Заболевания опорно - двигательного аппарата

1.

1
Заболевания опорнодвигательного аппарата: артриты
и артрозы. Опухоли костномышечной системы.
к.м.н., доцент кафедры ХБ
В.Л. Потапов

2.

2
• Артроз является второй по частоте причиной
наступления инвалидности после сердечнососудистых заболеваний. При этом артрит и
артроз поражают очень часто еще
работоспособное население, то есть люди
становятся нетрудоспособными - или же
вынуждены постоянно превозмогать боль,
чтобы заработать на жизнь.

3.

3
• Только по официальным данным в России
насчитывается более 10 миллионов больных
артрозом и около 300 тысяч россиян
страдают ревматоидным артритом
(примерно треть из них имеют тяжелые
формы инвалидности).

4.

4
Артрит
• При артрите боли связаны с воспалением
тканей сустава. При данном заболевании
страдает синовиальная оболочка, в которой
сосредоточены кровеносные и
лимфатические сосуды, нервные окончания.
Соответственно это влияет и на питание
сустава, и на выработку суставной смазки
(синовиальной жидкости), которая питает
хрящ.

5.

5
Артроз
• При артрозе, в первую очередь,
наблюдается разрушение хряща,
покрывающего поверхность кости (а при
запущенном процессе - и самой костной
ткани). Хрящ перестает справляться c
нагрузкой, которая на него оказывается, и он
начинает разрушаться быстрее, чем успевает
восстанавливаться. Хрящевая ткань
размягчается, нарушается нормальное
скольжение суставных поверхностей, любые
движения сопровождаются болями.

6.

6
Симптомы артрита:
• синовит, то есть припухлость, повышенная
чувствительность или болезненность при
прикосновении, ограничение подвижности
сустава;
• острая, ноющая боль, как в движении, так и в
покое;
• утренняя скованность, в связи с тем, что за
ночное время в области сустава развивается
отек. Проходит через 40-60 минут после
начала движения.

7.

7
Симптомы артроза:
• боль, возникающая при дневной физической нагрузке, а
не в покое. Например, боль в колене и тазобедренном
суставе при ходьбе, беге, приседаниях, ходьбе по лестнице
и пр. Далее при движении боли исчезают (стартовые
боли). Возникает сильная боль в колене и хруст при
сгибании-разгибании.
• кратковременные «стартовые боли» после периодов
покоя, связанные с тем, что суставные поверхности, на
которых оседают детриты (результат разрушения
хрящевой и костной ткани), трутся друг о друга. Через 1520 минут после начала движения боли проходят, так как
детрит выталкивается.
• непрерывные тупые ночные боли чаще в начале ночи изза венозного застоя.

8.

8
Степени остеоартроза

9.

9
Этиология артрита
• Ревматоидное (иногда говорят ревматическое) аутоиммунное
заболевание, когда защитные иммунные клетки организма по
каким-то неизвестным причинам начинают убивать
собственные клетки организма, принимая их за чужеродные
(ревматоидный артрит). Природа данного заболевания до
конца не ясна. Заболевание чаще поражает женщин (в 3-5 раз,
по разным данным). Также встречается ювенильный
ревматоидный артрит (ювенильный идиопатический артрит) –
детская форма, которая возникает у детей и подростков моложе
16 лет.
• Инфекционные заболевания, при которых наблюдаются
симптомы артрита, например, туберкулез, бруцеллез, клещевой
боррелиоз и др.
• Заболевание неинфекционного характера (псориаз,
системная красная волчанка и т.д.)
• Обменные нарушения, например, подагра.

10.

10
Этиология артроза
• Травма – наиболее частая причина.
• Врожденная дисплазия (нарушение суставных поверхностей костей) сустава
(например, диспластический коксартроз). В этом случае суставы чрезмерно
подвижны, на них ложится повышенная нагрузка и изнашивание происходит
быстрее.
• Длительно существующий артрит (ревматоидный артрит, туберкулез суставов и
пр.). Нарушения обмена веществ в синовиальной жидкости приводит к
недостаточному питанию хряща, замедлению процессов обновления погибших
клеток и провоцирует его разрушение.
• Чрезмерные физические нагрузки, в частности при занятии
профессиональным спортом или монотонными операциями на производстве.
Замечено, что у швей чаще всего возникает артроз суставов кистей рук, у рабочих,
использующих отбойный молоток, – локтевых и плечевых суставов. Другими
словами, в первую очередь страдает тот хрящ, который в течение долгого времени
испытывает максимальную нагрузку.
• Гормональные нарушения. У женщин это часто связано с климаксом.

11.

11
Факторы риска
• Гиподинамия. Малоподвижный образ жизни ведет к малой микровибрации
мышечных волокон, развитию застойных процессов в тканях, недостаточному
лимфотоку и капиллярному кровотоку, а соответственно ведет к повышенной
повреждаемости и преждевременной гибели здоровых клеток тканей сустава.
• Избыточный вес. Избыточная масса тела увеличивает нагрузку на опорные
суставы – тазобедренные и коленные. К тому же жировая прослойка затрудняет
приток к суставам крови, из-за чего нарушается питание хряща. Замечено, что
женщины с лишним весом страдают артрозом коленей в 4 раза чаще своих стройных
сверстниц. Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 кг снижает нагрузку при
ходьбе на каждый коленный или тазобедренный сустав на 4 кг.
• Заболевания позвоночника (остеохондроз, межпозвоночная грыжа). В
позвоночном столбе находится спинной мозг, через который проходят нервные
импульсы к мышцам. Если нарушается прохождение импульсов, мышцы работают
не слаженно и в недостаточной степени амортизируют удар при прыжках, спускании
по лестнице, беге и ходьбе. Соответственно, даже при естественных ежедневных
нагрузках клетки суставов повреждаются и гибнут чаще.
• Пожилой возраст. Ресурсы организма постепенно истощаются. Старение тканей
происходит везде, в том числе в суставах, с разной скоростью, в зависимости от
действия повреждающих факторов и генетических предрасположенностей.

12.

12
• Инфекции и неинфекционные
заболевания в большинстве случаев
служат лишь «спусковым
крючком». Артрит возникает, как правило, при
наличии вышеуказанных факторов риска. Т.е.
воспаление возникает на фоне уже
существующих проблем - недостаточный
кровоток, лимфоток, застойные явления в
суставах. Здоровые клетки, как правило,
эффективно защищаются от инфекций и других
«атак». Поэтому важно лечить не только
основное заболевание, породившее артрит, но и
сами суставы тоже.

13.

13
Принципы эффективного лечения
суставов
Очистить ткани от избытка поврежденных клеток, образовавшихся в результате
травмы, инфекции, аутоиммунных (ревматоидных и пр.) нарушений. Для этого
необходимо усилить лимфоток.
• Улучшить кровоснабжение тканей сустава, что приведет к
естественному улучшению питания клеток. В результате остановится процесс
преждевременной гибели клеток, стимулируется восстановление хрящевой ткани,
синовиальной оболочки, нормализация состава синовиальной жидкости и т. д.
• Восстановить иннервацию тканей. Нарушенная проводимость нервных путей от
спинного мозга до сустава может иногда быть основной причиной развития
заболевания.
• Максимально снизить нагрузку на пораженные суставы при первых проявлениях
болезни, чтобы предотвратить дальнейшую преждевременную гибель клеток. Не
носить каблуки, по возможности снизить вес, не поднимать тяжести, ходить и
спускаться осторожно, часто чередовать физическую нагрузку с полным покоем в
течение дня и т.д. Это целый комплекс мер, который, как правило, предполагает
серьезное изменение сложившегося годами образа жизни.

14.

14
Лекарственная (медикаментозная)
терапия
Hecтepoидныe противовоспалительные препараты (НПВП). Основной механизм
действия этих препаратов — тормозить воспалительный процесс и устранять боль. Очищения
тканей от погибших клеток не происходит. Они облегчают состояние больного, но не
замедляют прогрессирования процесса . Принимаются эти препараты практически пожизненно,
если нет непереносимости к ним. При этом часто проявляются побочные эффекты: негативно
влияют на состояние слизистой оболочки желудка и кишечника и длительное их
применение чревато развитием гастритов, язв, язвенных кровотечений. Некоторые НПВП
(ибупрофен и др.) негативно воздействуют на хрящ, таким образом, провоцируя развитие артроза.
Гормональные препараты, которые обычно вводят непосредственно в сустав в виде инъекции.
Применяются только по строгим показаниям врача и в крайних случаях при сильной боли,
которая не устраняется НПВП. Гормональные препараты подавляют иммунитет, а соответственно
страдает процесс выведения погибших клеток из суставов. В результате лечения интенсивность
воспаления снижается, человек чувствует облегчение. Имеются побочные действия: снижается
выработка собственных гормонов, могут нарушаться обменные процессы и пр. При введении в
полость сустава воздействие побочных эффектов на организм, в целом, ниже, чем при приеме
таблеток, однако, также наблюдается. Причина заболевания не устраняется.
Цитостатики - группа противоопухолевых препаратов, которые нарушают процессы роста,
развития и механизмы деления всех клеток организма. При лечении ревматоидного артрита они
снижают количество антител, которые убивают собственные клетки организма. Однако при этом
нарушаются и процессы образования других клеток, в том числе кроветворение. Очищения
тканей не происходит.

15.

15
Препараты
• Хондропротекторы. Назначаются с целью восстановления
суставного хряща. Эти препараты (в основном речь идет о БАД)
широко применяются в России. Однако многочисленные
исследования (в т.ч. опубликованные в июле 2010 г. в British Medical
Journal, данные 10 крупных исследований) показывают отсутствие
эффекта даже по сравнению с плацебо!
• 2. - важная составляющая хрящевой ткани. Препарат на ее основе
может вводиться в сустав в виде инъекций только после устранения
воспалительного процесса. Стоимость одной инъекции от 2 000 руб. до
16 000 руб. (зависит от концентрации препарата и марки
производителя), один курс предполагает несколько инъекций.
Введение данной кислоты временно защищает сустав от дальнейшего
повреждения. Однако искусственно введенный препарат не
стимулирует выработку собственной кислоты, поэтому курсы
необходимо постоянно повторять для поддержания эффекта. Таким
образом, лечение одного сустава ежегодно обходится в сумму от 30 до
240 тыс. руб.

16.

16
Дополнительные методы лечения
• лазеротерапия;
• криотерапия (лечение холодом);
• прогревания;
• магнитотерапия;
• электромиостимуляция;
• фонофорез (ультразвук);
• лечение золотосодержащими препаратами и
др.

17.

17
Гонартроз
• является одним из серьезных дегенеративнодистрофических заболеваний коленного сустава. По
частоте возникновения среди всех возможных
артрозов в опорно-двигательном аппарате он
занимает первую позицию. Характеризуется
распространенный недуг разрушением суставного
хряща, вследствие чего костное соединение колена
деформируется и утрачивает функции подвижности.
Поскольку на данный отдел приходится весомая
доля нагрузки, патогенез, который возник в его
структурах, активно прогрессирует. Качество жизни
пациента существенно страдает, нередко
деструктивный очаг приводит к инвалидности.

18.

18
Степени гонартроза

19.

19
Степени гонартроза
• Остеоартроз 1 степени – изменения в костной и хрящевой ткани
выражены слабо, распознаются, как правило, при проведении
компьютерной томографии. Боль и отечность возникает после
умеренной физической нагрузки. Отечность сустава проходит
после отдыха.
• Остеоартроз 2 степени - хрящевая ткань начинает разрушаться,
появляются разрастания костной ткани (остеофиты) по краям
сустава, суставная щель сужается, что приводит к постоянным
болям. Отечность и боль приобретают постоянный характер.
• Остеоартроз 3-4 степени – наблюдается обширное разрушение
хрящевой, а также лишенной защиты костной ткани.
Наблюдается постоянная отечность, нарушается работа связок,
функции мышц, что приводит к деформации сустава. Осевая
нагрузка в суставе нарушена: «О» или «Х» деформация в
суставах.

20.

20
Рентгенограмма гонартроза

21.

21
Основные симптомы
• хрустом в суставе и другими звуками (скрип, щелканье и пр.) в момент
совершения определенного движения (для последней стадии звуки нехарактерны);
• болезненным синдромом различного характера и окраски с передней и/или
задней стороны колена при движении;
• болью в покое, что свидетельствует о запущенности медицинской проблемы;
• мышечной слабостью, тугоподвижностью больного отдела, невозможностью
правильно двигать суставом, ограничением диапазона движений;
• парестезиями в виде онемения, покалывания и пр. нарушениями
чувствительности;
• увеличением размеров сочленения, что при тяжелом патогенезе можно увидеть
визуально, пораженное колено объемнее здорового;
• периодическим заклиниванием (блокадой) коленного сустава с одновременным
чувством резкой боли, что объясняется попаданием некротизированного фрагмента
хряща в пространство между сочленовными поверхностями;
• неустойчивостью ноги (потерей опороспособности), в связи с этим у пациента
случаются частые вывихи и подвывихи.

22.

22
Начальные признаки
• К начальным признакам гонартроза в первую
очередь относят утреннюю скованность и несильную
боль, которые проходят сразу после того, как человек
нормально расходится. Дополнительно на раннем
этапе может наблюдаться слабость в ногах,
пощелкивание в колене.
• Болевой симптом, двигательные расстройства не
всегда тревожат в начале болезни или имеют
слабовыраженный характер, что зачастую мешает
человеку вовремя обратить внимание на проблему и
прийти в больницу. Как показывает практика,
зачастую дело уже приходится иметь со 2 степенью
тяжести и выше.

23.

23
Причины гонартроза
• врожденные аномалии суставов конечностей (укорочение одной из ног, дисплазии,
О-образные и Х-образные деформации голени и пр.);
• посттравматические последствия (осложнения ушибов, переломов, вывихов,
растяжений связок и т. д.);
• гипермобильность сустава (ГМС);
• ревматодный артрит, системная красная волчанка, подагра и псевдоподагра;
• локальные хронические инфекции и воспаления;
• ожирение и болезни нарушенного обмена веществ;
• эндокринные недуги, особенно сахарный диабет и гипотиреоз;
• нарушения гормонального фона в период менопаузы;
• чрезмерные физические нагрузки, приходящиеся на нижние конечности;
• дефицит физической активности, гиподинамия;
• постоянная перегрузка ног, связанная с профессиональной деятельностью (спорт,
поднятие тяжестей и пр.);
• длительное сидение в неправильных позах, например, с поджатыми под себя ногами;
• сосудистые патологии конечностей, переохлаждение.

24.

24
Принципы лечения
• занятия лечебной физкультурой без абсолютной вертикальной нагрузки – врач
назначит правильный (!) комплекс тренировок, который позволит улучшить
обменные процессы в сочленении и даст возможность остановить патологическую
прогрессию;
• похудение при помощи диеты – снизить массу тела очень важно людям с
избыточным весом и ожирением, потому как лишние килограммы давят на сустав,
затрудняя его нормальную работу;
• исключение физических нагрузок, при которых костное соединение
функционирует в усиленном ударном режиме (бег, командные виды спорта, прыжки
и пр.);
• использование нестероидных противовоспалительных препаратов для
снятия болезненных ощущений и отечности (Ибупрофен, Диклофенак, Вольтарен,
Индометацин и др.);
• применение препаратов для стимуляции выработки синовиальной жидкости и
подпитки костно-хрящевых компонентов полезными веществами
(хондропротекторы, гиалуроновая кислота);
• ношение специальных ортезных приспособлений, ортопедической обуви;
• назначение физиотерапевтических процедур (криотерапия, аппликации
озокеритом и парафином, УВЧ, ультразвук, фонофорез и т.д.).

25.

25
• Внимание! Вылечиться от данного недуга
консервативно невозможно. Серьезные деструкции
нельзя исправить ни популярными
внутрисуставными инъекциями, ни даже
трансплантацией стволовых клеток. Поэтому не
надейтесь, что новомодные миниинвазивные и
неинвазивные методики волшебным образом
помогут восстановить поврежденный гиалиновый
хрящ, который в силу физиологических
особенностей не способен к регенерации.
Альтернативная и официальная консервативная
медицина может только притормозить
неблагоприятный патогенез, да и то в основном
только на ранней фазе его развития.

26.

26
• Эндопротезирование – единственный
ортопедический метод, позволяющий избавить
пациента от адских болей и нетрудоспособности,
вызванных гонартрозом. Альтернативы ему в
настоящий момент не существует! Замена
коленного сустава долговечным имплантатом
осуществляется в хирургическом отделении
ортопедии при стационаре специализированной
клиники. Заострим внимание: чтобы достичь
максимально полного восстановления после
протезирования колена, следует обязательно
пройти специальный
курс реабилитационной лечебной программы.26

27.

27
Согласно международной классификации болезней
(МКБ-10), такому заболеванию, как гонартроз,
присвоен код от М17.0 до М17.9.
• латинская буква «М» обозначает болезни
костно-мышечной системы и соединительной
ткани;
• цифра «17» – гонартроз, или артроз коленного
сустава;
• цифра, идущая после «17», указывается из
числового диапазона 0-9, она означает
вторичный или первичный вид патологии,
двусторонней или односторонней локализации,
посттравматической природы происхождения
или нет.

28.

28
Стадии гонартроза

29.

29
Начальная стадия (1 ст.)
• Болезненный синдром выражен не сильно или
отсутствует. Могу наблюдаться легкие признаки
нарушенной подвижности, по большей мере по
утрам и после продолжительной физической
активности. По краям суставных поверхностей при
рентгенографии выявляются мелкие остеофиты
(костные разрастания), в периферическом отделе
суставных костей – несущественных размеров кисты
и несильно выраженный остеосклероз. Щель между
суставными поверхностями имеет незначительное
сужение либо не изменена. На данном этапе
консервативные методы обещают благоприятный
прогноз на предупреждение прогрессирования
болезни.

30.

30
Вторая степень
• На втором этапе перечисленные выше рентгенографические
признаки становятся более отчетливым, а именно: хорошо
визуализируются грубые краевые шипы и кистозные
образования, остеосклероз резко выражен, на рентгенограмме
отчетливо видно, что щелевой промежуток между костными
единицами значительно сократился, а конгруэнтность сустава
искажена. Болевые ощущения во 2-ой фазе уже не спутаешь с
простой усталостью, они возникают намного чаще и
проявляются интенсивнее. Человек замечает тенденцию их
появления: боли связаны в частности с ходьбой, поднятием и
спуском по ступенькам, с вынужденным длительным стоянием.
Наиболее нарушена сгибательная функция, человек начинает
прихрамывать. Чтобы помочь пациенту, специалисты уже на
этой стадии нередко прибегают к методам хирургического
вмешательства, поскольку безоперационные тактики подчас
отказываются «работать», и болезнь прогрессирует.

31.

31
Третья стадия
• Боли становятся упорными и практически постоянными,
хромота прогрессирует, мышцы серьезно атрофированы.
Больной без использования поддерживающих приспособлений
обойтись уже не в состоянии. Третья степень тяжести
провоцирует искривление ног, чаще варусную деформацию,
когда конечности приобретают О-образную форму, как
говорится по-простому, «ноги колесом». При этом
межсуставная щель критически сужена, «живых» зон хряща
практически нет, остеофиты массивных размеров. Оголенные
суставные поверхности костей соприкасаются друг с другом,
каждое движение сопровождается их сильным трением. Часто
нежизнеспособные ткани и патологические костные
образования откалываются и попадают в полость сочленения,
чем обуславливают жутки боли и суставные блокады. На этой
фазе неизбежно нужна операция по замене коленного сустава.
В противном случае – пожизненная инвалидность с
мучительными физическими страданиями.

32.

32
Четвертый этап
• Это конечная точка, которая характеризуется
окончательной утратой сустава – полной гибелью всех его
функциональных структур. То есть, гиалиновый хрящ
стерт, суставной щели нет, костные эпифизы ужасно
деформированы. Охарактеризовать данную стадию
можно двумя словами – адские боли, погасить которые не
в состоянии даже мощные обезболивающие
медикаменты. Касаемо двигательного потенциала
проблемной конечности, можно сказать следующее:
присутствует стойкая сгибательно-разгибательная
контрактура, максимально возможная потеря
опороустойчивости, координации и способности к
передвижению. Больной по большей мере прикован к
инвалидной коляске, в лучшем случае он двигается при
помощи ходунков или костылей.

33.

33
• запущенная патология отрицательным образом
сказывается вдобавок на позвоночной системе и
костно-мышечном каркасе в целом. Поэтому не
удивительно, когда пациент жалуется на то, что
помимо невыносимых мучений в ногах, у него
заболела поясница или другой отдел
позвоночника. На завершающей стадии
дегенеративных процессов, поскольку ярко
выраженный болевой синдром «не отпускает»
ни днем, ни ночью, в экстренном порядке
показано тотальное двусторонее
эндопротезирование.

34.

34
Последствия нелечения
заболевания
• Последствия заболевания могут быть самыми
печальными. И речь здесь идет не просто о тех
стандартных нарушениях (разрушения и
деформации колена), которые возникают на каждом
из этапов.
• Гонартроз, в 75 % случаев он поражает медиальный
(внутренний) отдел колена, является настоящим
агрессором еще и для вашего позвоночника – одного
из самых главных и значимых в организме
сегментов. Заболевание создает дополнительную
нагрузку на позвонковые элементы, поскольку не
дает нормально передвигаться без
приспособительных поз.

35.

35
Осложнения
• радикулит;
• искривление позвоночной оси;
• стеноз межпозвоночного канала;
• межпозвоночные грыжи;
• остеохондроз;
• нестабильность позвонков.

36.

36
Артроз колена регламентирован ст. 65, где
перечислены возможные варианты, которые допускают
освобождение от армии:
• 2 стадия, при которой имеются остеофиты размерами больше
1 мм, суставная щель сужена в 2 и более раза от нормальных
значений, присутствует нарушенная конгруэнтность сустава и
субхондральный остеосклероз. Служить молодой человек,
скорее всего, не будет, хоть и в соответствующем документе ему
ставят пометку «годен».
• 3-4 степень позволяет полностью рассчитывать на
освобождение от воинской службы. Данный диагноз
сопровождается сильными болями, при этом на рентгене четко
прослеживаются крупные шипообразные разрастания,
значительные костно-хрящевые деформации, полное или
практически полное отсутствие суставной щели. По факту,
человек инвалид, трудно сказать даже, где можно работать с
таким приговором, что уж говорить об армии. Поэтому
присваивается категория «Д» с примечанием «не годен».

37.

Опухоли опорно-двигательного
аппарата

38.

38

39.

Остеома.
Представляет собой редко встречающуюся доброкачественную опухоль.
Различают две формы остеомы: компактную и губчатую.
Наблюдаются у лиц в возрасте 15-30 лет.
Чаще всего опухоль располагается в костях черепа, таза и иногда в длинных
трубчатых костях. Излюбленной локализацией губчатых остеом являются челюстные
кости.
Рост опухоли чрезвычайно медленный.
Опухоль обнаруживается случайно либо по достижении больших размеров со
сдавлением близлежащих сосудов и нервов.
Опухоль имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, шаровидную или
пирамидальную форму, безболезненная, неподвижная.
При рентгенологическом исследовании характерным является то, что кортикальный
слой опухоли представляет собой продолжение коркового слоя кости.
Структура остеомы - такая же, как и нормальной кости. Реакция со стороны периоста
и эндоста отсутствует. Опухоль имеет четкие контуры.
Лечение хирургическое: удаление опухоли вместе с кортикальной пластинкой кости.
Показания к операции возникают при болях, нарушении функции, косметических
неудобствах.

40.

Остеоид-остеома.
• Встречается у лиц молодого возраста (10-20 лет), преимущественно у
мужчин.
• Излюбленная локализация - длинные трубчатые кости нижних
конечностей, но могут поражаться любые области скелета.
• Характерный и ранний симптом - постоянная боль. С течением времени
появляются и другие признаки заболевания: припухлость и уплотнение
мягких тканей вокруг пораженной кости, реактивный синовит,
веретенообразная форма кости.
• Остеоид-остеомы, локализующиеся в области позвоночника и таза, могут
вызывать сильную боль.
• Ведущее место в диагностике принадлежит рентгенологическому
исследованию. На рентгенограммах под надкостницей, в компактном или
губчатом веществе, определяется небольшой участок просветления
диаметром от 0,5 до 2,0 см с четкими контурами. Перифокальная зона
резко склерозирована. В зоне опухоли отмечаются явления
оссифицирующего периостита.
• Лечение хирургическое: удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

41.

Гемангиома кости.
• Встречается редко. Может возникать в любом
возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
• Наиболее часто гемангиомы локализуются в костях
черепа, позвонках, костях таза, длинных трубчатых
костях конечностей.
• Опухоли могут быть солитарными и
множественными. Известны сочетания гемангиом
костей и таких же опухолей кожи, внутренних
органов.
• Гемангиомы бывают капиллярными или
кавернозными; последние встречаются наиболее
часто и поражают позвоночник и плоские кости.
Капиллярная форма обычно наблюдается в
трубчатых костях.

42.

Гемангиома кости, клиника
• Клинические проявления обусловлены в основном
локализацией и размерами образования.
• Гемангиомы, располагающиеся в костях черепа,
обнаруживаются обычно рано в связи с появлением плотной
неподвижной опухоли, локализующейся чаще всего в теменных
или лобной костях. Иногда развиваются симптомы сдавления
головного мозга. Над опухолью могут прослушиваться
сосудистые шумы.
• При поражении позвонков по мере роста опухоли развиваются
симптомы сдавления спинного мозга и нервных корешков.
Довольно часто наблюдаются компрессионные переломы
позвонков.
• При поражении других отделов скелета основные симптомы
сводятся к возникновению болей, припухлости в зоне опухоли,
деформации кости, патологического перелома.

43.

Гемангиома кости, диагностика, лечение
• В диагностике гемангиомы кости ведущее место принадлежит
рентгенологическому исследованию.
• Гемангиомы позвонков имеют патогномоничную рентгенологическую
семиотику, состоящую в деструкции кости, ячеистой сетчатой
перестройке структуры, так что на рентгенограммах тело позвонка
представляется продольно исчерченным - виден ряд вертикальных
«подпорок».
• Поражение плоских костей характеризуется структурными
изменениями, состоящими в появлении множественных округлых
очагов деструкции, разделенных утолщенными перегородками,
располагающимися радиарно, веерообразно. Опухоль четко
отграничена от неизмененной кости.
• При поражении длинных трубчатых костей характер деструкции в
основном такой же, кость булавовидно расширена; важное
диагностическое значение имеет ангиография, позволяющая четко
выявить выполненные контрастным веществом полости.
• Лечение в основном лучевое, поскольку эти опухоли оказываются
весьма чувствительными к облучению. Значительно реже используют
хирургическое лечение - кюретаж или резекцию кости.

44.

Хондрома.
• Встречается одинаково часто у лиц обоего пола, как
правило, в возрасте 7-20 лет.
• Наиболее часто локализуется в костях кистей и стоп,
но встречается также в костях таза, ребрах и
длинных трубчатых костях. Хондромы составляют
10-15% от всех доброкачественных опухолей костей.
• Малигнизация хондром отмечается в 5% случаев.
• Хондромы могут быть одиночными и
множественными.
• Если опухоль располагается внутри кости, ее
называют энхондромой, на поверхности кости экхондромой.
• В детском возрасте заболевание обычно протекает
латентно.

45.

45
Хондромы правой кисти

46.

Хондрома, клиника
• Клиническая картина бывает различной при энхондромах и
экхондромах.
• Энхондромы характеризуются вначале при небольших
размерах, бессимптомным течением, а затем в связи с ростом
опухоли и давлением на корковый слой возникают боли. С
течением времени боли усиливаются, появляется припухлость.
При пальпации определяется плотная болезненная
неподвижная по отношению к кости опухоль. Довольно частым
осложнением бывает патологический перелом.
• При экхондроме ведущим начальным симптомом является
наличие пальпируемой плотной опухоли, а также деформация
пораженной части скелета. По достижении опухолью больших
размеров наблюдаются симптомы нарушения функции
близлежащих органов и тканей, особенно выраженные при
опухолях костей таза.

47.

Хондрома, диагностика
• Диагностика хондром основывается на клинической картине и данных
рентгенологического исследования.
• При экхондромах на рентгенограммах определяется участок уплотнения на
фоне мягких тканей. Как правило, в этом участке видны очаги
обызвествления, дающие крапчатый рисунок. В зависимости от степени
обызвествления конфигурация опухоли на рентгенограммах выявляется
более или менее четко.
• Основной рентгенологический симптом при энхондромах - изменения
костной структуры. Степень их бывает различной в зависимости от
выраженности процессов деструкции и обызвествления. Обычно в центре
вздутого участка кости определяется одиночный очаг равномерного
просветления, имеющий округлую или овальную форму и четкие контуры,
резко отграниченный от неизмененной кости. На фоне просветления
обнаруживаются крапчатые или хлопьевидные пятнистые тени,
соответствующие очагам обызвествления хряща. В случаях, когда
процессы деструкции слабо выражены, просветление может отсутствовать,
кость представляется пятнисто разреженной, а в центральной части
поражения видны конгломераты обызвествлений.

48.

Хондрома, лечение
• Лечение хирургическое:
• при опухолях мелких костей и ребер - удаление
пораженной кости,
• при хондромах костей таза - удаление опухоли с
резекцией кости,
• при хондромах длинных трубчатых костей - резекция
пораженного участка кости с одномоментным
замещением дефекта трансплантатом.
• Важно тщательно соблюдать принцип абластики в ходе
операции, поскольку клетки хондромы обладают большой
способностью имплатироваться.

49.

Хондробластома.
• Встречается в 1,0-1,8% первичных опухолей костей,
преимущественно у лиц мужского пола в возрасте от 10
до 25 лет.
• Чаще всего хондробластомы возникают в эпифизарных
отделах длинных трубчатых костей, реже - в лопатке,
ребрах, надколеннике, костях кисти и стоп.
• Клинически характеризуются несильными болями в
суставе, наличием болезненной припухлости и иногда
ограничением движений в суставе.
• Рентгенологически в пораженной кости выявляется очаг
просветления округлой или овальной формы; рисунок
очага неоднородный, крапчатый. Опухоль ограничена
зоной склероза. Частым признаком является
периостальная реакция. Лечение хирургическое: широкая
резекция кости с замещением дефекта трансплантатом.

50.

Хондромиксоидная фиброма.
• Встречается весьма редко, преимущественно в детском и
юношеском возрасте, с одинаковой частотой улиц обоего
пола.
• Излюбленная локализация опухоли - длинные трубчатые
кости нижних конечностей в метафизарной области. Вместе
с тем хондромиксоидная фиброма может встретиться в
любом отделе скелета.
• Клиническое течение заболевания может быть
бессимптомным, и опухоль выявляется случайно при
рентгенографии. В других случаях больных беспокоят
незначительные боли в области поражения, где иногда
определяется опухоль.
• На рентгенограммах в кости выявляется округлый или
овальный очаг просветления с однородным или
неоднородным рисунком, окруженный ободком
склерозированной ткани. Периостальная реакция обычно
отсутствует.
• Лечение хирургическое.

51.

Остеобластома (остеогенная фиброма,
гигантская остеоид-остеома)
• представляет собой редкую костеообразующую опухоль, которая может
поражать длинные кости или позвонки, гистологическая картина
остеобластомы часто подобна таковой при остеоид-остеоме.
• Клиническая картина отличается значительно менее выраженным
болевым синдромом.
• При обследовании выявляется большое число вариантов поражения,
которые могут располагаться кортикально и медуллярно, иметь литический
или оссифицирующий вид, эрозивный или четко очерченный характер
краев, но размеры опухоли не превышают 2 см.
• Остеобластома имеет тенденцию к поражению позвоночника, в частности
задних отделов тела позвонка, у молодых людей, чаще у мужчин во
второй-третьей декаде жизни.
• Рентгенологически имеют место типичные черты доброкачественной
опухоли в виде эксцентрично расположенного дефекта в кости, чаще в
позвонке, с ясно очерченными гладкими краями. Опухоль может
«вздувать» кость, но, как правило, не разрушает кортикальную пластинку.
• Лечение большинства остеобластом - хирургическое (эксцизия и/или
кюретаж, иногда с костной пластикой).

52.

Остеобластокластома (гигантоклеточная
опухоль, остеокластома).
• Это новообразование встречается довольно часто и составляет
15-20% доброкачественных опухолей.
• Развивается одинаково часто у мужчин и женщин. Возраст
больных преимущественно 20-40 лет. Наиболее часто (в 50-70%
случаев) эти опухоли поражают метаэпифизы костей,
образующих коленный сустав. Реже остеобластокластома
развивается в коротких трубчатых и плоских костях, могут
поражаться позвонки и кости таза. Как правило, опухоль бывает
солитарной. Малигнизация остеобластокластом имеет место в
10-25% случаев.
• В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно.
Затем, по мере роста опухоли и вовлечения в процесс периоста,
появляются ноющие боли в области поражения кости при
ходьбе или длительном стоянии, боли могут иррадиировать в
близлежащий сустав. Другие клинические признаки возникают
спустя 0,5-2 года после появления болей. Они заключаются в
деформации кости, ограничении движений в суставе, наличии
пальпируемой болезненной плотной опухоли, над которой
иногда выявляется крепитация.

53.

Остеобластокластома (продолжение)
Если опухоль достигает больших размеров, кожа над ней истончается, становится блестящей, а иногда
приобретает багрово-цианотичный цвет с усиленным венозным рисунком.
Консистенция опухоли (при сохранившейся капсуле ее) - плотная, поверхность - гладкая или
крупнобугристая. Если наступил прорыв капсулы опухоли, то последняя оказывается мягкой, эластичной
или флюктуирующей. Иногда в близлежащем суставе определяется экссудат, что может свидетельствовать
о проникновении опухоли в сустав.
Вследствие ограничения движений может развиться атрофия мышц конечности. Не исключается
возникновение патологического перелома.
Иногда доброкачественные остеобластокластомы дают метастазы в легкие.
Для постановки диагноза остеобластомкластомы существенное значение имеет рентгенологическое
исследование. На рентгенограммах в участке поражения, обычно метаэпифизе, видно булавовидное
расширение, «вздутие кости».
Структура кости в этом участке изменена, имеет ячеистый вид - «мыльные пузыри»; корковый слой
становится тонким и иногда вовсе не выявляется. Одновременно со стороны надкостницы возникает новая
костная ткань, образующая как бы «скорлупу». Кроме описанной ячеисто-трабекулярной формы,
различают и литическую форму остеобластокластомы.
При ней вздутый участок кости представляется бесструктурным, корковый слой резко истончен или не
выявляется. В этом случае пораженный участок имеет вид четко очерченного дефекта кости. Дефект
может быть краевым или циркулярным; в последнем случае виден свободный резко очерченный конец
диафиза на фоне тени уплотненных мягких тканей.
В сомнительных случаях диагноз устанавливают посредством пункционной или трепанобиопсии опухоли.

54.

Лечение остеобластокластомы
Лечение хирургическое, лучевое и комбинированное. При поражении мелких костей
прибегают к удалению всей кости. Если поражена длинная трубчатая кость, то при
литической форме заболевания производят резекцию кости с замещением дефекта
трансплантатом (аутотрансплантат, аллокость или металлический эндопротез). При
значительных поражениях трубчатых костей ячеисто-трабекулярной формой
остеобластокластомы также производят резекцию кости с трансплантацией.
В случаях рецидива опухоли, как правило, показана резекция кости. При этом следует
помнить о реальной возможности трансформации рецидивирующих гигантоклеточных
опухолей в злокачественную остеобластокластому.
Кюретаж и заполнение полости костной стружкой или мышцей на питающей ножке могут
быть предприняты при небольших ячеисто-трабекулярных остеобластокластомах длинных
трубчатых костей.
Современная мегавольтная лучевая терапия больных остеобластокластомой заключается в
многопольном облучении зоны поражения на соответствующих установках в суммарной
очаговой дозе 45-50 Гр.
Комбинированное лечение, включающее в себя кюретаж опухоли с пред- или
послеоперационным облучением, не получило широкого распространения, поскольку
процент выздоровлений при этом примерно такой же, как и при других видах лечения.

55.

55

56.

• Злокачественные опухоли костей делятся на две основные
группы:
• первичные опухоли — заболевание преимущественно детского
и молодого возраста (70% приходится на возраст до 30 лет)
• вторичные, метастатические,— заболевание более старшего
возраста (40 — 60 лет и более).
• Можно выделить и третью группу злокачественных опухолей
костей, к которой относятся малигнизировавшиеся, первично
доброкачественные новообразования. Болезнь Педжета,
доброкачественные костно-хрящевые опухоли (хондромы,
остеохондромы), в редких случаях гигантоклеточные опухоли и
другие хронически протекающие процессы в костях,
преимущественно остеодистрофического характера, должны с
этой точки зрения привлекать пристальное внимание.

57.

Этиология
• Возникновение остеогенных сарком на почве хронических воспалительных
процессов (остеомиелита, сифилиса) наблюдается крайне редко.
Первичные злокачественные опухоли костей среди других
злокачественных новообразований встречаются также нечасто (до 2%).
• В анамнезе нередко отмечается травма. Травму надо рассматривать как
фактор, ускоряющий рост уже развивающейся опухоли и способствующий
ее клиническому проявлению.
• Злокачественные опухоли поражают те отделы костей, где происходит
усиленный рост — метафизы длинных трубчатых костей, чаще дистальный
отдел бедренной кости, проксимальный — большеберцовой и
малоберцовой костей, проксимальный — плеча.
• Установлено, что 80% первичных злокачественных опухолей костей
локализуется в области коленного сустава, и поэтому всякий моноартрит
коленного сустава в молодом возрасте должен наводить на мысль о
злокачественной опухоли.

58.

Клиника
• Первичные злокачественные опухоли костей в подавляющем
большинстве случаев поражают одну кость и являются остеогенными
саркомами. Локализуясь вблизи суставов и главным образом около
коленного сустава, злокачественные опухоли не захватывают
суставные поверхности и не распространяются на сустав, что является
одним из основных симптомов, отличающих их от артритов.
• Поражение диафизов характерно для саркомы Юинга, а метаэпифизов
— для ретикулоклеточных сарком, те и другие могут поражать
несколько костей.
• Не решен вопрос о том, является ли указанное поражение нескольких
костей переносом элементов опухоли из первичного очага, или опухоль
первоначально возникает в нескольких участках.
• При клинико-рентгенологическом обнаружении изменений в диафизе,
сопровождающихся у молодых субъектов острым началом,
лихорадкой, краснотой, припухлостью и лейкоцитозом, необходимо
помнить о саркоме Юинга, которая по своему началу и клиническим
проявлениям часто напоминает остеомиелит.
• Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов при саркоме
Юинга и ретикулоклеточных саркомах является важным клиническим
симптомом.

59.

Клиника, продолжение
Ретикулоклеточные саркомы встречаются в первые десятилетия жизни, протекают более скрыто, чем
саркомы Юинга и остеогенные, и в течение длительного времени не отражаются на общем состоянии
заболевших.
Основным, наиболее ранним симптомом злокачественных опухолей костей являются боли, не
уменьшающиеся в состоянии покоя. Обнаружение опухоли мягких тканей в околосуставной области или в
области диафиза кости является важным клиническим признаком, но признаком поздним.
При подозрении на злокачественную опухоль кости необходимо в более ранние сроки подтвердить или
исключить ее наличие своевременным рентгенологическим исследованием.
Повышение местной температуры и расширение вен на фоне бледной кожи. Общее повышение
температуры чаще наблюдается при быстром росте опухоли у молодых больных.
Возникновение и наличие злокачественной опухоли кости вполне совместимы с хорошим, а иногда
цветущим общим видом больных. Исхудание, малокровие, ухудшение общего самочувствия наблюдаются
только в запущенных случаях при наличии больших (иногда громадных) и распадающихся опухолей.
Характерных изменений со стороны крови нет, иногда лишь имеется повышение РОЭ.
Злокачественные опухоли кости склонны к метастазированию. Перенос опухолевых клеток происходит
преимущественно током крови, а также по лимфатической системе.
Метастазы чаще всего возникают в легких (60% случаев), они появляются рано — в ближайшие два года.
Поэтому все больные костными саркомами должны подвергаться рентгенологическому исследованию
легких.
Патологические переломы при первичных злокачественных опухолях костей бывают редко и являются
признаком метастазов раковых опухолей.

60.

Диагностика
Диагностика злокачественных опухолей костей должна быть комплексной, основанной на
клинических, рентгенологических и патологоанатомических данных.
Рентгенологический метод исследований опухолей дает представление об их
морфологическом состоянии (локализации, величине, форме, изменениях литического или
пластического характера).
Таким образом может быть обнаружено наличие ножки костной опухоли и ее широкого
основания, а это дает право заключить, что данная опухоль по своей природе
доброкачественная и, возможно, о чем говорит клиническая картина, послужила
основанием для развития злокачественной. Так могут возникнуть хондросаркомы из
доброкачественных остеохондром.
Остеогенные саркомы остеолитического типа чаще возникают в губчатом веществе
метафиза центрально; как правило, растут эксцентрически и разрушают кортикальный слой
с какой-либо одной стороны, инфильтрируя мягкие ткани.
Саркомы Юинга характеризуются деструктивными изменениями в корковом слое диафиза.
Изменения кортикального слоя сопровождаются образованием секвестроподобных
участков и слоистого периостита.
Наличие большой опухоли и клинически определяемая ее связь с костью дают основание
заподозрить наличие фибросаркомы, если даже при рентгенологическом исследовании
обнаруживаются ничтожные изменения в кости или их отсутствие.
На структурных рентгенограммах иногда видны более или менее четкие контуры опухоли
мягких тканей, что обычно обусловлено наличием соединительнотканной капсулы опухоли.
Сохранность этой капсулы надо считать благоприятным фактором, а нарушение ее при
биопсии крайне нежелательно.

61.

Специальные методы исследования
Томография
При послойном исследовании больных с доброкачественными опухолями костей можно
уточнить распространенность изменений, обнаружить патологический перелом, частичный
асептический некроз эпифизов, уточнить исходный пункт развития опухолей,
расположенных в трудно доступных исследованию отделах (позвоночник, тазобедренный
сустав), выявить контуры и структуру опухоли, то есть уточнить диагноз у больных с
гигантоклеточными опухолями и хондромами, обратившихся с подозрением на остеогенную
саркому, рекомендуют при доброкачественных опухолях костей использовать томографию,
которую следует производить:
при оперативном вмешательстве для уточнения степени протяженности процесса и
локализации исходного пункта опухоли;
при затруднениях в осуществлении дифференциальной диагностики между
гигантоклеточной опухолью и хондромой, в выборе соответствующего метода лечения
(хирургического, лучевого);
при локализации опухолей в эпифизе и наличии болей, для выявления осложнений
(патологический перелом, частичный асептический некроз). Больные с указанными
осложнениями обычно жалуются на местные боли, иногда очень интенсивные и
направляются для исследования с предположением о злокачественном переходе
доброкачественной опухоли в саркому.
При томографии по поводу первичных и вторичных злокачественных опухолей костей
удается обнаружить анатомические изменения, невидимые на обычных снимках, а также
уточнить протяженность изменений, контуры и структуру патологического очага и,
следовательно, диагноз.

62.

Специальные методы исследования
(продолжение)
• Анатомические изменения, невидимые на обычных снимках, распознаются
у больных с остеолитическими метастазами в позвоночнике и в грудине.
• Протяженность процесса удается установить при первичных и вторичных
злокачественных опухолях, сопровождающихся остеолитическими
изменениями губчатого вещества кости.
• Особенности контуров и структуры патологического очага представляется
возможным выяснить у больных с злокачественными и
доброкачественными опухолями.
• Дополнительных данных при остеогенной склерозирующей и смешанной
саркоме и при склеротических метастазах рака не удалось получить.
• Таким образом, томография при злокачественных опухолях костей
показана:
• при лучевом лечении для установления степени протяженности
изменений;
• при затруднениях в диагнозе для уточнения контуров и структуры
патологического очага (остеогенная остеолитическая саркома,
хондросаркома, гигантоклеточная опухоль);
• при подозрении на метастазы в позвоночнике и грудине независимо от
локализации первичной опухоли.

63.

63
Остеосаркома бедренной кости

64.

64
Гигантоклеточная опухоль левой
бедренной кости

65.

65
Губчатая остеома правого бедра

66.

Специальные методы исследования
(продолжение)
• Биопсия
• Биопсия должна производиться на операционном столе
перед операцией, либо непосредственно за биопсией
должна последовать интенсивная лучевая терапия.
• Более щадящим методом является биопсия посредством
пункции, но ее возможности при опухолях костей
ограничены.
• Данные гистологического исследования должны быть
согласованы с клиническими и рентгенологическими. Без
такого согласования будет ошибкой принимать
заключение гистолога как решающее и окончательное.

67.

Виды злокачественных опухолей
• Необходимо выделить следующие первичные злокачественные опухоли
костей:
• остеогенные саркомы (остеолитические, остеобластические и смешанные),
• хондросаркомы (первичные и вторичные, возникшие на почве
доброкачественных опухолей костно-хрящевой природы),
• саркомы Юинга, ретикулоклеточные саркомы,
• фибросаркомы,
• множественные миеломы.
• Важно помнить, что околосуставное поражение кости в детском и молодом
возрасте должно служить подозрением на наличие остеогенной саркомы.
Анализ клинических и рентгенологических данных позволит избежать
обычной ошибки — применения тепловых процедур и
физиотерапевтических методов лечения на том основании, что у больного
будто бы артрит.
• При остеогенных саркомах никогда не поражаются суставные поверхности
и суставной хрящ. При хондросаркомах возможно вовлечение суставной
поверхности и переход на вторую кость сустава, но хондросаркомы чаще
возникают на почве предшествовавших доброкачественных опухолей,
наличие которых при тщательном рентгенологическом исследовании
можно установить или заподозрить.

68.

Саркомы Юинга
• Саркомы Юинга часто ошибочно принимают за
остеомиелит, если об этом помнить, то в
большинстве случаев можно избежать ошибки и в
качестве последующего диагностического средства
использовать пробное лечение рентгеновыми
лучами. Во всяком случае, это будет лучше для
больного, чем секвестротомия.
• Больные саркомой Юинга подлежат прежде всего
лучевому лечению — это общепринятое положение.

69.

Ретикулоклеточные саркомы
• Ретикулоклеточные саркомы за последние десятилетия выделяются в особую нозологическую единицу. Клинически они протекают более доброкачественно, до начала их обнаружения
может пройти от 3 до 5 лет; они поражают несколько костей,
поэтому необходимо широко рентгенологически исследовать
кости скелета, клинически внимательно прислушаться к
жалобам больного на локализацию болей в других участках,
кроме распознанного основного.
• Метод выбора лечения больных ретикулосаркомой — лучевая
терапия. Как и при саркоме Юинга, возможны ремиссии
процесса, иногда длительные (до 5 лет и более).

70.

Фибросаркомы
• Фибросаркомы могут возникать из волокнистого слоя
надкостницы, сопровождаясь клинической картиной
опухоли, связанной с костью. Рентгенологически
обнаруживается сохранность кости или небольшие
поверхностные узуры коркового слоя. Фибросаркомы, как построенные из более
дифференцированной ткани, протекают менее
злокачественно. При фибросаркомах рекомендуются
лучевая терапия и хирургическое вмешательство.

71.

Множественные миеломы
• Множественные миеломы являются злокачественными
опухолями костного мозга. Ими поражаются преимущественно
плоские кости (черепа, таза, ребер, позвонков). При такой
локализации изменений возникает необходимость
дифференциации с множественными остеолитическими
метастазами рака.
• Возможна первичная локализация миелом в длинных трубчатых
костях с признаками экспансивного роста и вздутия кости. В
таких случаях их необходимо дифференцировать с
фиброзными остеодистрофиями и гигантоклеточными
опухолями.
• Решению вопроса могут помочь пункция грудины и
исследование костного мозга.
• Лечение — рентгенотерапия, применение радиоактивного
фосфора, сарколизин и кортикостероиды.

72.

Лечение
• Лечение больных с злокачественными опухолями
костей должно быть комплексным —
• лучевая терапия, оперативное вмешательство,
химиотерапия, гормонотерапия и мероприятия,
повышающие сопротивляемость организма по
отношению к новообразованиям.
• Рекомендуется начинать лечение с применения
лучевых воздействий.

73.

Лучевая терапия
• При злокачественных опухолях костей применяется лучевая терапия на любом
аппарате в условиях глубокой рентгенотерапии. В случае наличия
гамматерапевтического аппарата рекомендуется сочетать его использование с
рентгенотерапией, что сопровождается менее выраженным повреждением кожи
и дает возможность подвести к очагу необходимую дозу.
• Основными показаниями к лучевой терапии являются удовлетворительное
общее состояние и ограниченный процесс в костях.
• Лучевую терапию как первый этап комплексного лечения больных с
злокачественными опухолями костей рекомендуется применять при
остеогенных саркомах всех форм, саркомах Юинга, ретикулосаркомах,
фибросаркомах, вторичных процессах в костях (метастазы).
• Облучение злокачественных опухолей конечностей проводят циркулярно,
размещая поля облучения в один, два, а иногда и в три ряда, в зависимости от
величины патологического очага. Размещение полей облучения на коже
производится с учетом данных рентгенографии и должно захватывать здоровую
ткань за пределами поражения до 10 см.
• Размеры полей облучения: 6×8 см, 8 х 10 см, 4 х 15 см с индивидуализацией в
зависимости от протяженности опухоли.

74.

Лучевая терапия
Ежедневно облучается 2 — 4 поля разовой дозой на поле 100 — 150 рад, ежедневная доза — 300 – 400
рад. Суммарная доза на поле составляет 2000 —1500 рад, на опухоль в целом — 8000 — 14 000 рад.
При локализации опухоли в костях таза, ребер, позвоночника, лопатки и других облучение следует
проводить не менее чем с двух полей суммарной дозой на поле 2000 — 2500 рад.
Главная цель лучевой терапии злокачественных опухолей костей перед оперативным лечением —
провести облучение в кратчайший срок.
При саркомах Юинга, ретикулосаркомах и других опухолях, не поддающихся оперативному лечению,
лучевая терапия проводится обязательно до применения необходимой дозы на очаг: облучается кость от
сустава до сустава.
Лучевые реакции (местная и общая) при данном методе лечения протекают вполне благоприятно, не
вызывая повреждений на коже и изменений в организме, обусловливающих прекращение лечения.
Обязательное условие лечения больного с опухолью нижних конечностей — ограничение функции больной
конечности (больному необходимо пользоваться костылями). При поражении верхних конечностей —
фиксирующая повязка также с выключением функции.
В случае применения сочетанной лучевой терапии (рентгенотерапия и телегамматерапия)
телегамматерапия проводится после применения половинной суммарной дозы рентгенотерапии.
Контрольное рентгенологическое исследование производится сразу же после окончания лучевого лечения
и через 1—1,5 месяца после окончания его. В зависимости от результатов лечения решается вопрос о
дальнейшей терапии.
Противопоказанием к лучевому лечению являются общее тяжелое состояние больного и запущенность
процесса (обширная деструкция костной ткани).
После проведения одного или двух курсов лучевой терапии в каждом отдельном случае злокачественной
опухоли кости решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Хирургическому лечению не подлежат
опухоли Юинга и ретикулосаркомы. При саркоме Юинга рекомендуется применение сарколизина.