Общие принципы диагностики. Лекция 1

1. Общие принципы диагностики

Кафедра пропедевтики внутренних
болезней
Бурсиков Александр Валерьевич
д.м.н., доцент
2021

2. Диагностика

Греческое слово diagnosticos – способный
распознавать – раздел клинической
медицины, изучающий содержание, методы и
последовательность процесса распознавания
болезней или особых физиологических
состояний (например, беременности,
климакс, бактерионосительство).
Диагностика включает в себя три основных
раздела:
семиотика – учение о симптомах болезни, их
патогенезе и диагностическом значении.
методы диагностического обследования
больного.
методология диагноза (процесс диагностики)

3. Диагностика – не есть узнавание, это именно распознавание болезни – это интеллектуальный процесс - суть его в том, чтобы на

основании признаков
установить сущность патологического процесса
(сущность болезни)
Патологический процесс – это сочетание
патологических и защитно-приспособительных
реакций в поврежденных тканях, органах или
организме, выраженное или еще не выраженное
клинически
«В медицине бывают затруднения, когда мы должны в картине болезни
отличить, что в ней есть результат повреждения, и что результат
противодействия данному повреждению. Дело… врача разделить их и понять,
что есть истинная болезнь и что есть физиологическая мера против болезни.»
и.п. павлов
Распознавание патологического процесса
основано на распознавании признаков – знаков
болезни.

4. Семиотика –наука о знаках

Знаковая система - это система,
передающая информацию, отличную от
энергии.
Она существует объективно независимо от
наблюдателя.
В семиотике знак - материальный объект,
которому соответствует некое явление,
процесс или объект (symptoma-совпадение)
В диагностике – знаки отражают
патологический процесс.

5. Симптом – это есть проявление болезни

Симптом – статистически значимое
отклонение показателя
жизнедеятельности организма от
нормальных значений или возникновение
качественно нового, не свойственного
здоровому организму явления.
Симптомы имеют патогенез
(происхождение)
Симптомы могут быть:
- субъективные (simpton)
- объективные (sign)

6. алекситимия – неспособность пациента выразить словами свои ощущения. Вербальные (словами) и невербальные симптомы

«Нельзя быть уверенным в отсутствии
симптомов и признаков, если их
специально не выяснять и не искать»
Пол Уайт
Цель врачебного обследования – поиск
знаков патологического процесса

7. По значению для диагностики симптомы могут быть:

характерные (высоко специфические)
неспецифические
патогномоничные
Детализируя клинические симптомы, можно выявить их специфические
характеристики (характерные для данной патологии – синдрома,
болезни)(например, особенности одышки при болезнях сердца и
легких, наличие признаков ГЛЖ на ЭКГ)
Ведущие симптомы - признаки, характерные для
патологии определенной системы, явившиеся поводом
для обращения за медицинской помощью.
Неспецифические – нехарактерные для какой-либо системы
органов или заболевания (встречающиеся при разных
заболеваниях и поражении различных систем).
Специфическое сочетание симптомов (лихорадка, кашель,
очаговые изменения в легких) – характерно для пневмонии

8. Диагностическая значимость симптомов (по данным любого метода исследования)

Чувствительность (%)
число истинно положительных результатов
число больных с данным заболеванием
Специфичность (%)
число истинно отрицательных результатов
число лиц без данного заболевания
Диагностическая
информативность (%)
Истинно отрицательные + истинно
положительные
общее число обследований
(чувствительность – как часто при данной
патологии, одышка при СН и анемии, РГ
изменения при пневмонии, ЭКГ признаки ИМ
при наличии ИМ). Лейкоцитоз неспецифичен
Чувствительность – как часто бывает,
специфичность-как часто не бывает у
здоровых (или без этого заболевания)

9. Совокупность симптомов, объединяемых общим патогенезом, называется синдромом

«Синдром – это ряд клинических,
патофизиологических, биохимических,
морфологических изменений,
обусловленных общим патогенезом»
Е.М. Тареев
(симптомы получены разными методами!)
«бегущие вместе» или «бегущие рядом».
синдромы могут быть
- анатомические
- функциональные
Совокупность всех специфических и неспецифических
симптомов болезни составляет ее клиническую картину

10. Методы диагностики и методология диагноза

метод диагностики - любой технический прием, с
помощью которого выявляется какой-либо признак
(знак) патологического процесса (расспрос, осмотр,
ЭКГ, холестерин)
Методология диагноза:
порядок применения методов диагностики,
способы анализа результатов применения методов
(например, алгоритм аускультации легких или анализа
ЭКГ),
способы врачебного мышления, результатом которого
является установление диагноза!, т.е. заключение о
локализации и сущности патологического процесса
(дифференциальный диагноз)

11. Методы обследования пациента: общеклинические: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, дополнительные:

лабораторные, инструментальные, специальные
Расспрос: метод исследования больного,
включающий выявление ведущих жалоб больного
и их детализацию, а также сбор сведений о
больном и развитии заболевания.
Жалобы - это те сведения, которые пациент сам
сообщает о проявлениях своего нездоровья.
Анамнез – воспоминание – совокупность сведений о
больном и развитии заболевания, получаемых при
опросе самого больного и знающих его лиц и
используемых для установления диагноза и прогноза
болезни, а также выбора оптимальных методов ее
лечения и профилактики (БМЭ)

12. Анамнез

«Чтобы узнать болезнь подробно, нужно
врачу допросить больного: когда болезнь
посетила в первый раз, в каких частях тела
показала первые ему утеснения, вдруг ли
напала, как сильный неприятель, или
приходила как тать в ночи; где она показала
свое насилие: в крови ли, в чувствительных
жилах, в орудиях пищеварения или в
оболочках, одевающих тело снаружи»
Матвей Яковлевич Мудров

13. Анамнез заболевания и жизни

Цели сбора анамнеза заболевания: уточнение, является заболевание
острым или хроническим, какие условия способствовали возникновению или
обострению заболевания, какова динамика симптомов – прогрессирует
заболевание или наоборот, имеется улучшение, было ли эффективным ранее
проводимое лечение.
Цели сбора анамнеза жизни: выбор оптимальных методов
лечения и
профилактики с учетом сопутствующих заболеваний и факторов риска. Для
постановки диагноза у конкретного пациента наибольшее значение могут
иметь данные только каких-то конкретных разделов анамнеза жизни, но
необходимо знать все разделы, использовать в постановке диагноза у
конкретного пациента (например, пневмония у пациента с сахарным
диабетом)

14. Общий осмотр

Общий осмотр – метод выявления
признаков заболевания (симптомов),
основанный на речевой коммуникации,
визуальном осмотре и элементах
пальпации
Сознание
Положение
Визуальные признаки патологического
процесса (визуальные симптомы)
Пришел-увидел-определил (в сознании, ходит,
желтый; без сознания, лежит, желтый)

15. Методология диагноза

Диагноз – медицинское заключение о состоянии
здоровья, о наличии заболевания, травмы, причине
смерти, выраженное в терминах предусмотренных
принятыми классификациями и номенклатурой
болезни. (БМЭ)
«Наблюдая больного, необходимо помнить, что
диагноз есть более или менее вероятная гипотеза…
Эта гипотеза будет тем ближе к факту, чем больше
будет данных на основании которых она построена и
чем научнее будет их критическая оценка»
С.П. Боткин
Патологический процесс является распознанным,
если он обоснован, то есть, на него одновременно
указали как субъективные так и объективные симптомы и
это доказательство лишено логических
противоречий (то есть нет симптомов, противоречащих
этой гипотез.

16. Виды врачебного диагноза

Предварительный диагноз: он оформляется
непосредственно при обращении пациента за
медицинской помощью. Он основан на данных
распроса и физикальных методов исследования.
Клинический диагноз устанавливается с
использованием рутинных дополнительных методов
исследования (ан крови, мочи, ЭКГ, рентген). На его основании
определяется дальнейшая диагностическая и
лечебная тактика
Окончательный диагноз формулируется после
окончания обследования больного.
Диагноз больного – заключение о природе,
сущности и основных проявлениях и течении
заболеваний у конкретного человека

17. Этапы диагностического процесса

Первый этап: выявления симптомов
патологического процесса (кашель, повышение
температуры, желтуха) диагноз симптома
Второй этап – это анализ выявленных симптомов и
распознавание синдрома, то есть выявление общего
патогенеза симптомов (почечная недостаточность)
диагноз синдрома
Третий этап – распознавание болезни на основе
анализа симптомов и синдромов и сравнения их
совокупности с характерными для определенной
нозологической формы – диагноз болезни
(хронический гломерулонефрит)(болезни надо знать!)
Четвертый этап – распознавание особенностей течения
болезни у конкретного пациента – диагноз больного
(особенности заболевания, полиморбидность)

18. Основные понятия в диагностике

Симптом – это проявление болезни. Когда появляются симптомы,
выявляемые клиническими или дополнительными методами – это и
есть начало болезни.
Синдром – совокупность симптомов, объединенных общим
патогенезом.
Болезнь – это жизнь, нарушенная повреждением структуры и
функции организма при наличии своеобразных форм
компенсаторно-приспособительных механизмов.
Болезнь – нарушение нормальной жизнедеятельности организма,
изменяющее его нормальное функционирование.
Нозологическая единица - это конкретная болезнь с типичным для
нее сочетанием симптомов и лежащих в их основе функциональноморфологических изменениями, а также определенной этиологией
и патогенезом. Нозологическая единица – обозначение болезни
согласно существующей номенклатуре и классификации болезней.
Больной (пациент) – человек, страдающий конкретным
заболеванием (заболеваниями).
Патологический процесс – это сочетание патологических и
защитно-приспособительных реакций в поврежденных тканях,
органах или организме, выраженное или еще не выраженное
клинически

19. Виды заболеваний

Основное заболевание - состояние, по
поводу которого проводилось лечение или
обследование, диагностированное в конце
эпизода обращения за медицинской
помощью.
При наличии у больного более одного
заболевания выбирают то, на долю которого
пришлась большая часть использованных
ресурсов
Сопутствующие заболевания – не явились
основанием для обращения за медицинской
помощью

20. Алгоритм диагностической деятельности врача

Определить цель обращения к врачу (госпитализации): улучшить
качество жизни, улучшить прогноз, решить социальные вопросы)
Собрать информацию о больном
а) Провести расспрос, выявить жалобы, их детализировать,
определить ведущие,
б) Собрать анамнез настоящего заболевания
в) Собрать анамнез жизни
г) Обследовать больного по системам, обратив особое внимание на
пораженные системы
д) изучить медицинские документы
Провести анализ выявленных симптомов. Поставить
предварительный (3 курс - синдромальный) диагноз,
основанный на данных анамнеза и физикального исследования
Определить набор дополнительных лабораторноинструментальных методов исследования, позволяющих
подтвердить (обосновать) (уточнить) диагноз
Составить план обследования с учетом предварительного
диагноза
Определить прогноз, возможность развития неотложных
состояний и возможную помощь при них
Определить цели и принципы лечения
Выбрать конкретные медицинские технологии и методы
контроля эффективности лечения

21. Качество жизни

КЖ - влияние заболевания, его лечения на ощущения больного,
возможность жить полноценной жизнью, способность
человека функционировать в обществе соответственно
своему положению и получать удовлетворение от жизни.
Измерение КЖ основано на оценке пациентом уровня своего
благополучия в физическом, психическом, социальном и
экономическом отношениях.
КЖ включает в себя 3 основных компонента:
симптомы – являются основным проявлением заболевания,
уменьшаются или исчезают в результате лечения
функциональные способности – это способность осуществлять
повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную и
эмоциональную функции, экономическую обеспеченность;
восприятия – суждения человека о ценностях указанных выше
компонентов, восприятие общего состояния здоровья, уровня
благополучия и удовлетворенности жизнью.

22. Фактор риска – это какое-либо свойство или особенность человека или какое-либо воздействие на него, повышающие вероятность

развития
болезни или травмы.
Курение табака - ежедневное выкуривание по крайней мере одной сигареты и более
(кодируется по МКБ-10 кодом Z72.0).
Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов,
потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной
пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий),
недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 - 6
порций в сутки). Определяется с помощью опроса (анкетирования)
Низкая физическая активность - ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30
минут в день (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.3).
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям
определяется при наличии инфаркта миокарда (кодируется по МКБ-10 кодом Z82.4) и
(или) мозгового инсульта (кодируется по МКБ-10 кодом Z82.3) у близких
родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных
братьев в возрасте до 55 лет).
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям наличие у близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких
поколениях злокачественные новообразования (кодируется по МКБ-10 кодом Z80).
Отягощенная наследственность по сахарному диабету - наличие у близких
родственников в молодом или среднем возрасте (кодируется по МКБ-10 кодом Z83.3).

23. Оценка общего состояния – оценка степени тяжести состояния пациента

Общее состояние – это оценка врачом совокупности
субъективных и объективных симптомов, отражающих
степень тяжести состояния пациента (больного) состояние жизненно важных систем организма и
определяющих ближайший (на несколько дней)
прогноз и лечебно-диагностическую тактику.
Оценка общего состояния пациента начинается с
изучения жалоб, данных анамнеза и общего осмотра, но
окончательно оценить его можно после проведения
полного физикального обследования пациента, а иногда
лишь после получения результатов дополнительных
методов исследования, например ЭКГ, рентгенограммы
лёгких, данных клинического или биохимического
анализов крови (после постановки предварительного диагноза).
Алгоритм оценки – методом исключения - от крайне
тяжелого к удовлетворительному

24. Состояние крайне тяжелое

Данные жалоб и анамнеза: могут отсутствовать, т.к. затруднён или
невозможен контакт с больным (вследствие нарушение сознания)
Данные общего осмотра: нарушение сознания по типу сопора или
комы, пассивное положение больного (возможно двигательное
возбуждение «в пределах постели»), выраженное тахи- или брадипноэ
(ЧД более 30 или менее 12 в 1 минуту), стридорозное дыхание,
«чугунный» цианоз, мраморность кожных покровов, клокочущее
дыхание или выделение изо рта розовой пены, клонические или
тонические судороги, дыхание Чейн-Стокса или Куссмауля, яркая
очаговая неврологическая симптоматика.
Данные физикального обследования: кожные покровы холодные на
ощупь, нитевидный пульс или его отсутствие на периферических
артериях, артериальная гипотония, диффузные влажные хрипы над
всей поверхностью легких, «немое» легкое.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: имеются настолько выраженные нарушения жизненно
важных функций организма, что больной с высокой вероятностью погибнет в
течение ближайших часов или даже минут, если ему не будут проведены
экстренные и интенсивные лечебные мероприятия.
Состояние крайне тяжелое, показана госпитализация в ПИТ

25. Общее состояние тяжелое

Жалобы и анамнез: сильные боли (пациент стонет, просит о помощи),
удушье, признаки легочного или желудочно-кишечного кровотечения.
Данные общего осмотра: пациент ориентирован в месте, времени и
собственной личности, вступает в контакт с врачом, но заторможен,
отвечает с небольшой задержкой) (оглушение). Возможны сложности в
общении с врачом (пациент говорит короткими фразами из-за наличия
выраженной одышки, слабости. Положение вынужденное (ортопноэ, на
животе с приведенными ногами, лежа на боку и т.д.),
кахексия, выраженные отёки или анасарка, высокая гипертермия или
напротив, гипотермия, акроцианоз или диффузный цианоз.
Данные физикального обследования: ярко выраженная патология,
свидетельствующая о выраженном нарушении жизненно
важных органов : тахикардия более 120 в мин либо брадикардия менее
45 в мин, нарушения ритма сердца, тахипноэ до 30 в мин, яркая локальная
лёгочная симптоматика, выраженные бронхообструктивные проявления,
явления острого живота, нарушения проходимости артериальных стволов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: имеется непосредственная опасность для жизни
больного в результате нарушения функций жизненно важных систем
организма.
Состояние тяжелое. Показана госпитализация . Возможно в ПИТ

26. Состояние средней степени тяжести

Жалобы и анамнез: имеется субъективная симптоматика
заболевания (одышка, боли, другие церебральные проявления).
Причём на момент осмотра жалобы могут отсутствовать, а иметься
лишь в анамнезе.
Данные общего осмотра: сознание ясное, пациент ориентирован в
месте, времени и собственной личности, легко вступает в контакт с
врачом. Возможны некоторые сложности в общении с врачом,
вследствие наличия субъективной симптоматики, например, боли,
одышки). Пациенты, как правило, могут передвигаться без
посторонней помощи и обслуживать себя.
Характерно выявление выраженных объективных проявлений
патологии внутренних органов (гипертермии, тахи- или брадикардии,
кардио- и/или гепатомегалии, отёков, физикальные признаки
поражения сердца, лёгких, органов пищеварения). Однако при
физикальном обследовании выраженная патология может и
отсутствовать.

27. Состояние средней степени тяжести

У этой категории пациентов существенное значение для уточнения
тяжести общего состояния приобретает оценка результатов
дополнительного обследования, выявляющих специфические для
данного патологического процесса изменения – ярко выраженные
лабораторные или инструментальные симптомы (ЭКГ, НВ,
биохимические показатели…).
АНАЛИЗ: На время обследования непосредственной опасности
для жизни больного нет, но имеется вероятность
того, что при дальнейшем прогрессировании
заболевания она появиться. Возможен риск
развития осложнений в течение ближайших 24 – 48 часов.
Состояние должно оцениваться как средней степени тяжести
Как правило, показана госпитализация и круглосуточное
медицинское наблюдение.

28. Общее состояние удовлетворительное

Жалобы и анамнез: возможно наличие субъективных признаков
поражения различных органов и систем как на время осмотра, так и
по анамнезу заболевания.
Общий осмотр: сознание ясное. Положение активное, передвигается
самостоятельно, обслуживает себя без посторонней помощи.
Данные физикального обследования: функции жизненно важных
органов сохранены или нарушены незначительно, хотя имеют место
объективные симптомы со стороны различных органов и систем
( ИБС, гипертонической болезни, ОРЗ, хронического бронхита,
очаговой пневмонии, обострения хронического холецистита и т.д.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На время обследования нет непосредственной
опасности для жизни больного. Нет риска развития угрожающих
жизни осложнений в ближайшее время.
Состояние пациента оценивается как удовлетворительное
Показано лечение в амбулаторных условиях или плановая
госпитализация возможна для обследования, коррекции лечения.

29. Неотложные состояния – состояния, опасные для жизни и требующие оказания срочной медицинской помощи Уровни неотложных состояний

Неотложные состояния – состояния, опасные для жизни и
требующие оказания срочной медицинской помощи
Определение степени
нарушения
жизненно важных
функций
Уровни неотложных состояний
Содержание
неотложной
помощи
4
Прекращение
кровообращения
(дыхания)
Отсутствие сознания и пульса на сонных
Реанимационные
артериях. Несколько позже – прекращение
мероприятия
дыхания
3
Нарушение
опасное
жизни
2
Клинически
значимые
нарушения
Ангинозная (коронарная) или абдоминальная Неотложное
боль,
острая
артериальная
гипои
лечение
гипертония,
одышка
в
покое,
неврологическая симптоматика
1
Прямая угроза
нарушения
Анамнестически ангинозные приступы,
Неотложная
возникшие впервые, изменение течения боли,
профилактика
повторные обмороки или приступы одышки в
покое
0
Нет прямой угрозы
нарушения
жизненно
Признаки ухудшения течения хронического Симптоматическа
заболевания без качественного изменения
я терапия
жалоб и симптомов
Шок, отек легких,сердечная астма и острая Интенсивная
для
дыхательная
недостаточность,
тяжелое
терапия
нарушение сознания, судорожный синдром,
внутреннее кровотечение

30. Прогнозирование неотложного состояния

Для каждого клинического синдрома
характерно развитие определенного
(характерного) неотложного состояния
(угрожающего жизни)
их нужно знать, уметь прогнозировать и
своевременно диагностировать, знать
их семиотику, т.е. клиническую
симптоматику)

31. Оценка степени тяжести внебольничной пневмонии по шкале CURB 65

ПАРАМЕТРЫ - ОПИСАНИЕ ОЦЕНКИ
C Нарушение сознания, дезориентация в месте,
времени, собственной личности (menfal confusion)
U Азот крови (креатинин > 176 мкмоль/л) (Bload
urea)
R Частота дыхательных движений (respiratory rate)
B Низкое артериальное давление (ДАД <60 мм
рт.ст., САД 90 <мм рт.ст.) (low blade pressure)
65 Возраст > 65 лет
Летальность – 0-1 балла – 1-2%, 2 балла - 9%, 3-5
баллов- 20-35%

32. Благодарю за внимание

Конец лекции 2021