Дифференциальная диагностика тонзиллитов у детей

1.

Доцент Вязова Людмила Иосифовна
2-я кафедра детских болезней

2.

Тонзиллит (ангина) – воспаление небных миндалин. В подавляющем
большинстве случаев воспаляется и задняя стенка глотки, поэтому в
клинической практике часто используется термин тонзиллофарингит.
Это одно из наиболее часто встречаемых в практике педиатра
заболеваний.
⦿
⦿
В клинической практике возникают трудности при установлении
этиологии ангины - важнейшего фактора, определяющего
адекватную лечебную тактику, течение и исход заболевания.
Возникают затруднения также при проведении дифференциальной
диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом
тонзиллита.
Среди бактериальных наиболее часто встречаются тонзиллиты
стрептококковой этиологии, являющейся причиной серьезных
осложнений (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит и др.). У
более, чем 40% детей причиной тонзиллофарингитов являются
вирусы. Реже встречаются тонзиллиты грибковой этиологии. У
каждого третьего пациента определить возбудителя не удается.

3.

⦿ Возбудитель: β-гемолитический стрептококк группы A
⦿ Начало: острое
⦿ Температура тела: 38-40°C
⦿Признаки интоксикации: выраженные (головная боль,
озноб, недомогание, часто артралгии, миалгии)
⦿ Боль при глотании: выраженная
⦿Зев: яркая разлитая гиперемия миндалин, дужек,
язычка, налеты на миндалинах появляются уже в 1-е
сутки болезни
⦿ Лимфатические узлы: выраженный
регионарный лимфаденит
⦿ Изменения других органов: отсутствуют
⦿ Течение: выздоровление за 7-10 дней

4.

⦿ Фарингоскопическая картина:
фолликулярная ангина – на фоне гиперемированных и
увеличенных небных миндалин многочисленные округлые
желтовато-белые точки размером с булавочную головку
(нагноившиеся лимфатические фолликулы).

5.

⦿ Фарингоскопическая картина:
лакунарная ангина – в устьях лакун определяется
рыхлый налет, покрывающий миндалину в виде
желтовато-белых островков, налет не выходит за пределы
миндалин, легко снимается, не оставляя кровоточащего
дефекта.

6.

⦿ Общий
анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз,
относительная лимфопения, моноцитоз, увеличение
СОЭ.
⦿
Бактериологический
метод:
не
позволяет
дифференцировать
носительство
и
активную
инфекцию при выделении стрептококка из зева.
⦿
Метод экспресс-диагностики стрептококкового
антигена в мазках с поверхности миндалин и/или
задней стенки глотки: результат - через 15–20 минут.
(при
высокой
специфичности
(95–100%),
характеризуется более низкой чувствительностью
(60–80%), чем культуральное исследование).
⦿ Серологическая диагностика: обычно в практике
ограничивается определением АСЛ-О. Рост титров
антител начинается через 1–2 недели от начала
болезни (в первые дни болезни АСЛ-О может быть в
норме, что требует повторных исследований парных
сывороток в 1–3-й и на 8–14-й день болезни).
Максимальный титр регистрируется через 3–6
недель.

7.

⦿ Возбудитель: Corinebacterium diphteriae
⦿ Начало: острое
⦿ Температура тела: 38-39°C
⦿ Признаки интоксикации:
от умеренной
до выраженной
⦿ Боль при глотании: умеренно выражена
или отсутствует
⦿ Зев:
застойная гиперемия дужек и миндалин с
цианотичным оттенком
⦿ Лимфатические
узлы: регионарные лимфоузлы
увеличены,
умеренно
отечность
болезненные,
клетчатки шеи
других
органов:
инфекционно⦿ Изменения
токсический миокардит, инфекционно-токсическая
полинейропатия
⦿ Течение:
выздоровление или переход в более
тяжелую форму

8.

⦿ Фарингоскопическая картина:
миндалины отечны, на цианотичном фоне слизистой
оболочки определяются выступающие над поверхностью
налеты грязно-серого цвета, которые могут выходить за
пределы миндалин, с трудом снимаются шпателем, оставляя
эрозированный участок слизистой. Пленка не растирается
между шпателями, тонет, не растворяется в воде.
Локализация изменений может быть односторонней.

9.

⦿ Обязательное
двукратное
бактериологическое
исследование мазка из зева или носа на наличие
возбудителя дифтерии с интервалом в один день.
⦿ Серологическое исследование крови: для выявления
дифтерийных и столбнячных антител (в течение 5 дней от
начала заболевания и до введения противодифтерийной
сыворотки)
⦿ Если противодифтерийную сыворотку не вводили, то
через 10–14 дней после взятия первого образца крови
берут второй (с целью подтверждения диагноза по
нарастанию титра антител). Положительным результатом
считается четырехкратное и выше нарастание
уровня сывороточных антител.

10.

⦿ Возбудитель: вирус Эпштейна-Барр
⦿ Начало: острое, постепенно прогрессирующее
⦿ Температура тела: 38-39°C, волнообразная, длительная,
иногда субфебрилитет
⦿ Признаки интоксикации: от умеренно до выраженных
(слабость, вялость, снижение аппетита, миалгии,
артралгии, нарушение сна)
⦿ Зев:
резкий отек слизистой оболочки глотки,
миндалины отечны, гипертрофированы, налеты
рыхлые, беловато-желтого или грязно-серого цвета,
обычно легко снимаются шпателем
⦿ Боль при глотании: умеренная, возникает обычно на 3-й
день заболевания или позже
⦿ Лимфатические узлы: полиаденопатия обычно уже с
первых дней болезни (увеличение всех групп
периферических
лимфоузлов,
чаще
переднеи
заднешейных,
подчелюстных,
затылочных,
мезентериальных)
⦿ Изменения других органов: гепатоспленомегалия
⦿ Течение: волнообразное, благоприятное

11.

⦿ Фарингоскопическая картина:
небные миндалины увеличены, поверхность их покрыта
желтовато-белыми толстыми, рыхлыми налетами, которые
никогда не выходят за пределы миндалин и легко
снимаются. Процесс двусторонний.

12.

⦿
⦿
Общий анализ крови: лейкоцитоз, умеренный
нейтрофилез, лимфомоноцитоз до 70–90 %
(с выявлением атипичных мононуклеаров более 10%)
Серологическая диагностика: определение IgМ к
вирусному капсидному антигену с помощью ИФА
⦿ Метод ПЦР: для обнаружения ДНК вируса в мазке с
задней стенке глотки (слюне) и/или крови
(примерно у 20 % детей раннего возраста в острый
период болезни отсутствует сероконверсия)
⦿ Наиболее
высокий уровень верификации диагноза
отмечается при одновременном использовании
серологического и ПЦР методов.

13.

⦿ Возбудитель:
энтеровирусы (Коксаки А, реже В и
ECHO)
⦿ Начало: острое
⦿ Температура тела: 39-40°C в течение 5-7 дней
⦿ Признаки интоксикации: выраженные (головная
боль, рвота, могут быть схваткообразные боли в
животе)
⦿ Зев: с первых дней болезни на слизистой оболочке
небных дужек, язычка, мягком и твердом небе
появляются мелкие красные папулы, которые
быстро превращаются в везикулы
⦿ Боль при глотании: от умеренной до выраженной
⦿
Лимфатические
узлы:
поднижнечелюстные
умеренно увеличены и болезненны
⦿ Изменения других органов: экзантема, энтерит,
миалгия, серозный менингит
⦿ Течение: 6-7 дней, благоприятное

14.

⦿ Фарингоскопическая картина:
на гиперемированной слизистой миндалин, небных дужек,
язычка, мягкого и твердого неба появляются мелкие
папулы (1–2 мм), которые быстро превращаются в
пузырьки. После их вскрытия образуются эрозии,
покрытые серовато-белым налетом

15.

⦿ Серологическое
обследование: обнаружение
специфических антител Ig M методом ИФА
⦿ ПЦР
диагностика:
вирусной РНК
обнаружении
в
крови
При дифференциальной диагностике вирусной
или бактериальной этиологии заболевания
рекомендуется обратить внимание на наличие
катаральных
явлений
(насморк,
кашель,
осиплость
голоса),
характерных
для
респираторной
вирусной
инфекции,
протекающей с тонзиллофарингитом.

16.

⦿ Возбудитель: Candida albicans, реже плесневые грибы рода
Aspergillus и Penicillium.
⦿ Начало:
часто на фоне заболеваний, ослабляющих
защитные силы организма (сахарный диабет, системные
болезни крови, злокачественные новообразования и др.), а
также при длительном лечении антибиотиками и
химиопрепаратами
⦿ Температура тела: нормальная или субфебрильная
⦿ Признаки
интоксикации: отсутствуют или умеренно
выражены
⦿ Зев: умеренная гиперемия миндалин с образованием на их
поверхности рыхлых «творожистых» множественных мелких
или сплошных налетов белого или сероватого цвета,
имеющих тенденцию к распространению за пределы
миндалин. Налеты легко снимаются, обнажая более
гиперемированную слизистую оболочку
⦿ Боль при глотании: слабая или отсутствует
⦿ Лимфатические узлы: обычно не увеличены
⦿ Изменения других органов: стоматит, глоссит
⦿ Течение: острое, рецидивирующее, хроническое

17.

⦿ Фарингоскопическая картина:
слизистая
ротоглотки
умеренно
гиперемирована.
Белесоватые, рыхлые, творожистые налеты захватывают
не только миндалины, но и слизистую оболочку полости
рта, заднюю стенку глотки. В тяжелых запущенных
случаях налеты становятся плотными, серо-грязными, при
их удалении обнажается эрозированная поверхность.

18.

⦿ Микроскопическое
исследование материала, взятого с
поверхности, и обнаружения гриба-
пораженной
возбудителя
⦿ Посев патологического материала на специальные
питательные среды