9.45M

Category:

medicine

«Бариатрический» анестезиолог – кто он?

1.

Городская больница Святого Великомученика Георгия
«Бариатрический» анестезиолог –
кто он?
Боробов Ю.М.
Санкт-Петербург
2023

2.

Бариатрическая хирургия
Рекомендованный эффективный метод
лечения морбидного ожирения
Ежегодно:
Более 1 000 000 операций в мире
Около 5 000 операций в России

Эмоции анестезиолога
Его ведь надо интубировать?!
Как вентилировать? (продышать?,
Как разместить на операционном столе?
Как раздышать? (а сдам-ка я его, от греха
подальше, в реанимацию на трубе!)
Как перекладывать? (господа хирурги, вы
только не убегайте сразу!)
А это мне вообще надо?

4.

Роль анестезиолога в
бариатрической хирургии
Guidelines for Perioperative Care in
Bariatric Surgery: Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS) Society
Recommendations, 2016

5.

Принципы fast-track в бариатрии
(предоперационный этап)
Предоперационное информирование
пациента
Отказ о курения и алкоголя
Снижение веса до операции
Использование Дексаметазон 8 мг для
профилактики ПОТР
Вода – за 2 часа, твердая пища за 6 часов
до операции
Прием Карбогидрата для снижения риска
аспирационных осложнений

6.

Принципы fast-track в бариатрии
(интраоперационный этап)
Ограничение избыточного внутривенного введения
растворов
Мультимодальный подход к профилактике ПОТР
Стандартизация анестезиологического протокола (нет
предпочтительного анестетика)
Дыхательные пути: 1) анестезиолог должен учитывать
специфические особенности проблемы ВДП в бариатрии
2) Интубация трахеи остается приоритетом
Стратегия протективной вентиляции легких
Нейромышечный блок: 1. Глубокий. 2. Обратимый 3.
Мониторинг НМБ
Мониторинг глубины анестезии
Лапароскопия – методика выбора
Желудочные зонды – рутинно не использовать
Дренажи – нет рекомендаций к рутинному использованию

7.

Принципы fast-track в бариатрии
(послеоперационный период)
Обезболивание: 1. Мультимодальность
2. Инфильтрация местных анестетиков 3. Эпидуральная
анестезия при открытых операциях
Тромбопрофилактика
Раннее начало питания (с контролем В12, Fe, Са).
Строгий контроль липидного статуса, гликемии
Оксигенация: 1. Положение пациента после операции
2. Кислород 3. Особое внимание пациентам с ОСА
Вспомогательная вентиляция легких – не
рекомендована рутинно! Показания к CPAP:
1. ИМТ>50 + ОСА +SpO2 < 90
2. Пациенты, использовавшие CPAP до операции
3. Больные с синдромом гиповентиляции ожирения
(вплоть до BIPAP)

8.

ERAS-рекомендации для
бариатрии: итог
21 пункт рекомендаций
13 предназначены
анестезиологам

9.

Кто такой «нестандартный»
бариатрический пациент?
Пациенты с терминальной ХСН, требующей
использования искусственного желудочка.
Этап подготовки к трансплантации сердца
(2015)
6 пациентов
Без летальных исходов
2 – впоследствии удачная трансплантация сердца
Chaudhry UI et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy in morbidly obese patients with end-stage heart failure
and left ventricular assist device: medium-term results. Surg Obes Relat Dis. 2015 Jan-Feb;11(1):88-93.
2 пациента после трансплантации сердца
перенесли бариатрические операции (2017)
Успешно
Tsamalaidze l, Elli EF. Bariatric Surgery Is Gaining Ground as Treatment of Obesity After Heart
Transplantation: Report of Two Cases. 2017 Nov;27(11):3064-3067.

10.

Кто он, этот супермен?

11.

Сообщества единомышленников
ESPCOP – European Society
Perioperative Care of Obesity Patients
SOBA – Society for Obesity and Bariatric
Anaesthesia

12.

ЧТО ОЦЕНИВАЕМ?
Дыхательная система
Сердечно –сосудистая система
Оценка состояния печени
Оценка наличия / отсутствия почечной
дисфункции
Эндокринные нарушения
Особенности ЖКТ и
Энтеральный статус
Обеспечение проходимости ВДП

13.

Система дыхания

14.

Предоперационная оценка
Система дыхания
Обструктивное сонное апноэ
Синдром ожирения-гиповентиляции
Обструктивные заболевания
Бронхиальная астма, вызванная
ожирением
Рестриктивные заболевания

15.

Обструктивное сонное апноэ
Ожирение – важнейший фактор ОСА
ОСА
развитие:
- кардиоваскулярных заболеваний
- когнитивные расстройства
- снижает качество жизни
- повреждений и автодорожные аварии
- ОСА способствует развитию онкологии?
Here Come the Sleep Apnea-Cancer Studies Peppard P., Nieto F. Sleep. 2013. V.36, Issue 10, p.1409-1411.

16.

Ожирение и астма
Ожирение провоцирует развитие астмы
Астма протекает более тяжело
Сложнее поддается лечению
Хуже ответ на кортикостероидную
терапию
Littleton S.W. Impact of obesity on respiratory function. Respirology/ V. 17? Issue 1.

17.

Ожирение и системный
воспалительный ответ
Морбидное ожирение ассоциировано с
увеличением уровня провоспалительных
цитокинов:
- адипонектин
- СРБ
- интерлейкины
- лептин
- фактор некроза опухоли
Ожирение провоцирует легочное воспаление
Бариатрическая хирургия значительно снижает
системное воспаление
Arismendi E. et al. The systemic inflammome of severe obesity and after bariatric surgery. PLoS One. 2014. Sep19. 9(9).
e107859

18.

Провоспалительные цитокины и
ОСА
Исследовали ЦРБ, ИЛ-6, sTNFaR1,
sTNFaR2, лептин
sTNFaR2 – четкая корреляция с ИМТ,
особенно в группе А/ГИ >15
sTNFaR2 – специфический биомаркер
ОСА?
Pallayova M. et al. Sleep apnea predicts alterations in glucose homeostasis and biomarkers in obese adults with normal and
impaired glucose metabolism. Cardiovasc. Diabetol. 2010.
Pallayova M. et al. Sleep apnea determines soluble TNF-a receptor response to massive weight loss. Obes.Surg. 2011.

19.

Рестриктивные расстройства,
связанные с ожирением
Метаболический синдром
Backman H. et al. Restrictive spirometric pattern in the general adult population: Methods of defining the condition
and consequences on prevalence. Resp Med October 13, 2016
ОСА и синдром гиповентиляции
ожирения
Robinson HC Respiratory Conditions Update: Restrictive Lung Disease. FP Essent. 2016

20.

Сердечно-сосудистая система

21.

Актуальность проблемы
Ожирение → фактор риска ИБС
Ожирение → фактор риска АГ (до 50%)
Ожирение ↔ СД
Проведение бариатрических операций
у лиц старшей возрастной группы

22.

Ожирение и ИБС
Ожирение – независимый фактор риска ИБС
Zhou B et al. Overweight is an independent risk factor for cardiovascular disease in Chinese
populations. Obes Rev2002 Aug;3(3):147-56.
Deurenben-Yap M et al. Elevated body fat percentage and cardiovascular risks at low body mass
index levels among Singaporean Chinese, Malays and Indians. Obes Rev. 2002 Aug;3(3):209-15.
Suadicani P et al. Metabolic and lifestyle predictors of ischemic heart disease and all-cause mortality
among normal weight, overweight, and obese men: a 16-year follow-up in the Copenhagen Male
Study. Metab Syndr Relat Disord 2009 Apr; 7(2):97-104.
Наличие ожирения приводит к
достоверному увеличению смертности от
ИБС в 2-4 раза
Eskel R.H., Krauss R.M. American Heart Association call to action: obesity as a major risk
factor for coronary heart disease. Circulation 1998; 97: 2099– 2100.

23.

Ожирение и артериальная
гипертензия
↑ ОЦК, УО, СВ при N ОПСС
Активация ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы;
Активация симпатической нервной
системы;
Чрезмерная задержка натрия и
жидкости в организме

24.

Правожелудочковая
недостаточность
Этиотропный фактор - синдром сонного
апноэ
Развивается вследствие повышенного
легочного артериального давления и
приводит к периферическим отекам,
печеночной дисфункции, В ДАЛЕКО
ЗАШЕДШИХ СТАДИЯХ – РЕДУКЦИЯ СВ
Ограничение инфузионной терапии,
пикового давления в ДП и ПДКВ при ИВЛ

25.

Жировая дистрофия миокарда
Гистологически: пылевидное ожирение,
мелкокапельное ожирение, полное
заполнение жиром части клеток
Поэтапное перерождение клеток, вплоть
до стадии диффузной дистрофии
Отложение жира под эпикардом →→
сдавление кардиомиоцитов извне с их
атрофией
«Тигровое» сердце
Клиника СН – появляется как только 20%
миокарда замещается на жировую ткань

26.

Возрастные ограничения:
существуют ли они?
8,149 пациентов. Нет различий между
пациентами старше 60 лет и пациентами
младшего возраста.
Giordano S., Victirzon M. “Bariatric surgery in elderly patients: a systematic review.” Clin
Intery Aging 2015 Oct 13; 10; 1627-35
3128 пациентов. Лица, старше 60 лет имели на
1% выше риск смертности и на 3% выше риск
послеоперационных осложнений, чем более
молодые пациенты.
Giordano S., Victirzon M. “Laparoscopic Roux-En-Y Gastric Bypass in Elderly Patients (60
Years or Older): A Meta-Analysis of Comparative Studies.” Scand J Surg 2018
Mar;107(1):6-13.

27.

Как оцениваем риски?
Оценочные шкалы!
Index Goldman et al. (1977)
Index Detsky et al.(1986)
Index Lee et al. (1999)
NSQIP MICA model (2011)
OS-MRS (2012)
Класс 1В
Класс 1В
Класс 1B
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac
surgery
evaluation of adults
surgery.
2018 ESA Guidelines. Pre-operative
undergoing elective noncardiac

28.

Почки

29.

Почечная дисфункция и
ожирение
Частота 1-3%
ИМТ оказывает прямое влияние на
развитие
Патоморфологически – может встречаться
ожирение почки («стеотонефроз»)
Ингибиторы АПФ и блокаторы
ангиотензиновых рецепторов –
предрасполагающий фактор
Abdullah HR et al. Predictors of perioperative Acute Kidney Injury in obese patients undergoing Laparoscopic bariatric surgery:
a Single-Center retrospective cohort study. Obes Surg,V. 26. Issue 7. pp 1493-1499.

30.

ЖКТ

31.

ЖКТ. Печеночная дисфункция
Неалкогольная жировая болезнь печени
(НАЖБП)
Встречаемость 20-35% всего населения
Стадии:
- стеатоз
- неалкогольный стеатогепатит
- фиброз и цирроз
Цирроз – до 3%

32.

Эндокринная патология
Сахарный диабет
Метаболический синдром
Синдром Кушинга
Гипотиреоз

33.

Метаболический синдром
Абдоминальное ожирение
Артериальная гипертензия
Гипергликемия
Гиперхолестеринемия
Низкий уровень липопротеин-
холестерола высокой плотности

34.

Метаболический синдром
Частота у взрослых 20-40%,
отдельные группы до 50%
В США – 36%
Lim S, Eckel RH Pharmacological treatment and therapeutic perspectives of metabolic syndrome. Rev Endocr
Metab Disord 2014 Dec; 15 (4):329-41
De Filipp Z. et al. Metabolic syndrome and cardiovascular disease following hematopoietic cell
transplantation: screening and preventive practice recommendations from CIBMTR and EBMT. Bone Marrow
Transplant, 2017 Feb; 52(2): 173-182
Именно окружность талии, но не ИМТ
кореллирует с более высокой
смертностью
Guideline: «Obesity for Adults, Prevention, and Management of» Institute for Clinical
Systems Improvement, 2013

35.

Саркопения и ожирение
Саркопеническое ожирение –
повышает онкопатологию
Снижает выживаемость после
оперативных вмешательств
Отягчает течение стеатогепатита
Gruber ES et al. Sarcopenia and sarcopenic obesity are independent adverse prognostic factors in resectable
pancreatic ductal adenocarcinoma. PLoS One. 2019

36.

Трудные дыхательные пути

37.

Ожирение и дыхательные пути
Ожирение ДОЛЖНО расцениваться
как фактор риска ТДП
У больных с ожирением серьезные
проблемы с ДП в два раза чаще, чем
при N ИМТ
Выше частота трудной интубации
У пациентов с морбидным ожирением
частота неудачных интубаций и
неэффективности альтернативных
методик
4 National Audit Project = NAP4, 2011 год

38.

Тесты оценки ТДП
Mallampati test
Тиреоментальная дистанция (тест Патила)
Обструктивное сонное апноэ
Окружность шеи
Степень мобильности шеи
Длина шеи
Эластичность поднижнечелюстного
пространства
Макроглоссия
Тест с закусыванием верхней губы
Стерноментальная дистанция
Открывание рта (расстояние между
резцами)
Горизонтальная длина нижней челюсти
Выступающие резцы

39.

40.

Тактика обеспечения проходимости
ДП у больных с ожирением
ВЕНТИЛЯЦИЯ и ОКСИГЕНАЦИЯ
Наличие алгоритма действий
Наличие ОСНОВНОГО и ЗАПАСНЫХ
планов действия
Наличие оборудования, позволяющего
реализовывать разработанные
алгоритмы и стратегии

41.

Набор для трудной вентиляции
Лицевые маски всех размеров
Оро- или назофарингеальный воздуховоды
Надгортанные воздуховодные устройства, в
том числе с каналом для дренирования желудка
Специальные катетеры с каналом для
вентиляции
Интратрахеальный стилет для ВЧ-вентиляции
Оборудование для чрестрахеальной струйной
ВЧ-вентиляция (при наличии навыка и
оборудования)
Набор для инвазивного доступа
к дыхательным путям

42.

Набор для трудной интубации
Клинки для ларингоскопа всех размеров,
клинки с изменямой геометрией, жесткие
фиброларингоскопы
Видеоларингоскопы, в т.ч. с клинками для ТИ
Интубационные проводники с подсветкой,
трубкообменники, катетеры
Интубационный фиброскоп или
видеоэндоскоп
Интубационные ларингеальные маски и
другие НВУ (ларингеальная трубка,
безманжеточные устройства) как проводник
эндотрахеальной трубки
Оптические стилеты

43.

Видеоларингоскопия
СТАНДАРТ у пациентов с
ожирением и ТДП
Aceto P. et al. Airway management in obese opatients. Surg Obes Relat Dis. 2013 SepOct;9(5):809-15.
Видеоларингоскоп снижает частоту
неудачной интубации, особенно у
пациентов с ТДП, улучшает
визуализацию структур гортаноглотки
(Cochrane database review, 2016)
Lewis SR et al. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal
intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 15;11.

44.

Ожирение и ДП. Итог:
1.
2.
3.
4.
Пациенты с ожирением имеют большие риски
ТДП, в сравнении с больными, имеющими
нормальный ИМТ
Требуется тщательная и всесторонняя оценка
пациентов с ожирением, с целью выявления
предикторов трудной вентиляции и
интубации
Знание алгоритмов обеспечения
проходимости ДП, наличие нескольких
вариантов действия
Наличие современного оборудования
5.Удача

45.

Что? Зачем? и Как?

46.

Режим питания
Окончание приема твердой пищи за 6
часов до операции
Окончание приема жидкости за 2 часа
За 2 часа – углеводное питье

47.

Премедикация
Настрой пациента
Суггестивные методы
Седативные средства – с
осторожностью!

48.

Это важно!
Профилактика тошноты и рвоты:
- дексаметазон 8 мг
- прокинетики - метоклопрамид
Снижение риска аспирации:
- УЗИ желудка
- карбогидрат

49.

Транспортировка в
операционную
«Традиционно» - на каталке
Своим ходом

50.

Интраоперационный период

51.

Венозный доступ
Опытный специалист
Катетер >/= 20G (Скорость потока 61-
65 мл/мин, или 3600 мл/час)
Веновизор
УЗ – навигация
Центральная вена

52.

Мониторинг
Стандартный мониторинг – SpO2, PS,
НиАД, ЭКГ, капнография, BIS-мониторинг,
мониторинг НМБ, температура,
концентрация анестетиков
Расширенный мониторинг – ИАД,
чреспищеводное ЭХО
Перспективный мониторинг – оценка боли
ERAS Society Recommendations: Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery.
World Journal of Surgery. September 2016, Vol.40, Issue 9, pp.2065-2083

53.

Мониторинг
Регистрация критических инцидентов во
время операции:
- Пульсоксиметрия
- Капнометрия
- ЭКГ
- НИАД
- Герметичность контура ИВЛ
- Оксиметрия дыхат. смеси
– 27 %
- 24%
- 19%
- 12%
– 8%
- 4%

54.

Варианты укладки больного для
интубации трахеи
• Х «Традиционное» положение
• + «Sniffing» position. Обеспечивает лучшую
визуализацию в сравнении с
«традиционной» укладкой!
Wang T. et al. The association of body mass index with difficult tracheal intubation management by direct
laryngoscopy: a meta-analysis. BMC Anesthesiol. 2018 Jun 30;18(1):79.
De Jong A. et al. Why I the morbidly obese patient at high risk of anesthetic complications? Presse Med.
2018 May; 47(5):453-463.
• ++ «Ramped» position. Анти –Тренделенбург 25-30
Положение с приподнятым головным концом,
при
котором наружный слуховой проход находится
на
одном уровне с яремной вырезкой
Murphy C. et al. Airway management and oxygenation in obese patients. Can J Anaesth. 2013
Sep;60(9):929-45.
0

55.

Положение «шезлонга»
.

56.

Расчет доз препаратов

57.

Выбор основного анестетика
Предпочтение Пропофолу, Тиопентил
– при наличии противопоказаний
Нет преимуществ ингаляционной и
неингаляционной
N2O – нежелательна, ввиду низкого
FiO2 при использовании
Десфлюран>Севофлюран ввиду
меньшей растворимости,
метаболизации,

58.

Анальгезия
Мультимодальность
Безопиоидная анальгезия:
PRO & CONTRA
Регионарные методы обезболивания

59.

Мультимодальная анальгезия
Наркотические анальгетики
НПВС
Парацетамол
Дексаметазон
Лидокаин (внутривенно)
Регионарные методы обезболивания

60.

Безопиоидная анальгезия
+» - возможность избежать проявления
«
побочных эффектов, присущих опиоидам
«–» - повышение доз ненаркотических
анальгетиков
«– – –» - противоречие с существующими
нормативно-правовой базой

61.

Регионарный методы
обезболивания
Эпидуральная (КСЭА) – рекомендованы при
полостных вмешательствах
Проводниковая анестезия (TAP -block) –
альтернатива эпидуральной анестезии.
Сомнительная целесообразность при
лапароскопии
Футлярные блокады
Инфильтрация мест введения троакаров,
кожного разреза
Орошение брюшной полости раствором МА