Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста с алиментарно-дистрофическими состояниями

1. Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста с алиментарно-дистрофическими состояниями (анемия, дистрофии, рахит

Диспансеризация и реабилитация
детей раннего возраста с алиментарнодистрофическими состояниями
(анемия, дистрофии, рахит
/спазмофилия, гипервитаминоз Д/.

2. Железо-дефицитные состояния: анемия (Д50) и латентный дефицит железа (Е61.1)

Анемия – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся
снижением общего количества гемоглобина в единице объема крови
(часто со снижением количества эритроцитов)
Железо-дефицитная анемия (ЖДА) – анемия, связанная с
дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления,
усвоения или повышенных потерь
Латентный дефицит железа (ЛДЖ) – снижение запасов железа в
организме и недостаточное содержание его в тканях (сидеропения)
при сохранении нормального уровня гемоглобина в крови
Эритроциты в мазке периферической крови
здорового ребенка (гематоксилин и эозин, ув. 1500)
Эритроциты в мазке периферической крови
ребенка с ЖДА (гематоксилин и эозин, ув. 1500)
Классификация заболеваний внутренних органов. Учебное пособие / под ред. А.В. Гордиенко и В.Ю. Голофеевского. СПб.: СпецЛит, 2013. – 160 с.
Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков (пособие для врачей) / Под ред. акад. РАН, проф. А.Г. Румянцева и проф.
И.Н. Захаровой. – М., 2015.– 76 с.

3.

Распространенность дефицита железа
Дефицит железа (ДЖ) занимает первое место среди 38 наиболее
распространенных заболеваний человека
ДЖ – самое распространенное из известных на сегодня алиментарнообусловленных заболеваний
ДЖ страдают более 3 млрд человек на Земле
≈ У 1 млрд. человек ДЖ представлен в своей крайней форме – ЖДА
46% детского населения в мире страдают ЖДА, часто
ассоциированной с различными инфекционными заболеваниями
В России, по данным разных авторов, ЖДА регистрируется у 6–40%
детского населения
Если распространенность ЖДА в регионе превышает 40%, ВОЗ
рекомендует проведение фортификации – т.е. обогащение железом
наиболее употребляемых продуктов (хлеб или макаронные изделия
Более эффективна проф-ка ЖДА в группах риска – саплиментация
– т.е. добавка железа извне (беременным во II и III триместре
беременности и в теч. 3-х мес лактации– препараты железа)
Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries. WHO
Regional Publications, European Series, #87. WHO 2000, updated reprint 2003.
Sejas E., Kolsteren P.K., Hoeree T., Roberfroid N. Iron supplementation in previously anemic Bolvian children. J Trop Pediatr 2008; 54(3):164–168
Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков (пособие для врачей) / Под ред. акад. РАН, проф. А.Г. Румянцева и проф. И.Н. Захаровой. – М., 2015.– 76
с.

4. Дефицит железа у детей: причины

Антенатальные
Интранатальные
Постнатальные
• Нар-ие маточноплацентарного
кровообращения
• Фетоплацентарные
и фетоматеринские
кровотечения
• Недоношенность
• Многоплодие
• Крупные дети
• Глубокий и
длительный ДЖ у
беременной
• Преждевременная или
поздняя перевязка
пуповины
• Интранатальные
кровотечения из-за
травматичных
акушерских
пособий или аномалий
развития плаценты и
сосудов пуповины
• Алиментарный дефицит
железа
• Повышенные потребности в
железе
• Повышенные потери железа
• Нарушение обмена железа
Дети с аномалиями
конституции
С-м мальабсорбции, хр. забия к-ка
Захарова И.Н., Коровина Н.А., Малова Н.Е. Современные аспекты диагностики и лечения железо-дефицитных состояний у детей. Вопросы современной
педиатрии. 2002; 1 (1): 60–62.

5. Без использования железосодержащих добавок к пище у ребенка старше 6 мес может возникнуть дефицит железа

• Грудное молоко содержит мало железа, хотя
биодоступность железа из грудного молока выше, чем из
коровьего1
• Дети на грудном вскармливании имеют повышенный риск
развития ДЖ после 4 мес2
• У детей на искусственном вскармливании, потребность в
железе в первый год жизни можно удовлетворить с
помощью стандартных смесей (с сод-ем железа 12 мг/дл)
и применения железо-содержащих добавок, включая
обогащенные железом злаки, после 4-6 мес2
Дефицит железа может развиться у детей старше 6 мес,
если с пищей поступает недостаточное кол-во железа,
даже у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании1
1. WHO. IDA. Guide for programme managers. 2001. http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf; 2. Baker RD et al. Paediatrics
2010;126:1040–1050

6. Суточные потребности в железе зависят от возраста1,2

Детская
популяция
(мг/сут)1
Доля детей у которых
достигается 100% 2*
2
н.д.
0–6 месяцев: 0,3–5
7–12 месяцев: 5–11
87,9
Дошкольник
6–10
1–2 года: 43,9
3–5 лет: 61,7
Школьник
6–10
60,9–79,8
Подросток
11–15
Девушки: 27,7
Юноши: 83,1
Плод
Грудной
ребенок
1. Lachowicz JI et al. Curr Med Chem 2014;21:1–12; 2. CDC. MMWR 1998;47:1–29
*Популяция США (1994–1996)
н.д. – нет данных; РСНП – рекомендуемая суточная норма потребления

7. Перераспределительные анемии

Это группа анемий, возн-их у больных на фоне
воспалительного процесса (пневмония, сепсис,
туберкулез, инф. эндокардит, ревм. полиартрит и
др.)
Умеренно гипохромные, Fe в сыворотке
незначительно снижено, ОЖСС в норме или чуть
снижена, что отличает их от ЖДА.
Препараты Fe нельзя назначать при воспалении
(пневмония, ангина), т.к. Fe б. аккумулир-ся в
очаге воспаления. Если воспаление вызвано
грам«-» флорой, то назначение препаратов Fe м.
утяжелить течение воспалительного процесса

8. ДЖ и ЖДА неблагоприятно влияют на развитие ребенка

-
Познавательная
деятельность
Школьная
успеваемость
-
Иммунитет5
-
Рост и физическое
развитие
ДЖ и ЖДА негативно
влияют на...
-
-
-
Психоэмоциональный
статус и поведение
Терморегуляция
более низкие показатели умственного и психомоторного
развития ребенка, связь м/д ЖДА и СДВГ, фебрильными
судорогами, аутизмом
1

9. Клинические проявления ЖДА у детей: анемический синдром

• Бледность кожи и СО. Дистрофические изменения
кожи и придатков: сухость кожи, пигментация цвета кофе
с молоком, ломкость, слоистость и исчерченность ногтей,
вогнутость ногтей (койлонихии), выпадение волос,
раздваивание кончиков волос.
• Атрофия СО ЖКТ: диспептич растр-ва, ангулярный
стоматит («заеды»),
• Нарушение иммунитета, частые инфекции
• Снижение аппетита, извращение вкуса
• Физическая и умственная утомляемость
• Снижение работоспособности, успеваемости
• Сердечно-сосудистые нарушения: головокружение, шум
в ушах, приглушенность тонов сердца, систолический шум,
склонность к артериальной гипотензии

10.

Лабораторные показатели,
характеризующие состояние эритроцитов
в норме
Показатель
Границы нормы
Физиологическое значение
ЦП
0,85–1,05
Степень насыщения эритроцита
Hb
MCH, пг
27–31
Содержание Hb в эритроците
МСНС, г/л
320-360
Степень насыщения эритроцита
Hb
MCV, фл
6–18 мес: 72–77
старший возраст: 80–94
Средний объем эритроцита
RDW, %
не более 14,5
Распределение эритроцитов по
объему (степень анизоцитоза)
ЦП – цветовой показатель,
MCH – mean cell hemoglobin (среднее содержание гемоглобина в эритроците)
MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration (средняя концентрация
гемоглобина в эритроците)
MCV – mean corpuscular volume (средний объем эритроцита)
RDW – red cell distribution width (ширина распределения эритроцитов по объему)

11. Нижний порог нормы Hb в зависимости от возраста ребенка: критерии ВОЗ

Ранний возраст
Дошкольники
Школьники
Подростки
11 г/дл
(110 г/л)
11 г/дл
(110 г/л)
11,5 г/дл
(115 г/л)
12 г/дл
(120 г/л)
5-12 лет
> 12 лет
6 месяцев – 5 лет*
*Для новорожденных младше 6 мес. пороговый уровень гемоглобина ВОЗ не определен
1. WHO. Worldwide prevalence of anemia 1993–2005. 2008. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf
2. Baker RD et al. Paediatrics 2010;126:1040–1050

12. Лабораторные критерии ЖДА

Показатель
норма
ЖДА
0-14 дн
> 145
< 145
15 дн-14 лет
> 110-120
< 110-120
Цветовой пок-ль
0,86-1,05
< 0,86
МСН, пг
27-31
< 27
МСНС, г/л
32-36
< 32
RDW, %
14,5
> 14,5
МСV, fl
80-94
< 80
Fe cыворотки, мкмоль/л
10,6-33,6
< 10,6
ОЖСС, мкмоль/л
40,6-62,6
> 63
% насыщения трансферрина, %
> 17
< 15-16
Феррититин сыворотки, мкг/л
> 12
< 12
Нb, г/л

13. Основные принципы терапии анемии

Установить причину анемии, терапия основного
заб-ия
Любую степень ЖДА лечить препаратами Fe
Предпочтительнее пероральные препараты Fe
Терапия не прекращается после нормализации
уровня Hb
Выбор медикаментозного препарата:
Ионные железосодержащие препараты (солевые
соединения Fe 2+ )
Неионные соединения, препараты гидроксидполимальтозного комплекса 3-х-валентного Fe

14. Виды препаратов Fe для проведения перорального лечения и проф-ки ЖДА на педиатрическом участке

Препараты Fe 2+
Железа сульфат: актиферрин
Ферроплекс
Железа глюконат: тотема
Железа хлорид: гемофер
Препараты Fe 3+
Мальтофер
Феррум Лек
Суточная доза пероральных солевых препаратов
железа: до 3-х лет – 3 мг/кг, старше 3 лет – 45-60 мг/сут
Подростки – до 120 мг/сут
Доза препаратов железа (III)на основе ГПК – должна
составлять 5 мг/кг массы тела

15. Недостатки применения солевых препаратов Fe

• Опасность передозировки, вплоть до отравлений,
вследствие негибкого дозирования, пассивного
неконтролируемого всасывания
Выраженный металлический вкус и окрашивание эмали
зубов и десен, иногда стойкое
Взаимодействие с пищей и др. препаратами
Частый отказ пациентов от лечения (30-35% больных)
Побочные эффекты: боли в эпигастрии, запор, понос,
тошнота, рвота
• Отравления препаратами Fe сост-т 1,6% всех случаев
отравлений, но в 41,2% случаев заканчиваются
летальным исходом

16. Мировая практика лечения ЖДА

Тенденция смены солевых препаратов железа,
демонстрирующих низкую комплаентность ,
на
препараты нового поколения –
↓
гидроксид-полимальтозный комплекс
трехвалентного железа
(Мальтофер, Феррум Лек)

17. Преимущества препаратов на основе гидроксид-полимальтозного комплекса

Высокая эфф-сть
Высокая безопасность: нет риска передозировки,
интоксикации и отравления
Отсутствие потемнения зубов и десен
Приятный вкус, нравится детям
Отсутствие взаимодействия с ЛС и пищей
Антиоксидантные св-ва
Разные формы выпуска для всех возрастов
(капли, сироп, жевательные табл., ампулы,
препарат железа с фолиевой к-той для
беременных)

18. Парентеральное введение препаратов Fe показано:

При тяжелой форме ЖДА (≈ 3% б-х)
При непереносимости препаратов Fe
для приема внутрь, резистентности к
лечению
При язвенной болезни желудка и 12п кки, язвенном колите, бол. Крона или
операциях на ЖКТ, даже в анамнезе
При необходимости быстрого
насыщения орг-зма железом

19. Расчет доз препаратов Fe с учетом:

• Степени анемии
• Массы тела больного
• Терапевтического плана лечения ЖДА
Терапевтический план лечения ЖДА
в зав-сти от степени тяжести
Степень
тяжести
анемии
Длительность лечения , мес
1
3
4
6
Доза препарата Fe, мг/кг в сутки
Легкая
5
3
-
-
Средняя
5-7
3
3
-
Тяжелая
8
5
3
3
•Длит-сть лечения при легкой ЖДА – 3 мес,
средней тяжести – 4,5 мес, тяжелой – 6 мес

20.

Основные принципы медикаментозной
терапии ЖДС у детей
Скорректировать ЖДА только диетой невозможно
Продолжительность лечения ЖДА составляет:
• при анемии легкой степени – 3 мес.
• при анемии средней степени – 4,5 мес.
• при анемии тяжелой степени – 6 мес.
При лечении ЛДЖ все препараты железа
используют в половинной терапевтической дозе
в течение 2 мес.
Суточная терапевтическая доза препаратов
железа (III) на основе ГПК независимо от
возраста составляет 5 мг/кг

21. Мальтофер®: разнообразие лекарственных форм – точность дозировки и удобство применения

Лекарственная
форма Мальтофера
Капли,
30 мл во флаконе
Сироп
150 мл во флаконе
Таблетки
жевательные ,
30 таб. в уп.
Мальтофер®Фол
таблетки
жевательные, 30 таб.
в уп.
Содержание Fe
Категория
пациентов
2,5 мг в 1 кап.
(50 мг в 1 мл = 20 кап)
Дети, в т.ч.
недоношенные
10 мг в 1 мл
Дети, взрослые
100 мг
Дети >12 лет,
взрослые
100 мг
+ 0,35 мг фолиевой
кислоты
Дети >12 лет,
Взрослые

22. Мальтофер®: терапия ЖДС у детей

Категория
пациентов
Форма препарата
Недоношенные
дети
Капли
1-2 капли/кг
Содержание Fe
2,5-5 мг/кг
Капли
10-20 кап
Сироп
2,5-5 мл
Содержание Fe
25-50 мг
15-25 мг
Капли
20-40 кап
10-20 кап
Сироп
5-10 мл
2,5-5 мл
Содержание Fe
50-100 мг
25-50 мг
Капли
40-120 кап
20-40 кап
Сироп
10-30 мл
5-10 мл
Таблетки
1-3 табл
1 табл
Содержание Fe
100-300 мг
50-100 мг
Дети
до 1 года
Дети
1-12 лет
Дети
старше 12 лет
ЖДА*
ЛДЖ**
6-10 кап

23. Контроль эфф-сти лечения

Ретикулоцитарная р-ия на 7-10 день от начала
лечения препаратами Fe (↑ Rt на 2-3% или 2030‰)
Повышение конц-ии Hb после 4 нед лечения
(американские критерии: повышение конц-ии Hb
на 10 г/л и повышение Ht на 3% по отношению к
исходному уровню)
Исчезновение клинических проявлений заб-ия ч/з
1-1,5 мес от начала лечения
нормализация ферритина сыворотки через 3–6
мес. от начала лечения (в зав-сти от степени
тяжести анемии), что свидетельствует о
ликвидации тканевой сидеропении

24. Мальтофер®: профилактика ЖДС у детей

Категория
пациентов
*
Форма
препарата
Дозировка*
Дети
до 1 года
Капли
2-4 капли
Содержание Fe
5-10 мг
Дети
старше 1 года
Капли
4-6 капель
Содержание Fe
10-15 мг
Длит-сть курса проф. приема составляет в среднем 1-2 мес.
Принимать Мальтофер® для терапии и проф-ки ЖДС
можно во время или сразу после еды
Суточную дозу допустимо принимать за 1 раз
Мальтофер® можно смешивать с фруктовыми и овощными
соками, детской пищей, молочной детской смесью или
неалкогольными напитками

25. Причины неэффективности лечения ЖДА препаратами железа

Поставлен неверный диагноз ЖДА
Неадекватная доза препаратов железа
Недостаточная длит-сть лечения ЖДА
Родители не выполняют назначения врача
Проблемы у пациента со всасываемостью
Непереносимость больным назначенного препарата
железа
При ЖДА – ответ на лечение будет
Если отсутствует ретикулоцитарная р-ция, нет
повышения Hb на 10г/л и гематокрита на 3% к концу 4
нед лечения , то следует остановить лечение и
пересмотреть диагноз

26. Антенатальная проф-ка анемии

ВОЗ: беременным женщинам во II и III
триместре беременности и в теч. 3 мес
лактации назначают препарат железа в
дозе 60 мг/кг в сутки
Нац. рекомендации США – применение
препаратов железа в дозе 30 мг/кг в теч.
всей беременности

27. Постнатальная проф-ка ЖДА: Доношенные

Естественное вскармливание: препараты железа 1мг/кг
массы с 4 мес и до введения прикорма
Искусственное вскармливание – исп-ть обогащенные
железом смеси 0,8-1,0 мг/100мл до 6 мес,
1,2-1,4 мг/100мл - > 6 мес (11мг железа в сут)
Прикорм с 4-5 мес /каши промышленного пр-ва,
обогащенные минеральными в-вами; каши на воде, т.к.
молоко препятствует всасыванию железа; гемовое
железо в языке, мясе кролика, индейки, говядины, печени
Усиливают всасывание железа – вит. С, животный белок,
молочная к-та, фруктоза, никотинамид, цистеин
Снижают всасывание железа – танины, фитины,
фосфаты, полифенолы (сод-ся в бобах, орехах, чае, Са
(сод-ся в молочных продуктах), ЛС (антациды,
тетрациклины, фторхинолоны)

28. Постнатальная проф-ка ЖДА: Доношенные дети из группы риска

Дети с ЗВУР, от многоплодной берем-сти,
Дети от матерей с анемией во время берем-сти
н/р, родившиеся с крупной массой тела
Дети с бурными темпами массо-ростовой прибавки
Дети на грудном вскармливании (мать не получает
препараты железа)
Дети на искусственном вскармливании, не получающие
обогащенное микроэлементами питание
В возрасте 3-х мес назначают профилактическую дозу
препаратов железа 2 мг/кг в сутки на 6 мес

29. Постнатальная проф-ка ЖДА: Недоношенные

Проф-кие дозы железа назначают
с 2 мес до 12-18 мес:
- с массой менее 1000 г – 4 мг/сут
- с массой от 1000 до 1500 г – 3 мг/сут
- с массой от 1500 до 3000 г – 2 мг/сут
• Кроветворение недоношенных н/р с 2,5- 3 мес вступает в
железодефицитную фазу, что приводит к поздней анемии
недоношенных
• Недостаточность фетальных запасов (депо) железа у
недоношенных
• Большая потребность в железе в процессе роста и
недостаточное его поступление с пищей, что требует
назначения лечебных доз железа

30. «Д» детей с ЖДА

Во время лечения – осмотр педиатра и назначение
ПАК с подсчетом Rt 1 раз в 2 нед. По показаниям:
б/х анализ крови, ЭКГ, УЗИ ЖКТ, конс. ЛОР,
стоматолога, окулиста, кал на я/г и ц/л
При «Д» детей, перенесших анемию:
- осмотр педиатра 1 раз в мес,
- исследование крови ч/з 1, 3, 4, 6, 12 мес от начала
терапии.
- ПАМ, кал на я/г и ц/л и копрограмма – 2 раза в год.
- Конс. ЛОР, стоматолога, окулиста и ЭКГ – 1 раз в
год

31. «Д» детей с ЖДА

У детей, родившихся недоношенными или с ЗВУР,
показано иссл-ие крови в 1 мес и далее
ежеквартально
Активная иммунизация с легкой ЖДА – проводится
в календарные сроки, но после нормализации Hb
до 100 г/л и на фоне приема препаратов железа
Снятие с «Д» учета – ч/з год
после нормализации анализа
крови

32. Показания для конс. гематолога:

Наличие симптомокомплекса ЛДЖ и ЖДА
Любые изменения и отклонения в анализе крови
С-м гиперплазии/угнетения нормального
кроветворения
ЧБД с лимфоаденопатиями и лейкемоидными р-ями
Показания для госпитализации:
Анемия тяжелой степени тяжести
Анемия средней степени тяжести с сопутствующей
патологией и у детей из соц-неблагополучных семей
Анемия, не поддающаяся коррекции пероральными
препаратами железа в теч. 2 мес

33. Дистрофии

Гипотрофия (пренатальная и
постнатальная) /БЭН
Паратрофия
Гипостатура

34. 3-ья группа риска -н/р с с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий Группы риска

Экстрагенитальная патология матери (СД,
гипотиреоз, ожирение, ГБ)
Предшествующие аборты
Патология беременности (выраж. токсикоз)
Роды от 4-ой и более беременностей
Большая масса тела при рождении, гипотрофия,
незрелость, дети из двоен
Гипогалактия у матери, раннее искуств.
вскамливание, с-м мальабсорбции
Дети с неустойчивым стулом, вредные привычки
матери (курение)

35. Методы диагностики нутритивного статуса ребенка

Клинические:
-анамнестические данные,
-клинический осмотр,
-антропометрия с подсчетом ИМТ
-измерение толщины кожно-жировых складок
Лабораторные:
-уровень электролитов крови
-сод-е сывороточных белков
-оценка иммунного статуса

36. Алгоритм лечения гипотрофии /БЭН

Уточнение и устранение причины, вызвавшей
заб-е
Организация рацион-го сбалансированного
питания
Орг-ия режима дня, пребывание на свежем
воздухе не <3 час, массаж, гимнастика
Своевременное выявление и
лечение очагов инфекции,
соп-х заб-й и осложнений

37. Диета при гипотрофии I

/расчет на долженствующую массу тела/
-адаптир молочные смеси, обогащенные ГОС и
ФОС для N-ии микрофлоры к-ка, нуклеотидами
для улучшения всасывания и стимуляции
иммунитета;
-кисломолочные продукты – ½-1/3 суточного
объема
Для повышения калорийности – продукты
прикорма м. ввести на 2 нед. раньше,
чем здоровым детям

38. Диета при гипотрофии II

3 п-да диет. коррекции:
- адаптационный (опр-е толерантности к пище) – 2-5 дн,
расчет питания на фактическую массу тела, число
кормлений увел-ют на 1-2, дополнительно вводят 5% глю.
Наряду с женским молоком или смесями вводят смеси на
основе гидролизата белка и адапт. кисломолочные смеси.
М. исп-ть смеси с более высоким сод-ем белка для
недоношенных. В теч 5-7 дн. увеличивают объем
кормлений до физиол-й нормы. При хорошей прибавке
массы и отсутствии диспепсии – расчет на
долженствующую массу (по Б и У, затем по Ж)
- репарационный (промежуточный) – введение прикорма с
каш, затем мясо, творог, желток
- п-д усиленного питания
- Систематически вести учет фактического питания с
расчетом хим-го состава рациона по Б, Ж, У

39. Лечение при гипотрофии III

Лечение в стационаре, т.к. состояние тяжелое,
нарушены все виды обмена, м. потребоваться не
только энтеральное, но и парентеральное питание.
Тактические шаги:
- Лечение или предотвращение гипогликемии и
гипотермии
- Лечение или предотвращение дегидратации и
восстановление электролитного баланса
- Этиотропное лечение инф-го процесса при его
наличии
- Лечение или предотвращение дефицита витаминов,
микроэлементов, анемии и др.

40. Паратрофия

Причина – избыточное, одностороннее
углеводистое питание с дефицитом Б
2 формы паратрофии:
- липоматозная (алиментарный перекорм),
- пастозная (в основе наруш-е обмена в органах
нервной, эндокринной и иммунной систем)

41. Диета при паратрофии

-I этап (разгрузки): отмена высококалорийных
продуктов и всех видов прикорма на 7-10 дн. Объем
пищи – по возрасту, грудное молоко или смеси,
после 6 мес – грудное молоко + кисломолочные
смеси
-II этап (переходный): 3-4 нед
-III этап (минимально-оптимальной диеты) –
получает все виды прикорма по возрасту. Расчет Б
на фактический вес, У и Ж, калорийность - на
долженствующий вес
Орг-ия двиг-го режима, массаж, гимнастика, аэрои гидропроцедуры

42. Проф-ка гипотрофии и паратрофии

Начать еще в антенатальном п-де
Систематический патронаж н/р врачом и м/с с орг-ей
режима и питания
Своевременная проф-ка анемии, рахита,
гиповитаминозов
Меры по улучшению лактации и борьба с гипогалактией
Массаж, гимнастика, достаточное пребывание на свежем
воздухе, закаливание
Своевременная диагностика и лечение
инф-ой и соматической патологии
Сан-просвет работа (лекции и беседы по
воспитанию, питанию, проф-ке рахита и
гипотрофии)

43. «Д» детей с гипотрофией и паратрофией

Длит-сть наблюдения – в теч. 1 года, зав. отделением
осматривает не позднее 3- мес возраста
П-д клинических проявлений:
ПАК 1-2 р, ПАМ – 1р, копрограмма – 1р,
осмотр педиатра –еженедельно;
по показаниям: б/х крови (белок и белковые фракции,
мочевина, креатинин, ЩФ, Са, Р, Fe, К, глю, кал на
дисбактериоз, ЭКГ, УЗИ ЖКТ, конс невролога,
эндокринолога, гастроэнтеролога
П-д реконвалесценции:
ПАК 1 р в 3 мес, ПАМ 1р в 6 мес, копрограмма 1 р в 3 мес,
осмотр педиатра ежемесячно; эндокринолога в 1-м
квартале и в 12 мес.
по показаниям: то же , что и п-д клин-х проявлений

44. Критерии снятия с «Д» учета:

прибавки в весе,
уменьшение трофических нарушений,
хороший тургор тканей,
улучшение эмоционального тонуса,
повышение резистентности к
инфекциям.
Проф. прививки – индивидуально
при гипотрофии II-III ст.

45.

Основные проявления низкой обеспеченности
вит Д- рахит, остеомаляция и остеопороз
Рахит –это заболевание детей, вызываемое
дефицитом витамина D и недостаточным
поступлением Са в организме
Рахит –это заб-е, обусловленное временным
несоответствием м/д потребностями растущего
организма в Р и Са и недостаточностью систем,
обеспечивающих их доставку в организм ребенка
(В.Б. Спиричев, 1980 г.)
Большинство случаев рахита приходится на
возраст от 2 месяцев до 3 лет (частота 1,5-35%)

46. Метаболизм вит. Д

Вит. Д3 (холекальциферол) образуется в коже из
7-дегидрохолестерола под воздействием УФ-лучей или
поступает с пищей животного происхождения (Д3) или в
виде лекарственных препаратов (Д2 - эргокальциферол).
В печени и почках эти формы вит. Д превращаются в
активные метаболиты.
Вит. Д3
Вит. Д2
печень: 25-гидроксихолекальциферол
25 (ОН) Д3
25 (ОН) Д2
почки:
1,25 дигидро(эрго)холекальциферол
/гормоноподобное действие/
1,25 (ОН)2 Д3
1,25 (ОН)2 Д2

47. Группы риска по развитию рахита

1. Отягощенная наследственность по нарушению Са-Р
обмена.
2. Недоношенные, незрелые дети.
3. Маловесные (гипотрофия), большая масса при рождении
(более 4 кг).
4. Вскармливание неадаптированными смесями.
5. Многоплодие (дети из двоен, от повторных родов с
малыми промежутками между ними).
6. Снижение двигательной активности (тугое пеленание).
7. Недостаточное пребывание на свежем воздухе
(эндогенный дефицит вит.Д), смуглая кожа
8. Быстрая прибавка в массе тела (в течении первых 3 мес).
9. Заболевания кожи, печени, почек, частые ОРВИ, ОКИ,
ПА, экссудативная энтеропатия, целиакия.
10. Прием противосудорожных препаратов (фенобарбитал).

48. Возможные последствия низкого статуса вит Д

Костные проявления:
- рахит,
- остеомаляция и остеопороз
Внекостные проявления:
- повышенный риск воспалительных,
аутоиммунных и инфекционных заб-ний
- повышенный риск метаболического синдрома и
ССС-заб-ний
- повышенный риск психических заб-ний
- повышенный риск онкопатологии

49. Средний уровень обеспеченности вит Д у детей раннего возраста (согласно данным исследования Родничок-1)

Дефицит / < 20 нг/мл/ - у 41,7%
Недостаточность / 21-29 нг/мл/ - у 24,4%
Норма />30нг/мл/ - у 33,9%
В РФ 66% детей в возрасте до 3 лет жизни
имеют недостаточный уровень вит Д

50. Симптомы рахита у ребенка

Craniotabes – размягчение затылочные кости,
Выраженные лобные бугры (лоб Сократа)
«Рахитические браслеты» на запястьях,
«Рахитические четки» на грудных концах ребер,
Деформация грудной клетки «куриная грудь» (сжатая
сбоку, выступающая вперед грудина)
Искривление нижних конечностей.

51. Факторы риска развития остеопороза у детей и подростков

факторы
Генетические и
антропометрические
Пол
Возраст
Этническая принадлежность
Генетическая (семейная)принадлежность
Низкая масса тела при рождении
Недоношенность
Гормональные
Заб-ния эндокринной системы
Дисгармоничное становление пубертата
Образ жизни
Вредные привычки (курение, алкоголизм)
Употребление кофе и кофеинсод-х продуктов
Недостаточное питание
Малоподвижный образ жизни
Повышенные физ. нагрузки
Недостаточность инсоляции
Хр. соматические заб-ния
Рахит, перенесенный в раннем
детстве
Длительное применение
некоторых ЛС
ГКС, антивконвульсанты, гормоны ЩЖ, гепарин,
антациды и др.

52. Грудное вскармливание и рахит

Содержание Са в грудном молоке 15-40 мг/дл (в
ср. 18-35), т. е. дети получают 180-350 мг Са (а
N 400 мг), т.е. недостаточно, Р – тоже
недостаточно.
Определение 25(ОН)Д3 (метаболита витД в
печени) – менее 5 нг/мл – х-но для Р-деф.
рахита.
Норма 25(ОН)Д3 не < 20 нг/мл, лучше – 30-40
нг/мл
Поэтому вит Д дается в любом возрасте.
Проф. доза вит. Д 400 МЕ достаточна для кости,
но недостаточна для тела (поэтому детям >6
мес – до 1000 МЕ вит Д)

53. Лечение при рахите

Устранение ф-ров риска, нормализация P-Ca
обмена, ликвидация метаболического ацидоза и
дефицита вит.Д
Режим: достаточный сон, пребывание на свежем
воздухе, проветривание помещения
При грудном вскармливании – обратить внимание
на питание матери;
при искусственном вскармливании –
подобрать оптимальную молочную смесь,
содержащую вит.Д3

54. Для осуществления внекостных (некальциемических) эффектов требуются большие дозы холекальциферола, чем для проявления костных

(кальциемических) функций
Возраст
Проф. доза (МЕ/сут)
Проф. доза для
Европейского Севера
России (МЕ/сут)
До 6 мес
1000
1000
6-12 мес
1000
1500
1-3 год
1500
1500
3-18 лет
1000
1500

55. Дозы витД при лечении гиповитаминоза Д

Уровень 25(ОН)Д
сыворотки крови
Лечебная доза
Лечебная доза для
Европейского Севера России
20-30 нг/мл
2000 МЕ/сут – 1 мес
2000 МЕ/сут – 1 мес
10-20 нг/мл
3000 МЕ/сут – 1 мес
3000 МЕ/сут – 1 мес
<10 нг/мл
4000 МЕ/сут – 1 мес
4000 МЕ/сут – 1 мес
Дозы вит Д в зависимости от тяжести рахита
(С.В. Мальцев и др., 2018)
Период рахита и степень
тяжести
Суточная доза вит Д
I степень – п-од разгара
2000 МЕ/сут – 30 дней
II степень – п-од разгара
2500 МЕ/сут – 45 дней
III степень
3000 МЕ/сут – 45 дней

56. Алгоритм использования лечебных доз холекальциферола

Пациент из группы риска или имеет клинические с-мы
гиповитаминоза Д→ Проведение анализа на уровень
25(ОН)Д:
10нг/мл
11-20 нг/мл
21-29 нг/мл
↓
↓
↓
Назначение лечебных доз водного р-ра холекальциферола
↓
↓
↓
4000 МЕ/сут 3000 МЕ/сут
2000 МЕ/сут
(1 месяц)
(1 месяц)
(1 месяц)
Проведение анализа на уровень 25(ОН)Д:
- При уровне менее 30 нг/мл – продолжить лечебную дозу на
15 дней
-При уровне 30 нг/мл и выше – проф. доза в соответствии с
возрастом

57. Алгоритм использования профилактических доз холекальциферола

-
Ребенок,
не входящий в группу риска,
не имеющий анализа крови на 25(ОН)Д,
-ребенок на «участке» у педиатра в амбулаторнополиклиническом звене
↓
Назначение профил-х доз водного р-ра холекальциферола
↓
1-12 мес
12-36 мес
>36 мес
↓
↓
↓
1000 МЕ/сут
1500 МЕ/сут
1000 МЕ/сут
Вне зависимости от вида вскармливания не требуется
перерасчета дозы для детей на смешанном или
искусственном вскармливании

58. Комплексное лечение рахита

ч/з 2 нед от начала медикаментозной терапии – ЛФК и
массаж
Ч\з 1 мес от начала лечения – бальнеолечение:
-возбудимым детям – хвойные ванны (1 ч.л. экстракта
на 10 л воды, Т° - 36°С), первая ванна прод-стю 5 мин,
последующие – 8-10 мин, курс – 13-15 процедур;
- вялым, малоподвижным детям – солевые ванные (2
ст. л. морской или поваренной соли на 10 л воды),
первая ванна прод-стю 3 мин, последующие – 5 мин,
курс – 8-10 ванн

59. Последствия дефицита вит. Д

Костная система (костный мозг) – остеопороз,
остеомаляция, анемия, миелоидная дисплазия.
Некостные прояв-я рахита: мышечная гипотония,
гиперрефлексия, мышечные спазмы,
спазмофилия, ларингоспазм, удлиннение
интервала QT – это дефицит Са (разв-ся вместе с
костными изм-ями)
Дефицит Р ведет к кардиомиопатии, ДН,
дисфункции эритроцитов и лейкоцитов,
метаболическому ацидозу, энцефалопатии
Мышечная система – мышечная гипотония, судороги (спазмофилия).
ЖКТ – абсорбции Са, Р, Мg, гепатолиенальный с-м, нарушение
моторики ЖКТ.
Лимфоидная система – иммунитета (синтеза IL1, 2, фагоцитоза,
продукция ИФ)

60. Профилактика рахита

Антенатальная и постнатальная; специфическая и
неспецифическая проф-ка
Антенатальная проф-ка:
беременная женщина ежедневно д.б. на свежем
воздухе 2-4 час в любую погоду, употреблять не < 180200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л
молока или кисломолочных продуктов.
Беременным – вит Д 2000 МЕ/сут вне зав-сти от
времени года.
Реком-ся применение препаратов Са (1100-1500
мг/сут) во время еды одновременно с молочными
продуктами

61.

Постнатальная проф-ка рахита
Грудное вскармливание (или искусственное вскармливание
смесями с соотношением Са и Р = 2:1 и сод-ем вит Д3),
правильная организация режима, ЛФК, массаж
Специфическая проф-ка рахита проводится всем
доношенным независимо от вида вскармливания в осеннезимний п-д на первом и втором году жизни вит Д3
(холекальциферол)
Преимущества водорастворимого вит.Д перед масляным:
- Быстрее всасывается из ЖКТ,
- Хорошо переносится и удобно дозируется ( в 1 кап сод-ся
500 МЕ холекальциферола)
- особенно показан недоношенным в связи с незрелостью
ферментов к-ка

62.

Пр/показание к назначению проф. дозы вит.Д:
- идиопатическамя кальциурия (бол. Вильямса-Бурне)
-гипофосфатазия
-органическое поражение ЦНС с с-мами микроцефалии и
краниостеноза
Дети с малыми размерами родничка или его ранним
закрытием имеют относительные пр/показания. При
нормальных показателях прироста ОГ и НПР, отсутствии
неврологической симптоматики и признаков органического
поражения ЦНС – спец. проф-ка рахита проводится по
обычной методике. В отдельных случаях
им м. проводить отсроченную спец.
проф-ку рахита, начиная с 3-4 мес жизни

63. «Д» детей с рахитом

Детей, перенесших рахит I степени
– набл-т до 2 лет,
II, III степени – в теч. 3 лет
Осмотр педиатра – ежеквартально, ПАК 1 раз в 6
мес
По показаниям: б/х крови (Са, Р, ЩФ),
рентгенография костей, осмотр ортопеда, хирурга
Рахит – не явл-ся пр/показанием для проведения
прививок. Назначают вит.Д и ч/з 2-3 нед
вакцинируют.

64. Гипервитаминоз Д

Избыточное поступление вит.Д ведет к избыточному
поступлению Са в к-ке и резорбцию кости
Токсическое действие высоких доз вит. Д: анорексия,
тошнота, рвота, запоры, полиурия, полидипсия,
обезвоживание, гипотрофия, астения, задержка развития,
судороги
ГиперСаемия – отложение Са в интенсивно
кровоснабжаемых органах (почки, печень, мозг, сетчатка
глаза)
При подозрении на гипервит. Д – пр. Сулковича, сод-ие Са
и Р крови.
Лечение: исключить продукты, богатые Са (творог,
молоко), обильное питье чая, 5% р-р глю, вит. А 500010тыс МЕ (по 2 кап 2-3 р/д), вит. гр. В, Е.

65. «Д» детей, перенесших гипервитаминоз Д

Наблюдение в теч. 2-3 лет
Периодически иссл-ть мочу и функциональные пробы
почек, ЭКГ
Проф-ка гипервитаминоза Д:
- учет всех источников поступления вит. Д
- одновременно с вит. Д назначать вит. А и В
-недоношенным и находящимся на искусственном и
смешанном вскармливании как более
предрасположенным к гипервитаминозу Д, делать пр.
Сулковича 1 раз в нед

66. Спазмофилия

Повышенная нервно-мышечная возбудимость и склонность
к судорогам у детей с рахитом, обусловленная нарушением
минерального обмена (снижение Са до 1,2-1,5 ммоль/л),
гипофункцией паращитовидных желез на фоне
полигиповитаминоза. Клонические судороги чаще набл-ся
на первом году, тонические – у детей старше года.
Лечение:
- ограничить и осторожно выполнять неприятные для
ребенка процедуры,
- в диете исключение коровьего молока на 3-5 дней,
углеводистое питание с постепенным переходом на
сбалансированную диету.
- пр-ты Са внутрь ( при судорогах – хлорид или глюконат Са
в/в 2-3 мл, пр/судорожные ЛC: ГОМК, седуксен, МgSO4),
-вит. Д 4000 МЕ/сут с 4-5дня, витаминотерапия

67. Тактика ведения детей с ортопедической патологией

Остеопения (у 30-50% детей),
Врожденная косолапость (35% среди врожденной
патологии опорно-двигательного аппарата)
Врожденная кривошея (5-12% - « - « - « - )
Врожденный вывих бедра (занимает 2 –е место после вр.
косолапости)
Врожденное недоразвитие и дефекты конечностей
Сколиоз и деформация грудной клетки (13%)
Последствия полиомиелита
Ампутационные дефекты конечностей
Прочие заб-ия опорно-двигательного аппарата

68. Лечение начинать как можно раньше

Осмотр ортопеда в 1-3 мес, затем в 12 мес
Врожденная косолапость – гимнастика, бинтование,
коррегирующие повязки, с 6-7 мес –оперативное лечение
Врожденная мышечная кривошея – эл/форез 2%
йодистого калия 2-3раза в год, с интервалом в 2-3 мес;
массаж мышц шеи (расслабляющий на стороне поражения
и укрепляющий –противоположных мышц шеи),
оперативное лечение проводится детям старше 3 лет
Врожденный вывих бедра – при несвоевременном
лечении с 5-6 мес видно уже укорочение конечности – в
лечении сгибание ножек в тазобедренном суставе и
полное их разведение (поза лягушки) от 3 до 8 мес; для
этого исп-ся широкое пеленание, ортопедические трусики,
различные повязки. При позднем выявлении исп-ся
металлические шины, оперативные м-ды лечения

69. Вопросы к лекции

1. Основные принципы терапии ЖДА
2. Преимущества препаратов на основе гидроксидполимальтозного комплекса
3. Терапия ЖДА в зависимости от степени тяжести.
4. Контроль эффективности лечения ЖДА
5. Профилактика ЖДА
6. Диспансеризация детей с ЖДА
7. Методы диагностики нутритивного статуса ребенка
8. Особенности диеты при гипотрофии и паратрофии
9. Профилактика гипотрофии и паратрофии
10. Диспансеризация детей с гипотрофией и паратрофией
11. Профилактика рахита
12. Диспансеризация детей с рахитом
13. Диспансеризация детей, перенесших гипервитаминоз Д

70. CПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ