Острое повреждение почек у детей

1. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

2.

Определение
Острое повреждение почек - быстрое (в течение 48 часов)
снижение функции почек, которое определяется как
нарастание абсолютных значений сывороточного
креатинина на 26,4 мкмоль/л или более, относительное
повышение концентрации сывороточного креатинина,
равное или более 50% (в 1,5 раза от базального уровня)
или снижение объема мочи (документированная
олигурия при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/час в
течение 6 часов)

3.

Отличие классификации ОПП у детей от
классификации у взрослых
• У детей для оценки тяжести ОПП используется расчетная
скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле
Schwartz (1976), у взрослых пациентов берется значение
сывороточного креатинина
• Учет диуреза у детей проводят за 8 и 16 часов (у взрослых
пациентов за 6 часов)

4.

Расчет СКФ по формуле Schwartz
Формула Schwartz Ccr =(L : Scr)х К
Ccr - клиренс креатинина , Scr – креатинин сыворотки (mg/dL),
L – рост (см), K – коэффициент, равный
Возраст детей (годы)
Креатинин крови
мг/дл
мкмоль/л
для недоношенных до 1 года
0,33
29,2
для доношенных до 1 года
0,45
39,8
Дети от 2 - 12 лет
0,55
48,6
девочки 13 – 21
0,55
48,6
мальчики 13 – 21
0,70
61,9
Примечание: креатинин сыворотки 1mg/dL по SI = 88 µmol/L
(фактор конверсии 88).

5.

Нормальные значения СКФ у детей и подростков
Возраст (пол)
1 нед. (недоношенные мальчики и девочки)
2-8 нед. (недоношенные мальчики и
девочки)
Средняя СКФ ± SD
(мл/мин/1,73 м2)*
15,3±5,6
28,7±13,8
>8 нед. (недоношенные мальчики и
девочки
1 нед. (доношенные мальчики и девочки)
2-8 нед. (доношенные мальчики и девочки)
40,6 ± 14,8
65,8 ± 24,8
>8 нед. (доношенные мальчики и девочки)
2-12 лет (мальчики и девочки)
13-21 год (молодые люди)
13-21 год (девушки)
95,7 ± 21,7
133,0 ± 27,0
140,0 ± 30,0
126,0 ± 22,0
51,4

6.

Педиатрическая классификация ОПП
Получила название р-RIFLE, образованная первыми буквами
каждой из последовательно выделенных стадий ОПП
p - педиатрическая
Risk - риск (R)
Injury - повреждение
Failure - недостаточность
Loss - потеря функции
End stage renal disease - терминальная почечная недостаточность

7.

Классификация ОПП по степени тяжести у детей
(pRIFLE)
Класс
Risk/риск
Injury/повреждение
Failure/недостаточность
Loss/Потеря функции
End stage renal disease
/терминальная ПН
СКФ
↓ на 25%
Диурез
< 0,5 мл/кг/час в течение
8 часов
↓ на 50%
< 0,5 мл/кг/час в течение
16 часов
↓ на 75% или
Диурез < 0,3 мл/кг/час в
< 35 мл/мин/1,73м2
течение 24 часов
или анурия в течение 12
часов
Персистирующая недостаточность ≥ 4 недель
Персистирующая недостаточность ≥ 3 месяцев
У детей c ОПП различной этиологии чаще диагностируются
классы риск, повреждение, недостаточность

8.

Частые причины ОПП у детей
Преренальная недостаточность
Пониженный истинный внутрисосудистый объем
Пониженный эффективный внутрисосудистый объем
Ренальная недостаточность
Острый тубулярный некроз (вазомоторная нефропатия)
Гипоксические/ишемические инсульты
Вызванные медикаментами
Опосредованное токсином
Эндогенные токсины — гемоглобин, миоглобин
Экзогенные токсины — этиленгликоль, метанол
Мочекислая нефропатия и синдром лизиса опухоли

9.

Частые причины ОПП у детей
Интерстициальный нефрит
Вызванный лекарствами
Идиопатический
Гломерулонефрит
Сосудистые повреждения
Ренальный артериальный тромбоз
Ренальный венозный тромбоз
Кортикальный некроз
Гемолитико - уремический синдром
Гипоплазия/дисплазия без или с обструктивной уропатией
Идиопатическая
Контакт с нефротоксическими лекарствами внутриутробно

10.

Частые причины ОПП у детей
Наследственное почечное заболевание
Аутосомно-доминантный поликистоз почек.
Аутосомно-рецессивный поликистоз почек
Синдром Альпорта
Серповидно-клеточная анемия
Ювенильный нефронофтиз
Постренальная недостаточность
Обструктивная уропатия/повреждение нижних отделов
Обструкция в одной почке
Билатеральная уретерообструкция
Уретральная обструкция
Разрыв мочевого пузыря

11.

Частые причины ОПП у детей
Преренальные
Ренальные
Постренальные
Снижение АД
Нарушение почечного
кровотока при
централизации
кровообращения (шок)
Острая дегидротация
(передозировка
диуретиков, ожоги, рвота,
диарея)
Острое нарушение
почечной
гемодинамики
Внутрипочечная
блокада почечного
кровотока
Острое
повреждение
тубулоинтерстици
альной
ткани
почек
Конкременты
Сгустки крови
Опухоли
Клапаны
шейки
мочевого
пузыря

12.

Эпидемиология ОПП у детей
Автор
Williams
D.M.
et al.
(2002)
Время
наблюдения
1978-1988
Контингент
обследованных
Причины ОПП
Все
госпитализированные
ГУС – 38%
онкология – 8%
ГУС 22%
онкология – 17%
1988-1998
Hui-Stickle 1999-2001
S. et al.
(2005)
Все
госпитализированные
ишемия – 21%
нефротоксины – 16%
болезни почек – 7%
AkcanArikan A.
et al.
(2007)
2005-2006
Педиатрические
реанимации
пневмония – 33%
сепсис – 27%
кардиология – 10%
Ball E.F
Kara T.
(2008)
2001-2006
Педиатрические
реанимации,
пациенты,
получающие ЗПТ
кардиология – 58%
ГУС – 17%
сепсис – 13%

13.

Клиническая картина ОПП у детей
Преданурическая
стадия
Олигоанурическая
стадия
Полиурическая
стадия
Клиника основного
заболевания на
фоне которого
развивается ОПП.
Нарушение
гомеостатической
функции почек
развивается
остро/постепенно
Олигоанурия (олигурия
диурез↓ 300мл/сут;
анурия ↓50мл/сут)
Гиперазотемия
Метаболический ацидоз
Электролитные
нарушения (↓Ca, ↓Na,
↑K, ↑P)
Нормохромная анемия
Суточный
диурез 2-10л
Низкая
относительная
плотность мочи
(1000-1001)
Гипокалиемия
Гипонатриемия
Выздоровление
Медленное восстановление утраченных гомеостатических функций
почек. Длительность стадии 6-12 месяцев.

14.

Осложнения (причины летального исхода)
В олигоанурическую стадию:
1. Остановка сердца на фоне гиперкалиемии
2. Гипергидратация, внутриклеточный отек (отек легких, отек
головного мозга → судороги →кома)
3. «Шоковое» легкое
4. Декомпенсация системной гемодинамики
В полиурическую стадию:
1. Нарушения сердечного ритма, остановка сердца на фоне
гипокалиемии

15.

Методы ранней диагностики ОПП (биомаркеры)
Определяют в крови :
• нейтрофильно желатиназо-ассоциированный
липокалин (NGAL)
в моче:
• NGAL
• интерлейкин 18 (IL-18)
• молекулу почечного повреждения – 1 (KIM-1)

16.

Принципы терапии ОПП
1. Коррекция ОЦК, нормализация гемодинамики
2.
Адекватное введение диуретиков(лазикс 1-2мг/кг каждые 6 ч, после
восстановления ОЦК)
3.
Предупреждение / управление перегрузкой жидкости
Расчет суточного объема вводимой жидкости = Патологические потери +
диурез за сутки + потери с перспирацией
4.
Коррекция электролитных нарушений (гиперкалиемии, гипонатриемии)
5.
Коррекция метаболического ацидоза
6.
Лечение основного заболевания
7.
Предупреждение дальнейшего повреждения почки
8.
Обеспечение адекватным питанием
9.
Дозирование лекарств с учетом функционального состояния почек
10. Заместительная почечная терапия

17.

Показания к гемодиализу
1. Анурия более 12 – 24 часов
2. Отсутствие реакции на лазикс в дозе более 4 мг/кг
3. Гипонатриемия менее 120 – 130 ммоль/л
4. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л
5. Гипергидратация
6. Суточный прирост мочевины 5 – 7 ммоль/л или уровень
мочевины более 30 ммоль/л
7. Уровень креатинина более 350 мкмоль/л
8. Дефицит оснований ВЕ -15, pH менее 7,3

18.

Исходы ОПП
1. Полное выздоровление
2. Выздоровление с дефектом:
• Персистирование маркеров почечного повреждения с
восстановлением функции (СКФ>90 мл/мин)
• Умеренное или выраженное, стойкое снижение функции
(СКФ 89 - 15 мл/мин) с наличием или отсутствием
маркеров почечного повреждения
3. Терминальная почечная недостаточность
СКФ 15 мл/мин или постоянная заместительная терапия