Цервикогенная головная боль

1.

ЗАНИМАТЕЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА
дмн, профессор Искра Д.А.
2023

2.

Эпидемиология ЦГБ
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ
ПОПУЛЯЦИЯ
0,4 – 2,5%
15 – 20%
ЦГБ
ОЧН
ЦГБ
ХБС
Средний возраст пациентов, страдающих ЦГБ – 42,9 лет.
Распространенность в гендерных группах
(женщины – мужчины) в соотношении 4 : 1
Ashina S. et al., 2015

3.

Определение ЦГБ
Цервикогенная головная боль (цервикальная головная боль; головная
боль, связанная с заболеваниями шейного отдела позвоночника) – это
цефалгия, вызванная поражением анатомических структур
шейного отдела позвоночника (костей, дисков, связок) и/или
мягких тканей шеи, обычно, но не всегда сопровождающаяся
болью в шее
МКГБ-3, 2013.

4.

Сосудисто-супраспинально-миогенная модель
восприятия боли в области головы
Супраспинальный
контроль (таламус,
ЦСВ, кора)
снижение порога
возбуждения ЦН,
увеличение размера
рецептивных полей
фасилитация,
ингибиция
Каудальное ядро ТН
(интегратор
ноцицептивных
влияний)
Ноцицепторы
шеи
Цервикальные
корешки
Ноцицепторы экстра- и
интракраниальных
структур
Olesen J., 2001

5.

Иннервация головы и шеи
адаптировано из Choi I.I., Jeon S.R., 2016

6.

Диагностические критерии ЦГБ
А. Любая головная боль, отвечающая критериям С.
В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или
повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые могут
являться причиной головной боли.
С. Причинная связь головной боли с патологией шейной области основывается, по меньшей
мере, на двух из следующих симптомов:
1. Головная боль развивалась во временной связи с дебютом поражения шеи;
2. Головная боль значительно уменьшилась или разрешилась параллельно с улучшением или
разрешением симптомов поражения шеи;
3. Объем движений в шее снижен и головная боль значительно усиливается при производстве
провокационных маневров;
4. Прекращение головной боли после диагностической блокады структур шеи или ее нервных
образований.
МКГБ-3, 2013.

7.

Расширенные диагностические критерии ЦГБ
I. Симптомы и признаки поражения шеи:
Появление головной боли при:
- движении в шее и / или
- длительном неадаптивном положении головы, и / или
- внешнем давления на верхнюю шейную или затылочную область с больной стороны
Ограничение объема движений в шее
Ипсилатеральная (нерадикулярная) боль в шее, плече или руке без четкой локализации
или, иногда, боль в руке радикулярного характера
Все критерии изложены по релевантности. Обязательно наличие хотя бы одного из критериев в первом
пункте.
The Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG), 1998

8.

Расширенные диагностические критерии ЦГБ
II. Прекращение головной боли после блокады анестетиками
(облигатный критерий)
III. Односторонность головной боли, без смены стороны
(факультативный, но частый критерий)
IV. Характеристики головной боли (факультативные)
умеренной выраженности, не пульсирующая, без прострелов, обычно
начинающаяся в шее
приступы различной продолжительности
флуктуирующая, постоянная боль.
The Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG), 1998

9.

Расширенные диагностические критерии ЦГБ
V. Другие характеристики, имеющие некоторое значение (факультативные)
o незначительный эффект или отсутствие эффекта от индометацина
o незначительный эффект или отсутствие эффекта от эрготамина и суматриптана
o изменение интенсивности при сексе у женщин
o травмы головы или шеи в анамнезе, как правило, более чем средней степени тяжести
VI. Другие признаки меньшей важности (различные симптомы, связанные с приступами, выявляемые не
всегда, но часто при определении умеренной степени выраженности боли)
o тошнота
o фоно- и фотофобия
o головокружение
o ипсилатеральное «затуманенное зрение»
o трудности при глотании
o ипсилатеральный отек, преимущественно в периокулярной области
The Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG), 1998

10.

Дифференциальный диагноз
Первичные головные боли
(68% пациентов предъявляет жалобы на боль в шее)
Головная боль напряжения
Мигрень
Вторичные головные боли
Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией
Головная боль, связанная с аномалией Арнольда-Киари
Головная боль, связанная с диссекцией сонной или позвоночной артерии
Головная боль при хлыстовой травме
Посттравматическая головная боль
Kaniecki R., 2002; Ashina S. et al., 2015

11.

Дифференциальная диагностика ЦГБ
Клинические признаки
М
ГБН
Поражение позвоночника или мягких тканей шеи
Усиление при движении в шее
ЦГБ
+
+
+
Ответ на блокаду цервикальных структур
+
Боль в шее и затылке
+
+
+
Миофасциальные триггерные точки
+
+
+
Симптомы мигрени
+
+
Ответ на блокаду затылочных нервов
+
+
Blumenfeld A., Siavoshi S., 2018

12.

Дифференциальная диагностика ЦГБ
Клинические признаки
М
ГБН
Поражение позвоночника или мягких тканей
шеи
Усиление при движении в шее
ЦГБ
НЗН
+
+
+
Ответ на блокаду цервикальных структур
+
Боль в шее и затылке
+
+
+
+
Миофасциальные триггерные точки
+
+
+
+
Симптомы мигрени
+
+
Ответ на блокаду затылочных нервов
+
+
+
Blumenfeld A., Siavoshi S., 2018

13.

Невралгия затылочных нервов
А. Односторонняя или двусторонняя боль, соответствующая критериям B – E.
В. Боль локализуется в зоне иннервации больших, малых и / или третьих затылочных нервов.
С. Боль имеет две из следующих трех характеристик:
1. Повторяющиеся приступы продолжительностью от нескольких секунд до минут
2. Значительная интенсивность
3. Стреляющий, колющий или режущий характер
D. Боль ассоциирована с двумя из следующих признаков
1. Дизестезия и / или аллодиния, при нетравматичной стимуляции кожи скальпа и / или волос
2/.Любое или оба из следующего:
a. болезненность в зоне пораженных ветвей затылочных нервов
b. триггерные точки в местах выхода большого затылочного нерва или в зоне иннервации
С2 корешка
E. Боль временно уменьшается при блокаде пораженного нерва
F. Нет лучшего соответствия критериям МКГБ-3
МКГБ-3, 2013.

14.

15.

Мы обнаружили 86 статей, опубликованных с 1985 по 2017 годы. В
результате выявлено, что повышение уровня гомоцистеина и
снижение уровня В12 в крови ассоциировано с повышением риска
рака и аденомных полипов толстой кишки.

16.

НЕЙРОБИОН® – способствует ускорению процесса
регенерации поврежденных нервных волокон1
Комбинированное применение витаминов B1 + B6 + B12 увеличивает
их терапевтическую активность2
Оригинальный лекарственный
препарат, содержащий как
в инъекционной, так и
в таблетированной формах
терапевтические дозировки всех трех
витаминов: B1, B6, B121
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нейробион раствор для в/м введения ЛСР-004589/08, Инструкция по медицинскому применению препарата Нейробион таблетки покрытые
оболочкой ЛС-001540
2. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гусев Е.И. Синергидные нейропротекторные эффекты тиамина, пиридоксина и цианокобаламина в рамках протеома человека. Фармакокинетика и фармакодинамика. 2017; 1: 40–51

17.

В1
В6
Нейропатическая боль
В12
Ноцицептивная боль
Buesing S. et al., 2019

18.

адаптировано из Alvarado A., Navarro S.A., 2016

19.

24 РКИ
В12 эффективен для лечения постгерпетической невралгии и для терапии
боли при периферических невропатиях
Механизмы: стимуляция миелинизации, потенциация регенерации осевых
цилиндров, уменьшение эктопического возбуждения нервов

20.

■ Многоцентровое слепое рандомизированное исследование
■ Пациенты с болевой формой ДПН (n=316): умеренная или высокая
интенсивность боли по ВАШ (7 Баллов)
■ 12 недель терапии:
- Габапентин (300-3600 мг) + В1 (100 мг) и В12 (20 мкг)
- Прегабалин (75-600) мг
■ Оба варианта лечения были достоверно эффективны
■ Снижение боли на 30% достигалось в группе Габапентин+В комплекс уже на
дозе габапентина 300 мг, а на 50% на минимальной терапевтической дозе
габапентина (800-1600 мг)

21.

Длительная терапия препаратом НЕЙРОБИОН® таблетки позволила существенно
минимизировать количество рецидивов острого корешкового синдрома в шейной или
пояснично-крестцовой области
1. Schwieger G. Zur Frage der Rezidivprophylaxe von schmerzhaften.Wirbewlsaulensyndromen durch B-Vitamine. Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie, Neurobion forte (Vitamin
B1, B6, B12) gegen Placebo. In: Klinische Bedeutung von Vitamin Bl, B6, B12 in der Schmerztherapie / N Zollner et al (Edtr). Steinkopff Verlag, Darmstadt, 1988;169-181..

22.

Лечение невропатий комбинацией витаминов
группы В
Динамика силы боли
N=647
70%
57,2%
60%
49,9%
50%
38,0%
40%
30,9%
30%
20%
10%
7,3%
11,9%
3,9%
0%
ОТСУТСТВИЕ
ЛЕГКАЯ
ИСХОДНО
УМЕРЕННАЯ
0,9%
ТЯЖЕЛАЯ
ВО ВРЕМЯ 4 ВИЗИТА
Динамика силы боли после 4 визитов (максимально 50 дней) по сравнению с исходным уровнем
У большинства пациентов (88,3%) было отмечено уменьшение силы боли при лечении
препаратом НЕЙРОБИОН®1
1. Eckert Von M, Schejbal P. Fortschr Med 1992;110:544–8.

23.

Лечение невропатий комбинацией витаминов
группы В
Динамика степени тяжести парестезий
N=625
70%
61,9%
60%
50%
40%
32,2%
30%
20%
15,7%
38,1%
24,9%
21,3%
10%
4,9%
0%
ОТСУТСТВИЕ
ЛЕГКАЯ
ИСХОДНО
УМЕРЕННАЯ
1,0%
ТЯЖЕЛАЯ
ВО ВРЕМЯ 4 ВИЗИТА
Динамика степени тяжести парестезий после 4 визитов (максимально 50 дней) по сравнению с исходным
уровнем
У большинства пациентов (75%) было отмечено уменьшение степени тяжести
парестезий при лечении препаратом НЕЙРОБИОН®1
1. Eckert Von M, Schejbal P. Fortschr Med 1992;110:544–8.

24.

Показания к применению лекарственного
препарата НЕЙРОБИОН®1,2
• Болевой синдром, вызванный заболеваниями
позвоночника (люмбоишиалгия, плексопатия,
корешковый синдром, вызванный
дегенеративными изменениями позвоночника)1,2
• Нейропатическая боль, вызванная
полинейропатией*1
• Невриты и невралгии: невралгия тройничного
нерва, неврит лицевого нерва, межреберная
невралгия1,2
* Данное показание актуально только для лекарственного препарата Нейробион® раствор для внутримышечного введения ЛСР-004589/08
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Нейробион® раствор для внутримышечного введения ЛСР-004589/08,
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Нейробион® таблетки покрытые оболочкой ЛС-001540.

25.

Витамин В12 влияет на синтез простагландинов, включая
ферменты циклооксигеназы (ЦОГ).

26.

Витамин В12
усиливает действие
опиоидов,
снижает толерантность
к морфину

27.

КОМБИНАЦИЯ ДИКЛОФЕНАКА И НЕЙРОБИОНА ПОКАЗАЛА ЛУЧШИЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ, ЧЕМ МОНОТЕРАПИЯ ДИКЛОФЕНАКОМ
(РЕЗУЛЬТАТ БЫЛ ПОЛУЧЕН ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ДВОЙНОГО СЛЕПОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПО
ОЦЕНКЕ ТЕРАПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯ)1
Диклофенак
+ Вит. гр. В
В рамках исследования наблюдалось
исчезновение болей
через 7 дней лечения1
(пероральный прием)
Диклофенак
р ˂ 0,05
(пероральный прием)
N=29 пациентов
34,4%
65,6%
Группы ДВ: Диклофенак 50мг + В1
(50мг) + В6 (50мг) + В12 (250мкг)
3р/день внутрь
Группа Д: Диклофенак
50мг 3р/день внутрь
1. Vetter G., Brüggemann G., Lettko M. et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in
painful spinal diseases with degenerative changes // Z. Rheumatol. 1988 Vol. 47. № 5 P. 351–362..

28.

Клинически значимые результаты лекарственного препарата
Нейробион® в лечении боли в спине достигнутые в рамках
исследований1,2
Снижение интенсивности боли в 1,5–2 раза при
одновременном применении с НПВП и сокращение
длительности терапии1
Сокращение длительности рецидива боли2
Снижение частоты возникновения рецидивов2
Снижение риска ЖКТ осложнений за счет сокращения
продолжительности курса НПВП терапии
1. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. № 11. P. 2589-2599
2. Schwieger G. Zur Frage der Rezidivprophylaxe von schmerzhaften Wirbewlsaulensyndromen durch B-Vitamine. Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie, Neurobion forte (Vitamin B1, B6, B12) gegen Placebo.

29.

Ступенчатая терапия лекарственным
1
®
препаратом НЕЙРОБИОН
НЕЙРОБИОН® – раствор для в/м введения
НЕЙРОБИОН® – таблетки, покрытые оболочкой
Острая боль:
Поддерживающая терапия:
Лечение рекомендуется начинать с
внутримышечного введения 1 ампулы
(3 мл) в сутки до снятия острых
симптомов.
В целях поддерживающей терапии и
профилактики рецидива рекомендуется
поддерживающая терапия:
внутрь по 1 таблетке 3 раза в день или
по назначению врача в течение 4–6
недель.
Умеренная боль
После улучшения симптомов или в случаях
умеренной тяжести заболевания: одна
ампула 1–3 раза в неделю в течение 2–3
недель.
Липофильный тиамин
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нейробион® таблетки покрытые оболочкой ЛС-001540, Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата
Нейробион® раствор для внутримышечного введения ЛСР-004589/08мм

30.

Комбинированная
терапия Диклофенак +
Витамины группы В
значительно сокращает
продолжительность
лечения (примерно на
50%) по сравнению с
монотерапией
диклофенаком
(p<0,00001)

31.

Тексаред (МНН-Теноксикам)
относится к классу оксикамов1
обладает противовоспалительным, анальгетическим
действием2,3
помогает блокировать матриксную простагландин Е2 – синтетазу
и ЦОГ-24,5
помогает блокировать свободные радикалы6
уменьшает поствоспалительное склерозирование тканей7
помогает блокировать свободный гистамин6
уменьшает активность коллагеназы и протеогликаназы8,9
1.Gonzalez JP, Todd PA. Tenoxicam: a preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy. Drugs. 1987; 34: 289-310.
2. Tanaka Y, Himori N. Analgesic actions of tenoxicam in various inflammatory animal models. Japanese Pharmacology and Therapeutics. 1988; 16: 43-55
3.Drugs Therapy Perspectives, 2000
4. Xu S, Rouzer CA, Marnett LJ. IUBMB Life. 2014 Dec; 66(12): 803-811
5. Braga PC, Biella G, Tiengo M. Effects of tenoxicam on nociceptive thalamic neuronal firing in arthritic rats. Drugs under Experimental and Clinical Research. 1987; 13: 389-398
6. Инструкции по медицинскому применению препарата Тексаред лиофилизат для приготовления раствора для инъекции 20 мг №1, РУ ЛС-000295 от 23.06.17; Инструкции по медицинскому применению
препарата Тексаред таблетки 20 мг №10, РУ ЛС-000294 от 23.06.17
7.«Наблюдательное исследование по оценке эффективности и безопасности теноксикама при дорсалгии в сравнении с мелоксикамом и диклофенаком натрия» Рачин А.П. РМЖ №4 от 27.11.18
8. Vignon E, Mathieu P, Louisot P, Richard M. In vitro effect of nonsteroidal antiinflammatory drugs on proteoglycanase and collagenase activity in human osteoarthritic cartilage. Arthritis Rheum. 1991
Oct;34(10):1332-5.
9. Ozgocmen S, Ardicoglu O, Erdogan H, Fadillioglu E, Gudul H. In vivo effect of celecoxib and tenoxicam on oxidant/ anti-oxidant status of patients with knee osteoarthritis. Ann Clin Lab Sci. 2005;35(2):137-143

32.

Тексаред. 100% биодоступность для 2 форм.
Максимальная концентрация достигается уже через 15 минут1
МНН
Форма
Биодоступность
Время достижения
максимальной концентрации
в крови
Таблетки
100%
2 часа
Инъекции
100%
15 минут
Таблетки
90%
5-6 часов
Инъекции
100%
1 час
Теноксикам1,2
Мелоксикам3
Сравнение фармакокинетических параметров Теноксикама и Мелоксикама.
1.SPC Tenoxicam 20 mg lyophilisate for solution for injection. http://www.mhra.gov.uk (от 28.06.18)
2.Инструкции по медицинскому применению препарата Тексаред лиофилизат для приготовления раствора для инъекции 20 мг №1, РУ ЛС-000295 от 23.06.17;
Инструкции по медицинскому применению препарата Тексаред таблетки 20 мг №10, РУ ЛС-000294, РУ ЛС-000295 от 23.06.17
3.Инструкция по медицинскому применению препарата Мовалис (инъекции и таблетки) РУ П N012978/01 от 31.03.17