Половые гормоны

1.

2.

3.

Препараты мужских половых гормонов:
Естественные:
- Тестостерон (активируется в тканях мишенях –
дигидротестостерон)
- Андростендион
- Дигидроэпиандростерон
Полусинтетические:
- Метилтестостерон (пероральный, но менее активный)
Анаболические стероиды
- Ретаболил
- Феноболил
- Метандростенолон
- Синаболин

4.

Препараты женских половых гормонов:
Эстрогены:
1) Стероидные:
- Эстрадиола дипропионат
- Эстрон (Фолликулин)
- Этинилэстрадиол (Микрофоллин)
- Эстриол (Овестин)
2) Нестероидные:
- Синэстрол
- Димэстрол
- Фосфэстрол
Гестагены (прогестины):
- Прогестерон (Прожестожель, Утрожестан)
- Оксипрогестерона капронат
- Медроксипрогестерон (Провера)
- Норэтистерон (Норколут)
- Дидрогестерон (Дюфастон)
- Левоноргестрел (Мирена)
- Прегнин

5.

Контрацептивы
1) Комбинированные эстроген – гестагенные препараты:
а) Монофазные:
- Нон – овлон
- Ригевидон
- Марвелон
- Мерсилон (Новинет)
- Силест
- Логест
- Жанин
- Ярина
б) Двухфазные:
- Антеовин
в) Трехфазные:
- Триквилар (Три – регол)
- Тризистон
- Три - мерси

6.

2) Гестагенные препараты:
а) Циклические:
- Микролют
- Микронор
- Экслютон
б) Посткоитальные:
- Постинор не чаще 1 раз в неделю
- Эскапел
в) Пролонгированного действия:
- Норплант (капсулы для имплантации под кожу до 3х лет)
- Депо – провера (масляный раствор для внутримышечной
инъекции до 6 мес)

7.

Антагонисты половых гормонов
1) Антиандрогены:
а) Ингибиторы синтеза андрогенов (ингибиторы 5-альфа редуктазы)
- Финастерид
- Дутастерид
б) Блокаторы андрогеновых рецепторов
- Флутамид
- Бикалутамид
в) Подавляющий ГТГ
- Ципротерона ацетат
2) Антиэстрогены:
а) Ингибиторы синтеза эстрогенов (ингибиторы ароматазы)
- Форместан
- Экземестан
- Анастразол
- Летрозол
б) Модуляторы эстрогеновых рецепторов
- Кломифен
- Тамоксифен
3) Антигестагены:
- Мифепристон (конкурентный блокатор прогестероновых рецепторов)

8.

Основной андроген в мужском организме - тестостерон. По
химическому строению его относят к С19-стероидам. У мужчин
синтез тестостерона из андростендиона происходит, главным
образом, в яичках в клетках Лейдига. Кроме того, его в небольшом
количестве вырабатывают яичники у женщин и надпочечники у
обоих полов. Предшественники тестостерона (андростендион и
дегидроэпиандростерон) обладают слабой андрогенной
активностью.
Секрецию тестостерона стимулирует ЛГ гипофиза, выделение
которого, в свою очередь, усиливает гонадотропин-рилизинг
гормон гипоталамуса. По принципу отрицательной обратной связи
циркулирующий в крови тестостерон угнетает продукцию ЛГ и
гонадотропинрилизинг гормона гипоталамуса.
Тестостерон оказывает разнообразное действие на многие ткани.
Причина такого разнообразия заключается в превращении тестостерона в два других стероидных гормона: дигидротестостерон и
эстрадиол. Одни эффекты тестостерон вызывает сам, другие
оказывает дигидротестостерон, третьи - эстрадиол.
Действие тестостерона обусловлено взаимодействием с
андрогеновыми рецепторами. Рецепторы к андрогенам, как и
рецепторы к другим стероидным гормонам, расположены главным
образом внут- риклеточно. При связывании специфических
рецепторов с андрогенами происходит активация экспрессии
определенных генов, что и определяет действие андрогенов на
организм.

9.

Тестостерон играет важную роль в формировании внутренних
половых органов у мальчиков во внутриутробном периоде. Во время
пубертатного периода гормон за счет анаболического действия
стимулирует увеличение мышечной массы; принимает участие в
формировании либидо и потенции, а также в эритропоэзе.
Под влиянием фермента 5а-редуктазы часть тестостерона
необратимо переходит в дигидротестостерон. Этот процесс
происходит в предстательной железе, печени, в наружных половых
органах. Образующийся дигидротестостерон, также как и
тестостерон, активирует андрогеновые рецепторы, но по сравнению
с тестостероном обладает более высоким аффинитетом к ним.
Дигидротестостерон отвечает за дифференцировку наружных
половых органов по мужскому типу во внутриутробном периоде, их
созревание в ходе пубертатного периода, за рост волос по мужскому
типу. Кроме того, дигидротестостерон, образующийся в
предстательной железе, вызывает гиперплазию ее клеток, что
может приводить к развитию аденомы и рака предстательной
железы.

10.

Под влиянием фермента ароматазы (в печени,
жировой ткани, яичниках, ЦНС) некоторое
количество тестостерона превращается в
эстрадиол, который способствует
поддержанию минеральной плотности костной
ткани и способствует закрытию эпифизарных
зон роста в конце пубертатного периода.
Инактивация тестостерона и
дигидротестостерона происходит в печени с
образованием андростерона и других
неактивных метаболитов.
В качестве лекарственных препаратов
андрогенных гормонов применяют тестостерон,
эфиры тестостерона и 17-алкиландрогены.

11.

Тестостерон
При приеме внутрь тестостерон быстро
подвергается метаболизму в печени, поэтому
его можно применять только в тех
лекарственных формах, которые позволяют
ему попасть в системный кровоток, минуя
печень. Например, используют
трансдермальный путь введения с помощью
пластырей или гелей, содержащих
тестостерон. Ежедневное применение этих
лекарственных форм позволяет поддерживать
концентрацию ЛС в крови на физиологическом
уровне.

12.

Эфиры тестостерона
Путем этерификации гидроксильной группы в 17-м
положении молекулы тестостерона были получены
различные эфиры тестостерона, обладающие
высокой липофильностью. Повышение
липофильности способствует депонированию
эфиров в жировых депо и, соответственно,
пролонгации их действия. В организме происходит
гидролиз эфиров тестостерона с образованием
тестостерона.
Тестостерона пропионат* в виде масляного
раствора вводят внутримышечно 1 раз в день,
тестостерона изокапронат* вводят
внутримышечно 1 раз в 3-4 нед. Существуют
комбинированные препараты для
внутримышечного введения, содержащие смесь
эфиров тестостерона (омнадрен*). Для приема
внутрь используют капсулы, содержащие
тестостерона (андриол ТК*), а также местеролон
- производное дигидротестостерона.

13.

Половая дифференцировка в онтогенезе
Регуляция полового поведения
Развитие половых признаков
Регуляция сперматогенеза
Анаболический эффект на скелет и мускулатуру
Задержка в организме азота, калия, фосфора, кальция
Активация синтеза РНК
Стимуляция эритропоэза

14.

Препараты андрогенов - лекарственные средства с активностью мужских
половых желез.
Применяют при первичном и вторичном гипогонадизме у мужчин в
качестве заместительной терапии.
При климактерических явлениях у мужчин.
Нежелательные реакции:
В высоких дозах подавляют секрецию ГТГ, угнетается функция яичек,
что приводит к снижению фертильности и бесплодию.
Задержка ионов натрия и воды, приводящая к образованию отеков.
Повышенное половое возбуждение, гипертрофия предстательной
железы (у мужчин).
Ускорение закрытия эпифизов длинных костей и замедление роста (при
назначении препаратов мальчикам с недостаточным половым
развитием).
Маскулинизация у женщин (рост волос на лице, огрубление голоса).
Андрогенные препараты противопоказаны при раке предстательной
железы.
Под действием фермента ароматаза тестостерон превращается в
эстрогены (гинекомастия).
Нарушение функции печени, увеличение количества эритроцитов,
повышение уровня гемоглобина, акне, аллопеция.

15.

Это лекарственные вещества стероидной
структуры, которые по фармакологическим
свойствам похожи на тестостерон, но обладающие
слабой андрогенной активностью и выраженным
анаболическим действием.
В процессе поиска андрогенов, устойчивых к
разрушению в печени, были получены 17алкиландрогены. В связи с тем, что у 17алкиландрогенов преимущественно выражено
анаболическое действие, тогда как собственно
андрогенная активность невелика, эта группа
носит название «анаболические стероиды». К
группе 17-алкиландрогенов относят
метилтестостерон, нандролон (ретаболил*) и др.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

Препараты, нарушающие образование андрогенов
Финастерид (проскар*) ингибирует 5α-редуктазу в
предстательной железе, что препятствует
восстановлению тестостерона в
дигидротестостерон. Снижение образования
дигидротестостерона приводит к уменьшению его
стимулирующего влияния на пролиферацию клеток
предстательной железы - это приводит к
уменьшению размеров железы. Финастерид
используют при доброкачественной гиперплазии
предстательной железы, назначают внутрь.
Он оказывает тканеспецифичное антиандрогенное
действие, поскольку его эффекты
распространяются только на те ткани, где
гормональной активностью обладает
преимущественно дигидротестостерон
(предстательная железа и наружные половые
органы).

37.

Препараты, блокирующие андрогеновые рецепторы
Флутамид и бикалутамид - нестероидные конкурентные
антагонисты андрогеновых рецепторов. Применяют эти
препараты в сочетании с аналогами гонадолиберина при раке
предстательной железы. Флутамид назначают 3 раза в сутки,
бикалутамид - 1 раз.
Ципротерон - производное прогестерона, частичный агонист
андрогеновых рецепторов. Препарат подавляет секрецию
гона- дотропных гормонов гипофиза и уменьшает эффекты
андрогенов в периферических тканях.
Показания к назначению:
• у мужчин препарат применяют для снижения
гиперсексуальности и при раке предстательной железы в
сочетании с аналогами гонадолиберина;
• у женщин - при акне и явлениях маскулинизации.
Дозы ципротерона в зависимости от показаний к применению
значительно различаются. Так, при лечении акне ципротерон
назначают в дозе 2 мг в сутки, при гиперсексуальности - 100 мг в
сутки, а при раке простаты - 300 мг в сутки.

38.

Основной эстрогенный гормон у женщин детородного
возраста - эстрадиол, синтез которого происходит в
гранулезных клетках яичников из андрогенов путем реакции
ароматизации. В свою очередь, текоциты яичников
синтезируют андрогены, которые через кровь поступают в
гранулезные клетки. В печени происходит превращение
эстрадиола в менее активные эстрогенные гормоны (эстриол
и эстрон).
Синтез эстрогенов в периферических тканях происходит при
участии нескольких ферментных систем. Ароматаза
катализирует реакцию превращения андростендиона в
эстрон. При участии эстрон сульфотрансферазы происходит
превращение эстрона в эстрона сульфат (неактивная форма
эстрогенов, которая выполняет роль депо эстрогенов). При
снижении концентрации эстрона в крови, эстрон сульфатаза
десульфирует неактивный эстрона сульфат в активный
эстрон. Из эстрона эстрадиол-17β дегидрогеназа
синтезирует эстрадиол. Таким образом, ароматаза,
сульфатаза и эстрадиол-17β дегидрогеназа - группа
ферментов, способствующих синтезу активных эстрогенов.

39.

При попадании в кровь эстрогены образуют связь с
α-глобулином и в меньшей степени с
альбуминами. Несвязанные с белками плазмы
эстрогены за счет высокой липофильности по
механизму простой диффузии проникают через
плазматическую мембрану клеток и
взаимодействуют со специфическими
внутриклеточными рецепторами. При связывании
эстрогенов с рецептором происходит устранение
ингибирующего действия белка теплового шока
(шаперона) и образование из двух рецепторов
димера. Димеризация приводит к перемещению
рецепторного комплекса в ядро, где он
взаимодействует с эстроген-чувствительными
элементами ДНК. В результате этого
взаимодействия происходит активация процессов
транскрипции и, соответственно, ускорение
синтеза специфических белков, которые
обусловливают биологические эффекты
эстрогенов.

40.

Выделяют два типа эстрогеновых рецепторов: рецепторы-α
(ERα) и рецепторы-β (ERβ). В их синтезе участвуют различные
гены. Они отличаются по распределению в тканях и лигандам,
которые их активируют. Эти рецепторы имеют сходное
строение и состоят из 4 функциональных доменов:
лигандсвязывающего, ДНК-связывающего и двух доменов,
активирующих транскрипцию. Эстрогеновые рецепторы-α
расположены в матке, влагалище, яичниках, а также в
молочных железах, костной ткани, гипоталамусе, эндотелии и
гладкомышечных клетках сосудов. Эстрогеновые рецепторы-β
обнаружены в предстательной железе и яичниках, в меньшей
степени - в легких, головном мозге и сосудах.
В печени происходит биотрансформация эстрогенных гормонов с
образованием конъюгатов с серной и глюкуроновой кислотами,
которые вместе с желчью попадают в кишечник, где
осуществляется их гидролиз и всасывание. Конъюгаты
эстрогенов выводятся из организма с мочой и частично с
желчью.

41.

В женском организме эстрогены обеспечивают половое
созревание и развитие женских вторичных половых
признаков. Они стимулируют развитие влагалища, матки,
маточных труб, а также активируют рост протоков молочных
желез, стромы. У женщин эстрогены участвуют в контроле
овуляции и подготавливают половые органы к
оплодотворению и имплантации.
Влияние на костную ткань. Эстрогены увеличивают массу
костной ткани, способствуют закрытию эпифизарных зон
роста как у женщин, так и у мужчин. Остеокласты и
остеобласты содержат эстрогеновые рецепторы. Эстрогены
активируют остеобласты и подавляют активность
остеокластов. Кроме того, они тормозят действие
паратгормона, способствующего мобилизации кальция из
костей.
Антиатеросклеротическое действие. Эстрогены
препятствуют развитию атеросклероза за счет повышения
содержания ЛПВП и снижения содержания ЛПНП. Влияние
эстрогенов на обмен липопротеинов связывают с их
действием на эстрогеновые рецепторы гепатоцитов.

42.

Влияние на свертывающую систему крови. В печени эстрогены активируют
синтез фибриногена и витамин К-зависимых факторов свертывания крови
(II, IX, X), что приводит к повышению ее свертывающей способности.
Влияние на обмен жидкости в организме. Эстрогены стимулируют переход
внутрисосудистой жидкости в ткани. Возникающее при этом уменьшение
объема циркулирующей крови способствует компенсаторному усилению
секреции альдостерона и антидиуретического гормона, что приводит к
задержке ионов натрия и воды в организме. По этой причине введение
экзогенных эстрогенов может способствовать развитию отеков.
Эстрогены активируют синтез и повышают чувствительность рецепторов
к прогестерону.
Влияние на тонус сосудов. Эстрогены обладают кратковременным
сосудорасширяющим действием за счет активации продукции окиси азота и
простациклина в эндотелии сосудов. Кроме того, они стимулируют синтез
эндотелиальных клеток и ингибируют пролиферацию гладкомышечных
клеток сосудов.
У женщин в период постменопаузы происходит значительное снижение
содержания эстрогенных гормонов, при этом основным источником эстрогенов
становится жировая ткань, где под влиянием ароматазы происходит
ароматизация синтезируемого в надпочечниках андростендиона с
образованием эстрона и эстрадиола. Снижение концентрации эстрогенов
сопровождается у многих женщин «приливами», потливостью, сердцебиением,
расстройствами сна, явлениями атрофии органов мочеполовой системы
(атрофический вагинит и сухость влагалища) и развитием остеопороза.

43.

44.

- Гипофункция яичников
- Комплексная терапия рака предстательной
железы
- Заместительная терапия при климаксе
- Входят в состав КОК

45.

Эстрадиол. После приема внутрь происходит
быстрое и полное всасывание эстрадиола, однако,
прежде чем попасть в систем- ный кровоток, он
подвергается метаболизму с участием микрофлоры
в просвете и стенке кишечника, а также в печени.
При этом происходит связывание большей части
эстрадиола с сульфатами и его инактивация, часть
переходит в малоактивный эстрон, и только
незначительная часть поступает в кровь в свободной
форме и оказывает биологический эффект.
По этой причине препарат внутрь назначают редко.

46.

Высокая липофильность эстрадиола обусловливает хорошее
всасывание препарата с поверхности кожи, что позволяет его
использовать в виде пластыря (климара*) или геля (эстрожель*,
дивигель*). При трансдермальном введении происходит
постепенное повышение уровня эстрадиола в плазме крови,
который и на 3-5-е сутки дости- гает плато. Выбор места аппликации
не влияет на биодоступность. Чрескожное введение по
эффективности не уступает пероральному приему (50 мкг в сутки
эстрадиола трансдермально соответствует 1,5-2 мг в сутки
перорально).
Эфиры эстрадиола (эстрадиола дипропионат*) - масляные
растворы, которые вводят внутримышечно. С места введения
всасывание препаратов происходит медленно, и они оказывают пролонгированное действие. Фармакологической активностью обладает
эстрадиол за счет гидролиза эфиров в плазме крови.
Эстриол - натуральный эстроген, обладающий избирательной
активностью в отношении урогенитального тракта. Сродство
эстрогеновых рецепторов к эстриолу приблизительно в 10 раз ниже,
чем к эстрадиолу. Время связывания с рецептором слишком
коротко, чтобы вызвать пролиферативную реакцию эндометрия, но
достаточно для стимуляции слизистой оболочки влагалища, шейки
матки и мочевых путей. Однако при частом введении эстриола его
эстрогенное действие становится сопоставимым с действием
эстрадиола, поэтому во избежание пролиферативного эффекта
лекарственные формы эстриола можно назначать не чаще одного
раза в сутки в дозе, не превышающей 4 мг для перорального приема
и 0,5 мг для вагинального введения.

47.

Синтетические эстрогены получили в процессе
изменения структуры природных путем введения
этинильной (для получения этинилэстрадиола) и
метильной (для получения местранола) групп в 17-м и 3м положении молекулы эстрадиола. Их основное
отличие от природных эстрогенов - высокая
эффективность при энтеральном применении.
Этинилэстрадиол При приеме внутрь метаболизм
препарата происходит медленно; за счет высокой
липофильности он накапливается в жировой ткани,
откуда постепенно поступает в кровоток, оказывая
пролонгированное действие. Он входит в состав
большинства комбинированных оральных
контрацептивов в связи с высокой биодоступностью по
сравнению с природными эстрогенами.
Местранол - метиловый эфир этинилэстрадиола. За
счет отщепления метильной группы в печени он
быстро переходит в этинилэстрадиол, который
выступает его активной формой.

48.

тошнота, рвота, анорексия;
усиление приступов мигрени, изменение
настроения;
нагрубание и болезненность молочных желез;
за счет задержки ионов натрия и воды экзогенные
эстрогены могут вызывать отеки и повышение
массы тела;
развитие желчно-каменной болезни в связи с
повышением содержания ХС в желчи;
увеличение риска развития тромбозов и
тромбоэмболий;
увеличение риска возникновения рака
эндометрия, молочных желез и других
эстрогензависимых органов половой системы, что
в определенной степени связано с ускорением
пролиферативных процессов.

49.

К селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов относят ЛС,
которые в одних тканях взаимодействуют с эстрогеновыми
рецепторами как агонисты, а в других - как антагонисты. В идеале
такие препараты должны стимулировать эстрогеновые рецепторы в
тех тканях, где эстрогены оказывают положительные эффекты
(кости, печень), и блокировать - в молочной железе и эндометрии,
где митогенное действие эстрогенов нежелательно.
Механизм действия. Селективные модуляторы эстрогеновых
рецепторов конкурируют с эстрадиолом, занимая участки его
связывания на эстрогеновых α- и β-рецепторах. Однако эти
рецепторы приобретают различную конформацию в зависимости от
того, какой лиганд с ними связан. С активированными рецепторами
могут взаимодействовать разные коактиваторы и корепрессоры,
которые затем воздействуют на промотор гена-мишени. Таким
образом, тканевую специфичность селективных модуляторов
эстрогеновых рецепторов объясняют, во-первых, различиями в
конформации рецепторов при связывании разных лигандов и, вовторых, особым для каждого типа клеток набором коактиваторов и
корепрессоров.

50.

По химической структуре селективные
модуляторы эстрогеновых рецепторов
относят к группам:
трифенилэтилена (кломифен, тамоксифен
и торемифен)
бензтиофена (ралоксифен).

51.

Кломифен блокирует эстрогеновые рецепторы в гипоталамогипофизарной системе, что приводит к нарушению отрицательной
обратной связи и устранению ингибирующего действия эстрогенов на
выделение гонадотропных гормонов гипофиза. В результате
возрастает секреция ФСГ и ЛГ, что способствует созреванию
фолликулов в яичниках и наступлению овуляции. Кроме того,
кломифен взаимодействует с эстрогеновыми рецепторами в
периферических тканях. Применяют кломифен в качестве индуктора
овуляции для лечения бесплодия, связанного с нарушением овуляции
(ановуляторное бесплодие). К побочным эффектам препарата относят
приливы, нечеткость зрения, расстройства менструального цикла.
Тамоксифен блокирует эстрогеновые рецепторы в молочных железах,
в связи с чем его назначают в постменопаузном периоде при раке
молочной железы. В качестве агониста эстрогеновых рецепторов в
костной ткани тамоксифен препятствует возникновению остеопороза.
Взаимодействуя с рецепторами в эндометрии по типу частичного
агониста, препарат при длительном применении может способствовать
развитию гиперплазии и рака эндометрия. При его использовании
могут возникать приливы, потливость, сердцебиение - проявления,
характерные для гипоэстрогенных состояний.
Торемифен по свойствам и применению аналогичен тамоксифену.

52.

Ралоксифен оказывает на костную ткань
эстрогенное действие, а на эндометрий и
молочные железы - антиэстрогенное.
Препарат показан для профилактики и
лечения остеопороза у женщин в
постменопаузном периоде. В отличие от
тамоксифена и торемифена, он не повышает
риск гиперплазии и рака эндометрия.

53.

54.

Существуют ЛС, которые нарушают действие эстрогенов,
блокируя их синтез. Синтез эстрогенных гормонов в яичниках
нарушает гонадолиберин (при постоянном введении) и его
аналоги длительного действия при сохранении синтеза
эстрогенов из надпочечниковых андрогенов в периферических
тканях. Поскольку образование эстрогенов из андрогенов
происходит при участии ароматазы, препараты, ингибирующие
этот фермент, вызывают дальнейшее угнетение образования
эстрогенов.
Первым представителем этой группы был аминоглутетимид.
Он блокирует ароматазу, что приводит к нарушению синтеза
эстрогенов из предшественников. Однако он оказывает
неизбирательное действие (помимо ароматазы препарат
ингибирует ключевые стадии в синтезе гормонов коры
надпочечников), что приводит к нарушению синтеза
глюкокортикоидов и минералокортикодов.
В процессе поиска препаратов, нарушающих синтез
эстрогенов в периферических тканях, были получены
избирательные ингибиторы ароматазы. За счет подавления
активности фермента эти препараты препятствуют
образованию эстрона из андростендиона и эстрадиола из
тестостерона в периферических тканях. Дефицит эстрогенов
приводит к подавлению пролиферации эстрогензависимых
тканей.

55.

Классификация ингибиторов синтеза
эстрогенных гормонов. По химическому
строению выделяют стероидные и
нестероидные ингибиторы синтеза
эстрогенных гормонов.
Стероидные препараты. К ним относят
форместан** и экземестан**. Они ковалентно
образуют связь с активным центром фермента,
необратимо подавляя его активность.
Нестероидные препараты. К ним относят
анастрозол и летрозол - конкурентные
ингибиторы ароматазы.
Ингибиторы ароматазы назначают в
постменопаузном периоде при
эстрогензависимом раке молочной железы.

56.

Биосинтез и регуляция секреции прогестерона. Основным
стимулятором синтеза и секреции прогестерона является ЛГ
гипофиза. В первую половину менструального цикла, когда уровень
ЛГ невысок, практически весь образующийся прогестерон
подвергается конверсии в андрогены и далее в эстрадиол. Сигналом к
началу активного синтеза прогестерона служит выброс ЛГ во время
овуляции. Высокие концентрации ЛГ вызывают инактивацию
ароматазы и 17 -гидроксистероид дегидрогеназы клеток бывшего
фолликула и поэтому в желтом теле (которое образовалось на месте
фолликула после овуляции) синтез стероидов прекращается на этапе
образования прогестерона из прегненолона.
Если беременность не наступает, то после угасания желтого тела
уровень прогестерона падает и это совпадает с началом менструации.
В случае беременности функцию синтеза прогестерона берет на себя
плацента.
Прогестерон, который секретируется в кровь, активирует рецепторы
гипофиза и по механизму отрицательной обратной связи подавляет
синтез и секрецию ЛГ.
В организме мужчины основным источником прогестерона являются
яички и надпочечники.

57.

Прогестерон проникает через мембрану клеток-мишеней и
активирует прогестероновые рецепторы (PR), которые
расположены в цитоплазме. После активации
прогестероновые рецепторы объединяются в пары Pgs-PR/PRPgs, и получившийся комплекс поступает в ядро клетки, где
связывается с рецепторной последовательностью
нуклеотидов ДНК.
Выделяют 2 группы прогестиновых рецепторов: PR-A и PR-B.
Основная роль PR-A рецепторов заключается в торможении
транскрипции генов синтеза рецепторов для других
стероидных гормонов: глюкокортикоидов,
минералокортикоидов, андрогенов и эстрогенов. Активация
этого типа рецепторов приводит к уменьшению в тканях
содержания рецепторов для этих гормонов.
PR-B рецепторы после активации и связывания с ДНК
присоединяют белки коактиваторы SRC-1, NcoA-1 и NcoA-2,
которые подобно коактиваторам эстрогеновых рецепторов
ацетилируют гистоновые белки и вызывают раскручивание
ДНК с нуклеосом, подготавливаяя ее к транскрипции генов.

58.

А. Влияние на органы репродуктивной системы и молочные
железы.
Выделяющийся в лютеиновую фазу менструального цикла
прогестерон тормозит пролиферацию эндометрия в ответ на
эстрогены (уменьшается количество эстрогеновых рецепторов) и
вызывает его секреторную трансформацию. Секреторная
трансформация заключается в увеличении числа желез и слизистых
клеток в эндометрии, накоплении гликогена в эпителиальных
клетках. В итоге, эндометрий подготавливается к имплантации
оплодотворенной яйцеклетки.
Прогестерон понижает чувствительность миометрия к окситоцину и
простагландинам, обеспечивая покой матки, необходимый для
вынашивания беременности.
Прогестерон изменяет секрецию шеечной слизи в матке, делает эту
слизь более вязкой и богатой гликогеном. Это приводит к снижению
способности сперматозоидов проникать через шейку матки в ее
полость и вероятность оплодотворения яйцеклетки понижается.
Прогестерон стимулирует деление и дифференцировку клеток
молочных желез, способствует развитию альвеол и долек железы,
росту сосудов. Т.о. прогестерон подготавливает железу к лактации.
Прогестерон активирует рецепторы гипофиза и гипоталамуса и по
механизму отрицательной обратной связи подавляет ритмическую
секрецию гонадолиберина и гонадотропных гормонов. В итоге,
нарушается созревание новой яйцеклетки и ее овуляция до
завершения очередного менструального цикла или беременности.

59.

В. Влияние на ЦНС.
Прогестерон повышает температуру тела
на 0,6-1,0 С. Полагают, что это связано с
его влиянием на центр терморегуляции в
гипоталамусе.
Прогестерон активирует дыхательный
центр и повышает его чувствительность к
уровню СО2. В итоге, возрастает
вентиляция и парциальное давление СО2 в
артериальной и венозной крови снижается.
Прогестерон оказывает на ЦНС
гипногенное и общеуспокаивающее
воздействие. Он несколько понижает
настроение и может вызвать депрессию.

60.

С. Метаболические эффекты прогестерона.
Мишень
Обмен
липидов
Вызываемый эффект
Обмен
углеводов
Повышение активности липопротеинлипазы и
депонирование жира.
Усиление кетогенеза.
Увеличение уровня триглицеридов в крови.
Усиление базальной секреции инсулина и
депонирования глюкозы в печени.
Обмен
Конкурирует с альдостероном за
минеральных минералокортикоидные рецепторы и, блокируя их,
солей
снижает реасорбцию Na+, увеличивает выведение
воды и Na+, снижает выведение К+.
Стероидные
гормоны
Посредством активации PR-A прогестиновых
рецепторов тормозит синтез рецепторов для
эстрогенов и андрогенов. Уменьшение числа этих
рецепторов обеспечивает слабое антиэстрогенное и
антиандрогенное действие прогестерона.

61.

Прогестерон хорошо всасывается при любом пути
введения. Однако, при пероральном введении он
практически полностью метаболизируется при
первом прохождении через печень, поэтому
практически не оказывает своего действия.
Поэтому прогестерон применяют только
парентерально (как правило, внутримышечно).
В крови прогестерон на 70-90% связан с белками
крови, но, несмотря на это, чрезвычайно быстро
подвергается элиминации (период
полуэлиминации всего 5 минут). В процессе
метаболизма образуется неактивный прегнандиол
и несколько 20-гидроксипроизводных
прогестерона, которые обладают приблизительно
1/5 исходной биологической активности
прогестерона. Экскреция прогестерона
осуществляется главным образом почками.

62.

Показания для применения чистого прогестерона и
прогестинов:
Дисфункциональные маточные кровотечения, связанные с
недостаточностью лютеиновой фазы. Проявляются
периодически возникающими нерегулярными
кровотечениями в связи со сниженной выработкой
прогестерона во вторую фазу цикла. Прогестерон применяют
внутримышечно по 5-15 мг/сут или интравагинально по 200300 мг/сут начиная с 17 дня цикла в течение 10 дней.
Привычный выкидыш (невынашивание беременности).
Прогестерон применяют по 10-25 мг внутримышечно или 100200 мг интравагинально 2 раза в день до 12 недели
беременности.
Предменструальный синдром (нейро-вегето-эндокринные
нарушения, которые возникают у женщины в дни,
предшествующие менструации) и дисменорея (нерегулярные
менструации). Прогестерон применяют по 5-10 мг/сут
внутримышечно в течение 6-8 дней. Введение начинают за 6
дней до предполагаемой менструации.
Диффузная мастопатия и мастодиния – используют только
местно в виде геля, который наносят на кожу молочной
железы 2 раза в день.

63.

- Нарушение менструального цикла
- Бесплодие
- Для сохранения беременности
- Входят в состав КОК

64.

Прибавка в весе.
Acne, себорея, гирсутизм – данная группа
эффектов связана с андрогенными свойствами
самого прогестерона.
Депрессия, сонливость.
Изменения либидо, кровотечения «прорыва» –
обильные ациклические кровотечения
возникающие чаще после отмены препарата.
Артериальная гипертензия и
прогрессирование атеросклероза.
Редко возможно появление тошноты и рвоты.

65.

2. Препараты мужских половых
гормонов:
2.1. Андрогены:
- Тестостерон
- Тестостерона ацетат
- Метилтестостерон
- Тестэнат

66.

Оксипрогестерона капронат
(Hydroxyprogesterone caproate, Primolut-Depot, 17OPC). Представляет собой 17 -конъюгированный эфир
прогестерона. За счет конъюгации элиминация
прогестерона протекает крайне медленно и его эффект
после однократного введения сохраняется от 8 до 14
дней. Однако при этом и развитие эффекта начинается
также достаточно поздно, поэтому 17-ОПК не подходит
для проведения лечения при состояниях, которые
требуют быстрого проявления гестагенного эффекта
(дисфункциональные маточные кровотечения,
предменструальный синдром).
В целом по биологическим свойствам оксипрогестерон
идентичен прогестерону.
Применение и режим дозирования: Применяют,
главным образом, для лечения невынашивания
беременности по 125-250 мг 1 раз в неделю до 12
недели беременности включительно.

67.

Ципротерона ацетат (Cyproterone acetas, Androcur). Относится к
производным 17-гидроксипрогестерона, но обладает рядом отличительных
особенностей:
Ципротерон оказывает гестагенный эффект в сочетании с выраженным
антиэстрогенным и антиандрогенным эффектом. Полагают, что
антиэстрогенное действие ципротерона связано с его способностью угнетать
синтез эстрогеновых рецепторов в тканях мишенях (за счет активации PR-A
типа гестагеновых рецепторов). Антиандрогенный эффект ципротерона
объясняют следующими двумя механизмами: с одной стороны, ципротерон,
активируя PR-A рецепторы, тормозит синтез андрогеновых рецепторов в
тканях-мишенях; с другой стороны, ципротерон конкурирует с андрогенами
за связывание с рецепторами и, оккупируя их, не позволяет андрогенам
активировать рецептор.
Ципротерон активирует гестагеновые рецепторы гипоталамуса и гипофиза,
подавляя по механизму отрицательной обратной связи выделение
гонадолиберина, ФСГ и ЛГ. В итоге, снижается синтез собственных половых
гормонов в организме.
Ципротерон оказывает более выраженное влияние на липидный обмен, чем
другие производные прегнана. Он снижает уровень холестерина в
антиатерогенных фракциях ЛПВП и увеличивает уровни холестерина ЛПНП и
триглицеридов.

68.

Для снижения полового влечения у мужчин с социально
неприемлемыми формами поведения. Поскольку
ципротерон оказывает антиандрогенный эффект, он
значительно ослабляет либидо у мужчин. Используют
депо-препараты (масляные растворы) по 300-600 мг
каждые 10-14 дней внутримышечно.
Для лечения рака предстательной железы. Клетки
опухоли при этом раке несут много андрогеновых
рецепторов и мужские половые гормоны выступают для
нее в роли ростовых факторов, вызывая быстрый рост и
диссеминацию опухоли. Ципротерон блокирует
андрогеновые рецепторы и рост опухоли замедляется.
Назначают внутрь по 200-300 мг/сут в 1-3 приема или
внутримышечно по 300 мг каждые 7-14 дней.
Для лечения явлений андрогенизации у женщин
(избыток андрогенов в организме женщины проявляется
появлением acne, себореи, гирсутизма, мутацией
голоса и т.п.). Принимают внутрь по 10-100 мг/сут с 1
по 10 дни менструального цикла.
Ципротерон в качестве гестагенного компонента входит
в состав комбинированных оральных контрацептивов.

69.

Норэтистерон (Norethisterone, Norkolut, Primolut-Nor). Производное 19нортестостерона эстранового ряда, занимает по своим свойствам промежуточное
положение между прогестинами и андрогенами, сочетая свойства как тех, так и
других.
Особенности действия:
О казывает высочайший гестагенный эффект. Кроме того, активирует
эстрогеновые и андрогеновые рецепторы. Андрогенный эффект норэтистерона
приводит к повышению либидо у женщин, снижает астенизацию, но в то же
время усиливает негативное влияние лекарства на метаболизм липидов и
углеводов.
Даже в минимальных дозах норэтистерон активирует прогестиновые рецепторы
гипоталамуса и гипофиза и, по механизму отрицательной связи, тормозит
выработку гонадолиберинов и гонадотропинов в циклическом режиме. В итоге,
нарушается синтез собственных половых гормонов и подавляется овуляция (для
которой необходима именно циклическая секреция гонадотропинов).
Поскольку на фоне введения норэтистерона подавляется продукция
собственных эстрогенов и гестагенов, пролиферативные процессы в
эндометрии прекращаются и происходит его инволюция. Сам норэтистерон не
способен вызвать секреторную трансформацию эндометрия, поскольку доза
норэтистерона, которая подавляет синтез гормонов и овуляцию, в 100 раз
меньше дозы, необходимой для трансформации эндометрия.
Оказывает резко выраженное влияние на метаболизм липидов: снижает уровни
холестерина ЛПВП и увеличивает количество холестерина ЛПНП и
триглицеридов.

70.

Особенности фармакокинетики:
Норэтистерон, как и все другие 19-нортестостероновые
производные, имеет высокую биодоступность, поскольку
подвергается эффекту первого прохождения через печень
лишь в незначительной мере. Норэтистерон имеет
короткий период полуэлиминации (t½=3-10 ч),
экскретируется на 70% почками и на 30% кишечником.
Связанная фракция норэтистерона составляет 96,3% (из них
35,5% связано с секс-глобулином). Биологически активная
свободная фракция составляет всего 3,7%.
Показания и режимы дозирования:
Предменструальный синдром: назначают внутрь по 5 мг с
16-го дня цикла в течение 10 дней (в тяжелых случаях с 6го дня цикла в течение 20 дней).
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений:
внутрь по 5-10 мг на протяжении 6-12 сут.
Лечение эндометриоза (состояния, при котором
происходит неконтролируемое разрастание
эндометриоидной ткани в матке и других органах): внутрь
по 5-10 мг/сут с 5 по 25 дни цикла в течение 6 месяцев.
С целью предупреждения беременности норэтистерон
включают в состав гормональных контрацептивов.

71.

Левоноргестрел (Levonorgestrel, Microlut). В целом по
своим совйствам напоминает норэтистерон, отличаясь от
последнего лишь по нескольким параметрам:
О казывает более глубокое угнетающее действие на
репродукцивную систему. Он не только нарушает
выработку гонадолиберина, ФСГ и ЛГ, синтез собственных
половых стероидов (как норэтистерон), но и вмешивается
в синтез стероидных рецепторов в клетках-мишенях. Под
влиянием левоноргестрела число стероидных рецепторов
в тканях резко падает.
По своей активности в 8-10 раз превосходит норэтистерон.
По влиянию на липидный обмен занимает промежуточное
положение между средствами прегнанового и эстранового
ряда.
Левоноргестрел практически не метаболизируется в
печени, его биодоступность чрезвычайно высока.
Применяется левоноргестрел в основном для
контрацепции и более подробно его препараты и схемы
дозирования будут обсуждены ниже.

72.

Диеногест (Dienogest). Относится к атипичным (гибридным)
производным гонана, поскольку сочетает в себе свойства
одновременно производных гонанового и прегнанового рядов:
Подобно производным гонановго ряда диеногест оказывает
мощнейшее гестагенное действие.
Подобно производным прегнанового ряда он оказывает
антиандрогенный эффект, который, однако, имеет ряд
принципиальных отличий:
Диеногест активирует рецепторы гипоталамуса и гипофиза и, по
механизму отрицательной связи, тормозит выделение гонадолиберина
и гонадотропинов. Снижение уровня ФСГ и ЛГ уменьшает синтез
андрогенов в яичниках и надпочечниках.
Диеногест увеличивает синтез секс-глобулина, но при этом сам с ним
не связывается (91% диеногеста связан с альбумином и 9% свободны).
Свободный секс-глобулин связывает циркулирующие в крови
андрогены, уменьшая долю свободной, биологически активной их
фракции.
Диеногест блокирует фермент 5 -редуктазу, который обеспечивает
конвертацию малоактивных андрогенов в высокоактивные.
Диеногест активирует PR-А прогестиновые рецепторы и это вызывает
торможение синтеза андрогеновых рецепторов в тканях мишенях.
Диеногест связывается со свободными андрогеновыми рецепторами и
не позволяет андрогенам активировать их.

73.

Диеногест не оказывает никакого влияния на
эстрогеновые рецепторы в отличие от прогестинов
прегнанового и гонанового ряда.
Диеногест не влияет на метаболизм липидов и не
изменяет соотношение атерогенных и
антиатерогенных фракций.
Диеногест оказывает благотворное влияние на
ЦНС: улучшает сон, память, устраняет депрессию.
В отличие от всех остальных гестагенов диеногест
метаболизируется без участия цитохромов Р450.
Поэтому применение на его фоне других лекарств
(которые изменяют активность цитохромов) не
влияет на реализацию эффекта диеногеста.

74.

Лечение эндометриоза: внутрь по 1 мг 2
раза в день в течение 60 дней.
В составе средств для заместительной
гормональной терапии у женщин в
постменопаузе, контрацептивных
препаратов.

75.

К антигестагенным препаратам относят мифепристон
(производное 19-норэтистерона). Препарат уменьшает действие
прогестерона, конкурируя за связь с прогестероновыми
рецепторами.
Показания к применению
Прерывание беременности в I триместре. С этой целью
мифепристон назначают однократно внутрь, а через 48 ч
применяют один из препаратов простагландина Е:
мизопростол (перорально) или динопрост (интравагинально).
Препараты простагландинов применяют для усиления
сокращения миометрия.
Для расширения шейки матки у пациенток с доношенной
беременностью при подготовке к родам.
Посткоитальная контрацепция. Мифепристон подавляет
овуляцию.
Использовать мифепристон разрешено только врачам, которые
могут определить срок беременности, исключить внематочную
бере- менность и в случае тяжелого кровотечения оказать
хирургическую помощь.

76.

77.

Метод контрацепции
Индекс Перля
Биологический
Механический
Химический
Гормональный
Метод постановки внутриматочной спирали
Хирургическая стерилизация
20
12
18
0,01-0,6
0,3-1,5
0,01-0,03
Эффективность контрацепции принято оценивать показателем
индекса Перля, который определяют как число нежданных
беременностей на 100 женщин, применяющих данный метод
контрацепции в течение 12 месяцев. В настоящее время для
использования в практике здравоохранения рекомендуются только
те средства контрацепции у которых индекс Перля менее 1.
С позиций фармакологии методами контрацепции, связанными с
использованием лекарственных веществ являются химическая и
гормональная контрацепция.

78.

Классификация гормональных
контрацептивных средств:
Контрацептивные средства для
планового применения:
Чистые прогестины:
Мини-пили;
Депо-препараты.
Комбинированные эстроген-гестагенные
оральные контрацептивы (КОК):
Средства посткоитальной контрацепции:
Чистые эстрогены;
Комбинированные оральные контрацептивы;
Чистые прогестины;
Антагонисты прогестиновых рецепторов.

79.

Препарат
Континуин
(Continuine)
Норгестон
Микролют
(Microlut)
Экслютон
(Exluton)
Гестаген
Доза
Этинодиона ацетат 500 мкг
Левоноргестрел
Линэстренол
30 мкг
500 мкг

80.

Механизм контрацепции связан со способностью
прогестинов оказывать следующее действие:
В минимальных дозах прогестины активируют
гестагеновые рецепторы гипофиза и гипоталамуса и по
принципу обратной связи тормозят синтез и секрецию
гонадолиберина и гонадотропинов (ФСГ, ЛГ). В
отсутствие этих гормонов не происходит овуляции
яйцеклетки. По современным данным мини-пили
блокируют до 60-80% овуляторных циклов.
Прогестины повышают вязкость шеечной слизи и
затрудняют поступление сперматозоидов в матку к
яйцеклетке, поэтому оплодотворения не происходит.
Прогестины, вводимые извне, тормозят яичниками
циклическую продукцию собственного прогестерона,
блокируют действие эстрогенов на эндометрий.
Поэтому при их применении происходит инволюция
(обратное развитие) эндометрия и имплантация в такой
эндометрий оплодотворенной яйцеклетки невозможна.

81.

Основным правилом приема
низкодозированных мини-пили является
жесткое соблюдение режима приема
таблеток: в одно и то же время, каждый
день без перерыва (лучше в вечерние
часы) даже при появлении
менструальноподобных выделений. Как
правило, прием начинают с 1-го дня
очередного менструального цикла.
Следует помнить, что максимальный
эффект наблюдается через 3-4 часа после
приема, длится 16-19 часов и почти
исчезает через 24 часа. Если прием
таблетки задержать всего на 3 часа –
контрацептивный эффект не гарантирован.

82.

Женщины, которым противопоказаны КОК;
Женщины старше 40 лет (или 35 лет, если
они выкуривают более 10 сигарет в день);
Женщины с диабетом или ожирением;
Женщины с гипертонической болезнью или
мигренью;
Лактирующие женщины, которые ведут
активную половую жизнь (обычно прием
начинают с 12 недели после родов, т.к. с
этого срока ребенок способен
метаболизировать гестагены, которые
могут попасть в молоко матери).

83.

Мини-пили могут вызвать развитие
непредсказуемых, нерегулярных обильных
маточных кровотечений (т.н. «кровотечения
прорыва»), возможно необратимое нарушение
цикла, вплоть до развития полной аменореи
после прекращения применения прогестинов.
Мини-пили с гестагенами, оказывающими
андрогенный эффект могут вызвать появление
acne, себореи.
Прием мини-пили увеличивает риск
образования функциональных кист яичника,
внематочной беременности.

84.

В качестве депо-препаратов используют инъекционные прогестагены
длительного действия, например, медроксипрогестерона ацетат.
После его внутримышечной инъекции в дозе 150 мг контрацептивный
эффект сохраняется до 3 месяцев.
Выпускают медроксипрогестерон под названием Depo-provera в
виде суспензии во флаконах по 150, 500 и 1000 мг, а также шприцов
по 150 мг.
Мирена (Mirena). Содержит специальный контейнер с 52 мг
левоноргестрела, который вводят в виде внутриматочной спирали в
полость матки. Контейнер покрыт полупроницаемой мембраной,
через которую выделяется в сутки 20 мкг левоноргестрела. В этом
случае левоноргестрел оказывает только локальное действие
(изменяет вязкость шеечной слизи и вызывает инволюцию
эндомерия) и практически не влияет на овуляцию. Эффект после
введения сохраняется в течение 5 лет.
Норплант (Norplant) – капсулы, содержащие по 36 мг
левоноргестрела. Для обеспечения контрацептивного эффекта 6
капсул имплантируют под кожу плеча (во внутреннюю область),
после чего капсулы подвергаются постепенной деградации и
выделяют лекарственное вещество с постоянной скоростью в
организм в течение 5 лет.

85.

КОК содержат комбинацию эстрогенов и
проегстинов. В качестве эстрогенного
компонента используют синтетические
эстрогены – этинилэстрадиол и местранол.

86.

В зависимости от количества эстрогенов в
таблетках контрацептива их можно
разделить на 3 группы:
Микродозированные оральные
контрацептивы – содержат не более 30 мкг
эстрогенов;
Низкодозированные оральные
контрацептивы – содержат 35-50 мкг
эстрогенов;
Высокодозированные оральные
контрацептивы – содержат 50 и более мкг
эстрогенов.

87.

В зависимости от вида прогестинов, которые
содержатся в КОК их можно разделить на три
поколения:
I поколение: в качестве прогестинов
использованы прегнаны норэтинодрел,
этинодиола ацетат (прогестины с
дополнительным андрогенным компонентом);
II поколение: в качестве прогестинов
использованы эстраны и гонаны норэтистерон,
левоноргестрел (прогестины с андрогенноэстрогенным компонентом);
III поколение: в качестве прогестинов
использованы производные гонана дезогестрел,
гестоден, норгестимат (прогестины без
андрогенного компонента).

88.

Монофазные КОК. Все таблетки данного контрацептива содержат постоянные
количества эстрогенов и прогестинов. При их применении на протяжении всего цикла
в организме поддерживается постоянная концентрация гормонов в крови.
Секвенциальные КОК. Первая половина таблеток содержит только эстрогены, вторая –
эстрогены в той же дозе, вместе с прогестинами. Таким образом, при приеме этих
контрацептивов концентрация эстрогенов на протяжении цикла остается постоянной, а
прогестины поступают только во вторую половину цикла.
Двухфазные КОК. Первая половина таблеток содержит эстрогены и небольшую дозу
прогестинов, а вторая – эстрогены в прежней дозе и прогестины в повышенной. Т.о.
при приеме этих таблеток концентрация эстрогенов на протяжении цикла остается
постоянной, а уровень прогестинов изменяется ступенчато, имитируя естественный
ритм секреции.
Трехфахзные КОК. Содержат таблетки 3 групп – первая с небольшой дозой эстрогенов
и прогестинов, вторая с повышенной дозой эстрогенов и прогестинов и третья вновь с
первоначальной дозой эстрогеов, но максимальной дозой прогестинов. В итоге, при
приеме этих контрацептивов концентрация эстрогенов и прогестинов изменяется
ступенчать: максимум эстрогенов отмечается в середине цикла, а максимум
прогестинов – к его концу, т.е. характер изменения концентрации гормонов
напоминает естественный ритм секреции.
Трехфазные КОК оказывают минимальное влияние на гормональные ритмы женщины,
поэтому их рекомендуют применять при нерегулярном месячном цикле. Однако, по
сравнению с монофазными контрацептивами двух и трехфазные контрацептивы менее
эффективны (индекс Перля монофазных 0,01-0,03, у двух- и трехфазных – 0,03-0,06). Это
связано с тем, что при приеме многофазных КОК имитируется естественный ритм
секреции половых гормонов и поэтому овуляция (для которой важен пик эстрогенов и
подъем прогестинов) подавляется менее эффективно.

89.

90.

91.

Механизм действия КОК:
КОК блокируют овуляцию. Поскольку в организм вводят естрогены и
прогестины извне, они активируют рецепторы на поверхности
гипоталамуса и гипофиза тормозя по принципу отрицательной
обратной связи синтез и секрецию гонадолиберинов и гонадотропинов
(не происходит созревания фолликула), исключают овуляторный пик
ЛГ (не происходит овуляция).
КОК изменяют состав шеечной слизи матки, делая ее более вязкой и
непроницаемой для сперматозоидов, поэтому вероятность
оплодотворения падает.
КОК влияют на моторику маточных труб, нарушая продвижение
яйцеклетки в матку и ее имплантацию.
КОК активируют рецепторы на поверхности клеток фолликулов
яичника и подавляют синтез собственных половых гормонов по
механизму отрицательной связи. Однако, уровень гормонов в КОК
минимален и недостаточен для полноценной стимуляции эндометрия,
поэтому матка остается неподготовленной к имплантации.
Следовательно, даже если по каким-либо причинам оплодотворение и
происходит, яйцеклетка не способна имплантироваться в матку.
Дополнительные полезные эффекты КОК:
Установлено, что КОК снижают риск развития рака яичников,
эндометрия, доброкачественных опухолей молочных желез. Они
понижают вероятность развития эндометриоза, дисменореи,
внематочной беременности. Женщины, которые принимают КОК реже
страдают ревматоидным артритом.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

Прием КОК начинают с 1-го дня менструального цикла.
Каждая таблетка должна приниматься приблизительно в
одно и то же время суток каждый день.
В упаковке контрацептивов может находиться 21 или 28
таблеток. Если в упаковке 21 таблетка, то по окончании
ее приема женщина должна сделать семидневный
перерыв, во время которого у нее возникает
менструальноподобная реакция. Если упаковка
содержит 28 таблеток, то в ней 21 таблетка с гормонами
и 7 таблеток-пустышек (плацебо), которые содержат
либо индифферентные наполнители, либо витамины и
соли железа. Принимая такие контрацептивы, делать
недельный перерыв не требуется, т.к.
менструальноподобная реакция возникает во время
приема семи пустых таблеток, а новую упаковку
лекарства начинают применять сразу после окончания
предыдущей. Контрацептивы с 28 таблетками более
удобны для женщины, поскольку она привыкает к
регулярному ежедневному приему контрацептива и
риск пропустить срок начала чередной упаковки после
7-дневного перерыва отсутствует.

105.

«Забытая» таблетка – ситуация, при которой женщина опоздала с приемом очередной
таблетки менее чем на 12 часов. В этом случае необходимо принять таблетку, как
только женщина вспомнила об этом, а следующую таблетку принимать по обычному
расписанию.
«Пропущенная» таблетка – ситуация, при которой женщина опоздала с приемом
таблетки более чем на 12 часов. В этом случае таблетку следует принимать по
обычному графику, как если бы ничего не произошло. Однако, в последующие 7 дней
после инцидента следует прибегнуть к дополнительному методу контрацепции.
Если ситуация с «пропущенной» таблеткой возникла в случае, когда до конца упаковки
осталось менее 7 таблеток (неактивные таблетки в упаковках на 28 дней не
учитывают!), то следующую упаковку КОК надо начать применять на следующий день
после окончания приема последней активной таблетки.
Т.о. если в упаковке была 21 таблетка, то новую упаковку начинают без 7-дневного
перерыва, а если в упаковке было 28 таблеток, то, приняв 21-ую таблетку, остальные
(неактивные) отбрасывают и сразу начинают прием новой упаковки.
При переходе на КОК новой марки прием таблеток начинают на следующий день после
окончания приема активных таблеток КОК прежней марки. Т.о. если ранее женщина
принимала контрацептив в котором 21 таблетка – она начинает принимать новый сразу
после окончания старой упаковки не делая перерыва; а если женщина принимала
контрацептив из 28 таблеток, то приняв 21-ую таблетку она отбрасывает остальные 7 и
сразу начинает прием контрацептива новой марки. Кроме того, в первые 7 дней
приема нового контрацептива рекомендуется использовать дополнительный метод
контрацепции.

106.

При повышенной чувствительности женщины к эстрогенному компоненту в
контрацептивах (тошнота, рвота, обильный влагалищный секрет и
склонность к мигрени в периовуляторные дни, гиперменорея,
гипомоторные дискенезии желчных путей, наклонность к варикозным
заболеваниям) рекомендуются низкодозированные КОК в которых
гестагенный компонент обладает антиэстрогенными свойствами
(левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат). Например:
мерсилон, логест, новинет, минизистон, триновум.
При повышенной чувствительности женщины к гестагенному компоненту
(снижение либидо, наклонность к депресии, acne, себорея, гипоменорея)
рекомендуются КОК с усиленным эстрогенным компонентом, в которых
гестаген обладает дополнительными эстрогенными свойствами
(норэтистерон, этинодиол). Например: нон-овлон, овидон, трисеквенс,
антеовин.
Если женщина имеет признаки андрогенизации (нерегулярный цикл,
гирсутизм, acne, себорея, андроидный тип распределения жира, низкий
голос) рекомендуют КОК с антиандрогенными прогестинами или же
прогестинами без андрогенного эффекта (ципротерон, дезогестрел,
диеногест, гестоден). Например: диане-35, жанин, марвелон, фемоден,
минулет.
Женщинам моложе 18 лет или старше 40 лет с нерегулярными месячными
циклами рекомендуются монофазные низкодозированные КОК в которых
прогестины лишены эстрогенного компонента. Например: мерсилон,
логест, новинет.

107.

Связанные с эстрогенным компонентом
Связанные с гестагенным компонентом
НЕТЯЖЕЛЫЕ:
НЕТЯЖЕЛЫЕ:
Тошнота и рвота.
Быстрая утомляемость
Болезненность, нагрубание молочных желез.
Скудные мажущие кровотечения
Головная боль и мигрень
СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЕ:
СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЕ:
Появление acne и гирсутизма.
Хлоазма, особенно при дефиците витаминов группы В,
Депрессия (связана с нарушением метаболизма
а также у смуглых людей (проявляется пигментацией
триптофана, может быть ослаблена при назначении
кожи щек, носа, лба).
витамина В6)
Снижение толерантности к глюкозе.
ТЯЖЕЛЫЕ:
Аменорея более чем 6 месяцев после прекращения
Инфаркт миокарда, прогрессирование атеросклероза в
приема (у 95% женщин цикл восстанавливается в
связи с атерогенными сдвигами в липидтранспортной
первые 6 мес после отмены препаратов).
системе крови.
Хорея связанная с нарушением метаболизма
Ишемический инсульт, также связанный с
катехоламинов, глицина и ГАМК в ЦНС.
атеросклеротическим поражением сосудов мозга.
ТЯЖЕЛЫЕ:
Тромбоэмболии вен нижних конечностей и легких,
обусловленные повышением активности
свертывающей системы крови. (Риск тромбоэмболий у
лиц, принимающих контрацептивы выше в 3 раза и
сохраняется повышенным в течение нескольких лет
после прекращения приема КОК).
Артериальная гипертензия
Связанные с обоими компонентами
Повышение веса (усиление липогенеза и задержка жидкости) в год может достигать 3-4 кг.
Доброкачественная гепатома.
Нарушения либидо.
Желчнокаменная болезнь и желтуха в связи с холестазом. Наиболее часто вызывается 17-алкил производными
прогестерона.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

Абсолютные противопоказания
Относительные противопоказания
Злокачественные опухоли
Нарушение функции печени и почек
Тромбоэмболические эпизоды в
анамнезе
Варикозная болезнь вен ног
Артериальная гипертензия II-III ст.
Эпилепсия или глаукома
Ожирение с ИМТ>39 кг/м2
Артериальная гипертензия
ИБС
Сахарный диабет
Мигрень
Возраст старше 40 лет или 35 лет (при
условии курения более 10 сигарет в
день)
Показания к немедленной отмене КОК
Сильные внезапные головные боли или судорожные припадки
Появление сжимающих болей за грудиной, усиливающихся при нагрузке
АД выше 160/100 мм рт. ст. при предстоящей длительной гиподинамии
(операция, иммобилизация в гипсе и т.п.). В данном случае КОК желательно
отменить за 1 месяц до предстоящего периода гиподинамии и повторно
назначить через 1 неделю после его окончания.
Внезапное нарушение остроты зрения и боли в глазу.

114.

115.

116.

Посткоитальная контрацепция применяется в том случае если у женщины
имел место незащищенный половой акт (в том числе и в случае сексуального
насилия над женщиной) или же женщина живет нерегулярной половой жизнью
(менее 4 сексуальных контактов в месяц).
Чистые эстрогены. Применяют не позднее 24 часов после незащищенного
полового акта. Обычно используют высокие доза этинилэстрадиола (2,5
мг/сут) или диэтилстилбэстрола (50 мг/сут) на протяжении 5 дней. В
настоящее время этот метод применяется достаточно редко.
Чистые прогестины. Чаще всего применяют таблетки Постинор (Postinor),
которые содержат 0,75 мг левоноргестрела. Прием 1 таблетки необходимо
произвести не позднее чем через 1 час после незащищенного полового акта
однократно. Более 4 раз в месяц применять этот метод контрацепции не
рекомендуется, т.к. возможны тяжелые метрорагии и нарушения цикла.
Прием КОК. Не позднее чем через 72 часа после незащищенного полового
акта рекомендуется принять КОК в дозе соответствующей 100 мкг по
этинилэстрадиолу (5 таблеток логеста, 3 таблетки минизистона, силеста
или 2 таблетки овидона, нон-овлона, 1 таблетка трисеквенса). Через 12
часов прием КОК повторяют в той же дозе.
Антагонисты прогестинов. Если с момента полового акта прошло менее 72
часов, однократно принимают 600 мг мифепристона. Если прошло более 72
часов, прием мифепристона в дозе 600 мг продолжают 4 дня.