Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

1.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
(ВЗК)
Доцент кафедры
внутренних болезней
Э.С. Гаврилова

2.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Это группа хронических
воспалительных заболеваний
кишечника неизвестной этиологии.
К ним относятся язвенный колит
и
болезнь Крона

3.

ЕЖЕГОДНЫЙ ПРИРОСТ
ЯК – 8,7-11,8 случаев
на 100 тыс.жителей
БК – 3,9-7,0 случаев

4.

Увеличение частоты
заболеваемости ВЗК можно
связать с улучшением
диагностики

5.

I пик
молодые люди
20-30 лет
II пик
старшая возрастная
группа
60 лет и более

6.

ЯК – нет различия
БК – чаще женщины

7.

Жители
индустриальных
стран
Жители города

8.

В мире
СМЕРТНОСТЬ
6 случаев на
1 млн. населения
Фульминантный колит

9.

В России
в большинстве случаев диагноз
ставится через 3-12 лет
СМЕРТНОСТЬ
17 чел. на 1 млн. населения

10.

Частота язвенного колита у
детей – от 8 до 20%
заболеваемости взрослых и
составляет 5-18 на 100
тыс.населения.
Соотношение мальчиков к
девочкам – 1:1, однако, в раннем
возрасте чаще у мальчиков

11.

Заболеваемость БК у детей
составляет в настоящее время
около 10 на 100 тыс. населения,
чаще средний возраст – 12 лет,
мальчики болеют чаще девочек

12.

ПОРАЖЕНИЯ
СУСТАВОВ
артрит
анкилозирующий спондилит
сакроилеит
От 6 до 25% больных ВЗК

13.

ПОРАЖЕНИЯ
ПЕЧЕНИ
первичный склерозирующий
холангит
Около 70% первичного
склерозирующего
холангита – больные с ВЗК,
чаще с ЯК

14.

Стул чаще 2 раз в день
Водянистый стул
Кровь и/или слизь в кале
Диарея продолжительностью более 4 недель
Схваткообразные (спастические) боли в
области живота
Рецидивирующий характер вышеупомянутых
симптомов
Частые позывы к дефекации
Ночная дефекация
Чувство неполного опорожнения кишечника
Лихорадка

15.

Подтверждением того, что воспалительные
заболевания кишечника являются
системными
заболеваниями, служат внекишечные
проявления и осложнения,
выявляемые при них.
Ведущая роль в их развитии принадлежит
нарушениям иммунной системы. Так в качестве
возможных патогенетических факторов
рассматриваются иммунные комплексы,
бактериальные антигены,
криопротеины и др.

16. Внекишечные проявления ЯК

8
Внекишечные проявления ЯК
Кожа: узловатая эритема, гангренозная
пиодермия
Афтозный стоматит
Суставы: полиартрит, моноартрит, сакроилеит
Глаза: иридоциклит, увеит
Лёгкие: альвеолит, фиброз лёгких
Сердце: перимиокардит
Печень: первичный склерозирующий холангит
Кровь: тромбоэмболические осложнения,
аутоиммунная гемолитическая анемия
Ткани: амилоидоз

17.

ПОРАЖЕНИЯ
ПОЛОСТИ РТА
Афтозный стоматит

18.

КОЖНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Узловатая эритема
3-15% у больных ВЗК

19.

КОЖНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Гангренозная пиодермия
1-5% у больных ВЗК

20.

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ
Увеит
Около 5% у больных ВЗК

21. Внекишечные осложнения ЯК

Дефицит витаминов, микроэлементов, белка
а) дефицит витаминов (А, В12, С, D, Е, К):
остеомаляция, мышечная атрофия, никталопия (куриная
слепота), сенсорные функциональные расстройства,
гиперкератоз, анемия
б) дефицит минералов (железо, кальций, магний,
цинк): анемия, остеомаляция, задержка роста,
олигоспермия, иммунодейицит
в) дефицит белка: отёки
Нарушение всасывания
а) гипероксалурия, потеря жидкости: почечные
камни
б) дефицит желчных кислот: желчные камни

22.

23. Ключевой дефект иммунитета - нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что

Ключевой дефект иммунитета нарушения распознавания бактериальных
молекулярных маркеров (паттернов)
дендритными клетками, что приводит к
гиперактивации
сигнальных провоспалительных путей
Пусковые факторы:
─ курение
─ нервный стресс
─ дефицит витамина D
─ питание с пониженным содержанием пищевых
волокон и повышенным содержанием животного
белка
─ кишечные
инфекции,
особенно
инфекция
C.difficile

24.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (ЯК)
хроническое заболевание толстой
кишки, характеризующееся
неспецифическим иммунным
воспалением в пределах ее
слизистой оболочки

25.

Практически всегда оно начинается с
прямой кишки и распространяется
проксимально, и никогда не захватывает
тонкую кишку, за исключением
ретроградного илеита
Воспаление ограничивается слизистой
оболочкой и только при тяжелых случаях
или острых, фульминантных процессах
может распространяться на подслизистый
и мышечный слои и даже на серозную
оболочку.

26.

МОНРЕАЛЬСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯК
По распространенности патологического процесса:
проктит
левосторонний колит (до левого изгиба толстой кишки)
тотальный колит (в ряде случаев с ретроградным илеитом,
включая субтотальный колит)
По характеру течения:
Острое (менее 6 месяцев от дебюта заболевания)
- с фульминантным началом
- с постепенным началом
Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем
6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии)
Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем
6-месячных периодов ремиссии)
- редко рецидивирующее (1 раз в год и реже)
- часто рецидивирующее (2 и более раза в год)
Ответ на стероидную терапию:
гормонозависимая и гормонорезистентная формы

27. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

В СЛУЧАЕ ТЯЖЁЛОЙ АТАКИ – СОХРАНЕНИЕ
АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, НЕСМОТРЯ НА
В/В ВВЕДЕНИЕ ГКС В ДОЗЕ, ЭКВИВАЛЕТНОЙ
2 МГ/СУТКИ ПРЕДНИЗОЛОНА, В ТЕЧЕНИЕ
БОЛЕЕ ЧЕМ 7 ДНЕЙ, ИЛИ
В СЛУЧАЕ СТРЕДНЕТЯЖЁЛОЙ АТАКИ –
СОХРАНЕНИЕ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРИ ПЕРОРАЛЬНОМ ПРИЁМЕ ГКС В ДОЗЕ,
ЭКВИВАЛЕНТНОЙ 1 МГ/КГ/СУТКИ
ПРЕДНИЗОЛОНА В ТЕЧЕНИЕ 4 НЕДЕЛЬ

28. ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

УВЕЛИЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНИ ПРИ
УСЕНЬШЕНИИ ДОЗЫ ГКС НИЖЕ ДОЗЫ,
ЭКВИВАЛЕНТНОЙ 10-15 МГ
ПРЕДНИЗОЛОНА В СУТКИ В ТЕЧЕНИЕ 3
МЕСЯЦЕВ ОТ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ, ИЛИ
ВОЗНИКНОВЕНИЕ РЕЦИДИВА БОЛЕЗНИ В
ТЕЧЕНИЕ 3 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ
ЛЕЧЕНИЯ ГКС

29. Основные симптомы ЯК

Кишечные
Внекишечные
В начале
болезни
Через 1
год
80%
100%
52%
85%
Боли в животе
47%
Анальные
трещины
Кишечные
кровотечения
Диарея
Анальные свищи
Лихорадка
20%
Анемии
3050%
35%
Артралгии
30%
4%
4%
Снижение
массы тела
30%
0%
0%
Глазные
симптомы
10%
Узловатая
эритема
8%

30.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ (КЛИНИЧЕСКОЙ
АКТИВНОСТИ ) ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Критерии
легкий
среднетяжелый
тяжелый
______________________________________________________________________
частота
стула/сутки
менее 4
более 6
10 и более
кровь в стуле
небольшая
умеренная
значительная
лихорадка
отсутствует
> 37,5 °С
38,8 °С
тахикардия
отсутствует
< 90 в 1'
90 в 1'
снижение массы тела
отсутствует
до 10%
10% и более
гемоглобин
> 100 г/л
< 100 г/л
80 г/л
СОЭ
< 30 мм/ч
> 30 мм/час
50 мм/час
альбумин
норма
30-40 г/л
< 30 г/л
_________________________________________________________________________________

31. Кишечные осложнения ЯК

Кровотечение
Токсический мегаколон
Перфорация толстой кишки
Тромбозы и тромбоэмболии
Сепсис
Рак толстой кишки

32.

ДИАГНОСТИКА ЯК
Осмотр перианальной области, пальцевое исследование
прямой кишки, ректороманоскопия
Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой
атаке) для исключения токсической дилятации и
перфорации толстой кишки
Колоноскопия с илеоскопией
Биопсия слизистой оболочки толстой кишки
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
забрюшинного пространства, малого таза
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с
контрастированием кишечника
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием
кишечника

33.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
трансабдоминальное ультразвуковое
сканирование тонкой и ободочной кишки
трансректальное ультразвуковое
исследование прямой кишки и анального
канала
фиброгастродуоденоскопия
видеокапсульная эндоскопия
одно- или двухбаллонная энтероскопия

34. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЯК

Непрерывное воспаление,
ограниченное слизистой оболочкой,
начинающееся в прямой кишке и
распространяющееся
проксимальнее, с четкой границей
воспаления
Контактная или спонтанная
кровоточивость
Зернистость
Отсутствие сосудистого рисунка
Микроабсцессы
Эрозии и/или мелкие язвы с
налетом фибрина
Б-ная М., 23 лет,
ист. б-ни 1185-03.
Эндофотография.

35.

36. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЯК

Лимфоплазмоцитарная
инфильтрация собственной
пластинки слизистой
оболочки толстой кишки
Деформация крипт
Крипт-абсцессы
Эрозии
Уменьшение количества
бокаловидных клеток
Б-ная М., 23 лет,
ист. б-ни 1185-03.

37. РЕНТГЕНОЛОГИЯ

Снижение гаустрации, вид
«окостеневшей («плотно
набитой») трубы» (stiff pipe)

38.

БОЛЕЗНЬ КРОНА –
это хроническое рецидивирующее
заболевание желудочно-кишечного
тракта неясной этиологии,
характеризующееся трансмуральным
сегментарным гранулематозным
воспалительным
поражением с развитием местных
и системных осложнений
Заболевание в настоящее время не излечивается полностью
ни после медикаментозного, ни после хирургического лечения.

39.

Burrill B.Crohn
(1884-1983)

40.

МОНРЕАЛЬСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯК
По локализации поражения:
терминальный илеит
колит
Поражение верхних отделов ЖКТ
илеоколит
По распространённости поражения:
ЛокализованнуюБК:
- протяжённость менее 30 см (изолированное поражение
илеоцекальной области)
- возможно изолированное поражение участка толстой кишки
Распространённую БК
- поражение более 100 см (сумма всех поражённых участков)
По характеру течения:
Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания)
- с фульминантным началом
- с постепенным началом
Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем
6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии)
Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем
6-месячных периодов ремиссии)
- редко рецидивирующее (1 раз в год и реже)
- часто рецидивирующее (2 и более раза в год)

41. Основные симптомы БК

Кишечные
Внекишечные
Боли в области
живота
77%
Снижение
массы тела
54%
Диарея
73%
Лихорадка
35%
Кровотечения
22%
Артралгия
38%
Анальные свищи
15%
Анемия
27%
Поражение
глаз
10%
Узловатая
эритема
8%

42. Осложнения со стороны ЖКТ

Абдоминальный инфильтрат
Межкишечные и кишечно-кожные свищи
Абсцессы
Стриктуры
Кишечная непроходимость
Парапроктит (при аноректальном
поражении)
Глубокие анальные трещины (при
аноректальном поражении)
16

43.

ДИАГНОСТИКА БК
обзорная рентгенография брюшной полости
(при симптомах кишечной непроходимости)
колоноскопия с илеоскопией
эзофагогастродуоденоскопия
МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика
свищей, абсцессов, инфильтратов)
фистулография (при наличии наружных свищей)
при невозможности провести МРТ или КТ допустимо
рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с
бариевой взвесью (после исключения признаков
непроходимости)
биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
забрюшинного пространства, малого таза
трансректальное ультразвуковое или МР-исследование
прямой кишки и анального канала (при перианальных
поражениях)

44.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
капсульная эндоскопия (при
подозрении на поражение тонкой
кишки и при отсутствии стриктур)
баллонная энтероскопия (при
подозрении на поражение тонкой
кишки)

45.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
регионарное (прерывистое)
поражение слизистой оболочки
симптом «булыжной мостовой»
(сочетание глубоких продольно
ориентированных язв и поперечно
направленных язв c островками
отечной гиперемированной
слизистой оболочкой)
линейные язвы (язвы-трещины)
афты
стриктуры и устья свищей

46.

Гистологическая картина БК
характеризуется неспецифическим
иммунным воспалением и вовлечением
в процесс всех слоев кишечной стенки.
Типичным гистологическим признаком
является наличие эпителиоидных
Гранулем и гигантских многоядерных
клеток типа Пирогова-Ланганса.

47.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БК
глубокая
язва-трещина
афтоидная
язва
гранулемы
подслизистый
фиброз
истончение
мышечного слоя
слизистой оболочки
лимфоидные
агрегаты
бляшкообразное
хроническое воспаление

48. РЕНТГЕНОЛОГИЯ

регионарное,
прерывистое
поражение
стриктуры,
«булыжную
мостовую»
свищи и
межкишечные или
интраабдоминальные
абсцессы

49. УЗИ органов брюшной полости

Утолщение (уплотнение)
кишечной стенки вследствие
воспалительной или опухолевой
инфильтрации
Абсцесс
Опухоль (конгломерат)

50. Критерии БК по Lennard-Jones

1. Поражение от полости рта до анального канала:
хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки
губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение
тонкой кишки, хроническое перианальное поражение.
2. Прерывистый характер поражения.
3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины,
абсцессы, свищи.
4. Фиброз: стриктуры.
5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или
трансмуральные лимфоидные скопления.
6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне
активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.
7. Наличие саркоидной гранулемы.
Диагноз БК считается достоверным при наличии
3 любых признаков или при обнаружении
гранулемы в сочетании с любым другим
признаком

51. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острые кишечные инфекции (дизентерия,
сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз,
амебиаз)
Паразитозы
Антибиотико-ассоциированные поражения
кишечника (псевдомембранозный колит,
вызываемый C.difficile)
Туберкулез кишечника
Системные васкулиты
Рак толстой кишки
Дивертикулит
Микроскопические колиты (коллагеновым и
лимфоцитарным)
Радиационный проктит

52.

В 30-50 гг. прошлого века
язвенный колит
сопровождался значительной
летальностью.
Ситуация изменилась коренным
образом лишь после того,
как в арсенале врачей появились
действенные средства –
СУЛЬФАСАЛАЗИН
и его аналоги,
а также кортикостероидные
гормоны.

53.

Nanna Svartz,
Швеция

54.

Лечебный эффект сульфасалазина
обусловлен 5-АСК, а сульфапиридину
отводится скромная роль «носителя»,
обеспечивающего доставку
препарата
в толстую кишку

55. Консервативное лечение ЯК проктит (легкая и среднетяжелая атака)

МЕСАЛАЗИН
СВЕЧИ
или
РЕКТАЛЬНАЯ
ПЕНА
1-2 г/сут
оценка терапевтического
ответа через 2 недели ─
+
лечение
6-8 нед.
Ректальные ГКС
свечи преднизолон 10 мг 1-2 раза
+
─
Добавить к терапии
Месалазин per os 3-4 г/сут
─
при достижении ремиссии
противорецидивная терапия
≥ 2 лет
МЕСАЛАЗИН
СВЕЧИ
или
РЕКТАЛЬНАЯ
ПЕНА
1-2 г 3 раза в неделю
Преднизолон 0,75 мг/кг per os
+
АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг
при достижении ремиссии +
противорецидивная терапия
≥ 2 лет
АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг

56. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ИММУНОДЕПРЕССАНТОВ

Непереносимость стероидов
Побочные эффекты стероидов
Гормонозависимость
Гормонорезистентность

57. Используемые иммуносупресоры

ЯК
Азатиоприн (6-МП)
Метотрексат
Циклоспорин
(сандиммун)
БК
Азатиоприн (6-МП)
Метотрексат

58. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АЗАТИОПРИНОМ

Суточная доза 2-2,5 мг/кг массы
тела (не более 150 мг)
Начало терапевтического эффекта
через 12 недель
Длительность лечения не менее 12
месяцев

59. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТОМ

Доза 25-30 мг в неделю (кумулятивная
доза 3 000-4 000 мг)
Начало терапевтического эффекта через 34 недели
Длительность активной фазы – 12-16
недель
Длительность поддерживающей фазы 12 –
16 месяцев (доза – 7,5 мг в неделю)
(лечение назначают только при
отсутствии эффекта или невозможности
назначения азатиоприна)

60.

Циклоспорин А
доза 4 мг/кг/сутки в/венно
5-7 дней
В ПОСЛЕДУЮЩЕМ ВОЗМОЖНО ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЬ
(считается эффективным средством
при гормонорезистентных формах)

61. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ

I. Осложнения язвенного колита
Кишечное кровотечение
Токсическая дилятация ободочной кишки
Перфорация толстой кишки
II. Неэффективность консервативной
терапии
Гормональная резистентность
Гормональная зависимость
III. Малигнизация (колоректальный рак) на
фоне язвенного колита

62.

БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ ПРИ ВЗК –
использование, в основном, белков,
включающих рекомбинантные
человеческие протеины
с иммуннорегуляторными эффектами,
моноклональных антител
(химерные, полностью человеческие)
и синтезированных белков

63.

Применение антител к фактору некроза
опухоли α (ТНФ) в настоящее время
расценивается как наиболее перспективный
метод, влияющий на развитие иммунного
воспаления, в том числе гранулематозного,
путем связывания растворимых тримеров
ТНФ и трансмембранного ТНФ, а также
опосредованно за счет ингибирования СD4+

64.

Антиген
Цитокины - ключевые
медиаторы при различных
воспалительных процессах
и заболеваниях
Антигенсодержащая клетка
Адгезия
Активация клетки
Т-клетки
TNF
Воспалительный процесс
начинается со стимуляции
макрофага антигенами
TNF - ключевой цитокин
при воспалительном
каскаде и регулятор
продукции других
про-воспалительных
цитокинов
ИЛ-6
ИЛ-1
ИЛ-8 GM-CSF
В-клетки
Плазматическая
клетка
Гуморальная
иммунная
реакция
Лейкотрианы
Супероксиды
Нитрооксиды
Простогландины

65.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНФЛИКСИМАБА
УСТАНОВЛЕННЫЕ
Рефрактерность БК
Гормональная зависимость БК
Рефрактерные свищи
Системные проявления
Анкилозирующий спондилоартрит и
сакроилеит
Гангренозная пиодермия
Хронический увеит
Метастатическая БК

66.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
ПРИМЕНЕНИЯ ИНФЛИКСИМАБА
УСТАНОВЛЕННЫЕ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
Наличие абсцесса
Неэффективность
первой инфузии
Предполагаемый активный
туберкулез
Кишечная непроходимость
Множественный склероз или неврит
зрительного нерва
Застойная сердечная недостаточность
класс ¾
Лимфома в анамнезе
Неконтролируеммые инфузионные реакции

67.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЛИКСИМАБОМ
Средне-тяжелая и тяжелая формы
болезни Крона 5 мг/кг 1 в/в
введение
Свищевая форма болезни Крона 5
мг/кг 1-3 в/в введения на 0, 2, 6
неделе