Неотложная помощь в оториноларингологии

1. ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» кафедра оториноларингологии имени академика И.Б.Солдатова

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

2. Определение

• Травма – нарушение анатомической
целостности тканей и органов с
расстройством их функции,
обусловленное воздействием
различных факторов окружающей
среды: механических, термических,
химических, радиационных и др.

3. ТРАВМЫ НОСА (ушиб, перелом, ранение)

Характер повреждения
зависит от:
силы удара,
направления удара (спереди,
сбоку),
характера травмирующего
предмета,
• места травмы (наружный нос,
перегородка, стенки
околоносовых пазух)
• индивидуальных
особенностей строения
лицевого скелета
Мирное время:
Транспортные
Спортивные
Бытовые
Производственные
Военное время:
Колотые
Резаные
Огнестрельные
Осколочные

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ НОСА (В.И.Воячек)

1. Повреждения с нарушением благообразия
лица
2. Ранения, нарушающие основные функции
носа
3. Травмы без наружного обезображивания, но
сопряженные с различными осложнениями в
виде синуита, остеомиелита, периостита,
невралгии
4. Тяжелые травмы при наличии упорного
кровотечения,
внутриглазничных
и
внутричерепных повреждений

5. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ НОСА

Изолированные
С деформацией наружного носа
Без деформации наружного носа
С деформацией перегородки носа
Без деформации перегородки носа
Комбинированные
С ранениями кожи лица
С травматическими повреждениями внутриносовых
структур
С переломами стенок околоносовых пазух и глазниц
С переломами основания черепа и носовой ликвореей
3. Сочетанные: с травматическими повреждениями
других органов и систем
1.
2.

6. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ НОСА

Травмы кожи: ушиб, кровоподтек, ссадина,
ранения
Травмы спинки наружного носа: вывих,
трещина, перелом
Перелом:
открытый
(проникающий,
непроникающий), закрытый (ушиб, кровоподтек,
ссадина)
*перелом со смещением,
*перелом без смещения,
*комбинированный
Травмы околоносовых пазух

7. Травмы наружного носа

Деформации наружного носа:
Риносколиоз (боковое смещение), ринокифоз
(деформация с образование горба), ринолордоз
(западение спинки носа), платириния (приплуюснутый
нос), брахириния (широкий нос), лепториния (узкий
нос), моллериния (мягкий, податливый нос)

8. Травмы перегородки носа

• Травмы хряща: подвывих, вывих хряща
• Травмы костной части (перпендикулярная
пластинка решетчатой кости, сошник)

9. ТРАВМЫ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

• Ушибы и трещины (кровоизлияние в мягкие ткани,
гемосинус)
• Переломы
• лобная пазуха – дефект, носослезный канал,
решетчатая – подкожная эмфизема,
кровотечение,
• верхнечелюстная – дефект, повреждение
глазницы, скуловой кости, решетчатой,
клиновидная - травма зрительного нерва,
пещеристого синуса, внутренней сонной артерии,
аневризма,
• сочетанные с переломом стенок глазниц, фронтобазальные – с переломом церебральной стенки
лобной пазухи, решетчатой пазухи, клиновидной
кости

10.

Жалобы:
нарушение сознания, температура, головная боль, деформация носа
(отек, гематома мягких тканей), патологическая подвижность костных
фрагментов, крепитация (48-72 ч), носовое кровотечение (передняя
решетчатая, носонебная артерии), нарушение дыхания и обоняния
Диагностика:
Носовое кровотечение, экхимозы в кожу носа и век, гематома
перегородки носа, гематома носоглотки, глотки (клиновидная пазуха),
гемосинус,
гифема
(кровоизлияние
в
камеры
глаза)
подконъюктивальные кровоизлияния
Аносмия
Назальная ликворея (симптом «двойного пятна», «проба с носовым
платком», глюкоза 2,22-4,88 ммоль/л)
травматический ринит, пневмоцефалия
подкожная эмфизема,
Энофтальм, диплопия, снижение остроты зрения, гомолатеральное
расширение зрачка, нет реакции на свет, брадикардия

11. Переломы Лефора

• Признаки: подвижность твердого неба, отек лица,
экхимозы, нарушение прикуса, носовое
кровотечение, смещение и подвижность лицевого
скелета, удлинение или укорочение середины
лица, слепота, назальная ликворея, нарушение
дыхания
• Лефор I –поперечный перелом верхней челюсти (дно
верхнечелюстной пазухи, небная кость, крыловидный
отросток)
• Лефор II – пирамидальный перелом (носолобный
шов, нижний край глазницы, подглазничный канал,
скуловая кость, крыловидный отросток)
• Лефор III – черепно-лицевое расхождение (корень
носа, верхняя стенка глазницы, лобно-скуловой шов,
височная ямка, крыловидный отросток)

12. Дополнительная диагностика

• Рентгенография (костей носа, околоносовых пазух – в т.ч. боковой в
проекции Дедицца (задняя стенка лобной пазухи)
• Перелом ОНП и верхней челюсти – прямая, боковая обзорная, носоподбородочная, внутриротовая
• Перелом верхней челюсти –передняя аксиальная проекция
(перекрест Гинсбурга – пересечение края большого крыла
клиновидной кости и верхнего края верхнечелюстной пазухи)
• Перелом скуловой кости – аксиальная проекция
• Перелом глазницы – обзорная черепа
• Канал зрительного нерва – укладка по Резе

13.

Новый метод диагностики
травм носа - ультрасонография
ПОКАЗАТЕЛИ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
СОНОГРАФИЯ
Чувствительность
70 %
94 %
Специфичность
95 %
100 %
Точность
74 %
96 %
Прогностическая
ценность
отрицательного
результата
38 %
85 %
Прогностическая
ценность
положительного
результата
98 %
100 %

14. ТРАВМЫ НОСА: лечение

Первичная хирургическая обработка раны
Консультация
нейрохирурга,
челюстно-лицевого хирурга,
офтальмолога,
Репозиция костных отломков с их фиксацией
(передняя и задняя тампонада)
Хирургические вмешательства
на околоносовых пазухах
Показания: обильное кровотечение, открытая травма,
компрессионный перелом, инородное тело, перелом с парестезией
в области верхнечелюстного нерва, перелом глазницы, скуловой
кости, травматический гнойный синуит
Противопоказания: шок, сотрясение головного мозга, подозрение
на перелом основания черепа, назальная ликворея, остеомиелит

15. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Передние (90-95%): капиллярные,
перегородочная артерия, большая небная,
передняя решетчатая, верхняя губная.
Задние: решетчатые артерии, основно-небная,
задняя перегородочная

16. Причины носовых кровотечений

• Местные причины: хирургические вмешательства,
травмы носа, атрофический ринит, перфорации
перегородки носа, новообразование носа, сифилис,
туберкулез.
• Общие причины: заболевания системы крови
(заболевания органов кроветворения,
геморрагический диатез), сердечно-сосудистые
заболевания, заболевания печени, селезенки, почек,
гормональные нарушения, инфекционные
заболевания (пирогенные кровотечения)
• Другие факторы: авитаминоз, викарные,
конкометирующие, физическая нагрузка, перегрев
организма, пониженное атмосферное давление,
проф.вредности

17. Классификация носовых кровотечений

1. Незначительные (из зоны Киссельбаха) от
нескольких капель до нескольких мл.
Прекращается
самостоятельно.
При
рецидивирующем характере страдает общее
состояние.
2. Умеренное – до нескольких десятков мл (не
более 200 мл/сут). Гемодинамика в
пределах физиологической нормы.
3. Сильное – от 200 мл до 1 л. Представляет
угрозу жизни, при тяжелых травмах.

18. Классификация по степени кровопотери

1. Незначительные до 10% ОЦК. Не дает
патологических симптомов.
2. Легкое – 10-12% ОЦК. Жалобы – слабость,
шум в ушах, мелькание мушек перед
глазами,
головокружение,
жажда,
сердцебиение, бледность кожи и слизистых.
3. Среднетяжелое
–
15-20%
ОЦК.
Усиливаются жалобы (одышка, акроцианоз,
тахикардия, снижение АД).
4. Тяжелое – более 20% ОЦК.
5. Массивное – более 50% ОЦК.

19. Диагностика носовых кровотечений

•Сбор анамнеза
•Осмотр ЛОР-органов
•Измерение АД, подсчет пульса,
•Анализ крови (клинический, биохимический)
•Рецидивирующее
–
коагулограмма,
тромбоэластограмма

20. Лечение

Первая помощь:
• Прижатие крыла носа к
перегородке,
• Холод на переносицу
• Введение в преддверие носа
тампона с 3% раствором
аминокапроновой кислоты, 3%
перекиси водорода,
• Использование
гемостатической губки,
фибриновой пленки,
гемостатической пасты
Специальная помощь
Прижигание слизистой
оболочки,
Инфильтирование слизистой
оболочки полости носа 1%
раствором новокаина,
Передняя и задняя тампонада
полости носа
Перевязка сосуда на
протяжении (наружной сонной
артерии, внутренней
верхнечелюстной, решетчатой
артерий)

21. Тампонада носа

Набор включает:
•носовое зеркало,
•ушной пинцет,
•шпатель,
•марлевые турунды шириной до 2 см,
длиной 70-100 см,
•пращевидную повязку
•хирургический пинцет или зажим Микулича,
•ножницы,
•носоглоточный тампон
•тонкий резиновый катетер,

22. Инородные тела носа

• Жалобы: нарушение дыхательной функции, односторонний
насморк (выделения из носа, заложенность носа).
• Диагностика: передняя риноскопия, задняя риноскопия,
видеоэндоскопия носа и носоглотки, рентгенография
• Лечение: хирургические вмешательства на околоносовых пазухах
• удаление с помощью носового крючка

23. Ранения уха

• Наружной зоны: ушная
раковина, наружный слуховой
проход.
• Жалобы: кровотечение
(затылочная, задняя ушная
артерии), поражение височнонижнечелюстного сустава,
околоушной железы, парез
лицевых мышц.
• Лечение: противошоковые
меры, остановить
кровотечение, хирургическая
обработка первичная
Глубокой зоны: барабанная
полость, слуховая труба,
лабиринт.
Жалобы: перелом основания
черепа, кровотечение,
нарушение слуховой и
вестибулярной функций.
Лечение: противошоковые
меры, остановить
кровотечение, мастоидотомия
или радикальная операция на
ухе

24. Инородные тела уха

• Неживые
• Живые (насекомые)

25. Инородные тела глотки

• Экзогенные, эндогенные
• Мелкие - в области лакун
небных миндалин, небных
дужек, язычной миндалины,
надгортанника
• Крупные – в области
гортаноглотки
• Жалобы: боль в горле
различной степени,
усиливающаяся при глотании,
затруднение глотания,
нарушение речи,
гиперсаливация, кашель,
одышка, при травме слизистой
оболочки симптом «мнимого»
• Причины: случайные,
инородного тела
поспешная еда, отсутствие
• Осложнения:
зубов, болезни жевательного
паратонзиллярный абсцесс,
аппарата, кашель, смех,
флегмона глотки и шеи,
разговоры во время еды
кровотечение, сепсис, эмфизема

26. Инородные тела гортани, трахеи, бронхов

•Чаще у детей
•Симптомы
зависят
от
формы,
величины, локализации:
-в гортани - приступ кашля, затруднение
дыхания, втяжение податливых мест
грудной клетки, цианоз.
- В трахее, бронхе – кашель, боль за
грудиной,
хлопающий
шум
(при
баллотировании
инородного
тела),
воспаление, ателектаз, эмфизема

27. Диагностика

• Анамнез
• Объективный осмотр
• Рентгенография (гортани и трахеи в прямой и
боковой проекции, грудной клетки, КТ и МРТ органов
шеи и грудной клетки
• Эндоскопические методики (ларингоскопия,
трахеоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия)

28. Инородные тела гортани, трахеи, бронхов

прием Хеймлиха: встаньте сзади
пострадавшего и обхватите его
обеими руками за талию, затем
сожмите одну руку в кулак, а другой
крепко захватите кулак. Затем
прижмите кулак к животу и сделайте
резкое движение внутрь и вверх.
•Для удаления инородного тела из
дыхательных путей у маленького ребенка:
переверните ребенка на живот, лицом вниз,
одним пальцем проверьте рот ребенка и
извлеките инородные тела, оставшиеся во
рту. Далее нанесите несколько ударов
ладонью между лопаток ребенка. Если это
не помогло и ребенок продолжает
задыхаться, возьмите его за
ноги и встряхните.

29. Стеноз гортани и трахеи

• Сужение просвета
гортани или трахеи,
которое нарушает
поступление воздуха
в дыхательные пути и
легкие, называется
стенозом.
• По срокам развития
различают
молниеносные,
острые, подострые,
хронические стенозы
• Местные причины воспалительной
природы: отек гортани и трахеи,
подскладочный ларингит, острый
ларинготрахеобронхит,
хондроперихондрит гортани,
гортанная ангина.
• Общие заболевания организма:
острые инфекционные
заболевания (корь, дифтерия,
скарлатина), болезни сердца,
сосудов, почек и др.,
эндокринные заболевания.
• Невоспалительные процессы —
опухоли, аллергические реакции,
инородные тела, травмы гортани
и трахеи, состояние после
бронхоскопии, интубации.

30. Четыре стадии острого стеноза гортани :

• I стадия компенсации: одышка появляется только
при ходьбе, отмечается урежение и углубление
дыхания, укорочение или выпадение пауз между
вдохом и выдохом, снижение частоты сердечных
сокращений. Голосовая щель 6–8 мм, просвет трахеи
сужен на 1/3 диаметра.
• II стадия субкомпенсации: дыхание стридорозное в
покое, кожные покровы бледные; инспираторная
одышка с включением в акт дыхания
вспомогательных мышц, втяжение межреберных
промежутков, мягких тканей яремной и надключичной
ямок.. АД нормальное или повышенное, голосовая
щель 4–5 мм, просвет трахеи сужен на ½ диаметра и
более.

31. Четыре стадии острого стеноза гортани :

• III стадия декомпенсации: частое поверхностное
дыхание, резко выражен стридор, кожные покровы
бледно-синюшные, акроцианоз, вынужденное сидячее
положение; гортань совершает максимальные экскурсии;
тахикардия, АД снижено, голосовая щель 2–3 мм, просвет
трахеи резко сужен.
• IV стадия асфиксии: дыхание прерывистое, временами
прекращается, резкое угнетение сердечной деятельности;
пульс нередко не прощупывается, кожные покровы
бледно-серые. Возможна потеря сознания, экзофтальм,
непроизвольное мочеиспускание, остановка сердца,
голосовая щель 1 мм.

32. Перечень инструментов

Шприц 5-10 мл с иглами
Раствор 1% новокаина или лидокаина (5 ампул по 10 мл)
Скальпель
Кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера (5-6)
Ножницы Купера (1)
Пинцет анатомический (2)
Пинцет хирургический (1)
Крючки тупые (2)
Крючок однозубый острый (1)
Трубки трахеостомические №1-5 или одноразовые с манжетой
(1 компл.)
Расширитель трахеостомической раны Труссо (1)
Иглодержатель (1)
Иглы, шелк, кетгут
Салфетки, марлевые шарики

33. Этапы трахеотомии

• Лежа на спине (валик под плечи,
голова назад)
• послойный разрез кожи и
подкожной клетчатки от нижнего
края щитовидного хряща на 4-6 см.
вертикально книзу строго по
срединной линии;
• перешеек щитовидной железы
смещается книзу и удерживается
тупым крючком;
• для фиксации гортани вкалывают
острый крючок в шитоподъязычную
мембрану.
• Во избежание сильного кашля в
трахею вводят несколько капель 2–
3%-ного раствора дикаина.
Остроконечным скальпелем
вскрывают 2–3 кольца трахеи.

34. Введение трахеотомической трубки

• Величина разреза должна
соответствовать величине
трахеотомической трубки.
Формируют трахеостому —
кожу в окружности раны на шее
отсепаровывают от подлежащих
тканей и четырьмя шелковыми
нитями подшивают к
надхрящнице рассеченных
колец трахеи.
• Края отверстия в трахее
раздвигают при помощи
расширителя Труссо и вводят
трахеотомическую трубку.

35. При декомпенсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производится коникотомия, а

затем трахеостомия.
В зависимости от уровня разреза по отношению к
перешейку щитовидной железы различают верхнюю
трахеотомию — над перешейком щитовидной железы,
нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с
предварительным его рассечением и перевязкой.
При верхней трахеотомии вскрывают 2–3 кольца
трахеи, при средней — 3–4 кольца
при нижней — 4–5 колец.

36. Преимущества и недостатки

• Нижняя – не
• Продольно-поперечная
травмируем
по В.И.Воячеку
перстневидный хрящ, (когда, фасции, мышцы
перстне-трахеальную разделяем вертикально,
связку, 1 хрящ трахеи трахею поперечно путем
(профилактика
рассечения
перихондрита,
межкольцевой связки.
рубцового стеноза
гортани)

37.

Благодарю за
внимание!
Самарский государственный медицинский университет,
443099, г.Самара, улица Чапаевская, д.89