Бронхиальная астма: клиника, диагностика, неотложная помощь. Лекция 10

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного
профессионального образования Российская медицинская академия
непрерывного профессионального образования
Бронхиальная астма: клиника, диагностика,
неотложная помощь. Клиническая
фармакология средств неотложной помощи
при бронхиальной астме
Лекция 10
Утвержден на УМС 27.11.2017 (протокол № 9)

2.

Содержание
1. Бронхиальная астма: этиология и патогенез.
2. Клиника бронхиальной астмы.
3. Диагностика приступа бронхиальной астмы.
4. Выбор средств экстренной помощи при
приступах бронхиальной астмы.
5. Неотложная помощь при бронхиальной
астме.

3.

4.

Формы бронхиальной астмы
Аллергическая
• обычно начинается в детстве, связь с
аллергическими заболеваниями
Неаллергическая
• профиль воспаления дыхательных путей
может быть эозинофильным,
нейтрофильным, смешанным или
малогранулоцитарным
БА поздним дебютом
• Астма развивается впервые уже во взрослом
возрасте и, как правило, без аллергии
БА с фиксированной
обструкцией дыхательных
путей
• Ремоделирование стенки бронхов
БА у больных с ожирением
• Выраженные респираторные симптомы, не
связанные с эозинофильным воспалением

5.

Факторы,
влияющие на развитие и проявления БА
Внутренние
факторы
• Генетическая предрасположенность к атопии и
бронхиальной гиперреактивности
• Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у
мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)
• Ожирение
• Аллергены, инфекционные агенты,
профессиональные факторы, аэрополлютанты, диета
Внешние
факторы

6.

Клиника и диагностика БА
Диагностика астмы основана на обнаружении характерных симптомов
и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их
возникновения:
• хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель,
особенно при ухудшении симптомов ночью и рано утром,
возникновении при физической нагрузке, воздействии аллергенов
и холодного воздуха, после приема аспирина или бета-блокаторов.
• Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
• Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
• Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании
(аускультации) грудной клетки;
• Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма
форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии
исследований), необъяснимые другими причинами;
• Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими
причинами.

7.

Клиника и диагностика БА
Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы:
• Выраженные головокружение, потемнение в глазах, парестезии;
• Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих
хрипов или удушья;
• Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки
при наличии симптоматики;
• Изменение голоса;
• Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных
заболеваний;
• Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет);
• Заболевания сердца;
• Нормальные показатели пиковой скорости выдоха или
спирометрии при наличии симптоматики (клинических проявлений

8.

Спирометрия
(пикфлоуметрия) является
предпочтительным
начальным
исследованием для
оценки наличия и тяжести
обструкции дыхательных
путей

9.

Индивидуальные пикфлоуметры

10.

Классификация бронхиальной астмы по
степени тяжести
СТУПЕНЬ 1:
Интермиттирующая
бронхиальная астма
Симптомы реже 1 раза в неделю; короткие обострения; ночные
симптомы не чаще двух раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от
должного; разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%
СТУПЕНЬ 2: Легкая
персистирующая
бронхиальная астма
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
Ночные симптомы чаще двух раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного
Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%
СТУПЕНЬ 3:
Персистирующая
бронхиальная астма
средней тяжести
Ежедневные симптомы;
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов
короткого действия
ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного; Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
СТУПЕНЬ 4: Тяжелая
персистирующая
бронхиальная астма
Ежедневные симптомы, Частые обострения, Частые ночные
симптомы
Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного; Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

11.

Критерии обострения (приступа) БА
Умеренное
обострение
• Развивающиеся симптомы; ПСВ ≥ 50-75% от лучшего
или расчетного результата; Нет признаков тяжелого
обострения астмы
Тяжелое обострение
• Наличие одного из следующих признаков: ПСВ 3350% от лучшего или расчетного результата; ЧДД ≥
25/мин., ЧСС ≥110/ мин., невозможность закончить
предложение на одном дыхании
Угроза жизни
• Один из признаков: ПСВ ≤ 33% от лучшего или
расчетного результата; SpO₂≤92%, гипоксемия при
нормокапнии; отсутствие дыхательных шумов
(«немое легкое»); слабое дыхательное усилие;
аритмия; истощение сил, угнетение сознания
Околофатальное
обострение (угроза
остановки дыхания)
• Гиперкапния и/ или необходимость
искусственной вентиляции легких с повышенным
давлением вдыхаемого воздуха

12.

Терапия обострений астмы
• Используйте большие
дозы ингаляционного
бета-2-агониста
• рассмотрите
возможность
β2-АГОНИСТЫ
непрерывной его
подачи с помощью
(БРОНХОЛИТИКИ)
небулайзера в
комбинации с
ипратропия
бромидом

13.

Терапия обострений астмы
• Назначайте
стероидные
препараты в
СТЕРОИДНАЯ адекватных
дозах при
ТЕРАПИЯ
всех случаях
обострения
астмы

14.

Терапия обострений астмы
ИПРАТОРИУМ
БРОМИД
• ингаляционно (0,5 мг
каждые 4-6 часов) к
терапии β2агонистами пациентам
с умеренным,
тяжелым или
угрожающим жизни
обострением астмы
либо пациентам со
слабой реакцией на
терапию β2агонистами

15.

Факторы высокого риска развития
астматического статуса
Наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;
Длительное применение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС)
и их недавняя отмена или уменьшение дозы;
Госпитализации по поводу БА в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) и/или
госпитализация в течение последнего года;
Наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу
обострений БА;
Пневмоторакс и пневмомедиастинум в анамнезе
Психические заболевания или психосоциальные проблемы ;
Невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.

16.

Осложнения астматического статуса
Гипоксемическая и
гиперкапническая кома
Спонтанный пневмоторакс
Острое лёгочное сердце

17.

Дозы препаратов, используемых для лечения
обострений БА
Сальбутамол
(вентолин Небулы)
Сальгим,
Стеринеб
Саламол
Фенотерол (Беротек)
раствор для небулайзеров 2,5 или 5 мг каждые 20
мин в течение 1 ч, затем
2,5 или 5 мг/мл
через 1-4 ч в режиме «по
требованию»
дозированный аэрозоль со 4-8 ингаляций каждые 20
спейсером (100 мкг/доза) мин в течение 1-4 ч, затем
через 1-4 ч в режиме «по
требованию»
раствор для небулайзеров 1мг каждые 20 мин в
течение 1 ч, затем через 11 мг/мл
4 ч в режиме «по
требованию»
дозированный ингалятор 2-4 ингаляции каждые 20
со спейсером
мин в течение 1-4 ч, затем
через 1-4 ч в режиме «по
(100 и 200мкг/доза)
требованию»

18.

Дозы препаратов, используемых для лечения
обострений БА
Ипратропиума
(Атровент)
бромид раствор для небулайзеров 0,5 мг каждые 30 мин 3
раза, затем через 2-4 ч в
(0,25 мг/мл)
режиме «по требованию
Ипратропиума
бромид раствор для небулайзеров 2 мл каждые 30 мин,
2 мл каждые 30 мин,
(в 1 мл 0,25 мг
затем через каждые 2-4
и фенотерол (Беродуал)
ипратропиума
часа в режиме «по
требованию»
затем через каждые 2-4 ч
бромида
и
0,5
мг
фенотерола)
ампулы 2,4% -10 мл для разовая доза 250 мг в/в
Эуфиллин
капельно
внутривенного введения
суточная доза 0,75 -1,5г
Не вводить больным,
принимавшим препараты
теофиллина

19.

Дозы препаратов, используемых для лечения
обострений БА
Будесонид
(Пульмикорт)
Гидрокортизон
гемисукцинат
Преднизолон
Метилпреднизолон
Дексаметазон
небулы
500-1000 мкг 2-4 раза
в сутки
250-1000 мг и более,
3-4 раза в день
внутривенно
30-60 мг и более,
перорально
120-180 мг и более
3-4 раза в день
внутривенно
4-8 мг и более 3-4
раза
в
день
внутривенно

20.

Экстренная помощь
при умеренном обострении БА

21.

Экстренная помощь
при тяжелом обострении БА

22.

Экстренная помощь
обострения БА при угрозе жизни

23.

При подготовке лекции
были использованы материалы:
Рекомендации Европейского совета по реанимации
и Национального совета по реанимации
Интенсивная терапия. Национальное
руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017
Федеральные клинические рекомендации по
диагностике и лечению бронхиальной астмы,
2016
Диагностика и лечение бронхиальной астмы в
общей врачебной практике (Национальные
клинические рекомендации), 2014
Скорая медицинская помощь. Национальное
руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

24.

Тест
Щелкните кнопку Тест для редактирования этого теста