Similar presentations:
«Атипиный» аппендицит и аппендикулярный перитонит у детей
1.
ГДКБ 17 г. УфаПрезентация первая и надеюсь последняя
«Атипиный» аппендицит и
аппендикулярный перитонит у детей.
2.
Варианты «атипичного» аппендицитаАтипичное течение связано с расположением отростка (ретроцекальное, тазовое, левостороннее,
подпеченочное)
3.
Ретроцекальный аппендицитКлиника нечеткая (отросток за слепой кишкой, иногда забрюшинно)
В начале неясные тянущие боли в пояснице, иррадиируют в бедро,
мошонку. С-м Пастернацкого положительный справа
Нечеткая болезненность в правой подвздошной области
Напряжения мышц передней брюшной стенки обычно нет
Тошнота,рвота как правило отсутствуют , при вовлечении брюшины
появляются
Смотрим на левом боку – кишечник смещается – пальпация правой
подвздошной области упрощается, боли нарастают
Боль в животе усиливается при разгибании бедра
Ректально –максимальная болезненность в правой подвздошной области
4.
Тазовый аппендицитВ начале нерезкие боли внизу живота над лобком/ над пупартовой
связкой справа
Иногда тошнота, рвоты нет
Частые позывы,болезненность при мочеиспускании либо частый
жидкий стул с примесью слизи/ редко крови
Клинические проявления нечеткие даже при деструктивных
формах
Решающая роль – ректальное / вагинальное бимануальное
исследование. Обнаруживается инфильтрат/абсцесс и резкая
болезненность при пальпации
Разлитой перитонит не характерен для этой формы
5.
Подпеченочный аппендицитНачало с болей в правом подреберии
Частая многократная рвота
Пальпация правого подреберья болезненна. Там же напряжение
мышц передней брюшной стенки. Положительный с-м ЩеткинаБлюмберга. Поколачивание по правой реберной дуге- резко
болезненно .
Правая подвздошная область - безболененна
Ректально без изменений
Возможна иктеричность кожи и слизистых
Возможны изменения в б/х анализе крови – увеличение
показателей АЛТ,АСТ
6.
Левосторонний /срединныйаппендицит
Встречаются крайне редко
У детей развивается бурно, напоминает гастроэнтерит или
дизентерию. Рвота, понос гипертермия до 39.0С
Боль острая, резкая в области пупка либо слева от него. Там же
напряжение мышц передней брюшной стенки
Спрашиваем где у человека сердце – очень поможет в диагностике
Возможно быстрое развитие кишечной непроходимости
7.
Алгоритм действий в приёмном покоеОценить общее состояние : сознание,дыхание, кровообращение
Оценить цвет кожи (бледность, «мраморность»), слизистых (сухой язык, налёт на языке)
Оценить участие живота в акте дыхания
Измерить пульс, АД, температуру
Пропальпировать живот
брюшную стенку
Аккуратно разогнуть ноги, наблюдаем за изменением интенсивности болей
теплыми руками, нежно, мягко, постепенно увеличивая давление на
8.
Лабораторные признаки.Лабораторные признаки:
ОАК:
‒ Повышение количества лейкоцитов более 10×109/л.
‒ Нейтрофильный сдвиг влево.
‒ Повышение концентрации С-реактивного белка в
сыворотке крови (норма — менее 1 мг/100 мл сыворотки).
ОАМ: (может нарушаться функция почек/ реагировать
мочевой пузырь) – появляется белок, эритроциты,
лейкоциты, цилиндры.
9.
Что может помочь врачу вдиагностике?
Рг ОБП - Каких-либо специфичных рентгенографических признаков острого аппендицита не
существует, назначаем для исключения другой хирургической патологи/ дифференциальной
диагностики: перфоративную гастродуоденальную язву, правостороннюю нижнедолевую пневмонию
(при захвате на снимок грудной клетки), острую кишечную непроходимость. При обзорной
рентгенографии ОБП у 80% больных можно выявить один или несколько косвенных признаков
острого аппендицита: наличие уровней жидкости и газа в просвете слепой и подвздошной кишок,
пневматоз подвздошной и восходящей ободочной кишки, деформацию медиального контура слепой
кишки, нечеткость контура m.ileopsoas. Реже выявляются фекалиты (каловые камни) в проекции
червеобразного отростка. При перфорации аппендикса в верхнем этаже брюшной полости может
определяться свободный газ.
УЗИ особенно информативно при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка. Не
являясь инвазивным методом, УЗИ можно проводить многократно и безвредно для пациента. Этот
метод используются в различных сомнительных случаях для дифференциальной диагностики и
исключения других заболеваний, симулирующих острый аппендицит
Лапароскопия позволяет увидеть червеобразный отросток и другие органы брюшной полости и таза.
Если обнаружен аппендицит, можно сразу удалить червеобразный отросток. Необходимость широкого
применения диагностической лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии назрела давно, что
обусловлено большим количеством диагностических ошибок, приводящих к запоздалой операции или
к ненужной лапаротомии. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците достигает 2838,3%. Около 15-25% удаленных червеобразных отростков при гистологическом исследовании
оказываются неизмененными
10.
Этиология перитонитаПеритонит как правило полимикробное
заболевание
Escherichia coli занимает доминирующую роль
Enterococcus, Klebsiella , однако имеют значение
При формировании внутрибрюшных абсцессов
почти в 100% случаев высевают анаэробную
флору
11.
Основные причины развитияаппендикулярного перитонита
Поздняя обращаемость
Несвоевременная диагностика в медицинском
учреждении
Лечебно-тактические ошибки , допущенные в
процессе лечения
12.
Патофизиология перитонитаНАРУШЕНИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА - обусловлено многократной рвотой, гипертермией,
перспирацией, депонированием жидкости в просвете ЖКТ и брюшной полости. Развивается острая
гиповолемия.
УМЕНЬШЕНИЕ СОСУДИСТОГО СЕКТОРА ЖИДКОСТИ ведет к уменьшению сердечного выброса
и периферической вазоконстрикции. Снижение объемной скорости кровотока в капиллярах меняет
реологические свойства крови с формированием агрегатов клеток и секвестрацией крови в
микроциркуляторном русле.
НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ В КАПИЛЛЯРАХ ухудшает оксигенацию крови и снабжение
органов кислородом, что ведет к гипоксии и метаболическому ацидозу.
ГИПОПРОТЕИНЕМИЯ возникает вследствие высокой проницаемости сосудистой стенки для белка,
расстройства белковосинтезирующей функции печени и усиления распада белка из-за интоксикации
организма. Развивается диспротеинемия, снижается онкотическое давление плазмы крови.
Прогрессирующая гиперглобулинемия усиливает вязкость крови и нарушает микроциркуляцию.
ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА СИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ВЕГЕТАТИВНОЙ НС , повышение
концентрации катехоламинов и кишечная вазоконстрикция служат причинами нарушения
кровоснабжения стенки кишки с развитием ишемии слизистой оболочки и повышением ее
проницаемости, что приводит к феномену бактериальной транслокации (из жкт в крово или
лимфоток, в неинтестинальные органы)
13.
Анатомо-физиологические особенностибрюшины у детей
Большая площадь
Выраженная способность к экссудации и
абсорбции
Недоразвитие сальника
Слабые пластические свойства брюшины
Воспаление брюшины может привести к сепсису,
септическому шоку и полиорганной
недостаточности.
14.
Классификация перитонита по распространенности15.
Классификация перитонитов поформам и фазам
16.
Патоморфологическая классификацияАппендикулярный инфильтрат — воспалительный конгломерат, состоящий из червеобразного
отростка, сальника и близлежащих органов, спаянных между собой. Образуется на 3-5 день
Аппендикулярный абсцесс — инфильтрат с гнойным экссудатом в центре.
● Аппендикулярный абсцесс I характеризуется отсутствием пиогенной мембраны.
● Аппендикулярный абсцесс II характеризуется наличием пиогенной
мембраны. После опорожнения абсцесса его полость спадается.
● Аппендикулярный абсцесс III характеризуется наличием отчетливо выраженной пиогенной капсулы.
После опорожнения абсцесса его полость не спадается.
Местный неотграниченный перитонит — воспалительный процесс, локализованный в области купола
слепой кишки и не имеющий отграничивающих спаек от других областей брюшной полости.
Диффузный перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего этажа брюшной полости.
Разлитой перитонит — воспалительный процесс в пределах нижнего и среднего этажей брюшной
полости без поражения поддиафрагмальных областей.
Общий перитонит — воспаление всей поверхности брюшины.
17.
Клиническая картина перитонита у детейВесьма разнообразна (зависит от возраста, продолжительности заболевания, распространенности
воспалительного процесса,вирулентности микрофлоры, выраженности деструктивных процессов)
Боль при аппендиците – нарастает постепенно, при перфорации отростка – боль становится резкой,
по всему животу. Отсюда беспокойство, плач, дети хватаются руками за живот, затем нарастает
интоксикация и беспокойство сменяется адинамией
Рвота – чаще многократная , у детей младшего возраста - неукротимая. Вследствие расслабления
пилорического одела желудка -во рвоте примесь желчи либо кишечное содержимое.
Температура в начале перитонита до 40.0С, при позднем поступлении субфебрильная нормальная и даже
может снизиться до 35.0С
Пульс очень частый,слабый, нередко аритмичный, не соответствует температуре тела.
Состояние тяжелое , лицо осунувшееся, глаза –запавшие, нос - заострён. Кожа сухая, землистая Положение
вынужденное: на правом боку, ноги подогнуты, при разгибании в ТБС боли в животе нарастают
Осмотр : язык сухой с коричневым/желтым налётом,неприятный запах изо рта. Живот вздут, напряжен,
перитонеальные симптомы положительные. Ректально возможно – выбухание передней стенки прямой
кишки
Анализы: ОАК – лейкоцитоз который сменяется лейкопенией ( зависит от запущенности процесса)
появление незрелых клеток (сдвиг лейкоформулы влево), отсутствие эозинофилов. Гематокрит
увеличивается вплоть до 50-60. ОАМ (может нарушаться функция почек)- белок, эритроциты, лейкоциты,
цилиндры.
18.
УЗИ-диагностикаПЕРИТОНИТ
УЗ-признаки
Аппендикулярный
инфильтрат
эхопозитивное образование округлой формы
Рыхлый, если есть перистальтические волны и жидкостные включения
Аппендикулярный
абсцесс
Эхонегативная зона – гнойная полость
Капсула в зависимости от стадии
Местный
отграниченный
перитонит
Аппендикс+свободная жидкость вокруг
Местный
неотграниченный
перитонит
Жидкость вокруг аппендикса, по правому боковому каналу, в малом тазу, газы в
правой подвздошной области
Диффузный
перитонит
Жидкость в малом тазу,между петлями кишечника
Неоднородный состав – есть фибрин
Перистальтика снижена
Разлитой и общий
перитонит
Свободная жидкость во всех отделах брюш.полости,включая поддиафрагм. И
подпечен.пр-ва
Фибрин в жидкости – неоднородна
Перистальтика вялая или отсутствует –динамическая кишечная непроходимость.
19.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ:ЛЕЧЕБНЫЙ+ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП
Диагностический этап
Лечебный этап
● Анамнез болезни.
● Предоперационная подготовка.
Продолжительность болезни не менее ‒ Декомпрессия кишечника. Местный
24 ч, боли в животе, перемещение
(неотграниченный) – Желудочный
боли в правую подвздошную область, зонд, трансректальная интубация
тошнота, рвота, гипертермия.
кишечника
● Физикальное исследование:
‒ Инфузионная терапия.
классическая триада симптомов:
напряжение мышц передней брюшной ‒ Антибиотикотерапия.
‒ Обезболивание.
стенки, болезненность,
положительный симптом Щеткина–
‒ Синдромальная терапия.
Блюмберга.
● Ректальное исследование помогает
выявить признаки осложненного
аппендицита с тазовой локализацией и
исключить заболевания органов
малого таза у девочек.
● Лабораторное исследование.
● УЗИ брюшной полости.
20.
Лечение зависит от формы перитонита!ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ФОРМ
21.
Хирургическая тактика в зависимости от фазыперитонита
ФАЗА ПЕРИТОНИТА
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
РЕАКТИВНАЯ -гнойный выпот
1.
2.
3.
Санация
Зашить наглухо рану
Силиконовый дренаж в правую подвздошную область через правый
латеральный канал на дно малого таза (у мальчиков между прямой
кишкой и мочевым пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой).
ТОКСИЧЕСКАЯ – гной+парез
кишечника+фибрин на петлях
1.
2.
Санация
Декомпрессия кишечника ретроградно через заднепроходное отверстие
или "сцеживание" содержимого тонкой кишки в толстую.
Как и при экссудативной фазе перитонита, аспирационное дренирование
полости малого таза осуществляют также с помощью дренажной трубки.
Корень брыжейки тонкой кишки обкалывают 0,25% раствором
новокаина.
Показана перидуральная анестезия, которую проводят в
послеоперационном периоде.
3.
4.
5.
ФАЗА ПОЛИМОРФНЫХ
НАРУШЕНИЙ –паралич,
расширение кишки, абсцессы
бр.полости
1. Разделение петель кишечника
2. Не ушивать рану – лапаростомия
3. Санация и дренирование
4. Кишечник прикрыть полиэтиленом с отверстиями, сверхху салфетки с
вазелином
5. Отдельными швами сблизить кожу с апоневрозом
6. Через 2-3 суток удалить салфетки и пленку, санировать рану, ушить рану
наглухо П-образными матрацными швами.
22.
ДОСТУП ПО ВОЛКОВИЧУ-ДЬЯКОНОВУ23.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙИНФИЛЬТРАТ
24.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС25.
МЕСТНЫЙ НЕОТГРАНИЧЕННЫЙПЕРИТОНИТ И ДИФФУЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ
26.
РАЗЛИТОЙ И ОБЩИЙ ПЕРИТОНИТ27.
ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХФОРМ
28.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕПослеоперационное лечение включает
инфузионную терапию и
антибактериальную терапию (
цефтриаксон + метронидазол внутривенно
в течение 5 сут).
Для борьбы с послеоперационным
парезом применяют повторные
гипертонические клизмы, подкожно
назначают средства, стимулирующие
перистальтику (0,05 % раствор прозерина
по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно
переливают гипертонические растворы
глюкозы (10 - 20 мл 40 % раствора), 10 %
раствор натрия хлорида (по 2 мл на 1 год
жизни) и растворы калия хлорида.
Инфузию последнего осуществляют в
растворе глюкозы капельно.
29.
Спасибо за внимание!аппендикулярный