
мелковолновые колебания изолинии, частота
предсердных волн - 350-600 в минуту, интервалы
RR различны

65. ЭКГ критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной терапии (1)

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS
Пароксизмальная
реципрокная АВ
узловая тахикардия
с аберрантным
проведением по
ножкам пучка Гиса
Ритм правильный, ЧСС 120-280 в мин, комплексы
QRS широкие, деформированные (> 0,12 с), на
стандартной ЭКГ з. P не идентифицируются, они
сливаются с желудочковым комплексом,
располагаясь внутри него. Зубцы Р м.б. выявлены
при регистрации чреспищеводной ЭКГ, при этом
интервал R-P не превышает 0,1 с
Антидромная
пароксизмальная
реципрокная АВ
тахикардия с
участием
дополнительных
пердсердножелудоч
ковых путей
проведения
(синдром )
Ритм правильный, ЧСС 120-280 в мин, комплексы
QRS широкие, деформированные (> 0,12 с). На
стандартной ЭКГ з.P не идентифицируются, они
сливаются с желудочковым комплексом. Однако они
могут выявляться при регистрации чреспищеводной
ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с

66. ЭКГ критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной терапии (2)

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS
Пароксизмальная
форма
фибрилляции
предсердий на
фоне
манифестирующего
синдрома WPW
Ритм неправильный, ЧСС может достигать 250 –
280 в мин, комплексы QRS широкие,
деформированные (> 0,12 с). На стандартной ЭКГ,
также как и на чреспищеводной ЭКГ, з. P не
идентифицируются. На чреспищеводной ЭКГ могут
регистрироваться «волны фибрилляции
предсердий».
Пароксизмальная
форма трепетания
предсердий на
фоне
манифестирующего
синдрома WPW
Ритм правильный, ЧСС может достигать 300 в мин,
комплексы QRS широкие, деформированные (>
0,12 с). На стандартной ЭКГ з.P не
идентифицируются. При регистрации
чреспищеводной ЭКГ могут регистрироваться
«волны трепетания предсердий» (волны F) перед
комплексами QRS в отношении 1:1 с интервалом
P-R менее 0,1 с.

67. ЭКГ критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной терапии (3)

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS
Устойчивая
пароксизмальная
мономорфная
желудочковая
тахикардия
Аритмия, длит-тью > 30 сек, возникающая в желудочках
сердца. Ритм м.б. как правильным, так и неправильным с
ЧСС от 100 до 250 в мин. На стандартной ЭКГ комплексы
QRS широкие (>0,12 с), имеющие одинаковую
морфологию. Х-ным признаком являются «захваты», т.е.
проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы
QRS и «сливные комплексы» QRS, форм-ся вследствие
распространения возбуждения одновременно как из
синусового узла, так и из источника возбуждения,
располагающегося в желудочках.
Устойчивая
пароксизмальная
полиморфная
желудочковая
тахикардия (в т. ч.
типа «пируэт»,
torsades de pointes)
Аритмия, длит-тью >30 сек, возникающая в желудочках
сердца. Ритм м.б. как правильным, так и неправильным с
ЧСС от 100 до 250 в мин. На стандартной ЭКГ комплексы
QRS широкие (> 0,12 с), постоянно меняющие свою
морфологию. Возникает чаще всего при синдроме
удлинения интервала QT. Х-на синусоидальная картина группы из 2-х и > желудочковых комплексов с одним
направлением сменяются группами желудочковых
комплексов с противоположным направлением

68. ЭКГ критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной терапии (4)

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при
которой на стандартной ЭКГ регистрируются
внеочередные комплексы QRS, которые расширены
(более 0,12 с), деформированны, и имеют
дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т.
Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная)
может присутствовать либо отсутствовать.

69. Возрастные нормы ЧСС

Возраст (годы)
<1
1-2
2-5
5-12
>12
ЧСС (ударов в
минуту
110-160
100-150
95-140
80-120
60-100

70. Алгоритм оказания помощи больным с нарушением ритма

• 1.Обеспечение венозного доступа
• 2. Инфузионная терапия кристаллоидами
10мл/кг/час.
• 3. Мониторинг витальных функций
• 4. Пациентам с проявлениями шокаоксигенотерапия.
• Перед проведением ЭИТ :
• 1. Подготовка к СЛР
• 2. Премедикация: атропин 0,01мг/кг п/к в/в реланиум
(седуксен) 0,3мг/кг в/в
• 3. Обезболивание - фентанил 2-5мкг/кг в/в
• 4. Оксигенотерапия

71. Вагусные пробы

• На фоне стабильной гемодинамики и ясного
сознания больного купирование пароксизма
наджелудочковой тахикардии с узким комплексом
QRS начинают с приемов, направленных на
раздражение блуждающего нерва и замедление
проведения через атриовентрикулярный узел.
• Проведение вагусных проб противопоказано при
наличии острого коронарного синдрома,
подозрении на ТЭЛА, у беременных

72. Приемы, усиливающие активность парасимпатической нервной системы:

• задержка дыхания
• кашель
• резкое натуживание после глубокого вдоха (проба
Вальсальвы)
• вызванная рвота
• проглатывание корки хлеба
• погружение лица в ледяную воду
• массаж каротидного синуса допустим только у молодых
лиц, при уверенности в отсутствии нед-сти
кровоснабжения головного мозга.
• так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные
яблоки) не рек-ся.
• надавливание на область солнечного сплетения
малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.

73.

• Указанные приемы помогают не всегда.
• При мерцании и трепетании предсердий они
вызывают преходящее снижение частоты сердечных
сокращений, а при желудочковой тахикардии вообще
неэффективны.
• Одним из диф.-диагностических критериев,
позволяющих отличить желудочковую тахикардию от
наджелудочковой тахикардии с раширением
комплеков QRS является реакция сердечного ритма
на вагусные пробы.
• При суправентрикулярной тахикардии происходит
урежение ЧСС, в то время как при желудочковой
тахикардии ритм остается прежним.

74. Алгоритм «пароксизмальная тахикардия с узким QRS комплексом»

75. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

76. Алгоритм «Желудочковая тахикардия»

77. Алгоритм «Фибрилляция желудочков»

78. Вопросы

1. Отличие обморока от коллапса
2. Неотложная помощь при обмороке
3. Признаки, указывающие на патологию сердца при
синкопальном состоянии
4. Неотложная помощь при коллапсе
5.Терапия при ВСД
6.Неотложная помощь при острой сердечной
недостаточности
7.Есть ли отличия при оказании неотложной помощи при
лево – и правожелудочковой недостаточности
8. Алгоритм оказания помощи при нарушении ритма

79.

Благодарю за
внимание!