Клиническая химиотерапия

1. Клиническая химиотерапия

Доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО НГМУ
Минздрава РФ, к.м.н. Ткачук Ольга Анатольевна

2.

Химиотерапия злокачественных
опухолей – это использование с
лечебной целью лекарственных
средств,
тормозящих
пролиферацию или необратимо
повреждающих
опухолевые
клетки

3.

Лекарственная терапия опухолей – это
применение синтетических препаратов,
веществ природного происхождения,
антибиотиков,
гормонов
и
других
противоопухолевых средств, в т.ч.
модификаторов биологических реакций
и молекулярно-нацеленных (таргетных)
препаратов

4. Основные принципы химиотерапии опухолей

Подбор препарата соответственно спектру
его противоопухолевого действия;
Выбор оптимальной дозы, режима и
способа применения при максимальном
лечебном эффекте и без необратимых
побочных явлений;
Учет факторов, требующих коррекции доз и
режимов во избежание тяжелых
осложнений полихимиотерапии.

5. Не следует применять полихимиотерапию если:

Отсутствует
морфологическое
подтверждение опухоли;
Отсутствуют
условия
для
выявления и лечения возможных
осложнений;
Назначенное
лечение
не
согласовано
со
специалистом
онкологом-химиотерапевтом.

6. Дозировка противоопухолевых средств

Обычно
доза рассчитывается на единицу
поверхности
тела,
определенную
предварительно по номограмме;
При ожирении для расчетов используют
«идеальную» массу тела и добавляют к ней
1/3;
Если поверхность тела превышает 2 м²,
расчет делают на 2 м²;
Детям до года расчет идет на 1 кг массы
тела.

7. Дозировка противоопухолевых средств

Однако в 2012 году спец. Комитет
экспертов ASCO принял решение
расчитывать дозу на реальную
массу тела пациента. Исключение
составляет препарат Винкристин
(нейротоксичность)
и
Карбоплатин.

8. Расчет дозировки Карбоплатина по формуле Кальверта (1989):

Доза карбоплатина= AUC *(клиренс
креатинина+25)
AUC – это площадь под фармакокинетической
кривой.
AUC= 5-7 при монохимиотерапии и у ранее
нелеченных больных
AUC= 4-6 при использовании карбоплатина в
комбинации и у ранее леченных больных

9. Расчет клиренса креатинина

Клиренс
креатинина= К*(140- возраст)*массу тела (кг)
креатинин сыворотки (мкмоль/л)
К = 1,05 для женщин
К = 1,25 для мужчин

10. Дозировка противоопухолевых средств

Модификация
дозы осуществляется
в зависимости от влияния на
гемопоэз,
гепатотоксичность,
кардиотоксичность,
нефротоксичность и т.д.
Интенсивность ПХТ – мг/м²/нед.
(высокодозная,
уплотненные
и
метрономные режимы)

11. Эффективность полихимиотерапии зависит от:

Предшествующей ПХТ, ТГТ;
Возраст;
Пол;
Состояние иммунитета;
Общее соматическое состояние;
Генетическая характеристика;
Количеством опухолевых масс.

12. Шкала Карновского и ECOG-WHO

Шкала Карновского
Активность
,%
Состояние нормальное,
жалоб нет
100
Нормальная активность
0
Способен к нормальной
деятельности,
незначительные симптомы
или признаки заболевания
90
Есть симптомы
заболевания, но ближе к
нормальному состоянию
1
Нормальная активность с
усилием
80
Обслуживает себя
самостоятельно, не
способен к нормальной
деятельности или активной
работе
70
Больше 50 % дневного
времени проводит в
постели, но иногда
нуждается в отдыхе лежа
2
Нуждается порой в помощи,
но способен сам
удовлетворять большую
часть своих потребностей
60
ECOG-WHO
Баллы

13. Шкала Карновского и ECOG-WHO

Шкала Карновского
Активность
,%
ECOG-WHO
Баллы
Нуждается в значительной
помощи и медицинском
обслуживании
50
Нуждается в пребывании в
постели
более
50
%
дневного времени
3
Инвалид. Нуждается в
специализированной
помощи, в том числе
медицинской
40
Тяжелая
инвалидность,
показана госпитализация
30
Не способен обслуживать
себя. Прикован к постели
4
Тяжелый
больной.
Госпитализация
необходима. Необходимо
активное лечение
20
Умирающий
10

14. Оценка статуса больного по шкале ECOG

0
Больной полностью активен, способен выполнять все, как и
до заболевания (90- 100% по шкале Карновского)
1
Больной неспособен выполнять тяжелую, но может
выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую
домашнюю или канцелярскую работу, 70-80% по шкале
Карновского)
2
Больной лечится амбулаторно, способен к
самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более
50% времени бодрствования проводит активно – в
вертикальном положении (50-60% по шкале Карновского)
3
Больной способен лишь к ограниченному
самообслуживанию, проводит в кресле или постели более
50% времени бодрствования (30-40% по шкале
Карновского)
4
Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию,
прикован к креслу или постели (10-20% по шкале
Карновского)

15. Способы введения химиопрепаратов:

Системную
(per
oss,подкожно,
внутримышечно,
внутривенно,
ректально)
Регионарную
(введение в сосуд
питающий орган)
Локальную
(мази,
внутриплеврально, абдоминально,
интратекально, внутрипузырно)

16. Виды полихимиотерапии

1.
2.
Монохимиотерапия;
Комбинированная:
Полихимиотерапия (совпадение по
противоопухолевому
действию,
различие по механизму действия и
токсичности),
В
сочетании
с
таргетными
препаратими.

17. Чувствительность солидных злокачественных опухолей и гемобластозов к ПХТ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Возможность излечения с помощью лекарственной
терапии:
Хорионкарцинома матки,
Злокачественные герминогенные опухоли (яичка,
яичников, внегонадные),
ОЛЛ у детей,
Лимфома Ходжкина,
Опухоль Беркитта,
Лимфома Ходжкина, ХМЛ,
Нефробластома у детей,
Эмбриональная рабдомиосаркома у детей,
Анальный рак (сочетание с ТГТ)

18. Чувствительность солидных злокачественных опухолей и гемобластозов к ПХТ

Высокая частота регрессии опухоли, продление
жизни,
возможность
излечения
при
использовании
в
качестве
компонента
комплексной терапии:
1.
Саркома Юинга,
2.
Рак предстательной железы,
3.
КРР,
4.
МРЛ,
Рак мочевого пузыря,
5.
Рак яичников,

19. Чувствительность солидных злокачественных опухолей и гемобластозов к ПХТ

6. Ретинобластома,
7. Острые лейкозы,
8. Миеломная болезнь,
9. НХЛ,
10. Гастроинтестинальные стромальные
опухоли (GIST)
11. Рак молочной железы (операбельный)

20. Чувствительность солидных злокачественных опухолей и гемобластозов к ПХТ

Регрессия опухоли у 20-50 % больных,
возможно продление жизни:
1. Рак желудка,
2. Рак пищевода,
3. Рак яичников,
4. Рак почки,
5. НМРЛ,
6. Меланома
7. Рак тела матки

21. Чувствительность солидных злокачественных опухолей и гемобластозов к ПХТ

6. Нейробластома у детей,
7. Меланома,
8. РМЖ,
9. Плоскоклеточный рак головы и шеи,
10. Саркомы мягких тканей,
11. Остеогенная саркома (операбельная),
12. Глиобластома.
13. Нейроэндокринные опухоли
14. Множественная миелома

22. Чувствительность солидных злокачественных опухолей и гемобластозов к ПХТ

1.
2.
3.
4.
5.
Малочувствительны к лекарственной
терапии:
Рак печени,
Рак поджелудочной железы,
Рак щитовидной железы,
Рак шейки матки,
Рак влагалища.

23. Современный принцип выбора ПХТ

Это ее индивидуализация в зависимости от
патоморфологических и биологических
(молекулярно-генетических) особенностей
опухоли, а также особенностей организма
больного.

24. Оценка лечебного действия ПХТ.

1.
2.
Критерии эффекта по шкале ВОЗ при
солидных опухолях:
Полный эффект -исчезновение всех
проявлений не менее чем на 4 недели,
Частичный эффект -большее или 50%
уменьшение всех или отдельных очагов без
прогрессирования в другие органы,

25. Оценка лечебного действия ПХТ.

3. Стабилизация (без изменений)уменьшение менее чем на 50% или
увеличение менее чем на 25% при
отсутствии новых очагов,
4. Прогрессирование – увеличение более
чем на 25% одной или более опухолей либо
появление новых очагов.

26. Оценка лечебного действия ПХТ.

Критерии эффективности по шкале
RECIST(Response Evaluation Criteria In Solid
Tumors), 2009 год:
Измеряемые очаги 20 мм, 10 мм(КТ).
Неизмеряемые меньше выше указанных.
Наибольший диаметр 5 очагов (до 2 в одном
органе, до 5 в различных).
Сумма диаметров до лечения как база.

27. Оценка лечебного действия ПХТ.

Полный эффект - исчезновение всех очагов не
менее чем на 4 недели,
Частичный эффект - уменьшение измеряемых
очагов на 30% или более,
Прогрессирование - увеличение на 20%
наименьшей суммы очагов, или появление новых,
Стабилизация - нет уменьшения и увеличения

28. Критерии эффективности при лечении метастазов в кости:

1.
2.
3.
4.
Полный эффект –исчезновение очагов на
рентгенограммах и сканограммах,
Частичный
эффект
–
частичное
уменьшение остеолитических метастазов,
их
рекальцификация,
уменьшение
плотности остеобластных поражений,
Стабилизация – отсутствие изменений в
течение 8 нед. от начала лечения,
Прогрессирование
–увеличение
существующих или появление новых
очагов поражения.

29. Оценка продолжительности эффекта ПХТ:

Время до прогрессирования (TTP) –это период от
начала терапии до первых признаков прогрессирования
Критерий времени до неудачи лечения (TTF) –
период от начала терапии до первых признаков
прогрессирования, либо прекращения лечения в связи с
токсичностью или смертью.
Продолжительность полной и частичной ремиссии
отсчитывают от даты, когда она впервые
зарегистрированна, до даты, когда отмечено
прогрессирование процесса

30. Оценка продолжительности эффекта ПХТ:

Длительность стабилизации считается от
первого дня лечения до даты первых признаков
прогрессирования,
Объективный эффект включает оценку
биохимических и других лабораторный
показателей – ХГ, АФП,
Субъективный эффект –изменение статуса,
боли, массы тела. EСOG-WHO.

31. Методика клинических испытаний новых противоопухолевых препаратов

Программа клинических испытаний
строится в соответствии с требованиями
Хельсинской декларации, правилами GCP
(good clinical practice) ВОЗ.
Выделяют 5 фаз клинических испытаний

32. Нулевая фаза

IND- это исследование нового препарата в
субтерапевтических дозах, имеющая
целью подтвердить выявленный в
преклинических исследованиях механизм
действия и показать принципиальную
возможность использования данного
препарата у человека.
В этих исследованиях участвуют больные не
имеющие альтернатив лечения

33. I фаза

Первая цель определение максимально
переносимой дозы препарата (МПД).
Начинают с 10% от смертельной дозы.
Вторичные цели: изучение фармакокинетики
и фармакодинамики, иногда данные об
эффективности
Включаются больные с распространенными
заболеваниями, у которых исчерпаны
стандарты лечения.

34. II фаза

Цель – определение лечебного эффекта,
оценка токсичности.
Не занимает много времени, используют
суррогатные маркеры эффективности –
объективный ответ, 6-месячную
выживаемость без прогрессирования и т.д.

35. III фаза

Проводят на большом количестве
пациентов. Основной конечной точкой
являются критерии общая выживаемость,
выживаемость без прогрессирования.
Для сравнения выбирается лучший из
существующих режимом лечения.
Обязательна рандомизация,
стратификация и дизайн слепого
исследования, как правило они
многоцентровые.

36. IV фаза

Постмаркетинговые исследования на очень
большом количестве больных
Цель – собрать подробные данные о
токсичности и эффективности препарата.
Нет контрольной группы, популяция
больных приближена к повсеместной
практике врача

37. Адъювантная терапия (АТ):

Адъвантная терапия –это вспомогательная,
дополняющая хирургическое и лучевое,
медикаментозное лечение.
Целью АТ является эрадикация или длительное
подавление микрометастазов и тем самым продление
безрецидивного периода и увеличение выживаемости.
Критерии эффективности АТ – медиана
продолжительности жизни, частота рецидивов,
продолжительность безрецидивного периода, процент
выживших 3 и 5 лет после операции.

38. Неоадъювантная терапия (НТ):

НТ берет начало в 1980 году назначается до
операции или облучения.
Цель НТ – уменьшить массу опухоли, снизить
стадию заболевания, уменьшить объем
операций, воздействовать на
микрометастазы, определить
чувствительность опухоли к назначаемому
лечению

39. Клинико-фармакологическая характеристика противоопухолевых средств (ПС):

ПС, способны уничтожать опухолевые клетки
(цитотоксический эффект), или угнетать
их пролиферацию (цитостатический
эффект). Делятся по происхождению на:
1. Синтетические (алкилирующие агенты,
антиметаболиты),
2. Природного происхождения (антибиотики,
растительные, ферменты, гормоны)

40. Основные противоопухолевые препараты:

Алкилирующие агенты
(образующие ковалентные связи с ДНК):
1.
2.
3.
Хлорэтиламины:
(Лейкеран,Циклофосфан,Проспидин,
Холоксан, Эмбихин, Мустарген, Алкеран),
Азиридины (этиленимины): (Тиофосфамид,
Гексаметилмеланин),
Эфиры дисульфоновых кислот: (Миелосан,
Милеран)

41. Алкилирующие агенты (образующие ковалентные связи с ДНК):

4. Производные нитрозомочевины:
(Кармустин, Ломустин, Мюстофоран,
Занозар, Нимустин, лизомустин, CCNU),
5. Комплексные соединения платины:
(Цисплатин, Карбоплатин, Оксалиплатин),
6. Триазины: (Дакарбазин - ДТИК,
Прокарбазин - Натулан, темозоломид Темодал).

42. Антиметаболиты:

1.
2.
3.
4.
Антагонисты фолиевой кислоты
(антифолаты): (Метотрексат,
Триметрексат, пеметрексат - Алимта),
Ингибиторы тимидилатсинтазы:
(ралтитрексид - Томудекс),
Антагонисты пиримидина
Фторпиримидины: (Фторафур, фторурацил,
капецитабин – Кселода,
тегафур/урацил(УФТ)),
Аналоги цитидина: (Цитозар, Гемзар),

43. Антиметаболиты:

5.Антагонисты пуринов: (6-меркаптопурин,
тиогуанин, пентостатин, кладрибин,
флударабин),
6. Ингибиторы рибонуклеозидредуктазы:
(гидроксимочевина - Гидроксикарбомид),

44. Противоопухолевые антибиотики и близкие к ним препараты:

1.
2.
3.
4.
Актиномицины: (Дактиномицин (Актиномицин
Д)),
Антрациклины: (Даунорубицин липосомальный,
Рубомицин, Адриамицин, Фарморубицин,
Заведос, Вальстар, Келикс),
Антрацендионы: (Митоксантрон - Новантрон),
Флеомицины: (Блеомицин, блеомицитин,
пепломицин),

45. Антрациклиновая кардиотоксичность

Острая, ранняя кардиотоксичность, ассоциирована с
назначением сравнительно низкой кумулятивной
дозы и может возникать даже после однократного
введения препарата. Редкая форма. При этом
возможны
преходящие
аритмии,
синдром
перикардита-миокардита
и
острая
левожелудочковая недостаточность. На ЭКГ чаще
обнаруживают
неспецифические
изменения
сегмента ST и зубца Т, снижение вольтажа
комплекса QRS и удлинение интервала Q -T.
Самой частой формой нарушения ритма бывает
синусовая тахикардия, однако иногда отмечают
желудочковую, наджелудочковую и узловую
тахикардию.

46.

Возможно хроническое поражение сердца с развитием
кардиомиопатии. Эта форма заболевания бывает самой
распространённой и клинически наиболее важной.
Хроническая кардиотоксичность формируется в течение
первого года лечения и может приводить к необратимой
застойной сердечной недостаточности и летальному исходу.
На основании эмпирических данных считают, что
предельная
доза
при
терапии
антрациклиновыми
антибиотиками составляет 550 мг/м2поверхности тела. В
недавних исследованиях при помощи ЭхоКГ было отмечено
практически
полное
восстановление
сократительной
способности миокарда, если терапия антрациклинами
прекращается при появлении минимальных признаков
кардиотоксичности. Однако и в этом случае не исключено
снижение функционального резерва миокарда в будущем.

47.

Поздняя
кардиотоксичность,
вызывающая
отсроченную дисфункцию левого желудочка
и аритмии, возникает спустя годы после
окончания терапии после длительного
бессимптомного периода.
Выраженность ЭхоКГ признаков поражения
возрастает
при
увеличении
времени
наблюдения за пациентами.

48. Противоопухолевые антибиотики и близкие к ним препараты:

5. Производные ауреловой кислоты
(Оливомицин, Пликамицин - Митрамицин)
6. Прочие антибиотики (Брунеомицин,
Митомицин)
Ферментные препараты:
1.
Аспарагиназа – L-аспарагиназа

49. Препараты растительного и природного происхождения

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Алкалоиды барвинка (Винбластин,
Винкристин, Винорельбин)
Таксаны (Паклитаксел-Таксол, ДоцетакселТаксотер, Абраксан)
Эпотилоны (Иксабепилон-Иксемпра)
Ингибиторы топоизомеразы I (Топотекан,
иринотекан - Кампто)
Ингибиторы топоизомеразы II (Этопозид Випезид, Вумон)
Алкалоид влияющий на транскрипцию ДНК
(Трабектедин – Йонделис)
Галихондрины – (Эрибулин - Халавен)

50. Гормоны и антигормоны

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Андрогены (Тестостерон пропионат,
Тетрастерон, Метилтестостерон)
Эстрогены (Этинилэстрадиол, Хлортрианизен,
Синестрол, Эстрадурин)
Прогестины (Провера, Мегейс)
Кортикостероиды (Дексаметазон,
Преднизолон, Метилпреднизолон)
Селективные модуляторы эстрогенных
рецепторов (SERM) - (Тамоксифен, торемифен,
ралоксифен).
Селективные инактиваторы эстрогенных
рецепторов (Фульвестрант - Фазлодекс)

51. Гормоны и антигормоны

6. Антиандрогены (Бикалутамид - Касодекс, Нилутамид Анандрон, Ципротерон - Андрокур,Флутамид - Флуцином)
7. Суперагонисты рилизинг-гормона гонадотропных
гормонов гипофиза (Гозерелин - Золадекс, Лейпрорелин
-Простол, Энантон, Бусерелин - Супрефакт, трипторелин Декапептил)
8. Ингибиторы ароматазы (нестероидные: ЛетрозолФемара, Анастразол-Аримидекс, АминоглутетимидМамомит, Оримитен; стероидные: Экзаместан-Аромазин)
9. Аналоги соматостатина (Октреотит - Сандостатин;
октреотид ЛАР – Сандостатин ЛАР)
10. Супрессоры коры надпочечников (Митотан-Хлоридан,
Лизодрен, Орто-пара-ДДД)
11. Гормоны щитовидной железы (Лиотиронин,
Левитироксин)
12. Антагонисты рилизинг-гормона гонадотропных
гормонов гипофиза – (Дегареликс – Фирмагон)

52. Молекулярно-нацеленные (таргентные) препараты

Моноклональные антитела к фавкторам
роста и их рецепторам:
EGFR - рец. эпидермального фактора роста
(Транстузумаб - Герцептин, Цетуксимаб –
Эрбитукс, Панитумумаб - Вектибикс,
Пертузумаб, зив - аплиберцепт);
VEGF – фактор роста эндотелия сосудов
(Бевацизумаб – Авастин)
Нерецепторные антигены (Ритуксимаб Мабтера, алемтузумаб, офатумумаб,
ибритумумаб, ипилимумаб, деносумаб)

53. Молекулярно-нацеленные (таргентные) препараты

1.
2.
3.
Молекулярно-нацеленные (таргентные)
препараты
Малые молекулы ингибиторы
протеинкиназ –(элотиниб, гефитиниб,
лапатиниб, кризотиниб, иматиниб,
дазатиниб, нилотиниб, сорафениб,
сунитиниб, пазопаниб, акситиниб,
вандетиниб, регорафиниб, эверолимус,
темсиролимус, кабозатиниб, дабрафениб,
вемурафениб, висмодегиб)
Ингибиторы протеасом – (Бортезомиб,
корфилзомиб)
Ингибиторы рецепторов ретиноидов
– (Третионин)

54.

55. Модификаторы биологических реакций

1.
2.
3.
4.
5.
Цитокины: интерфероны (ИФН)- (ИФН-a Интрон А, Роферон А, Реаферон)
Интерлейкин (ИЛ) –(Алдеслейкин –ИЛ-2,
Пролейкин)
Колониестимулирующие факторы (КСФ) –
(Г-КСФ: Нейпоген, Граноцит, Неуластин, ГМ-КСФ:
Лейкомакс, Эпрекс, Рекармон, Аранесп;
мегакариоцитарный КСФ: ИЛ-11,Ньюмега)
Таргетные иммуномодуляторы: Талидомид,
Ревлимид, Онтак
Неспецифические иммуномодуляторы: БЦЖ,
иммунофоран, полиоксидоний, галавит

56. Паблоциклиб

В первой линии терапии препарат ИБРАНСА применяется в
комбинации с ингибитором ароматазы у женщин в
постменопаузе. Ранее препарат был одобрен для
применения в комбинации с фулвестрантом после
прогрессии на предшествующей терапии - сейчас получил
одобрение нового показания в качестве терапии первой
линии в комбинации с ингибиторами ароматазы
ИБРАНСА® (палбоциклиб) является первым препаратом в
новом классе ингибиторов циклинзависимых киназ (CDK)
4/6 и предназначен для терапии самого распространенного
подтипа мРМЖ HR+/HER2, который встречается почти у
70% пациентов.

57. Препарат Кейтруда (пембролизумаб) 

Препарат Кейтруда (пембролизумаб)
Препарат
показан для лечения взрослых
пациентов
с
неоперабельной
или
метастатической меланомой и в адъюванте
при поражении лимфатических узлов, а
также
для
лечения
пациентов
с
распространенным
немелкоклеточным
раком легкого, у которых подтверждена
экспрессия PD-L1 более 1 % и у которых
наблюдается
прогрессирование
заболевания во время или после терапии
препаратами платины.

58. Препарат Кейтруда (пембролизумаб) 

Препарат Кейтруда (пембролизумаб)
Классическая лимфома Ходжкина (кЛХ) у взрослых и
детей рефрактерного течения или с рецидивом после 3х и белее линий ПХТ;
Рак шейки матки с рецидивом или метастазами с
экспрессией PD-L1(CPS более 1) на фоне или после ПХТ
Гепатоцеллюлярная карцинома после анти-ангиогенной
терапии ингибиторами тирозинкиназы
Уротелиальная карцинома с экспрессией PD-L1(CPS
более 10) при невозможности введения платины
ЗНО
с
высоким
уровнем
микросателлитной
нестабильности (MSI-H)+ нарушение ДНК (dMMR) с
распространенными ЗНО, которые раннее получали ПХТ

59. Иммуноонкология

Рак простаты -
Ipilimumab;
Рак легких – ниволумаб, пембролизумаб
Рак почки – nivolumab;
Меланома – ниволумаб, пембролизумаб.
Рак мочевого пузыря – атезолизумаб, нивол
пембролизумаб, авелумаб, дурвалумаб

60. Бисфосфонаты

1.
2.
3.
4.
5.
Золендроновой кислоты – Зомета
Памидроновой кислоты – Аредия
Ибандроновой кислоты – Бондронат
Клодроновой кислоты – Бонефос,
Клодронат
Моноклональное антитело к RANK kbufyle
- Деносумаб

61. Моноклональное антитело к RANK kbufyle

Деносумаб
(Эсджива) – 120 мг 1 раз каждые 4
недели
подкожно
в
область
живота.
Рекомендуется дополнять приемом кальция и
витамина D.
У
взрослых
с
солидными
опухолями
мектастазирующими
в
кости
(при
РМЖ,
миеломной
болезни,
раке
предстательной
железы).
Побочные эффекты –некроз нижней челюсти,
нарушение
функции
почек,
острый
гриппоподобный синдром, гипокальциемия.

62. Соединения алкилирующего действия

Биологическое
действие
–замещение
атома водорода какого-либо соединения
на алкильную группу.
Хорошо всасываются в ЖКТ, однако с
сильным местным раздражением вводятся
– в/в.
Через
гематоэнцефалический
барьер
проходят Прокарбазин, Темозоломид и
производные
нитрозомочевины
–
Ломустин.
Выраженные побочные эффекты на ЖКТ.

63. Хлорэтиламины и этиленимины

Циклофосфан, ифосфамид
Гемабластозы, РМЖ, рак яичников, рак
яичка, МРЛ и др. солидные опухоли.

64. Производные нитрозомочевины

Отсутствует перекрестная устойчивость
по отношению к др. препаратам этой
группы
Липофильность, проходят
гематоэнцефаличесий барьер
Отсроченное миелосупрессивное
действие -5-6 недель
Опухоли ЦНС, меланома, гемобластозы,
рак яичников, РМЖ и т.д.

65. Комплексные соединения платины

Точкой воздействия – синтез ДНК,
фазовоспецифичны, особенно эффективны
при быстрорастущих опухолях (ЦНС, рак
яичников, меланома, КРР, опухоли яичка,
РМЖ –BRCA+, рак легкого.
Выраженная тошнота, рвота,
миелосупрессия, нефро- и нейротоксичность
Введение в/в с водной нагрузкой и
форсированным диурезом (иск. Карбоплатин
–ЛПС, нейропатия)

66. Аналоги фолиевой кислоты (Метотрексат)

Включают механизмы
самоликвидации клеток – апоптоза.
Опухоли головы и шеи, остеогенные
саркомы, РМЖ
Поражает слизистые ЖКТ, угнетает
костный росток, алопеция, нарушает
функцию почек, печени.
Антидот –Лейковорин

67. Антагонисты пиримидина (5-фторурацил, Кселода, Гемзар)

Ингибируют ферменты необходимые
для синтеза нуклеиновых кислот,
могут включаться в ДНК, РНК.
Введение –в/в, per os.
Опухоли ЖКТ, РМЖ,
онкогематология, рак легких,
поджелудочной железы, мочевого
пузыря, рак яичников)

68. Ингибиторы тимидилатсинтазы (Томудекс)

КРР, РМЖ, рак поджелудочной железы.
Прямое высокоспецифическое
ингибирующее действие на
тимидилатсинтетазу
в/в
Лейкопения, анемия. Тошнота, рвота,
диарея, сыпь, иногда зуд, повышение
трансаминаз.

69. Антагонисты пуринов (6-меркаптопурин и д.р.)

Нарушение синтеза ДНК, РНК за
счет изменения обмена пуринов
Лейкозы, неходжинские лимфомы.
Угнетение костномозгового
кроветворения, поражение
слизистых ЖКТ, вторичные
инфекции и т.д.

70. Противоопухолевые антибиотики

Антрациклины – кардиотоксичны,
вводятся в/в, выделяются с мочей
(20%) и калом(10%) в теч. 2 дней
РМЖ, МРЛ, остеогенные саркомы,
саркомы мягких тканей,
гемобластозы
Келикс –липосомальный
доксорубицин

71. Винкаалкалоиды

Действуют на микротрубочки митотического
аппарата клетки путем денатурации тубулина
и остановки в следствии митоза клеток
Лимфогрануломатоз, лимфосаркомы, опухоли
яичка, хорионкарцинома матки,
нейробластома, РМЖ, РЛ,
Угнетение кроветворения, нейротоксичность парестезии, невралгические боли, атаксия,
арефлексия, парез кишечника

72. Таксаны

Стимулируют полимеризацию и препятствуют
деполимеризации белка тубулина – образуются
дефектные микротрубочки, задержка клеток в
фазе G2 –и М-фазах митоза. Блок деления,
нарушение цитоскелета, подвижности, сигналов.
Таксол - нейротоксичен, алергичен, гипотензия,
сыпь. Таксотер - миелотоксичен, реакция
гиперчувствительности, трасаминаз, мукозиты,
задержка жидкости, астения, флебиты, увел.
кардиотоксичность.
РМЖ, НМРЛ, рак яичников, плоскоклеточный рак
головы и шеи, рак простаты, желудка
Новый –Абраксан при РМЖ, без премедикации.

73. Ингибиторы топоизомеразы II (этопозид, Халавен, Йонделис)

Эрибулин – Халавен: тормозит фазу
полимеризации, блокада клеточного
цикла в фазе G2 и М
Метастатический РМЖ, после
лечения таксанами и
доксорубицином
Йонделис при саркомах мягких
тканей, РЯ.

74. Антиэстрогены

Тамоксифен – широко используемый
противоопухолевый препарат в клинической
практике
Конкурирует с эстрадиолом за присоединение к
рецепторам эстрогенов.
Первая линия гормонотерапии при РМЖ рец.+ в
пременопаузе и менопаузе.
Приливы, вагинальные выделения , нерегулярные
месячные, обратимые изменения сетчатки, отёк
макулярной области, промоция формирования
катаракты, лейкопения , изменение печёночных
ферментов, гиперплазия эндометрия, риск
развития рака эндометрия, увеличение риска
развития тромбофлебита глубоких вен, сосудистомозговых нарушений, тромбоэмболии

75. Ингибиторы и инактиваторы ароматазы

Ингибиторы
ароматазы
вызывают
селективное
подавление
фермента
ароматазы с последующим глубоким
снижением уровней эстрогенов у женщин
с
нефункционирующими
яичниками,
уровни
эстрогеннов
снижаются
до
нижних
пределов
обнаружения
их
современными методами
Увеличение
риска мышечно-скелетных
нарушений, переломов костей.

76. Фулвестрант

Торговое название препарата: Фазлодекс®
Международное непатентованное название: фулвестрант
Фармакотерапевтическая группа: антиэстроген
Лекарственная форма: раствор для внутримышечного введения
Состав: один заполненный шприц содержит 250 мг фулвестранта
Показания: местно-распространенный или диссеминированный рак
молочной железы с положительными рецепторами эстрогенов у
женщин в постменопаузе при прогрессировании после или на фоне
терапии антиэстрогенами
Способ применения и дозы: внутримышечно, путем медленной
(в течение 1-2 мин) инъекции. Содержимое 2-х шприцев последовательно
вводится в правую и левую ягодичные области.
Рекомендуемая доза – 500 мг 1 раз в месяц.
Первый месяц терапии: 500 мг 2 раза в месяц
(второе введение – через 2 недели после первой дозы препарата).
Инструкция по медицинскому применению препарата Фазлодекс® (раствор для внутримышечного введения 250мг/5мл)
от 26.08.2011г., изменения от 26.12.2012г. Регистрационное удостоверение ЛС-000855, дата регистрации 06.08.2010

77. С 26 мая 2017 года показания к назначению фулвестранта были расширены и теперь включают применение у пациенток с

распространенным
гормон-рецепторпозитивным раком молочной железы
(РМЖ):
- не получавших гормональную терапию
по поводу рака молочной железы ранее
получавших
любые
режимы
гормональной
терапии
ранее.

78. Андрогены

Влияют на функцию гипофиза, либо
оказывают воздействие
непосредственно на опухолевые
клетки.
РМЖ у молодых
Вирилизация, гиперкальциемия,
гипербилирубинемия

79. Кортикостероиды

Вызывают распад лимфоидных опухолей,
применяются при РМЖ, острых и
хронических лейкозах, миеломной
болезни, отеке мозга, повышении
внутричерепного давления, как
противорвотное.
Гипергликемия, нарушение водносолевого обмена, невротические
симптомы, синдром Кушинга, язвы
желудка и 12-перстной кишки

80. Таргетные прапараты

Принципиально новое направление в терапии
злокачественных опухолей.
Основное отличие от «классической» ХТ – воздействие на
«мишени» в опухолевых клетках, оказывают ингибируещее
влияние на пролиферацию и/или стимулируют
дифференцировку опухолевых клеток, не обладают
цитотоксическим действием
Герцептин - рекомбинантные моноклональные антитела,
ингибирует внеклеточный домен рецепторов HER-2 neo
Использование в адьювантном режиме у пациенток с HER-2
neo позитивным РМЖ вдвое снижает риск рецидива
заболевания, комбинация с ХТ усиливает
противоопухолевую активность
Пациенты нуждаются в кардиологическом мониторинге

81. Таргетные препараты в клинике

Транстузумаб (Герцептин) –HER2, EGFR2 -
HER2+ РМЖ;
Цетуксимаб (Эрбитукс) – EGFR1 – КРР,
ПКР головы и шеи, НМРЛ;
Панитумумаб (Вектибикс) – EGFR – КРР;
Эрлотиниб (Тарцева) - EGFR1 –НМРЛ, рак
поджелудочной железы;
Гефитиниб (Иресса) - EGFR1 – НМРЛ;
Лапатиниб (Тайкерб, Тайверб) - HER2,
EGFR2,1- HER2+ РМЖ;

82. Таргетные препараты в клинике

Пертузумаб (Перьета) – РМЖ (НЕR2+)
Бевацизумаб (Авастин) – глиобластома, мКРР, НМРЛ,
рак почки
Афлиберцепт (Залтрап) –мКРР
Ипилимумаб (Еврой) –меланома
Добрафениб (Тафинлар) –меланома с мутацией BRAF
V600Е
Вемурофениб (Зельбораф) -меланома с мутацией BRAF
V600Е
Висмодегиб (Эриведж) – базальноклеточный рак
Деносумаб (Эксджива) – гигантоклеточная костная
опухоль
Эрлотиниб (Тарцева) – НМРЛ с мутацией EGFR, рак
поджелудочной железы

83. Таргетные препараты в клинике

Гефитиниб (Иресса) – НМРЛ с мутацией EGFR
Афатиниб (Гиотриф) – НМРЛ с мутацией EGFR
Лапатиниб (Тайверб) – РМЖ НЕR2+
Кризотониб (Ксалкори) – НМРЛ с дислокацией ALK
Сорафениб (Нексавар) – Рак почки, гепатоцеллюлярный
рак
Сунитиниб (Сутент) – GIST, рак поджелудочной железы,
рак почки
Акситиниб (Инлита) -почечноклеточный рак
Вандетаниб (Капрелса) – медуллярный рак щитовидной
железы
Регорафениб (Стиварга) – КРР, GIST
Темсиролимус (Торисел) – рак почки
Кабозантиниб (Кометрик) – медуллярный рак щитовидной
железы
Эверолимус (Афинитор) – рак почки, РМЖ, поджелудочная
железа,гигантоклеточная астроцитома

84. Таргетные препараты в клинике

Бевацизумаб (Авастин) –VEGF - КРР, НМРЛ, рак
почки, РМЖ;
Сунитиниб (Сутент) – VEGF, PDGFR, c-Kit, ELT3,
CSF1R, RET – почечноклеточный рак;
Иматиниб (Гливек) – BCR-ABL, PDGF, SCT, c-Kit –
ХМЛ, ОЛЛ;
Ритуксимаб (Мабтера) –CD20 B-клеточных
лимфоцитов – В-клеточные НХЛ и ХЛЛ,
экспресирующие В-маркер.
Кожные сыпи, геморрагии, диарею, аллергические
реакции, усталость, гипертензию,
кардиотоксичность, гастроинтестинальные
перфорации

85. Иммунотерапия в онкологии

Задачи иммунотерапии в онкологии:
1.
Снижение побочных эффектов –
миелосупрессии, иммуносупрессии,
коррекция общетоксических эффектов;
2.
Профилактика и лечение
сопутствующих инфекционных
осложнений;
3.
Профилактика рецидивов опухоли;
4.
Непосредственный противоопухолевый
эффект.

86. Колониестимулирующие факторы

КФ-это цитокины, необходимые для
прогрессии клеток от полипотентной
стволовой до зрелых
дифференцированных клеток крови.
Задачи КФ:
Проведение более интенсивной ПХТ,
Уменьшение интервалов между курсами,
При трансплантации костного мозга,
Предотвратить фебрильную нейтропению,
Снизить количество гемотрансфузий и АБ.

87.

Классификация нейтропении
Степень
Количество нейтрофилов в
нейтропении
1 мкл крови
I
2000 - 1500
II
1500 - 1000
III
1000 - 500
IV
< 500

88. Колониестимулирующие факторы

Показания к применению КСФ:
1.
Для уменьшения возможности нейтропении при
проведении 1 курса ПХТ, если риск этого осложнения
выше или равен 20% -первичная профилактика;
2.
При проведении повторной ПХТ, если предыдущий курс
осложнился фебрильной нейтропенией (ФН), а снижение
дозы нежелательно-вторичная профилактика;
3.
При высокодозной ПХТ, трансплантации костного мозга;
4.
При лечении развившейся ФН или необходимости
длительной терапии антибиотиками или
противогрибковыми препаратами
NB!!!- КСФ вводятся не ранее чем через 24 часа после
цитостатиков, профилактически через 72 часа.

89.

Первичная профилактика - назначение препарата после первого же
курса химиотерапии
Необходима:
после проведения интенсивных режимов химиотерапии (режимы, при
которых без введения Г- КСФ частота развития фебрильной
нейтропении превышает 40%).
Оправдана: после менее интенсивных курсов химиотерапии, при наличии
факторов, предрасполагающих к более высокому риску развития
фебрильной нейтропении :
•плохое общее состояние;
•исходная нейтропения;
•тяжелые сопутствующие заболевания;
•наличие инфекции перед курсом химиотерапии;
•наличие вируса иммунодефицита человека;
•множественные предшествующие курсы ХТ;
•предшествующая лучевая терапия малого таза или облучение более
20% костного мозга;
•наличие открытых ран

90.

Вторичная профилактика
Вторичная профилактика - назначение ГКСФ пациентам, имевшим длительную
нейтропению или инфекционные осложнения
на фоне нейтропении после предшествующего
аналогичного курса химиотерапии

91.

Дополнительные показания к
использованию Г-КСФ
лечение тяжелой хронической (в т.ч.
врожденной) нейтропении для
увеличения числа нейтрофилов и
снижения частоты и
продолжительности инфекционных
осложнений;
лечение стойкой нейтропении у
пациентов с развернутой стадией ВИЧинфекции

92. Бисфосфонаты

Бисфосфонаты –ингибиторы костной резорбции,
высокое сродство к минеральным компонентам
кости, тормозят созревание остеокластов,
снижают уровень кальция и фосфора в крови и
уменьшают их выделение с мочей.
Показания: костные метастазы РМЖ, почки,
предстательной железы, миеломная болезнь,
гиперкальциемия онкологических больных и т.д.
Гриппоподобный синдром, оссалгии, головная
боль, нарушение функции почек, гипокальциемия,
анорексия, тошнота, гипертермия.
Сочетать с препаратами кальция 1200-1500
мг/сутки и витамином D 400-800 МЕ/сут показано
больным с MTS в кости (остеолитическими), если
ожидаемая продолжительность жизни ≥3 мес. И
уровень креатинина <3,0 мг%.

93. Дозы и режимы назначения Бисфосфонатов

1.
2.
3.
4.
Золендроновой кислоты (Зомета) –в/в 4 мг
в течении 15 минут, каждые 4 нед.
Памидроновой кислоты (Аредия) – в/в 90 мг
в течении 2-4 часов, каждые 4 нед.
Ибандроновой кислоты (Бондронат) – в/в 6
мг в течении 1-2 часов каждые 4 недели, либо
внутрь 50 мг 1 раз в сутки
Клодроновой кислоты (Бонефос) – внутрь
1600-3200 мг/сут, разделив на 2-4 приема, либо
в/в 3-5 мг/кг в течении 2 часов 5-7 сут с
переходом на пероральную форму (при
нормализации кальция в крови)

94. Сопроводительные препараты

Антиэметики –антагонисты рецепторов серотонина
5-HT3:
В/в, в/м, per os, ректально.
Побочные эффекты: головная боль, расстройство сна,
головокружение, сухость во рту, запор или диарея.
Гранисетрон (Китрил) –в/в капельно за 5 мин. 3мг.
Внутрь 1 мг 2 раза в день.
Ондасетрон (Зофран,Латран, Ондасол, Эмесет,Эметрон,
домеган, Осетрон) –ректально (16 мг), таблетки (24 мг),
сироп (40 мг/50мл), в/м и в/в -8 мг
Палоносетрон (Алокси, Хелсинн) – в/в медленно 30 сек и
более 0,25 мг.
Трописетрон (Навобан, Тропиндол) – в/в капельно 5 мг,
или внутрь капсула 5 мг.
Апрепитант (Эменд) – капсулы 80 и 120 мг, прием внутрь.

95. Сопроводительные препараты

Кардиоксан –кардиопротектор при
использовании антрациклинов.
Месна (Урометексан) –уропротектор при
использовании циклофосфана, ифосфамида
Фолинат кальция (Лейковорин) –при высоких
дозах метотрексата. И как модификатор
увеличивающий эффективность 5-фторурацила и
тегафура.
Полифермин (Кежевакс) – снижает частоту и
тяжесть мукозитов у гематологических больных,
применяют в дозе 60 мкг/кг в сутки в/в ежедневно
3 дня подряд, не менее, чем за 34 часа до и после
миелотоксичной ХТ

96. Уход за пациентом, получающим ПХТ Снижение аппетита

Действия
Обоснование
Есть в любое время и особенно в
перерывах между курсами лечения
Продукты дающие максимальное
количество питательных веществ:
орехи, мед, яйцо, взбитые сливки,
шоколад, сладкие кремы, мороженное
При плохом аппетите эти продукты
дают максимальное количество
питательных веществ
Держите под рукой легкую закуску,
пряности (петрушку, укроп, корицу,
тмин, цедру лимона)
Способствует повышению аппетита,
выделению желудочного сока,
обеспечивает хорошее пищеварение
Соки – лимонный, клюквенный,
Если нет заболеваний ЖКТ,
смородиновый, кислые, соленые овощи, способствуют улучшению аппетита
обязательно фрукты
Печень, нежирное мясо – говядина,
красное сухое вино, пиво, орехи,
сухофрукты, петрушка
Повышают уровень лейкоцитов в крови

97. Шкала оценки тяжести стоматитов (ВОЗ)

Степень тяжести
Проявления
0 cтадия
нет стоматита
1 стадия
Эритема, чувствительность
2 стадия
Язвы, возможность есть твердую пищу
3 стадия
Язвы, требующие применять только
жидкую пищу
4 стадия
Язвы, прием пищи естественным путем
невозможен

98. Уход за пациентом, получающим ПХТ Стоматит

Действия
Обоснование
Полоскание полости рта зубными элексирами, Профилактика присоединения
смазывание губ гигиенической помадой
дополнительной инфекции
Лечение кариеса до начала лечения
Присоединение инфекции
Не принимать алкоголь, острую, горячую,
кислую, горькую, замороженную пищу
Дополнительная травматизация
Полоскание полости рта настоем ромашки,
шалфея, коры дуба, зверобоя
Лечение стоматита
Употребление в пищу нутридринка, жидкой
пищи
Снижение боли, сохранение
калоража пищи

99. Коррекция нутритивной недостаточности

«…Оптимальным
сипингом (продуктом
для перорального
приема) с целью
проведения активной
НП следует считать
препарат с высоким
содержанием белка в
малом объеме,
например
Нутридринк Компакт
Протеин…»

100. Профилактика стоматитов [ ESMO, 2014]

Применение конформной ЛТ при
облучении ОГШ
Санация ротовой полости до начала ОГШ
Применение мягкой зубной щетки
Полоскание ротовой полости слабым
солевым раствором (1/4-1/2 чайной
ложки соли на 200 мл воды) или
бензидамином

101. Профилактика стоматитов [ ESMO,2014]

Криотерапия полости рта: при болюсном
введении 5-фторурацила

102. Профилактика стоматитов

Палифермин (Palifermin) (keratinocyte growth factor-1)
Это негликированный 16,3 kD белок, полученный из
генетически модифицированного штамма E.coli.
Штамм E.coli содержит усеченную версию
нуклеотидной последовательности факторов роста
кератиноцитов KGF.
Эндогенный KGF – это паракринный фактор роста,
который вырабатывают мезенхимальные клетки и
фибробласты. Связывание KGF и рецептора KGF в
соседних клетках эпителиальных тканей приводит к
их пролиферации.
KGF способен защитить клетки эпителия от
повреждения
и/или
ускорить
процесс
их
восстановления.

103.

Палифермин (Palifermin)
Показания:
Высокодозная химиотерапия
±
Тотальное облучение
+
Предстоящая трансплантация
стволовых клеток

104. Побочные эффекты

Часто: повышение сывороточной
амилазы, сыпь, лихорадка, зуд,
эритема, отеки, протеинурия, боли,
изменение вкусовых ощущений
Менее часто: артралгия,
гипертония
Нечасто: кашель, ринит.

105. Палифермин

Применение при солидных опухолях
требует дальнейшего изучения

106. Лечение стоматитов [ ESMO,2014]

Полоскание ротовой полости
слабым
солевым раствором (1/4-1/2 чайной
ложки соли на 200 мл воды) или
бензидамином
Адекватное обезболивание
При необходимости : антибактериальная
терапия
Нутритивная поддержка

107. Что не следует применять (эффективность не доказана)

Полоскание полости рта хлоргексидином и
алкогольсодержащими растворами
Местное применение пентоксифиллина и
колониестимулирующих факторов
Интравенозное введение ацикловира
[ ESMO,2014]

108. Внимание - Паравазат !!!

Прекратить введение препарата
Попытаться аспирировать препарат
Удалить иглу
Положить лед на 30 минут 4 раза в сутки
Обколоть место физраствором с
дексаметазоном, гепирином (кроме
Винкристина, Винбластина)
Намазать гидрокортизоновой мазью

109. Купирование реакции гиперчувствительности ТАКСОЛ

Димедрол 50 мг – внутривенно
Адреналин
0,5 % - 1, 0 мл подкожно
каждые 15 – 20 минут до купирования
реакции, но не более 6 введений, если не
купируется вводим внутривенно растворы
При сохранении бронхоспазма ингаляция
сальбутамола или интала
Преднизолон 125 мг - внутривенно

110. Защитные меры предосторожности

К работе с цитостатиками допускаются:
Лица не моложе 18 лет
Наличии соответствующей квалификации
Отсутствие медицинских противопоказаний
Обученные безопасным методам и приемам
Прошедшие инструктаж, стажировку,
проверку знаний по вопросам охраны труда

111. Вредные факторы при работе с цитостатиками

Травмирование
осколками
посуды,
используемой в процессе работы
Содержание
в воздухе рабочей зоны
вредных химических веществ
Напряженность зрительного нерва
Опасность
заражения при контакте с
пациентами

112. Оснащение кабинета

Площадь не менее 12 кв. метров
Два ламинара с отсекающим потоком воздуха, системой
ультрафиолетового облучения внутренней камеры и
защитным экраном для персонала
При отсутствии ламинаров – необходим вытяжной шкаф (с
опускающимся стеклом) с ветрикальным током воздуха, с
самостоятельным вытяжным каналом, отдельным от
основного
Медицинские шкафы с растворами для приготовления
цитостатиков
Емкости (баки) с крышками для сбора отходов
Емкости с дезинфицирующими растворами
Раковина и дозирующие устройства с жидким мылом и
антисептиком для гигиены рук
Рабочие плоскости - пластиковые, стены – кафель.

113. Средства индивидуальной защиты

Защитный халат
Химиотерапевтические перчатки
Одноразовые маски
Головной убор
Защитные очки

114. Комплект для дезактивации цитостатиков

Инструкция для применения
Одноразовый защитный халат
Шапочка
Чехлы для обуви водонепроницаемые
Маска
Три пары нитриловых перчаток
Защитные очки
Мел
Предупреждающие знаки
Одноразовые салфетки
Лопатка, картон для чбора осколков
Мешки для сбора отходов
Кабельные стяжки
Дистиллированная вода
Прочная емкость для сбора отходов

115. Инструкция по дезактивации цитостатиков

Обозначить мелом границы загрязнения, выставить знаки
Использовать защитное снаряжение
Пролитую жидкость вытереть адсорбирующей салфеткой
Твердые частицы убрать салфеткой и лопаткой
Все использованные салфетки собрать в полиэтиленовый мешок
(класс Г) и герметично упаковать его, кабельной стяжкой
При сборе осколков одеть дополнительные перчатки
Осколки поместить в контейнер, его в пакет и упаковать стяжкой
Загрезненные поверхности трижды очистить дистиллированной водой,
затем моющим средством
Вся одежда утилизируется как цитостатические отходы (класс Г)
Случай
заносится
в
«Журнал
учета
по
обезвреживанию
цитостатических препаратов»

116. Премедикация к Паклитакселу

За сутки до введения в 24.00 внутримышечно Дексаметазон 8 мг
В день введения в 6.00 - внутримышечно Дексаметазон 8 мг
В 11.00 :
Дексаметазон 8 мг -внутримышечно
Раствор Кваматела 20 мг - внутривенно
Раствор Супрастина 1 мл – внутримышечно
В 11.30 Раствор Лазарана 8 мг -внутривенно
В 12.00 начинаем вводить внутривенно, капельно Паклитаксел в 500 мл
5% глюкозы за 3 часа
После введения капаем внутривенно: 200 мл 5% глюкозы + р-р KCL 4%
-10 мл + р-р Magnii sulfatis 25% -5 мл.
Контроль суточного диуреза, пульс, давление, ЧСС;
ОАК, ОАМ на следующий день

117.

Спасибо за внимание