Коллапсотерапия. Хирургические методы лечения туберкулеза

1.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный
медицинский университет им. И.И. Мечникова»
Коллапсотерапия. Хирургические
методы лечения туберкулеза
Рындин К.Н.

2.

Краткая история хирургического
лечения туберкулеза легких.
1726г – Английский хирург Barry предлагает вскрывать гнойные полости при чахотке, что не
находит широкого распространения.
1880е – Carlo Forlanini вводит в практику метод искусственного пневмоторакса.
1888г – Quinke и Spengler (1890г) – предлагают резекцию ребер – аналог торакопластики.
1891г - (Sonnenburg), 1899г (К.М. Сапежко) возобновляют операции вскрытия каверн в легких
1912г. Шведский хирург Hans Christian Jacobaeus изобрел и сконструировал оборудование и
предложил операцию торакокаустики, которая была признана во всем мире.
1913г. Baer вводит в практику операцию экстраплевральной пломбировки при верхушечных
кавернах в легких. Операция получила широкое распространение и была вытеснена в 30х
годах экстраплевральным пневмотораксом.
1937г. Широкое распространение получает операция экстраплеврального пневмолиза с
последующим пневмо-/олеотораксом. (Н.Г.Стойко)
1940е. Американскими хирургами Overholt, Churchill, Jones введены в хирургическую тактику
радикальные оперативные вмешательства – резекции легкого. Первая успешная
пульмонэктомия по поводу туберкулеза выполнена в Советском Союзе в 1947 г. Л. К.
Богушем.
Переломным моментом в области борьбы с туберкулезом и в развитии хирургии туберкулеза
явились создание и практическое применение противотуберкулезных средств (стрептомицин,
ПАСК, препараты изоникотиновой кислоты) в 1946—1950 гг. Введение в практику лечения
туберкулеза специфических, антибактериальных препаратов позволило значительно
расширить показания к хирургическим вмешательствам и резко уменьшило частоту
осложнений в послеоперационном периоде.

3.

Лечение туберкулеза
В лечении используют 4 основных метода:
1. Противотуберкулезная химиотерапия
2. Коррекция гомеореза (диета, режим,
симптоматическое лечение)
3. Коллапсотерапия (Искуственный
пневмоторакс, пневмоперитонеум)
4. Хирургическое лечение

4.

Коллапсотерапия. Искуственный
пневмоторакс.
Искуственный пневмоторакс
(ИП) представляет собой
введение воздуха в
плевральную полость при
котором возникает коллапс
пораженного легкого.
Основное показание деструктивный туберкулез
при наличии эластичной
свежей каверны без
значительного фиброзного
уплотнения пораженного
легкого.
Срочным показанием к
наложению ИП служит
легочное кровотечение, если
известно, в каком легком
кровоточит сосуд.
Наложение искусственного пневмоторакса
(схема). Конец иглы находится в полости
плевры. Манометр показывает отрицательное
давление в плевральной полости: 1 — плевра; 2
— легкое; 3 — диафрагма; 4 — манометр.

5.

Механизм лечебного действия
↓ Амплитуды
дыхательных
движений
Искусственный
пневмоторакс
↓ Эластической тяги
легкого
Частичный коллапс
легкого
Спадение стенок и
закрытие каверн
или полостей
деструкции
Относительный
покой
Перераспределение
кровотока, смещение зоны
активной перфузии
Лимфостаз
↓ Поступление
токсических
веществ

6.

Показания к наложению
искусственного пневмоторакса
• Множественная лекарственная
устойчивость микобактерий туберкулёза:
• Непереносимость или повышенная
чувствительность больных к
противотуберкулёзным препаратам:
• Некоторые сопутствующие заболевания
или состояния, ограничивающие
проведение адекватной химиотерапии в
полном объёме в положенные сроки
Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П. К. Яблонского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 240 с.

7.

Цели применения искусственного
пневмоторакса
• Этапное лечение туберкулеза легких является
общепризнанным. Задачи ИП на каждом этапе различны.
• На 1ом этапе – ИП является методом лечения без применения
хирургических методов. Накладывается в течение 1-3 мес. от
начала проведения химиотерапии.
• На 2ом этапе – ИП используется либо в качестве
предоперационной подготовки, либо является попыткой
полного излечения больного. Накладывается в течение 4-12
мес. от начала проведения химиотерапии.
• На 3ем этапе – В качестве подготовки к хирургическому
лечению у больных после неэффективных, неадекватных или
прерывавшихся курсов лечения с развитием множественной
лекарственной устойчивости с наличием сформировавшихся
каверн. Накладывается в течение 12-24 мес. от начала
проведения химиотерапии.

8.

Аппарат для наложения ИП
• Аппарат для наложения
ИП состоит из двух
сообщающихся и
перемещающихся один по
отношению к другому
сосудов, один из которых
наполнен воздухом для
введения в плевральную
щель. Газ вводят через
иглу под контролем
водяного манометра,
включенного в
конструкцию аппарата.

9.

Методика наложения ИП
В положении больного на здоровом боку
прокалывают грудную стенку в
четвертом—шестом межреберье по
подмышечной линии. О нахождении иглы
в полости плевры судят по колебаниям
манометра, который на вдохе фиксирует
отрицательное давление. При первой
пункции в плевральную полость вводят
250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по
мере рассасывания воздуха, повторяют
его введение через 5—10 дней. Объем
воздуха в плевральной полости
контролируют рентгенологическим
методом. Лечебным коллапсом считают
спадение легкого на 1/3 первоначального
размера легочного поля.

10.

Осложнения при наложении ИП
Осложнения, связанные с
наложением искусственного
пневмоторакса
Осложнения, возникающие при
поддержании искусственного
пневмоторакса
• Травматическое
повреждение лёгкого (до
3-4%)
• Подкожная или
медиастинальная
эмфизема (до 2%)
• Воздушная эмболия
(очень редко) ->
Гипербарическая
оксигенация
• Пневмоплеврит (до 10-15%) > эвакуация жидкости +
антибиотики + ГКС, ↓ частоту
и объём инсуффляций
• Ригидный пневмоторакс (до
5-10%) -> удлинить
промежутки между
инсуффляциями и
уменьшить объём
вводимого газа.
• Ателектаз (3-5%) -> ↓ размер
газового пузыря

11.

Пневмоперитонеум
• Искусственный пневмоперитонеум —
введение газа в брюшную полость для
ограничения подвижности диафрагмы.
• Фтизиатрия - применяют в тех случаях, когда
нет возможности провести полноценную
химиотерапию.
• Торакальная хирургия - используют для
остановки легочного кровотечения,
ликвидации остаточной плевральной полости
после резекции доли и нескольких сегментов
легкого.

12.

Механизм лечебного действия
Пневмоперитонеум Нейрорефлекторный
Механический
Уменьшение
эластического
напряжения лёгкого и
частичное сближение
стенок каверны.
Перераспределение
микроциркуляции
Снижение тонуса
эластических и
гладкомышечных
элементов лёгкого.
Развитие лимфостаза и
замедлению всасывания
токсинов
Развитие относительной
гипоксии, которая сдерживает
рост микобактерий туберкулёза

13.

Показания
• Инфильтративный туберкулёз лёгкого с
локализацией поражения ниже уровня
ключицы
• Диссеминированный подострый туберкулёз
• Пневмоническая фаза первичного
туберкулёза лёгкого
• Фиброзно-кавернозный туберкулёз с
прикорневой локализацией каверн
• Лёгочное кровотечение.
Пневмоперитонеум при туберкулезе легких [Текст] / Проф. И. А. Шаклеин. - Москва : Медгиз, 1956.
- 168 с., 30 л. ил

14.

Методика наложения
пневмоперитонеума
Применяют иглу для наложения
искусственного пневмоторакса или более
длинную (10 см) иглу. Больного укладывают
на спину; под нижние отделы грудной
клетки подкладывают валик. Кожу живота
обрабатывают 5% раствором спиртового
йода. Брюшную стенку прокалывают на два
поперечных пальца ниже и левее от пупка
по наружному краю прямой мышцы
живота, иглу прочищают мандреном.
Воздух в брюшную полость вводят через
иглу, соединённую с аппаратом для
наложения искусственного пневмоторакса.
При первой инсуффляции вводят 400-500
мл газа, через сутки — 400-500 мл, через 34 дня (в зависимости от скорости
рассасывания воздуха) — 600-700 мл. В
дальнейшем инсуффляции проводят 1 раз в
7-10 дней.
Подъём диафрагмы на 2 см уменьшает объём
лёгких примерно на 700 мл. Оптимальным
считают подъём купола диафрагмы до уровня IV
ребра.

15.

Кавернозный туберкулез
S6 правого легкого.
Под куполами диафрагмы
определяется газ –
пневмоперитонеум.

16.

Осложнения
• По частоте осложнений:
• развитие спаек в брюшной полости (до 40%)
• пневмоперитонит (5-8%)
• подкожная или медиастинальная эмфизема
(до 5%)
• повреждение стенки кишки, мочевого пузыря,
кровоизлияния в стенку живота и брюшную
полость, воздушная эмболия встречают очень
редко (до 0,1-0,01%)

17.

NB!!!
Хирургическое лечение является
компонентом комплексного лечения
туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках
проведения хирургического вмешательства
решается врачебной комиссией с участием
хирурга, фтизиатра и анестезиолога до начала
химиотерапии и при проведении
химиотерапии

18.

Актуальность
• В 2001-2009 гг. доля прооперированных больных туберкулезом
органов дыхания достоверно выросла с 2,6% до 5,3%.
• Хирургическая активность в течение последних лет, как среди
впервые выявленных, так и среди больных с фибрознокавернозным туберкулезом легких остается крайне
недостаточной. По данным Шиловой М.В. (2012) в 2008, 2009,
2010 годах были оперированы 4,8%, 5,3%, 5,3% от стоящих на
учете с туберкулезом органов дыхания и 4,7%, 4,8%, 4,5% от
числа пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом
соответственно.
• Доля прооперированных больных ФКТ резко выросла в 2011г. до 5,6% (ранее была 4,5-4,7%). Тем не менее, показатели
оперативной активности при туберкулезе легких остаются
невысокими.

19.

Современные представления о показаниях к
хирургическому лечению
• Установление диагноза при невозможности
исключить (подтвердить) диагноз туберкулеза
другими методами диагностики;
• Ликвидация источника выделения МБТ при
наличии полостей распада на фоне
контролируемой химиотерапии;
• Ликвидация источника МБТ при туберкулемах
на фоне контролируемой химиотерапии;
• Осложнения и последствия туберкулеза легких
Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П. К. Яблонского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 240 с.

20.

Частота хирургического лечения в
зависимости от патологии
Часто
Редко
• Туберкулёма
• Фиброзно-кавернозный
туберкулёз
• Осложнения и последствия
(лёгочное кровотечение,
спонтанный пневмоторакс,
рубцовый стеноз главного
или долевого бронха,
бронхоэктазы с нагноением
и др.)
• Цирроз легкого
• Туберкулезная эмпиема
плевры
• Казеозно-некротическое
поражение лимфатических
узлов
• Казеозная пневмония
Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медна, 2007. - 512 с

21.

Виды хирургического лечения
• Все фтизиохирургические вмешательства делят на
радикальные и паллиативные.
• Под радикальными операциями принято понимать
удаление всех туберкулезных изменений или основного
очага специфического поражения легочной ткани.
К ним относятся: сегментэктомия, лоб/билобэктомия,
пневмонэктомия.
• В широкий спектр паллиативных операций
входят коллапсохирургические вмешательства,
операции местного воздействия на каверну,
вмешательства на сосудах и бронхах пораженного
легкого без его удаления.

22.

Радикальные хирургические операции
1. Малые
(сегментэктомия,
краевая, клиновидная,
прецизионная)
2. Лоб/Билобэктомия
3. Пневмон/
Плевроплевмонэктомия

23.

Радикальные хирургические операции
• 1. Малые (сегментэктомия, краевая,
клиновидная, прецизионная) выполняют при
туберкулезе легких малой
распространенности, каверне, туберкулеме.
• Техническое выполнение большинства малых
резекций лёгких значительно облегчается
применением сшивающих аппаратов и
наложением механического шва скобками из
тантала. Прецизионную резекцию выполняют
с помощью точечной электрокоагуляции или
неодимового лазера.

24.

Радикальные хирургические операции
• 2. Лоб/Билобэктомия. Часто выполняется у
пациентов с кавернозным, фибрознокавернозным туберкулезом (очаги в одной
доле), туберкулеме (распад и обсеменение в
пределах одной доли) и циррозе доли легкого.
• Если оставшаяся часть лёгкого оказывается
недостаточной для заполнения всей
плевральной полости, дополнительно
накладывают пневмоперитонеум для подъёма
диафрагмы.

25.

Обзорная Rgграфия после
правосторонней
нижнедолевой
лобэктомии

26.

Радикальные хирургические
операции
• 3. Пневмонэктомия. Выполняется у
пациентов с фиброзно-кавернозным
туберкулезом с диссеминацией или с
хронической эмпиемой плевры.
Показанием также являются последствия
казеозной пневмонии, рубцовый стеноз
главного бронха с первичным или
вторичным поражением легкого.

27.

Обзорная Rg-графия
после левосторонней
пневмонэктомии

28.

Послеоперационная летальность
• Результаты экономных резекций легкого при
туберкулезе — сегментарных и клиновидных — весьма
благоприятны. Число выздоровевших больных
достигает 90—95% при послеоперационной
летальности 1—2%. Несколько хуже результаты
лобэктомий и особенно пульмонзктомий. Обострения и
рецидивы туберкулеза в отдаленные сроки после
операций выявляются приблизительно у 4—6%
оперированных больных.
• В операционный период 80% из числа умерших
составляют случаи наркозной смерти, которые в 85%
обусловлены сочетанием различных форм гипоксии, в
частности, гипоксической, анемической и
циркуляторной.

29.

Торакопластика
• В начале развития этой операции при туберкулезе
легких она применялась в виде одномоментного
удаления одиннадцати ребер. Целый ряд травматичных
модификаций этой тяжелой операции представляет
лишь исторический интерес.
• В настоящее время, благодаря работам Н. Г. Стойко, Н.
В. Антелава, А. Г. Гильмана, А. А. Савон и др., чаще
применяются частичные, избирательные модификации
верхней торакопластики. В случае же необходимости
произвести полную или расширенную торакопластику
операция разделяется на несколько этапов. Удаляют по
4-5 ребер в один этап с промежутком в 2-4 недели.

30.

Механизм лечебного действия
Ограничение
дыхательных движений
Торакопластика
↓ Объем половины
грудной клетки
↓ Эластическое
напряжение
легочной ткани
Спадение каверны
1.
↓ Всасывания токсических метаболитов
2. Благоприятные условия для развития
фиброза
3. Ограничение и замещение
соединительной тканью казеозных
очагов
Каверна чаще спадается (редко заживает
посредством образования рубца) и остается
эпителизирована специфической
грануляционной тканью с очагами казеозного
некроза, что может приводить к рецидивам и
распространению туберкулезного процесса.

31.

Показания
• Кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез
легких, при противопоказаниях к резекции легкого.
• Оперируют в фазе стабилизации туберкулёзного
процесса при малых и средних размерах каверны,
если в лёгочной ткани и стенке каверны не развился
выраженный фиброз. Срочным показанием к
торакопластике может быть кровотечение из
каверны. У больных с остаточной плевральной
полостью при хронической эмпиеме плевры с
бронхоплевральным свищом торакопластика в
сочетании с мышечной пластикой
(торакомиопластика) часто служит незаменимой
эффективной операцией.
Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П. К. Яблонского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 240 с.

32.

Торакопластика

33.

Торакостомия
• Торакостомия заключается в резекции отрезков 2—
3 ребер с вскрытием полости плевры и
подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны.
Образованное таким образом в грудной стенке
«окно» позволяет проводить открытое лечение
эмпиемы плевры путем промывания и тампонады
полости, облучения ее стенок лазером.
• Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме
широко применяли в качестве первого этапа перед
торакопластикой. В настоящее время показания к
торакостомии резко сужены.

34.

35.

Операции на каверне
• Кавернотомия
• Кавернопластика
• Дренирование каверны

36.

Кавернозный туберкулез легких

37.

Кавернотомия
Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомия)
применяют при больших и гигантских полостях с ригидными
стенками, когда другие операции противопоказаны — обычно
из-за большой распространённости процесса или плохого
функционального состояния больного. Перед операцией
необходимо точное определение локализации каверны при
компьютерной томографии. После операции в течение 4-5 нед
проводят открытое местное лечение тампонадой с
химиопрепаратами. Полость обрабатывают низкочастотным
ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно
очищаются, прекращается бактериовыделение, снижается
интоксикация. На втором этапе хирургического лечения полость
закрывают торакопластикой, мышечной пластикой или
сочетанием этих методов — торакомиопластикой.

38.

Кавернопластика
• При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии
МБТ в ее содержимом возможна одномоментная
кавернопластика. Операция заключается во вскрытии
каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции,
обработке антисептиками, ушивании устьев
дренирующих бронхов с последующим ушиванием
полости в легком.
• Иногда кавернопластика возможна и при двух близко
расположенных кавернах, которые в процессе
вмешательства соединяются между собой в единую
полость. Одномоментная кавернопластика —
органощадящая, клинически высокоэффективная
операция, хорошо переносится больными.

39.

Дренирование каверны
• Для дренирования в каверну вводят катетер путём прокола грудной
стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию
содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей
системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества.
При использовании микроирригатора возможна достаточно
длительная санация каверны местным применением лекарственных
препаратов.
• В благоприятных случаях у больных отмечают выраженное
клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становится
более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер,
микобактерии туберкулёза в содержимом каверны исчезают. Полость
уменьшается в размерах. Однако заживления каверны обычно не
происходит. В связи с этим дренирование чаще применяют в качестве
вспомогательного метода перед другой операцией — резекцией,
торакопластикой или кавернопластикой.

40.

Видеоторакоскопическая санация
полости плевры
• О целесообразности использования торакоскопии при эмпиеме
плевры впервые высказался на XVI Всероссийском съезде
хирургов Г.А. Герцен (1925). Вначале торакоскопию широко
использовали при лечении туберкулеза легких. Однако
появление новых эффективных противотуберкулезных
препаратов затормозило дальнейшее развитие торакоскопии
на многие годы. Более широкое применение этот метод в
диагностике и лечении воспалительных заболеваний легких и
плевры получил только в последние два десятилетия.
• В последние два десятилетия в мире наблюдается
значительный технический прогресс в сфере здравоохранения,
который реализовался в создании эндовидеооборудования и
появлении новых эндоскопических инструментов, это
расширило рамки торакоскопической хирургии – вплоть до
резекций легких, пищевода, удаления опухолей средостения,
лечения спонтанного пневмоторакса, гемоторакса.

41.

Показания к применению ВТС.
• На основании многолетнего опыта применения ВТС
в лечении острой и хронической эмпиемы плевры
были выработаны следующие показания к ее
применению:
• Неэффективность традиционных методов лечения,
в том числе закрытого дренирования плевральной
полости;
• Фрагментированная эмпиема плевры (эмпиема
плевры с множественными осумкованиями);
• Эмпиема плевры с признаками деструкции
легочной ткани, в том числе с бронхоплевральными
сообщениями.

42.

Операции на бронхах
• Пластика бронха - операция трансстернальной
окклюзии главного бронха. Применяется как
первый этап в лечении эмпиемы плевры с целью
ликвидации бронхоплеврального свища и
подготовки больного к заключительной
плевропневмонэктомии
• Прошивание и пересечение бронха поражённой
доли
• Резекция бронха с наложением бронхиального
анастомоза (показана больным с
посттуберкулёзным стенозом главного бронха,
бронхолитом, бронхонодулярным свищом)

43.

Показания к клапанной
бронхоблокации
1. Туберкулёз лёгких.
1) Инфильтративный туберкулёз.
2) Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
3) Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
4) Остро прогрессирующий туберкулёз.
5) Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
6) Стойкое бактериовыделение.
7) Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
8) Пожилой возраст.
9) Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10) Недисциплинированные больные.
2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными
свищами.
3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
- кровотечением
- пиопневмотораксом
4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
5. Эмфизема лёгких.
6. Кисты лёгких.
7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.

44.

Эндобронхиальные клапаны
Внешний вид эндобронхиальных клапанов
Эндобронхиальный клапан
проводится к месту установки и
фиксируется в блокируемом
бронхе

45.

Механизм действия временной
обструкции бронха.
Временная обструкция бронха
Создается стойкий
вакуум в
плевральной полости
в результате
разобщения ее
обтуратором с
бронхиальным
деревом.
Предотвращается
бронхогенная
диссеминация
гнойной инфекции,
отграничивая
здоровые отделы
легких.
Ликвидируется
остаточная
плевральная полость
за счет расправления
и увеличения объема
здоровой части
легкого, смещения
средостения,
уменьшения
межреберных
промежутков и
подъема диафрагмы.
Способствует
опорожнению и
облитерации очагов
деструкции в
легочной ткани в
условиях временного
ателектаза
пораженных отделов
легкого при
постоянной активной
аспирации
содержимого из
плевральной
полости.
Создаются
благоприятные
условия для закрытия
бронхоплевральных
сообщений в
результате
образования спаек
между висцеральной
и париетальной
плеврой,
формирования
ограниченного
фиброторакса.

46.

Удаление лимфатических узлов
Внутригрудные
лимфатические узлы
1 - паратрахеальные
2 - трахеобронхеальные
3 - бронхопульмональные
4 - бифуркационные

47.

Удаление лимфатических узлов
• При хронически текущем первичном туберкулёзе казеознонекротические лимфатические узлы в корне лёгкого и
средостении часто являются источником интоксикации и
распространения туберкулёзной инфекции. Иногда отмечают
одновременное туберкулёзное поражение бронхов, прорыв
казеозных масс в просвет бронха с бронхонодулярным свищом,
образование в бронхе камня — бронхолита. Величина
поражённых узлов, их топография, степень кальцинации и
возможные осложнения широко варьируют. Хирургическое
удаление казеозно-некротических лимфатических узлов
является высокоэффективной операцией. Число осложнений
минимальное, ближайшие и отдалённые результаты хорошие.
При необходимости двустороннего вмешательства можно
оперировать либо последовательно, либо одномоментно

48.

Спасибо за внимание!