Комплексная судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка тромботических осложнений при механической травме

1.

КОМПЛЕКСНАЯ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ
ДИАГНОСТИКА И ЭКСПЕРТНАЯ
ОЦЕНКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ТРАВМЕ
(ЭКСПЕРТНО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ)
Д.П. Березовский
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАН, Ю.И. Пиголкин
доктор медицинских наук, профессор Г.М. Кавалерский

2.

В экономически
развитых странах
ТЭЛА фиксируется
в пределах 50
человек на 100 тыс
населения
100000
СЛУЧАИ;
50

3.

Распространенность ТЭЛА в развитых странах
мира (цит. по Королевой И.М.)

4.

Течение
заболевания
ТГВНК с
клиническим
и признаками
80%
20%
ТГВНК
протекает
бессимптомно

5.

Частота тромботических
осложнений в клинической
практике
Хирургия Гинекология Урология
19%
29%
38%
Травматология
Онкология
59%
67%

6.

Сычев А.
Рабоволик А.
Соня Куливец

7.

Травма
Оперативное
вмешательство
Тромбоз
ТЭЛА
Летальный исход

8.

9.

Послеоперационные
тромбоэмболические осложнения
ЕСЛИ КАКАЯ-НИБУДЬ НЕПРИЯТНОСТЬ
МОЖЕТ СЛУЧИТЬСЯ – ОНА СЛУЧАЕТСЯ!
(Закон Мерфи)
Следствия:
- из всех неприятностей произойдет именно та,
ущерб от которой больше
- предоставленные сами себе, события имеют
тенденцию развиваться от плохого к худшему

10.

Цель исследования:
Разработка судебномедицинских критериев
диагностики и экспертной
оценки тромботических
осложнений при механической
травме на основе
использования комплекса
современных методов
исследования

11.

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ
•ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОЦЕСС
•БЕРЕМЕННОСТЬ И ПЕРЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
•ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ
•ТРАВМЫ ИЛИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЯХ, БЕДРЕ, ОРГАНАХ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, МАЛОГО ТАЗА
•ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
•НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
•СЕПСИС
•ТРОМБОФЛИБИТ
ПОВРЕЖДЕНИЕ СТЕНКИ СОСУДОВ
•Травмы или операции
•Пункции
•Химические повреждения
•Заболевания или
протезирование клапанов сердца
•Атеросклероз
•Постоянный катетер
ЦИРКУЛЯТОРНЫЙ СТАЗ
•Мерцательная аритмия
•Дисфункция левого желудочка
•Иммобилизация или паралич
•Венозная недостаточность
или варикозное
расширение вен
•Затрудненный венозный отток в
следствие
опухоли, отека,
беременности

12.

Задачи исследования:
1. Изучить
эпидемиологию
тромботических
осложнений у потерпевших с механическими
повреждениями по данным ГБУ Ростовской
области
«Бюро
судебно-медицинской
экспертизы» на основе анализа судебномедицинских экспертных заключений трупов и
живых лиц.
2. Создать
экспериментальную
модель
механической
травмы
в
условиях
гипергомоцистеинемии
для
изучения
гиперкоагуляционных нарушений в системе
гемостаза, обусловливающих возникновение
тромботических осложнений.

13.

Задачи исследования
3. Изучить в эксперименте морфологические и
биохимические показатели характеризующие
состояние микроциркуляторного русла,
перекисного окисления липидов, уровня
экспрессии генов, в зоне травмированных тканей
при наличии предрасположенности к
тромботическим осложнениям.
4. Разработать и внедрить дополнительные
морфологические, клинико-лабораторные
(биохимические и генетические) маркеры,
позволяющие диагностировать наличие
тромботических осложнений при механической
травме.

14.

Задачи исследования
5. На основе полученных данных
разработать и научно обосновать
судебно-медицинские критерии,
предложить алгоритм экспертной
оценки случаев механической травмы
с тромботическими осложнениями.

15.

Объект исследования
I
II
III
IV
V
VI
Акты судебно-медицинского исследования
трупов и заключения экспертов
Акты
судебно-медицинского
освидетельствования
живых
лиц
и
заключения экспертов
Лица подлежащие очередному
освидетельствованию в МСЭК и акты
МСЭК
Медицинские
карты
стационарного
больного
Контрольная группа лиц
Лабораторные
(экспериментальные)
животные
Отобранное
количество
объектов
для
анализа
143
14
64
184
100
72

16.

Этапы исследования
1 этап – эпидемиологическое
исследование тромботических
осложнений.
2 этап – клинико-лабораторная оценка
системы гемостаза.
3 этап – молекулярно-генетическое
типирование биологических образцов в
группах сравнения.
4 этап – экспериментальное
исследование на лабораторных
животных

17.

Методы исследования
• Эпидемиологический метод
• Биохимический метод
• Морфологический
(морфометрический) метод
• Молекулярно-генетический метод
• Статистический метод

18.

Положения, выносимые на защиту
1.
2.
3.
Тромботические осложнения постоянно
встречаются в судебно-медицинской практике; их
причиной является механическая травма и
наследственная предрасположенность.
Основными наследственными факторами
предрасположенности к тромбофилии у лиц с
механическими повреждениями являются гены,
ответственные за синтез белков фолатного цикла,
фибринолитической системы и NO-синтазы.
Установлено, что расстройство регуляции
микроциркуляторного русла в области травмы
является одним из пусковых факторов
гиперкоагуляционного нарушения механизмов в
системе гемостаза, приводящих к тромботическим
осложнениям.

19.

4.
5.
6.
Разработана экспериментальная модель
механической травмы в условиях
гипергомоцистеинемии для изучения
гиперкоагуляционных нарушений в системе
гемостаза, обусловливающих возникновение
тромботических осложнений.
На основе проведенных исследований определен
комплекс клинических, морфологических и
биохимических маркеров, указывающих на наличие
связей между механической травмой и
тромботическими осложнениями.
На основе анализа функциональной морфологии
предложен способ установления давности
механической травмы при наличии
гиперкоагуляционных нарушений в системе
гемостаза.

20.

Распределение случаев (n)
по группам сравнения
за семилетний период

21.

Распределение случаев
по полу (в%) в группах сравнения

22.

Возраст (n) потерпевших
в группах сравнения

23.

Характер механических повреждений в
группах сравнения
100
6,25
7
93,75
93
III группа
V группа
острыми предметами
прочие
16,67
90
8,33
80
70
60
50
75
40
30
20
10
0
0
I группа
II группа
тупыми предметами

24.

Сроки манифестации ТЭЛА в зависимости от пола
потерпевших и методов оказания оперативного
пособия при травме ОДА
(«феномен второй недели»)

25.

Сезонная встречаемость ТГВНК и ТЭЛА по
данным танатологического отдела и отдела
экспертизы живого лица

26.

Показатель системы гемостаза,
характеризующие внутренний путь
свертывания (АЧТВ, сек)

27.

Показатели системы гемостаза характеризующие
внешний путь свертывания у потерпевших с ТГВНК
как с механическим повреждениями, так и без них

28.

Показатели системы гемостаза,
характеризующие конечный путь
свертывания крови
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
19,5
14,38
11,57
10,3
6,6
2,9
ОДА
3,5
4,3
2,69
ТГВНК
ТВ(сек)
ОДА+ТГВНК
РФМК(г/мл)
Фибриноген (г/л)

29.

Международное общество по
изучению тромбоза и
гемостаза

30.

Значение коэффициента относительного
риска развития тромботических
осложнений в группах сравнения

31.

Значение коэффициента
относительного риска в исследуемых
группах
68,59%

32.

Характеристика исследованных
генов и их аллельных вариантов
Ген, локализация
Название белкового
продукта гена
полиморфизм
FII 11p11
протромбин
G20210A
rs1799963
FV 1q23
проакцелерин
G1691A
rs6025
метилентетрагидрафо
латредуктаза
С677Т
фибриноген
-455 G/A
rs1800790
PAI-1 7q21.3-q22
Ингибитор активации
плазминогена
-675 5G/4G
rs1799768
NOS3 7q35-36
Эндотелиальная NOсинтаза
(NO-синтаза 3-го
типа)
G894T
Rs1799983
MTHFR 1p36.3
FGB 4q28
rs1801133

33.

Генетический профиль в
сравниваемых группах

34.

Генетический профиль в группе
ОДА+ТГВНК

35.

Вывод
(по результатам генетического исследования):
генетическое исследование на предмет наличия ОНП
можно считать лишь одним из дополнительных методов
исследования при проведении судебно-медицинской
экспертизы в случаях ТО после механической травмы при
низком или среднем показателе КОР ТО для лиц молодого
возраста;
с учетом повышенной встречаемости ОНП в генах
MTHFR, PAI-1 генетическое типирование необходимо
начинать именно с этих генов;
генетическое типирование на наличие ОНП в генах FII и
FV надо признать малоинформативным;
экспертное суждение о причинной связи между
механической травмой, выполненным оперативным
вмешательством, последовавшим ВТЭО может считаться
научно обоснованным лишь при полном и всестороннем
анализе как клинических, так и морфологических данных

36.

Применение генетического типирования в практике
судебно-медицинского эксперта в случае
тромботических осложнений
• В период с декабря 2007 года по 06 июля
2008 года в в/ч N проходил военную службу
по призыву рядовой Р. При призыве жалоб
на состояние здоровья не предъявлял и был
признан годным для прохождения военной
службы. За весь период прохождения
службы неоднократно обращался за
медицинской помощью с жалобами на
повышенную температуру тела, предъявлял
жалобы на отечность ног, потертости и
мозоли ног после физических нагрузок.

37.

• В период с 16 по 30 апреля 2008 года к рядовому Р.
старослужащими применялись неуставные
отношения, выражавшиеся в нанесении ударов
руками и ногами по ногам потерпевшего. 04 мая
2008 года Р. вновь поступил в медпункт части с
диагнозом ОРВИ. У Р. были выявлены
флеботромбоз глубоких вен правой нижней
конечности, посттромбофлебитическая болезнь
глубоких вен левой нижней конечности с
умеренным нарушением кровообращения и
хроническая венозная недостаточность. 06 июля
2008 года Р. исключён из списка в/части N и уволен
с военной службы.

38.

В постановлении следователя Следственного
комитета при Прокуратуре РФ по Уфимскому
гарнизону:
• 1. Страдает ли Р. тромбофилией и если да, то с какого
времени, какой именно формой, какие объективные,
клинические и лабораторные данные свидетельствуют
об этом? Если да, то как это патологическое состояние
(заболевание) сказывается на механизме образования
тромбов в кровеносной системе Р.?
• 2. Имеется ли причинно-следственная связь между
ударами по ногам Р., нанесенными ему при
обстоятельствах и в срок, изложенных в настоящем
постановлении, и выявленными у него заболеваниями?

39.

Результаты молекулярно-генетического исследования
однонуклеотидного полиморфизма гена MTHFR в
позиции 677 у Р, его отца и матери

40.

Результаты генетического типирования
Ф.И.О.
FII (G20210A)
FV (G1691A)
G/G
G/G
Военнослужащий Р
Ф.И.О.
Локус
MTHFR
MTHFR (С677Т)
Т/Т
Военнослужащий Р Отец Р
Мать Р
677TT
677ТТ
677CT
MTHFD1 (G1958A)
A/A
У военнослужащего Р. при генетическом исследовании была выявлена гомозиготная мутация гена
наследующего синтез MTHFR.
Уровень гомоцистеина был в норме.

41.

Выводы к заключению эксперта
• 1. При молекулярно-генетического исследования у Р. выявлен
полиморфизм C677T в гене фермента MTHFR
(метилентетрагидрофолатредуктазы), что может свидетельствовать о
наличии у него наследственной предрасположенности к тромбофилии.
Данное патологическое состояние способствует усиленному
тромбообразованию.
• 2. Проведённые исследования не позволяют установить наличие
причиной связи «между ударами по ногам Р., нанесенными ему при
обстоятельствах и в срок, изложенных в настоящем постановлении, и
выявленными у него заболеваниями», по следующим причинам:
- - наличие у Р. предрасполагающего фактора к развитию тромбоза;
- - большой промежуток времени «между ударами по ногам Р.,
нанесенными ему при обстоятельствах и в срок, изложенных в
настоящем постановлении» (17-25.04.2008 года) и возникновением
тромбоза (22-23.05.2008 года), который не характерен для
травматического происхождения.

42.

Схема эксперимента на лабораторных
животных
нумерация
длительность эксперимента
эксперимен
тальных
1 неделя
2 неделя
3 неделя
4 неделя
5 неделя
6 неделя
групп
I группа
контрольная группа экспериментальных живвотных
формирование
II группа
перелома (ОДА)
III группа
Введение метионина 2,46 мг/кг -ГГЦ
IV группа
Введение метионина 2,46 мг/кг - ГГЦ
ОДА
Введение метионина
V группа
2,46 мг/кг
ОДА
24 часа
VI группа
ОДА
VII группа
Введение метионина 29 дней; 2,46 мг/кг ГГЦ
VIII группа
Введение метионина 28 дней; 2,46
мг/кг ГГЦ
24 часа
ОДА

43.

Уровень гомоцистеина в плазме
крови экспериментальных
животных (мкмоль/л)

44.

Концентрации восстановленного глутатиона
и гомоцистеина в экспериментальных
группах по отношению к контрольной группе
(в %)

45.

Уровень экспрессии гена NOS2 в
экспериментальных группах

46.

Гистологическая картина сосудов мягких тканей
задней конечности экспериментальных животных в
зависимости от группы сравнения
I
II
III IV

47.

На 1-е сутки эксперимента
• Тромб в просвете вены на
первые сутки после причинения
механической травмы

48.

На 7-е и 14-е сутки сутки эксперимента
Нарушения венозного кровотока характеризовались
изменением всех слоев сосудистой стенки и
развитием процессов организации тромба в месте его
прикрепления к стенке вены. В тромбе отмечалось
сохранение структуры значительной части
эритроцитов, среди которых четко определялись
прослойки фибрина и лейкоциты, количество
которых увеличивалось по направлению к месту
прикрепления тромба. В центральной части тромба
определялись бесструктурные оксифильные участки,
представленные распадающимися клеточными
элементами.
Организация тромба в просвете вены

49.

Закономерность толщины эндотелия сосудов
в экспериментальных группах животных
В зоне
травмирова
ния
На
В условиях На
интактной метионино травмирован
ной стороне
стороне
вой диеты в условиях
метиониново
й диеты
Артерия
↑
N
N
N
Вена
↑
N
↑
↑
Капилляр
↑
N
N
↓

50.

Представление о патогенезе при решении
экспертного вопроса о наличии связи между
травмой и тромботическим осложнением
Наследственные
(генетические)
факторы риска
Приобретенные
факторы риска
гиперкоагуляция
Возможная
неадекватная
терапевтическая
профилактика
Венозный
тромбоз
Фатальное
осложнение
Триггерные
факторы риска

51.

Установление
характера травмы
Сопоставление данных,
выявленных при
исследовании трупа с
клинической картиной
патологического процесса
Анализ данных клинической
картины патологического
процесса → установление
степени риска
тромбоэмболических
осложнений
Анализ результатов
исследования трупа
Анализ результатов
лабораторных методов
исследования (оценка
системы гемостаза по
имеющимся лабораторным
показателям)
Анализ результатов
инструментальных методов
исследования
(при экспертизе живого
лица)
Проведение гистологического
исследования с применением
специальных окрасок на фибрин
Генетическое типирование
биологического материала на предмет
наличия мутаций в генах-кандидатах
предрасположенности к тромбофилии
Формулирование экспертных выводов
Установление генеза тромботических
осложнений

52.

ЭКСПЕРТНЫЙ СЛУЧАИ
Т. сбита машиной и была экстренно госпитализирована в лечебное
учреждение по поводу закрытого импрессионного перелома наружного
мыщелка правой большеберцовой кости. При поступлении наложено
скелетное вытяжение и начата профилактика гепарином в дозировке 5000 Ед
3 раза в сутки. На 8-е сутки проведен накостный металлоостеосинтез со
свободной костной пластикой.
Диагностическая
рентгенограмма области
повреждения
Накостный
металлоостеосинтез со
свободной костной
пластикой аутокостью

53.

В ходе операции у пациентки развились симптомы ТЭЛА. Началась
тромболитическая терапия, лечение продолжено в отделении интенсивной терапии,
где пациентка скончалась на 3 сутки.
общий вид трупа
операционный доступ
в зоне перелома
следы медицинских манипуляций от
введения антикоагулянтов (Варфарин)
различных сроков давности
кровоизлияния в мягкие ткани
в зоне травмирования

54.

Секционное исследование.
ТЭЛА и ее источник:
В ходе секционного исследования обнаружены
тромбоз глубоких вен травмированной голени. свертки крови в нижней полой вене
тромбоэмболия крупных ветвей
легочной артерии
источник тромбоэмболии: тромбы в глубоких
венах голени на стороне травмирования

55.

ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТКАНЕЙ
В ЗОНЕ ПЕРЕЛОМА
Гистологическое исследование подтвердило стаз, лейкоцитарную
инфильтрацию, некробиоз миоцитов и тромбоз в зоне повреждения.
А
стаз крови
очаг лейкоцитарной инфильтрации
полнокровие и лейкоцитарная
инфильтрация
некробиоз миоцитов

56.

IRNIGER W. Histologische Altersbestimmung
von
Thrombosen und Embolien[J]. Virchows Arch
Pathol
Anat Physiol Klin Med 1963 336 3
220-237.

57.

Давность образования тромба по IRNIGER
W.
I 1 – 3 дня
Эндотелий и тромб четко определены; лейкоциты, полоски
фибрина и тромбоциты сосуществуют; эритроциты плотно
упакованы в центре тромба и относительно свободно
распределены по периферии.
II 3 – 8 суток
Эндотелиальные клетки начинают расти в тромб, а
фибробласты проникают в тромб; свободная поверхность
тромба, не соприкасающаяся со стенкой, покрывается.
Эндотелиальные клетки покрывают свободную поверхность
тромба; тромб начинает подвергаться гиалиновой
дегенерации, в основном в центральной части; лейкоциты в
тромбе сморщены. Ядра моноцитов увеличены и слабо
окрашены; тромб сухой и сжатый, периферическая часть
тромба растрескивается, образуя просвет, в котором
рассеянные эритроцитарные агрегаты.

58.

III 4 – 20 суток
В тромбе впервые появляются новые капилляры;
сосуществуют фибробласты и ферритин-положительные
гистиоциты; гиалиновая денатурация тромба. Тромб
разделяется на несколько сгустков; фрагменты ядер
лейкоцитов рассеяны; размер моноцитов заметно
увеличивается.
IV 1 – 2 недели
Очевиден неогенез капилляров; в прозрачном
дегенерированном тромбе наблюдалась фрагментация ядер
лейкоцитов. Через 8-17 дней увеличение размера моноцитов
исчезло.

59.

V 2 – 8 недель
Капилляры, ретикулярные волокна, коллагеновые волокна и
эластичные волокна можно увидеть внутри тромба в
дополнение к клеточным компонентам; в полностью
гиалиновых дегенеративных тромбах. В тромбе видны
отдельные трещины с пикнотическими кристаллами
холестерина; иногда видна неоваскуляризация, растущая из
стенки вены; в центре тромба образуется просвет.
Единичные свежие эритроциты в центре тромба.
VI 6 – 12 месяцев
Остаточный тромб преобразуется в плотную
соединительную ткань, богатую фиброзными
компонентами, внутри которой видны полностью
реканализированные крупные сосуды.

60.

Цит по NOSAKA M ISHIDA Y KIMURA A et al. Immunohistochemical
detection of MMP-2 and MMP9 in a stasis- induced deep vein thrombosis model
and its application to thrombus age estimation[J]. Int J Legal Med 2010 124 5
439-444.

61.

1. Кол-во нейтрофилов к моноцитам
2. Площадь отложения коллагена /%
3. Железосодержащие гематоксилинположительные клетки/шт.
4. Неоваскуляризация (CD31+)
5. Миофибробласты (α-SMA+)
6. Отношение количества MMP-9 к количеству
MMP-2 положительных клеток
7. Отношение количества uPA к количеству PAI-1
положительных клеток
8. Отношение tPA к количеству PAI-1
положительных клеток

62.

• Позитивность ИФН-γ макрофагов
• Позитивность TNF-α макрофагов
• Позитивность TNF-Rp55 в макрофагах
• Позитивность IL-6 в макрофагах
• Количество фибробластов (на поле
зрения 400х)/шт
• Эндотелиальные прогениторные клетки
(на 400-кратное поле зрения)/единица

63.

Способ ультразвуковой
диагностики возраста венозного
тромба эластографией сдвиговой
волной (2022)

64.

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть
использовано для ультразвуковой диагностики возраста венозного тромба эластографией сдвиговой
волной. Проводят ультразвуковое исследование в В-режиме и в режиме цветового дуплексного
сканирования. После чего фиксируют положение руки оператора на исследуемом участке тела
пациента в неподвижном состоянии, включают режим эластографии сдвиговой волны, фиксируют
положение руки в течение 4 с и получают изображение зоны интереса. Свободный от тромба
просвет вены не окрашивается, участки вены с тромбом в просвете картируются разными
цветовыми гаммами, что отражается на цветовой шкале в мониторе. Для количественной оценки
жесткости тромба в исследуемой области поочередно измеряют несколько контрольных объемов с
помощью кнопки Q-box в одинаковых по размеру и расположенных на одинаковой глубине зонах. В
каждой зоне интереса определяют три значения модуля Юнга. Жесткость тромба в диапазоне от 1
до 25 кПа соответствует острой стадии тромбоза, что диктует необходимость проведения
оперативного лечения с целью предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений.
Жесткость тромба в диапазоне от 26 до 50 кПа соответствует подострой стадии, что диктует
необходимость проведения оперативного лечения с целью предупреждения венозных
тромбоэмболических осложнений. Жесткость тромба в диапазоне свыше 50 кПа соответствует
хронической стадии, что требует консервативного лечения – назначение антикоагулянтов в
профилактической дозе, либо прием антиагрегантов. Способ обеспечивает определение возраста
венозного тромба за счет оценки жесткости тромба эластографией сдвиговой волной. 5 ил., 3 пр.

65.

66.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ