Семиотика и диагностика хронических гепатитов в общеврачебной практике

1.

Семиотика и диагностика
хронических гепатитов в
общеврачебной практике
Презентацию выполнила студентка 535 группы
Баглык О.Е.

2.

3.

Классификация

4.

Классификация
В зависимости от характера репликации вируса в
сыворотке крови выделяют 3 категории ХГВ:
• хронический гепатит с высоким уровнем
репликации вируса;
• хронический гепатит с низким уровнем репликации
вируса;
• хронический гепатит с уровнем репликации вируса,
который не обнаруживается обычными методами.
ХГВ может формироваться из ОГВ,
сохраняющегося длительное время в виде
обострений и рецидивов.

5.

Клинические признаки хронического гепатита сильно варьируются.
Около одной трети случаев развиваются после острого гепатита, но
коварство заболевания заключается в том, что большинство случаев
определяется как de novo.
Клиническая
картина
У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно, независимо
от этиологии. Тем не менее общее недомогание, анорексия, усталость
являются общими симптомами, иногда с субфебрильной температурой
и неспецифическим дискомфортом в верхней части живота. Желтуха,
как правило, отсутствует.
Зачастую, первыми симптомами являются:
Признаки цирроза (например, спленомегалия, звёздчатые гемангиомы,
ладонная эритема)

6.

Клиническая картина
Осложнения цирроза печени (например, портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия)
У некоторых пациентов с хроническим гепатитом развиваются признаки холестаза (например,
желтуха, зуд, обесцвеченный стул, стеаторея).
При аутоиммунном гепатите, особенно у молодых женщин, заболевание может манифестировать
повреждением практически любой системы организма, что включает акне, аменорею, артралгию,
язвенный колит, фиброз легких, тиреоидит, нефрит и гемолитическую анемию.

7.

Клиническая картина
• Хронический гепатит С иногда ассоциируется с красным плоским лишаем, кожнослизистым васкулитом, гломерулонефритом, поздней порфирией кожи,
криоглобулонемией смешанного типа и, возможно, с неходжкинской В-клеточной
лимфомой. Симптомы криоглобулинемии включают утомляемость, миалгию,
артралгию, нейропатию, гломерулонефрит и высыпания (крапивница, пурпура,
лейкоцитокластический васкулит); чаще встречается бессимптомная
криоглобулинемия.

8.

Диагностика
Стандарт лабораторной диагностики
(обязательный):
• клинический анализ крови.
• клинический анализ мочи с определением
содержания желчных пигментов;
• биохимический анализ крови: уровень
билирубина, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба;
• иммунологическое исследование: наличие
HBsAg, anti-HCV.
• ПЦР (качественная) с определением ДНК
ВГВ, РНК ВГС.

9.

Диагностика
Хронический гепатит следует подозревать при наличии у пациента
любого из следующих признаков:
• Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для
заболевания
• Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз
• Ранее диагностированный острый гепатит
• Кроме того, для выявления бессимптомных пациентов ЦКЗ
рекомендует проводить обследование всех взрослых ≥ 18 лет по
крайней мере один раз.

10.

Диагностика
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
• иммунологическое исследование: наличие anti-HDV, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, ЦИК,
LE-клетки, anti-HBc IgM, anti-HDV IgM, HBeAg, anti-HBe, аутоантител, anti-ВИЧ, αфетопротеина;
• биохимический анализ крови: уровень холестерина, липопротеидов, триглицеридов,
щелочной фосфатазы, ГГТ, глюкозы, амилазы, общего белка и белковых фракций,
церулоплазмина, СРБ, калия, натрия, хлоридов, железа, гормонов щитовидной железы;
• ПЦР (количественная) с определением уровня вирусной нагрузки;
• определение генотипа вируса (для ХГС);
• определение группы крови, резус-фактора; коагулограмма; кал на скрытую кровь; УЗИ
органов брюшной полости; ЭКГ; рентгенография органов грудной клетки; чрескожная
пункционная биопсия печени; эластометрия печени; эзофагогастродуоденоскопия.

11.

Диагностика
• определение генотипа вируса (для ХГС);
• определение группы крови, резус-фактора;
коагулограмма; кал на скрытую кровь; УЗИ органов
брюшной полости; ЭКГ; рентгенография органов
грудной клетки; чрескожная пункционная биопсия
печени; эластометрия печени;
эзофагогастродуоденоскопия.

12.

Диагностика
• коагулограмма;
• кал на скрытую кровь;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭКГ;
• рентгенография органов грудной
клетки;
• чрескожная пункционная
биопсия печени;
• эластометрия печени;
• эзофагогастродуоденоскопия.

13.

Диагностика
Печеночные тесты
• Печеночные тесты необходимы в том случае, если они ранее не проводились.
Они включают сывороточные уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ),
аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы и билирубина.
• Повышение уровня аминотрансферазы является наиболее характерным
лабораторным отклонением (нормальные значения АЛТ: 29–33 МЕ/л [0,48–
0,55 микрокат/л] для мужчин и 19–25 МЕ/л [0,32–0,42 микрокат/л] для
женщин). АЛТ обычно выше, чем АСТ. При хроническом гепатите вне
обострения заболевания уровни аминотрансфераз могут быть нормальными, в
частности – при ВГC-инфекции и неалкогольной жировой болезни печени
(НАЖБП).
• Уровень щелочной фосфатазы обычно нормальный или слегка повышен,
изредка ее увеличение значительно, особенно при первичном билиарном
холангите.
• Билирубин обычно в норме, кроме тяжелых случаев заболевания или далеко
зашедших стадий.

14.

Диагностика
• Уровень щелочной
фосфатазы обычно нормальный
или слегка повышен, изредка ее
увеличение значительно,
особенно при первичном
билиарном холангите.
• Билирубин обычно в норме,
кроме тяжелых случаев
заболевания или далеко
зашедших стадий.

15.

Диагностика
• Если результаты лабораторных исследований
характерны для гепатита, проводятся вирусные
серологические анализы для исключения ВГB и ВГC
(см. таблицы Серологический анализ на гепатит В
[Hepatitis B Serology] и Серологический анализ на
гепатит С [Hepatitis C Serology]). Если результаты
исследований указывают на вирусную этиологию,
требуется дальнейшее обследование.
• Последующее обследование включает:
• Аутоантитела (антинуклеарные антитела, антитела к
гладкой мускулатуре, антимитохондриальные антитела,
антитела к микросомам печени и почек)
• Иммуноглобулины

16.

Диагностика
• Насыщение сывороточного
трансферрина и ферритина
• Обследование щитовидной
железы (тиреотропный гормон)
• Обследование на
целиакию (анализы на антитела
к тканевой трансглутаминазе)
• Уровень альфа-1 антитрипсина
• Церулоплазмин

17.

• В отличие от острого гепатита, для подтверждения диагноза или
этиологии хронического гепатита может потребоваться биопсия.
Диагностика
• В легких случаях гистологические признаки могут включать только
небольшие некрозы и инфильтрацию воспалительными клетками
портальных трактов с нормальной архитектоникой печени,
отсутствующим или слабо выраженным фиброзом. Такие случаи редко
прогрессируют в клинически значимое заболевание или цирроз печени.

18.

Диагностика
• В более тяжелых ситуациях биопсия
обычно показывает перипортальный
некроз с мононуклеарной инфильтрацией
(ступенчатый некроз), что сопровождается
отложением фиброзной ткани в
перипортальной зоне и пролиферацией
желчных протоков. Архитектоника
ацинусов может быть нарушена зонами
коллабирующих гепатоцитов и фиброза,
иногда вместе с признаками текущего
гепатита присутствует цирроз.
• Биопсия также используется, чтобы
определить степень и стадию заболевания.

19.

Диагностика
Если при хроническом гепатите (в
частности, гепатите С) имеются
симптомы криоглобулинемии, то
необходимо измерить уровни
ревматоидного фактора и
криоглобулинов, высокий
ревматоидный фактор и низкий
уровень комплемента характерны
для криоглобулинемии.
Пациенты с хронической инфекцией
ВГВ или циррозом печени,
вызванными каким-либо из основных
заболеваний печени, должны
каждые 6 месяцев проходить
скрининг на гепатоцеллюлярную
карциному

20.

Заключение
• Таким образом, можно сделать вывод, что гепатиты (в зависимости от вида) могут обладать как
и схожими, так и разными клиническими признаками. Для постановки правильного диагноза
врачу общей практики необходимо знать клиническую картину, а также многочисленные
методы диагностики, представленные в данной презентации. Также стоит отметить, что именно
благодаря разнообразию методов диагностики гепатитов у врача общей практики появляется
возможность провести дифференциальную дагностику.

21.

Спасибо за внимание.