Акушерские кровотечения

1. Акушерские кровотечения

2. Вопросы лекции

1.Кровотечения в 1-й половине беременности:
самопроизвольный выкидыш, внематочная
беремен-ть, шеечная беременность, 2.
Предлежание плаценты;
3. Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты (ПОНРП);
5. Кровотечения в последовом и раннем
послеродовом периодах;
6. Неотложная помощь, принципы лечения.

3. Кровотечения в 1-й половине беременности

Самопроизвольный аборт.
(Выкидыш)— самопроизвольное
патологическое прерывание
беременности. Основным симптомом
является внезапное кровотечение из
половых путей после
продолжительной аменореи.

4. Причины самопроизвольного аборта

Психоэмоциональный фактор
Чрезмерные физические нагрузки
Частые воспалительные процессы
в анамнезе

5. Внематочная беременность

Шеечная беременность
Редкая форма эктопической беременности, при
которой прикрепление и развитие плодного яйца
происходят в канале шейки матки. Кровотечения при
шеечной беременности всегда очень обильно, потому
что нарушается структура сосудистых сплетений
матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной
артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки
значительно меньше толщины матки в области тела,
поэтому нарушаются сосуды.

6.

Постоянная и сильная боль в животе, которая
сопровождается кровотечением, может быть
симптомом внематочной беременности
(когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае
необходима срочная госпитализация.
Хотя это и не является нормой, небольшие
кровянистые выделения во время первых трёх месяцев
беременности встречаются довольно часто. От 15 % до
25 % беременных отмечают нечто подобное в первом
триместре. Такими ситуациями могут быть:
Менструальное кровотечение
Прикрепление к стенке матки

7. Боль

Боль. Она может быть ноющей,
схваткообразной или режущей.
Возникает боль внизу живота на одной
стороне, а при излитии крови в брюшную
полость отдает задний проход,
подложечную область и
плечи. Мочеиспускание и
опорожнение кишечника также могут
быть болезненными.

8. Кровотечение

Кровотечение. Несмотря на то, что при внематочной
беременности кровотечение из повреждённых сосудов
происходит в брюшную полость, часто при этом
возникает и маточное кровотечение в связи с
падением уровня прогестерона. Кровотечение может
напоминать менструацию, но в большинстве случаев
кровянистые выделения бывают скудными и
продолжаются длительно. Обильное маточное
кровотечение встречается крайне редко.
Шок. При большой кровопотере могут наблюдаться
потеря сознания, бледность кожных покровов,
падение артериального давления, частый
слабый пульс.

9. Трубная беременность

Первая степень: Прогрессирующая
внематочная беременность —
оплодотворённое яйцо по мере роста
внедряется в мышечную стенку трубы и
разрушает её. Характеризуется
вероятными признаками беременности и
незначительными мажущими
кровянистыми выделениями из половых
путей.

10.

11.

Вторая степень: Прервавшаяся внематочная
беременность. Протекает по двум типам:
• по типу трубного аборта — полная или частичная отслойка
эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в
брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит
от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота,
кратковременные обморочные состояния , наличие выделений из
половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании
матка увеличена и не соответствует сроку беременности,
увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода
влагалища - Крик Дугласа.
• по типу разрыва маточной трубы — как правило, возникает с 6 по
10 неделю беременности. Характеризуется развитием
угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточнопрямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная
боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний
свод влагалища выпирает, матка «плавает» — симптом Банки.
Характерен симптом Ваньки-Встаньки.

12. Акушерские кровотечения

Характеризуются:
Внезапностью возникновения,
Массивностью кровопотери,
Частым сочетанием с выраженным болевым
синдромом,
Быстрым истощением компенсаторных
механизмов, связанных с особенностями
гемодинамики и коагуляционных с-в крови
бер-х, рожениц и родильниц.

13.

Приводят к гибели матери и плода,
В структуре материнской смертности
акушерские кровотечения 20-25%
основная причина,
Велика и перинатальная потеря плодов и
новорожденных,
Приводят к ГШ и сопровождаются
нарушениями в свертывающей системе
крови.

14. Массивные кровотечения связаны

Предлежанием плаценты,
ПОНРП,
Патологией
отделения плаценты в III
периоде родов,
Гипои
атоническим
состоянием
миометрия в раннем послеродовом
периоде.

15. Предлежание плаценты - ПП

- прикрепление ее какой-либо части или
полностью в области нижнего сегмента
матки,
- Возникает чаще у повторнородящих – 75%,
- Кровотечения во время беременности у
34%, во время родов – у 66% женщин;
- Материнская смертность при интенсивных
кровотечениях – 3%;

16. Клиника

Кровотечение - основной с - м. Вследствие
формирования и растяжения нижнего
сегмента плацента к растяжению не
способна, поэтому она отслаивается от
стенки матки, и возникает кровотечение.
Часто начинается в покое, ночью, так же
внезапно может прекратиться,

17. Предлежание плаценты

Беременные относятся к группе высокого
риска,
Госпитализация в стационар с момента
установления диагноза (центральное
предлежание плаценты),
До 34 нед. желательная госпитализация в
ПЦ 3-го уровня сложности

18. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Определить общее состояние больной,
Определить степень кровопотери,
Выяснить акушерский анамнез- срок бер-
ти, наличие или отсутствие схваток,
состояние плода, характер кровотечения.
при кровотечении транспортировка на
носилках, с опущенным головным
концом, на левом боку.

19. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Это отделение плаценты до рождения
плода (во время беременности или в родах.
Встречается от 0,4 до 1,4% случаев,
увеличивается по мере приближения срока
родов.
У многорожавших встречается в 2раза
чаще, чем у первородящих.

20. Основные симптомы ПОНРП:

Кровотечение,
Болевой синдром,
Гипоксия или гибель плода,
Изменение тонуса и сократительной
деятельности маточной мускулатуры.

21. Классификация

Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП:
·
наружное кровотечение – отслаивается край
плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей.
·
скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь
скапливается между плацентой и стенкой матки,
·
смешанное кровотечение – часть крови вытекает
наружу из половых путей, а часть остается
ретроплацентарно.

22. Легкая степень тяжести  (40% случаев)

объем кровопотери из половых путей не более
100 мл при образовании ретроплацентарной
гематомы наружное кровотечение отсутствует;
·
тонус матки слегка повышен;
·
ЧСС плода в пределах нормы;
·
состояние беременной женщины или
роженицы удовлетворительное;

23. Средняя степень (45% случаев):

Объем кровопотери 100 - 500 мл. При
образовании ретроплацентарной гематомы
наружное кровотечение отсутствует
·
тонус матки повышен. Возможна
болезненность матки при пальпации.
·
отмечаются аномалии сердечного ритма
плода (тахикардия, брадикардия), иногда
отсутствие сердцебиения плода.
·
у беременной отмечается тахикардия,
ортостатическая гипотония и низкое
артериальное и пульсовое давление.

24. Тяжелая степень (15% случаев)

объем кровопотери более 500 мл. При
образовании ретроплацентарной
гематомы наружное кровотечение
отсутствует
· матка резко напряжена, болезненная
при пальпации.
· антенатальная гибель плода
· у беременной развивается
геморрагический шок.
·
присоединяется ДВС- синдром.

25. Физикальное обследование:

Определить степень тяжести бер-й: пульс,
дыхание, А/Д, шоковый индекс Альговера,
Выяснить акушерский анамнез - срок берти, наличие или отсутствие регулярной род.
деят-ти, характер появления болей в матке,
их локализацию,
Выявить
изменение
формы
матки,
определить
ее
тонус,
пальпаторно
определить
наличие
локальной
болезнености,

26.

Наличие симтомов раздражения
брюшины, степень и характер
кровотечения из половых путей,
Определить состояние плода (наличие
или отсутствие с\б плода, шевеление),
Неотложная терапия направлена на
предупреждение развития ГШ и ДВС
с-ма.

27.

Медикаментозное лечение
Катетеризация периферических вен ( на двух
руках ) , катетером №16 , №18
Инфузия кристаллоидов в соотношении 3:1 к
объему кровопотери 1000,0 мл за 15-20 минут.
Ингаляция увлажненного кислорода.
Информирование оперативного отдела, для
предупреждения п/п ПЦ о транспортировке
данной пациентки.

28.

Транспортировка беременной женщины в
горизонтальном положении, на левом боку
Госпитализация в ближайший родильный
стационар, т.к. требуется комплексное
обследование
и
экстренное
родоразрешение.

29. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Травмы мягких тканей родовых путей,
Нарушение механизма отслойки плаценты,
Патологическое
прикрепление плаценты
или ложное, полное или
(истинное
частичное),
Ущемление последа – спазм нижнего
сегмента матки,
Гипотония матки.

30. Травмы мягких тканей род. путей

Кровотечение
начинается
вслед
за
рождением ребенка,
Может быть незначительным или сильным
Кровотечение струйное, пульсирующее,
Начинается сразу после рождения ребенка.
Остановка- лигирование, тампонада.

31. Задержка в матке плаценты или ее частей

Послед в матке более 30 мин.
Причины
–
плотное
прикрепление
плаценты. Различают ложное и истинное
приращение плаценты.
Ложное приращение - ворсины хориона
проникают в глубокий базальный слой
децидуальной оболочки, показано ручное
отделение последа,
Истинное вращение плаценты – врастание
ворсин хориона в миометрий

32.

Полное
или частичное приращение
плаценты.
Кровотечение отсутствует при полном
приращении и появляется когда
отслаивается часть плаценты.
Признаки
отделения
последа
отрицательные,
Тонус матки сохранен.

33. Признаки отделения последа

• Признак Чукалова-Кюстнера – при
надавливании ребром ладони на матку над
лонным сочленением пуповина не втягивается
в родовые пути
• Признак Альфельда –инструмент, наложенный
на пуповину, опускаются
• Признак Шредера – изменение формы и высоты
стояния дна матки. После отделения плаценты
матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно
ее поднимается к правому подреберью

34.

35. Ущемление последа

Вначале признаки отделения последа (+),
а далее послед не рождается,
Кровь скапливается в полости матки,
которая
увеличивается
в
объеме,
приобретает
шаровидную
форму,
становится напряженной.

36. Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Гипотония матки.
Гипотоническим
кровотечением
называют
кровотечение,
вызванное
снижением тонуса матки в последовом и
раннем послеродовом периодах.
Гипотония – это чередующееся снижение
и восстановление тонуса матки,

37. Клиника

Гипотоническое
кровотечение хар-ся
волнообразностью,
Обычно
кровотечение начинается в
последовом
или
первые
минуты
послеродового периода,
Кровотечение с самого начала может
принимать массивный характер,
Матка остается дряблой, атоничной,
слабо реагирует на раздражители,
Быстро прогрессирует гиповолемия, ГШ,
ДВС синдром.

38.

В ряде случаев
Начальная
кровопотеря
небольшая,
матка периодически расслабляется,
Кровопотеря увеличивается постепенно,
Кровь теряется порциями по 150-300мл,
кровотечение
рецидивирующее,
чередуется
с
временным
восстановлением тонуса матки,
Возникает
временная адаптация у
родильницы
к
развивающейся
гиповолемиии.

39.

А/Д остается в пределах нормы,
Отмечается бледность кожных покровов
нарастающая тахикардия,
При недостаточном оказании помощи тяжесть нарушений постепенно
прогрессирует,
На
определенном этапе наступает
усиление кровотечения и быстрое
ухудшение состояния родильницы
Нарастают
с-мы
ГШ,
развивается
синдром ДВС.

40. Помощь при гипотоническом кровотечении

Катетеризация мочевого пузыря.
Утеротоники
–окситоцина 5-10 МЕ в\м,
или 1 - 2мл в\в на 20мл физ. р-ра
медленно,
Побочный
эффект- тошнота, рвота,
болезненные сокращения матки,