Гиперпаратиреоз. Фракции Са плазмы крови

1. ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Васьков Владимир Михайлович

2. Фракции Са плазмы крови

- Связанный с белками и солями - 50%
- Ионизированный ( биологически
активный)
- 50%
Эффекты
- участие в передаче нервных,
гуморальных импульсов
- сокращения мышц за счет
регуляции порога возбудимоcти
- регуляция метаболизма
- свертывание крови и т. Д.

3. 3 компонента костной ткани

1. Клетки – 3% от всего обьема кости
• остеобласты – синтез белкового матрикса,
имеют рецепторы к паратгормону
• остеоциты – зрелые остеобласты в
минерализованном белковом матриксе
• остеокласты - резорбция костной ткани, но
рецепторов ни к ПРГ, ни к гормону Дз нет
2. Органический матрикс
• синтезируется остеобластами
• основной белок – коллаген 1 типа (95%)
• другие белки, остеокальцин, остеоконтин
3. Минеральные вещества
• кристаллы гидроксиапатита Са10(РО4)6ОН2
• аморфный фосфат Са Са3(РО4)2

4. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СА

Абсорбция из кишечника основной путь
• На уровне почки реабсорбция
98% Са
• Поступление Са из костей под
влиянием паратгормона

5. Медиаторы Р-Са обмена

Паратгормон
Витамин Д
Кальцитонин

6. Секреция паратгормона

• Пре – про – паратгормон (115 амнкт)
• Пропаратгормон (90 амнкт)
• Паратгормон интактный (1 – 84 амнкт)
- аминотерминальная часть –биологически
активная
- карбоксильный фрагмент неактивен
- интактный паратгормон малоактивен

7. Костный метаболизм при гиперпаратиреозе

* ПРГ остеобласты факторы роста,
цитокины, местные факторы моноцитарномакрофагальный росток (предшественники
остеокластов) ↑ количество остеокластов с
высокой резорбтивной активностью через
30-60 мин. ↑ концентрация Са.
* ПРГ остеобласты ремоделирование
через ↑ выработку коллагена, при чрезмерном
ПРГ коллаген незрелый, хаотичен и
кристализация минералов нарушена.
Т.о. преобладает фиброзный остеит и
аморфные соединения Са и Р.

8. Регуляция выработки ПРГ

1. Основной фактор – концентрация Са
↑ Са
Са
Ощж - ПРГ
Ощж - ↑ ПРГ
Почки - реабс. Са
Почки - ↑ реабс. Са
Мышцы - возбудим
Мышцы - ↑ возбудим.
2. Кальцитриол ингибирует выработку ПРГ

9. Паратгормон –органы мишени

КОСТИ
ПОЧКИ
КИШЕЧНИК - ОПОСРЕДОВАНО,
ЧЕРЕЗ КАЛЬЦИТРИОЛ

10. Паратгормон и почки

1. ПРГ регулирует выработку 1 -гидроксилазу
в эпителии канальцев почек. При вторичном
гиперпаратиреозе, при ХПН,гидроксилаза не
синтезируется.
2. В отличии от первичного, при вторичном ГПТ
Р не экскретируется и уровень
Са ↓,
гипокальциемия снижает чувствительность
рецепторов главных клеток ОЩЖ к Са и
выработка ПТГ увеличивается. На этом
эффекте основан эффект применение
кальцимиметиков (мимпара, цинакалцет)
3. В дальнейшем ГПТ станет третичным и Са ↑.

11. Синтез гормона Д

• Витамин Д2 – эргокальциферол происходит из
эргостерола (растительной природы)
• Витамин Д3 – Холекакальциферол в
дермальном слое кожи
25 гидроксилаза в
печени
25(ОН)Д3 – кальцидол
1 - гидроксилаза в
почках
1,25 (ОН)Д3 –кальцитриол

12. Рецепторы витамина Д (РВД)

2 вида (РВД) в 35 органах и тканях
1. Мембранные РВД – реализуют «быстрые»
эффекты, в течении минут (регуляция ионных
потоков).
2. Геномные РВД – на ядрах клеток.

13. Физиологическое действие кальцитриола

ПОЧКИ
- в них и образуется кальцитриол
- инициированные кальцитриолом
кальбиндины ( Са-связыващие
белки) активно реабсорбируют Са
КИШЕЧНИК
- Кальцитриол практически полностью
контролирует через Са-связывающие белки
абсорбцию Са из кишечника

14. Кальцитриол и кости

• Наряду с ПРГ мощное воздействие Са-триола
на резорбцию и ремоделирование
• На предшественники остеокластов,
увеличивая их количество, а главноерегулируя процесс созревания,
дифференцировки клеток.
• На зрелых остеокластах нет РВД, эффект
проявляется через остеобласты, которые
выделяют, впрочем как и при действии ПРГ
2 группы местных стимулирующих факторов

15. Кальцитриол и скелетные мышцы

• Чрезвычайно важная роль в
дифференцировке, пролиферации клеток
скелетных мышц
• регуляция кальцийзависимых механизмов
мышечного сокращения, определяющего
нервную проводимость
• Известны иммуномодулирующие свойства
кальцитриола

16. Состояния, связанные с дефицитом кальцитриола

Риск падений (миопатия)
Инсулинорезистентность и инсулина
Провоцирует ↑ АД
Корреляционная зависимость с 16 видами
онкопроцессов, наиболее часто:
- молочная железа
- толстая кишка
- яичники
- предстательная железа
• псориаз

17. Кальцитонин и Р-Са обмен

• Кальцитонин и костная ткань
- тормозит резорбцию
- стимулирует остеобласты, способствуя
образованию костной ткани
• Подавляет реабсорбцию Са в почках
•Тормозит всасывание Са в кишечнике
• При дефиците эстрогенов концентрация
кальцитонина резко снижена

18. Этиология, патогенез, патоморфология первичного гиперпаратиреоза

Этиология предполагаемая - снижение
чувствительности Са-рецепторов ОЩЖ к Са.
Одиночная аденома ОЩЖ --- 80%
Мультигландулярная форма болезни –5-20%
- Двойные
- Гиперплазия всех
Рак
Наследственные синдромы
- МЭН 1 – синдром Вермера
- МЭН 2а – синдром Сиппла
- Гиперпаратиреоз-опухоль нижней челюсти
- Семейная гиперкальциемия с
гиперкальциурией

19. Вторичный ГПТ

• ГИПЕРСТИМУЛЯЦИЯ здоровых ОЩЖ
гипокальциемией любого генеза (дефицит
витамина Д любой природы, ХПН,
остеомаляция, синдром мальабсорции,
патология печени).
ТРЕТИЧНЫЙ ГПТ
На фоне вторичного ГПРТ ОЩЖ
гиперплазируются с формированим
автономных аденом

20. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ первичного гиперпаратиреоза (2014 г)

• Манифестная (симптоматическая) форма
• Асимптомная ( мягкая ) форма.
* общий Са в крови не более чем на
0,25ммоль/ выше верхней границы нормы.
* отсутствие висцеральных проявлений ПГПТ
* снижение МПК не более (-2,5) ст. отклонен)
* не было низкотравматичных переломов
* Нормокальциемическая (При 2-3 заборах Са
нормален, ПТГ повышен ) форма. Может быть
манифестный или «мягкий» вариант.

21. Клинические варианты

Мочевыделительная
Скелетно-мышечная
Пищеварительная
Психоневрологическая
Сердечно-сосудистая
Малосимптомные или МЯГКИЕ

22. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ первичного гиперпаратиреоза

• До 1970-х единичные случаи
• С введением практики определения Са десятки тысяч, за счет стертых форм
• На данном этапе 1-3 случая на 1000 населения

23. Лабораторная диагностика Показания к исследованию Са

• Боли в костях
• Низкотравматичные переломы
• Деформации скелета : «килевидная грудь»,
«утиная» походка.
• Гиперпаратиреойдная остеодистрофия:
костные кисты, эпулиды, субпериостальная
резорбция концевых фаланг.
• Снижение МПК до уровня остеопороза

24. Лабораторная диагностика Показания к исследованию Са

Кальцинаты мягких тканей
Проксимальная миопатия
Нефролитиаз, нефрокальциноз
Инсипидарный синдром
Рецидивирующая язвенная болезнь
Уровень ПТГ на верхней границе нормы при
гиперкальциемии также соответствует
диагнозу ПГПТ.
*Пациентам с нормокальциемической и мягкой
формами первичного гиперпаратиреоза
показано определение уровня Витамина Д

25.

• ИНТАКТНЫЙ ПАРАТГОРМОН (1-84) ДВАЖДЫ
• ОКСИПРОЛИН
• КОСТНАЯ ФРАКЦИЯ ЩЕЛОЧНОЙ
ФОСФАТАЗЫ
• ОбЩИЙ ИЛИ ИОНИЗИРОВАННЫЙ Са (2-3
ИССЛЕДОВАНИЯ)
• ФОСФАТЕМИЯ (2-3 ИССЛЕДОВАНИЯ)

26. Инструментальная диагностика

• УЗИ
• Сцинтиграфия с МИБИ, технетрил
• ТАБ ОЩЖ, артериография, селективный
веннозный забор не рекомендуется в
рутинной практике.
• Сцинтиграфия в сочетании с однофотонной
эмиссионной компьютерной томографией
(ОФЭКТ)
• Мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ) с контрастированием
• ПЭТ, но фтордезоксиглюкоза также может
накапливаться в щитовидной железе
• Денситометрия

27. Показания к операции при ПГПТ

* Превышение уровня Са более чем на
(0,25ммоль/л) выше верхней границы нормы
• Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин.
• Наличие высцеральных проявлений ПГПТ
( МКБ, нефрокальциноз, язвенная болезнь
желудка и 12перстнойкишки)
• Остеопороз со снижением МПК более чем на
2,5 CD
• Остеопения с низкотравматичными
переломами
• Возраст моложе 50 лет

28. Консервативное лечение ПГПТ

• При костных осложнениях в случаях мягкой
формы
• При противопоказаниях к хирургическому
лечению
• В отдаленном послеоперационном периоде
терапия остеопороза ( бисфосфонаты,
кальцитонин, активные метаболиты вит.Д,
кальцимиметики)

29. ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Уже на ранних стадиях ХПН у значительной
части больных, при СФК 60-90 мл/мин.↑ ПТГ
Причины:
- Ухудшение экскреции Р → гиперфосфатемия
- Часть Са связывается с Р → гипокальциемия
- Снижается синтез кальцитриола → меньше
кальбиндинов (Са-сязывающего белка) →↓Са
↓ Са → ↑ ПТГ

30. Вторичный гиперпаратиреоз

Контроль по Са, Р, ПТГ
Классификация ХПН по РЯБОВУ
норма ПТГ
2А (СКФ – 59-30 мл/мин) – 35-70 нг/мл
2Б ( СКФ – 29 – 15 мл/мин) – 70 - 110 нг/мл
3 ст.(СКФ -≤15 мл/мин или диализ-150-300нг/мл
Са и Р должны быть на нормальном уровне
независимо от стадии ХПН
Са – 2,1- 2,55 ммоль/л, , Р – 0,85 -1,55 ммоль/л
Р Х Са на всех стадиях на уровне ≤ 5,6

31. Продукты, богатые фосфором должны быть исключены

Молочные
Субпродукты
Рыба
Яица (желтки)
Плоды – грибы, орехи, семечки
Напитки – молочные, шоколадные, кола
Хлебные продукты – отруби, пшеничные
лепешки, все шоколадное
Ограничения в питании и все виды диализа не
выводят нужного количества фосфора

32. Фосфорсвязывающие препараты (ФСП)

Карбонат Са ( Са-Д3-никомед, Натекаль,
Витрум-кальций, Сальций- Сандоз и др.)
1г карбоната Са – 400 мг элементарного Са
Ацетат Са (Фосло) 1г – 250 мг
элементарного, лучше всасывается, поэтому
1,5г ацетата =3,5г карбоната Са
• Суточное потребление элементарного Са
должно быть около 2000 мг/с.( 500 пищевой+
1500мг в препаратах)
• Адекватное содержание Са в диализ. раств.
Ограничения в приеме Са – гиперСа, тяжелая
кальцификация сосудов и мягких тканей.

33. Безкальциевые ФСП

• Карбонат лантана ( фосренол) проходит
клинические испытания
• Полиамин гидрохлорида (севеламер,
ренагель)
В России пока не зарегистрированы
• При гиперфосфатемии (≥2,26 ммоль/л)
возможно применение ФСП на основе
Алюминия, короткими курсами, по
возможности этого следует избегать.

34. Активные метаболиты Д3

• Альфа-кальцидол.
• Кальцитриол (остеотриол, рокальтроль)
• Дозы разнятся от ситуации от 0,125 мг/с до 34мг/с
• Миокальцик в обычных дозах
• Коррекция ацидоза ВЕ –5 – 0,5 чайной ложки
соды в день. ВЕ –5 –10 – 1 чайная ложка соды
• Синкальцит, мимпара, Са-миметик на
начальных стадиях

35. Обьем исследований (условия г.Екатеринбурга)

• Клиническое обоснование ВГПТ
( жалобы, течение, достигнутые пределы
компенсации на оптимальной
медикаментозной терапии по препаратам,
дозам, схемам)

36. Заключение рентгенолога, Р-граммы.

Кистей
Ключиц
Плечевых суставов
Череп в боковой проекции
Грудная клетка
Боковая проекция поясничного отдела
позвоночника
• Таз с тазобедренными суставами
• Денситометрия (ДЭХА)

37. Показания к операции

• Са х Р = 6,5 и > ммоль/л., так как
увеличивается опасность кальцификации
• Стойкая гиперкальциемия больше 0,25
ммоль/л верхней границы лаборатории
* СКФ меньше 60 мл/мин
* Больше 400 мг/с Са в моче
Т- критерий ≤ -2,5 в любом участке скелета,
или предшествующие переломы хрупкости
* на фоне ↑ ПТГ, при условии, что:
- ↑Са не связан с препаратами Д3
* Возраст меньше 50 лет

38. Хирургический метод при ПГПТ

• Удаление паратиромы или
гиперплазированных ОЩЖ
• Паратиреоидэктомия тотальная с подсадкой
фрагмента ОЩЖ

39. Проблемы оперативного лечения

• Пределы компенсации размыты
• При ВГПТ эктопия ткани встречается
чаще, вследствие стимуляции
гипокальциемией эпителиальных телец
• При ВГПТ чаще встречается рак, вследствие
длительной патологической стимуляции.
• Гиперплазированные железы увеличиваются
неравномерно, т.е. ревизовать нужно все
• За радикальностью следят по паратгормону, он
должен снизится уже через 10-15 мин, в
противном случае ревизию следует
продолжить.

40. Клинические проявления острой гипокальциемии

• Острая симптоматика нервно-мышечной
возбудимости, парестезии, судороги,
эпиформные приступы
• Остановка дыхания, ларингоспазм,
бронхоспазм, фибрилярные подергивания
скелетных мышц, тонические судороги,
различные колики и спазмы

41. Лечение острой гипокальциемии

В/в введение Са глюконат 20-40 мл
болюсно и/или 60-100 мл, в 100-150мл 0,9
% раствора №С1
• При снижении Са++ ≤0,9, общего
1,8 ммоль/л – постоянная трансфузия со
скоростью 1-2 мг/кг/час элементарного Са
до нормализации кальциемии (1 амп.–10,0
10% глюконата Са содержит
90 мг ионизированного Са) т.е. 200 -300
мл 10% глюконата Са на сутки.
* Паралельно карбонат Са до 2-3г на сутки, с
постепенной отменой трансфузии
* кальцидол или кальцитриол до 2 мг/день

42. Лечение острой гипокальциемии

Альфакальцидол 1- 3,5мкг/сутки
Кальцитриол 0,25-2 мкг/сут.перорально
Карбонат кальция до 3г по алиментарному
кальцию на 3-6 приемов в. сутки

43. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

• Кальция карбонат 500-1000 мг по элеметарному
Са, можно до 1-2г 3 раза в день
• Препараты витамина Д, его аналоги и активные
метаболиты
• Альфакальцидол 0,5-3 мкг,возможно до
6мкг/сут Нач. действия 1-2 дня, прекращ
через 5-7дней
• Кальцитриол 0,25-2мк/сут(в 1или 2 приема.
Нач.1 -2 дней , прекр.2-3 дня
• Колекальциферол – нгеобходим контроль
Уровня 25ОНД крови до 1000 ЕД
ежедневно,допустимо повышение до 30 нг/мл

44. Консервативное ведение ПГПТ при мягком малосимптомном течение

• Уровень Са в крови 2-4 раза в год
• Уровень креатинина в крови, расчет СКФ 1раз
в 6 месяцев
• Узи почек 1 раз в год, при необходимости КТ
• Суточная экскреция Са с мочой - 1раз в 6 мес.
• Денситометрия один раз в 1 год

45. Консервативное ведение ПГПТ при мягком малосимптомном течение

• Боковые ренгенограммы позвоночника при
подозрении на переломы позвонков
• ЭГДС 1 раз в год.
• При динамическоч наблюдении (8-10 лет)
у малосимптомных пациентов
проявлений,костных изменений мало, но
наблюдение показано и оправдано.Каждый
пациент индивидуален
* Рекомендуется диета с ограничением
употребления кальция до 800-1000мг и
увеличением потребления жидкости до (1,52,0л)

46. Вынужденная консервативная терапия манифестного ПГПТ