Первичная открытоугольная глаукома

1.

ПЕРВИЧНАЯ
ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ
ГЛАУКОМА

2.

План
1. Определение
2. Классификация
3. Клиника
4. Диагностика
5. Мониторинг

3.

Определение
• Термин «глаукома» объединяет большую группу
заболеваний (около 60), каждое из которых имеет свои
особенности. Объединение этих заболеваний в одну
группу обусловлено общим для всех
симптомокомплексом.

4.

Патологическая триада
• внутриглазное давление (ВГД) постоянно или
периодически превышает толерантный
(индивидуально переносимый) уровень;
• развивается характерное поражение головки
зрительного нерва (ГЗН) и ганглионарных клеток
сетчатки (глаукомная оптическая нейропатия – ГОН);
• возникают характерные для глаукомы нарушения
зрительных функций.

5.

Патогенетические этапы
• нарушения циркуляции водянистой влаги (ВВ),
приводящие к ухудшению ее оттока из глаза;
• ВГД выше толерантного для зрительного нерва
уровня;
• ишемия и гипоксия ГЗН;
• глаукомная оптическая нейропатия;
• дегенерация (апоптоз) ганглиозных клеток сетчатки.

6.

Классификация глаукомы
• По происхождению:
Первичная глаукома
Вторичная глаукома
• По механизму повышения уровня ВГД:
Открытоугольная
Закрытоугольная

7.

Классификация глаукомы
• По уровню ВГД:
Нормальное: Pt — до 25 мм рт.ст.; Р0 — до 21
мм рт.ст.
Умеренно повышенное: Рt — от 26 до 32 мм
рт.ст.; Р0 — от 22до 28 мм рт.ст.
Высокое: Рt — от 33 мм рт.ст.; Р0 — от 29 мм
рт.ст.

8.

Классификация глаукомы
• По течению болезни:
Стабилизированная
Нестабилизированная
• По степени поражения головки зрительного нерва:
Начальная
Развитая
Далеко зашедшая
Терминальная

9.

Классификация глаукомы
• По возрасту пациента:
Врожденная (до 3 лет)
Инфантильная (от 3 до 10 лет)
Ювенильная (от 11 до 35 лет)
Глаукома взрослых (старше 35 лет)

10.

Стадия I (начальная)

11.

Стадия II (развитая)

12.

Стадия III (далеко зашедшая)

13.

Стадия IV (терминальная)

14.

Классификация глаукомы по
А.П.Нестерову, А.Я. Бунину, 1976

15.

Клиника глаукомы
• Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)
• Подозрение на первичную открытоугольную глаукому
• Гипертензия глаза (офтальмогипертензия, ОГ)
• Глаукома нормального давления (ГНД)
• Первичная открытоугольная глаукома, осложненная
псевдоэксфолиативным синдромом.
Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ)
• Первичная открытоугольная глаукома, осложненная
синдромом пигментной дисперсии. Пигментная глаукома
(ПЭГ)

16.

Диагностика и мониторинг глаукомы
• Стандартный диагностический набор для врачей
поликлинического звена:
o Суточная тонометрия
o Биомикроскопия
o Гониоскопия
o Офтальмоскопия
o Периметрия

17.

Диагностика и мониторинг глаукомы
• Расширенный диагностический набор для стационаров, глаукомных
кабинетов и центров (дополнительно к стандартному набору):
o Тонография
o Пахиметрия
o Ультразвуковые исследования
o Компьютерная периметрия
o Гейдельбергская ретинотомография, лазерная поляриметрия,
оптическая когерентная томография
o Фундус-фотографирование
o Электро-физиологические методы

18.

Форма угла передней камеры
• 1 – переднее
пограничное кольцо
Швальбе
• 2 – вырезка
• 3 – трабекула
• 4 – шлеммов канал
• 5 – склеральная шпора
• 6 – лента цилиарного
тела
• 7 – периферия корня
радужки

19.

Угол передней камеры
• 1 – переднее
пограничное кольцо
Швальбе
• 2 – вырезка
• 3 – трабекула
• 4 – шлеммов канал
• 5 – склеральная шпора
• 6 – лента цилиарного
тела
• 7 – периферия корня
радужки

20.

Примеры физиологических экскаваций
в ДЗН различной площади

21.

Обнажение решетчатой пластинки в
верхней и нижней зоне экскавации

22.

Выраженная перипапиллярная
атрофия с зонами бета и альфа

23.

Типы глаукомных скотом

24.

Типы глаукомных скотом
• А – зейделевская
скотома при начальной
глаукоме
• Б – бьеррумовская
скотома при развитой
глаукоме
• В – кольцевая скотома
• Г – скотома, связанная
с периферией

25.

Кинетическая периметрия

26.

Кинетическая периметрия

27.

Статическая периметрия

28.

Статическая периметрия

29.

Факторы риска. Системные
o Наследственность
o Возраст
o Органические и функциональные нарушения
кровообращения
o Изменение вязкости крови
o Пониженное перфузионное давление
o Артериальная гипертония
o Сахарный диабет

30.

Факторы риска. Локальные
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Миопия
Пресбиопия
Тонкая роговица
Выраженная пигментация трабекулы
Псевдоэксфолиативный синдром
Перипапиллярная атрофия
Нарушение гемодинамики в ДЗН
Воспалительные заболевания глаз
Применение стероидных препаратов

31.

Факторы антириска
• Факторы антириска, препятствующие возникновению и
развитию глаукомы, изучены недостаточно. В настоящее
время к ним относят следующие анатомические и
физиологические особенности:
Молодой возраст
Гиперметропия
Хорошая функция цилиарной мышцы
Сохранность пигментного и стромального листков
радужной оболочки
Отсутствие дистрофических изменений в структурах
угла передней камеры
Живая реакция зрачка на свет
Отсутствие симптомов нарушения внутриглазного и
церебрального кровообращения.

32.

Виды угла передней камеры

33.

Виды угла передней камеры

34.

Виды угла передней камеры

35.

Виды угла передней камеры

36.

Изменения диска зрительного нерва
• Нейроретинальный ободок,
схема
• Комментарий:
Ширина нейроретинального
пояска нормальна, если
соблюдается правило правой
руки: снизу шире, чем сверху, с
носовой стороны шире, чем с
височной. Глаукому следует
заподозрить, если имеются
отклонения от этого правила
или если обнаруживаются
зарубки. Частота зарубок также
соответствует правилу правой
руки. В норме экскавация
имеет форму горизонтального
овала.

37.

Изменения диска зрительного нерва
Диск Зрительного
Нерва (Нормальное
Строение)
• Комментарий:
Имеется небольшое
бледное углубление в
центре (экскавация) с
нормальным
нейроретинальным
ободком во всех
секторах.

38.

Изменения диска зрительного нерва
Диск Зрительного Нерва
(Нормальное Строение)
• Комментарий:
Отметьте физиологическую
форму нейроретинального
ободка и соотношение
размеров экскавации к
размерам диска зрительного
нерва. В норме площадь диска
зрительного нерва и площадь
экскавации коррелируют (то
есть, чем больше диск, тем
больше экскавация). В
большинстве нормальных
дисков зрительного нерва
нейроретинальный ободок в
нижней части шире, чем в
других квадрантах. Отметьте
также, что хорошо виден слой
нервных волокон.

39.

Изменения диска зрительного нерва
ДЗН Большого Размера,
Псевдоглаукомная Экскавация
• Комментарий:
Площадь диска составляет
4,14 мм2, что в 2 раза больше
площади нормального ДЗН (2,7
мм2). В норме размеры диска
могут превышать среднее
значение в 6 раз и даже более.
Ширина нейроретинального
пояска нормальна, правило
правой руки соблюдается:
снизу шире, чем сверху, с
носовой стороны шире, чем с
височной. Экскавации в
больших дисках встречаются
чаще, цилио-ретинальные
сосуды также имеются чаще.

40.

Изменения диска зрительного нерва
ДЗН Малого Размера, Вариант
Нормы
• Комментарий:
Площадь диска составляет
1,82 мм2 вместо 2,7 мм2. В
дисках малого размера часто
отсутствует физиологическая
экскавация, но они являются
вариантом нормы. Поражение
при глаукоме сначала
выявляется лишь как дефекты
слоя нервных волокон.
Экскавация является
тревожным симптомом.
Дефекты в поле зрения
появляются позже, чем
морфологические признаки.
Часто встречаются друзы,
псевдо-застойный диск и
неартериитные инфаркты.

41.

Изменения диска зрительного нерва
Глаукомная Атрофия
Зрительного Нерва
(Ранняя)
• Комментарий:
На ранних стадиях
глаукомы утрата
нейроретинального
пояска обнаруживается
в основном в нижневисочном и верхневисочном квадрантах.
Это приводит к
увеличению
вертикальной
экскавации.

42.

Изменения диска зрительного нерва
Глаукомная Атрофия
Зрительного Нерва
(Умеренно выраженная)
• Комментарий:
Перипапиллярные зоны
альфа (белая стрелка) и
бета (черная стрелка).
Бета-зона соответствует
области атрофии ПЭС с
более четко видимыми
хориоидальными сосудами
и более часто встречается в
глаукомных глазах и в зонах
истончения пояска. Альфазона представляет собой
зону неравномерной
пигментации и может
встречаться как при
глаукоме, так и в
нормальных глазах.

43.

Изменения диска зрительного нерва
• Глаукомная Атрофия
Зрительного Нерва
(Умеренно выраженная)
• Комментарий:
• Кровоизлияние в форме
"осколка" располагается в
нижне-височном квадранте.
Кровоизлияния на диске
зрительного нерва являются
характерным признаком
глаукомной нейропатии
зрительного нерва, но могут
встречаться и при других
состояниях. Обычно они
сочетаются с дефектами
слоя нервных волокон и
"зарубками"
нейроретинального пояска и
указывают на
прогрессирование
заболевания.

44.

Изменения диска зрительного нерва
• Глаукомная Атрофия
Зрительного Нерва
(Умеренно выраженная)
• Комментарий:
• Локальный дефект слоя
нервных волокон
выявляется в виде
клиновидной темной
зоны в нижне-височном
квадранте. Локальные
дефекты в слое нервных
волокон при глаукоме
встречаются и являются
характерным признаком
заболевания.

45.

Изменения диска зрительного нерва
• Глаукомная Атрофия
Зрительного Нерва
(Умеренно выраженная)
• Комментарий:
• Имеется локальная
утрата
нейроретинального
пояска сверху (зарубка)
с соответствующим
дефектом слоя нервных
волокон (стрелка). Еще
один локальный дефект
слоя нервных волокон
виден в нижних отделах
(стрелка).

46.

Изменения диска зрительного нерва
• Глаукомная Атрофия
Зрительного Нерва
(Далекозашедшая)
• Комментарий:
Имеется значительная
утрата
нейроретинального
пояска во всех
секторах. Часто
встречается также
перипапиллярная
атрофия. Экскавация
имеет вертикальную
форму.

47.

Изменения диска зрительного нерва
• Миопия и Глаукомный
Диск
• Комментарий:
Диск зрительного нерва
окружен типичной
миопической
перипапиллярной
атрофией хориоидеи.
При более тщательном
осмотре видна плоская
экскавация с височной
стороны (проследите
перегиб мелких
сосудов), что указывает
на глаукомное
поражение.

48.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ