Анатомия средостения

1.

Острое гнойное,
преимущественно
неспецифическое
воспаление клетчатки
средостения

2.

Анатомия средостения
- Верхнее средостение:
Передняя часть (вилочковая железа, большие вены и ветви
дуги аорты);
Задняя часть (пищевод, пограничный ствол симпатических
ганглиев и грудной проток).
- Нижнее средостение:
Передняя часть (преперикардиальная жировая клетчатка,
вилочковая железа, лимфоузлы);
Средняя часть (бифуркация трахеи с окружающими
лимфоузлами, основной ствол и разветвления
легочной артерии, восходящая часть и дуга аорты,
сердце с перикардом);
Задняя часть (нисходящая часть аорты, образования задней
части верхнего средостения).

3.

Анатомия средостения

4.

Анатомия средостения
В переднем
средостении между
перикардом и
грудиной дистальный отдел
вилочковой железы,
жировая ткань,
лимфатические узлы.
В заднем
средостении пищевод, нисходящий
отдел грудной
аорты, грудной
лимфатический
проток,
симпатические и
парасимпатические
(блуждающие) нервы, лимфатические
узлы
В верхнем средостении проксимальные
отделы
трахеи
и
пищевода,
вилочковая железа, дуга
аорты и ее магистральные
ветви,
грудной
лимфатический
проток,
плечеголовные вены.
В нижнем средостении перикард,
сердце,
внутрипери-кардиальные
отделы крупных сосудов,
бифуркацию
трахеи
и
главные бронхи, легочные
артерии и вены, бифуркационные
лимфатические
узлы.

5.

Особенности клиники медиастинита
крайне тяжелое течение;
молниеносность клинической картины;
трудности ранней диагностики (в 70% случаев);
высокая летальность (до 50%).
Анатомические предпосылки развития
медиастинита:
обилие рыхлой клетчатки в средостении,
связанной с клетчаточыми пространствами шеи
отрицательное давление в грудной полости при
дыхании и сердцебиении
замкнутость пространства без доступа воздуха
нисходящая гидродинамика
Постоянное сокращение сердца и пульсация
крупных сосудов

6.

Классификация
КЛАССИФИКАЦИЯ медиастинитов по
А.Я. Иванову (1959) выделяет:
I. По этиологии
1. Бактериальный:
- неспецифический (стрептококковый,
стафилококковый, пневмококковый,
условно-патогенный (E. сoli);
- специфический (туберкулезный,
сифилитический);
- анаэробный;
- со смешанной флорой;
2. Асептический (посттравматический,
фиброзный).

7.

II. По патогенезу:
1. Первичные:
- при травмах средостения без повреждения органов;
- повреждение средостения с повреждением органов;
- повреждение средостения с травмой плевры и
легких.
2. Вторичные
1) Контактные:
- одонтогенные 6,5-100%;
- тонзилогенные 3,6-50%;
- пульмогенные (абсцессы, гангрена легких);
- остеогенные (остеомиелит ребер, грудины);
- эзафагогенные (дивертикулы, опухоли, травмы);
- ятрогенные (послеоперационные,
диагностические)
2) Метастатические:
- с известным источником (лимфогенный,
гематогенный, контактный);
- с неизвестным источником.
3) Криптогенные медиастиниты.

8.

III. По распространенности:
1. Гнойные и негнойные лимфадениты
2. Ограниченные (абсцессы средостения):
- единичные;
- множественные.
3. Разлитые (флегмоны средостения)
- склонные к ограничению;
- прогрессирующие.
IV. По характеру возбудителя и экссудата:
серозные, гнойные, гнилостные, анаэробногангренные.

9.

V. По локализации.
1. Передние:
- верхние (выше 3 межреберья);
- нижние (ниже 3м/р)
- тотальные
2. Задние:
- верхние (выше 5 грудного позвонка)
- нижние (ниже 5 грудного позвонка)
- тотальные
3. Тотальные.
VI. По клиническому течению:
1. Острые:
- молниеносные;
- острые;
- подострые;
2. Хронические.
- первично хронические (чаще специфические);
- вторично хронические.

10.

Осложнения острого
медиастинита
Эмпиема плевры
Аспирационная пневмония
Сепсис
Перикардит
Кровотечения из сосудов шеи и средостения
Полиорганная недостаточность

11.

Факторы риска развития
медиастинита
Ожирение
Сахарный диабет
Продолжительное время операции
Двустороннее маммарно-коронарное
шунтирование
Использование воска с целью гемостастаза

12.

Стадии течения острого
медиастинита
Стадия серозного медиастинита
Стадия гнойного воспаления
6-8 часов
Стадия гнойного истощения и
полиорганной недостаточности
7-8 суток

13.

Основные клинические
синдромы медиастинита
Болевой синдром
Интоксикационно -
воспалительный синдром
Синдром подкожной эмфиземы
Синдром сдавления органов
средостения
Локальные симптомы

14.

Болевой синдром
выраженные непрекращающиеся острые
пульсирующие боли по ходу грудины,
перемещающиеся с шеи за грудину при
одонтогенных медиастинитах, или меняющие свою
локализацию – при травмах пищевода.
вынужденное сидячее или полусидячее положение
с наклоненной вперед головой, что облегчает
дыхание и облегчает боли;
псевдоабдоминальный синдром (боли в животе,
симптомы перитонизма)

15.

Интоксикационно-воспалительный
синдром
повышение температуры гектического
характера до 39-400С, ознобы (иногда гипо- и
даже анергическая реакция);
страдальческий вид лица, холодный липкий пот
землистый цвет кожи, патологический румянец
(facies Hypocratica);
отсутствие аппетита, слабость;
тахикардия до 140 -160 (или брадикардия);
психо-неврологическая симптоматика.

16.

Синдром сдавления органов средостения
Брадикардия
Дисфагия
Икота
Синдром верхней полой вены
Синдром нижней полой вены
Реактивный перикардит с тампонадой сердца

17.

Дифференциальная диагностика переднего и заднего медиастинита
Передний медиастинит
1. Пульсирующая боль за грудиной.
2. Усиление боли при поколачивании по грудине, запрокидывание
головы (симптом Герке).
3. Усиление боли при оттягивании к верху сосудистого пучка – симптом
Иванова.
4. Пастозность в области грудины.
5. Появление припухлости в яремной впадине.
6. Появление при гнилостных анаэробных формах крепитации в
яремной впадине.
7. Югулярный симптом Равич-Щербо (втягивание в яремной впадине
при вдохе.
8. Синдром сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах,
цианоз лица, шеи, вздутие и расширение вен на груди.
9. Расширение границ тупости в области грудины.
10. Смещение или сдавление трахеи.
11. Рентгенографически (в 2-х прекциях) наличие тени в переднем отделе
средостения.

18.

Характерные симптомы для переднего медиастинита
Симптом Герке – усиливается боль при запрокидывания головы
Симптом Иванова – усиливается боль при смещения нервно-сосудистого
пучка шеи кверху
Симптом Равич-Щербо - появляется пазтозность в области грудины ,
припухлость и крепитация в яремной впадине. Наблюдается втягивание
области яремной впадины при вдохе
Симптом Н.Г.Попова – постоянное покашливание, которое возникает в
связи с отеком глотки, гортани и мягкие тканей дна полости рта.
Компрессионный симптом – боль в области средостения усиливается при
поколачивания по пяткам вытянутых ног в горизонтальном положении
больного
Симптом Ретенбурга –Ревуцкого –усиление загрудинной боли, одышки и
дисфагии при пассивных смещениях трахеи
Симптом с давления верхней полой вены – наблюдается головная боль,
шум в ушах , цианоз лица и шеи, расширение вен и верхней трети грудной
клетки.

19.

Задний медиастинит
1. Пульсирующая боль в груди, между лопаток, в эпигастрии
2. Усиление боли при надавливании на остистые отростки
грудных позвонков.
3. Усиление боли при глотании и вдохе (симптом
Ридингера).Пастозность в области грудных позвонков.
5. Появление припухлости под ключицей.
6. Появление при гнилостных анаэробных формах крепитации
над ключицей.
7. Паравертебральный симптом Равич-Щербо и Штейнберга
(ригидность длинных мышц спины).
8. Симптомы сдавления непарной и полунепарной вен:
расширение межребренных вен, выпот в плевре и перикарде.
9. Расширение границ тупости в обе стороны от нижних
грудных позвонков.
10. Сдавление пищевода, его спазмы.
11. Рентгенографически (в 2-х прекциях) наличие тени в заднем
средостении, при перфорации пищевода затекание контраста
в средостение.

20.

Характерные симптомы для заднего медиастинита
Симптом Ридингера – чаще появляется пульсирующая боль в
области груди, которая ирадиирует в межлопаточную область и
усиливается при надавливания на остистые отростки грудных
позвонков. Боль также усиливается при попытки проглотит пищу
или во время глубокого вдоха
Паравертебральный симптом Равич-Щербо-Штейнберга –
появляется ригидность длинных мышц спины, которая имеет
рефлекторный характер
Симптом сдавления непарной и полунепарной вены –
наблюдается расширение межреберных вен , появление выпота в
плевре и перикарде.

21.

Сдавление верхней полой вены

22.

Методы диагностики
Лабораторные тесты (общ. ан. крови,
биохимия (функция печени и почек),
протеинограмма, сахар крови).
Инструментальные тесты:
Рентгенография и томография средостения
Медиастиноскопия
Торако и трахеоскопия
Диагностическая пункция с посевом отделяемого
ФГДС либо рентгеноскопия пищевода с
водорастворимым контрастом
Термография
Каваграфия (при фиброзном медиастините)
УЗИ

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

Перфорация пищевода

30.

Травма пищевода
разрыв пищевода)
(
Косвенные признаки разрыва пищевода –
выход контрастного вещества в окружающие ткани,
флегмона заднего средостения

31.

Травма трахеи
разрыв трахеи)
(
Первичное исследование
В динамике через 9 суток

32.

Принципы терапии медиастинита
1) этиотропное лечение;
2) дезинтоскикационная терапия;
3) неоднократное переливание белковых препаратов, СЗП;
4) регуляция функции жизненно важных органов
(кардиотропная, гепатотропная терапия,
оксигенотерапия, методика форсированного диуреза по
Филатову, по показаниям - ИВЛ);
5. общеукрепляющая терапия (высококалорийное питание,
витамины, биостимуляторы);
6) иммунокоррегирующая терапия (специфические и
неспецифические иммунокорректоры);
7) обезбаливающая терапия;
8) активное дренирование очага поражения с промыванием
антибиотиками и антисептиками;
9) активный лаваж средостения растворами антисептиков и
антибиотиков;
10) чрездренажное введение в средостение растворов
антисептиков.

33.

Способы хирургического лечения
Задний верхний медиастинит:
- шейная левосторонняя (параллельно внутреннему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы)
медиастинотомия по В.И. Разумовскому в
околопищеводное пространство.
дорсальная медиастинотомия по И.И. Насилову
2. Передний верхний медиастинит – передняя ягулярная
медиастинотомия по Кохеру- Зауэрбруку.
3. Тотальные передние медиастиниты – доступ через
щель Ларрея.
4. Заднее-нижние медиастиниты:
параллельный доступ по Маделунгу
чрезбрюшинная (трансдиафрагмальная) сагиттальная
медиастинотомия по Савиных – Розанову с
герметизацией тканей вокруг дренажей, введенных в
средостение
1.

34.

КОЖНЫЕ РАЗРЕЗЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПЕРЕДНЕГО
МЕДИАСТИНИТАХ.
1 - шейная
медиастинотомия,
2 – над грудинный
разрез по
Разумовскому,
3 - разрез по Маделунгу,
4— -чрез
диафрагмальная
медиастинотомия;

35.

НАДГРУДИННАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО РАЗУМОВСКОМУ
ПРИ ВЕРХНЕПЕРЕДНИХ МЕДИАСТИНИТАХ

36.

БОЛЬНОЙ ПОСЛЕ ВСКРЫТИЯ ФЛЕГМОНА ПОЛОСТИ РТА,
ОСЛОЖНЕННОЙ МЕДИАСТИНИТОМ

37.

Шейная медиастинотомия
А - вскрытие гнойника: 1 щитовидная железа, 2 пищевод, 3 трахея;
чрезшейное дренирование заднего средостения но Каншину.

38.

хирургические доступы по Насилову при задних
медиастинитах

39.

Гнойные заболевания
легких и плевры

40.

Эмпиема плевры
Эмпиема плевры - это гнойное воспаление
висцерального и париетального листка плевры,
протекающее с накоплением гноя в плевральной
полости.

41.

Этиология и патогенез
•гнойно-деструктивные процессы в легких,
•абсцессы брюшной полости (вторичная эмпиема
плевры),
•открытые и закрытые повреждения грудной
клетки,
•оперативные вмешательства на органах грудной
клетки (первичная эмпиема плевры).
Вторичная эмпиема плевры встречается в 88 %
случаев.

42.

Классификация:
І. В соответствии с патогенезом:
1. Первичная (ранения и травмы грудной клетки,
торакоабдоминальные ранения,
послеоперационные)
2. Вторичная Э. Заболевания органов грудной клетки
(гнойно-деструктивные процессы легких, БЭБ,
инфаркт-пневмония, кисты, спонтанный
пнемоторакс, рак легкого, медиастинит, нагноение
плеврита другой этиологии (мезотелиома,
туберкулез, кардиальный плеврит и т.п.).
Заболевания брюшной полости (перитонит и
поддиафрагмальные абсцессы различной
этиологии). Метастатические эмпиемы при
септикопиемии.
3. Криптогенная эмпиема плевры

43.

ІІ. По данным клинического течения:
Острая – до 8 недель.
Хроническая – более 8 недель.
ІII. В соответствии с распространением процесса:
1. Ограниченная.
2. Диффузная.
IV. По характеру экссудата: гнойные, гнилостные,
анаэробные.
V. По характеру сообщения эмпиемы с внешней
средой: закрытая, Э. с бронхоплевральным свищем, Э.
бронхоплевроторакальным свищем, Э.
плевроторакальным свищем.
VI. По характеру микрофлоры: специфические,
неспецифические, смешанные.
VII. По локализации полости: апикальные,
междолевые, парамедиастинальные, базальные и их

44.

Рентгенография

45.

Плеврофистулография

46.

47.

Клиническое течение
•Боль , вынужденное положение на больном
боку
•Одышка
•Кашель, при возникновении
бронхоплеврального свища с отхождением
большого количества гнойной мокроты
•Интоксикация
•При пальпации – уменьшение голосового
дрожания на стороне поражения.
•По перкуссии над экссудатом тупой звук.
•По аускультации – ослабленное дыхание или
его отсутствие.
•Ассиметрия грудной клетки

48.

Консервативное лечение острой эмпиемы включает в себя:
- адекватное опорожнение гнойных полостей и их санация (пункции
плевральной полости с ее промыванием, закрытое дренирование полости
эмпиемы);
- стерилизация и облитерация плевральной полости с последующим
расправлением легкого (лечебно-диагностическая торакоскопия,
расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии
бронхоплеврального свища, закрытая ультразвуковая и медикаментозная
декортикация легкого);
- антимикробная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к
противомикробным препаратам;
- меры направленные на восстановление и поддержание общего состоянии;
- стимуляция реактивности иммунитета;
-коррекция гомеостаза.
- ликвидация полости эмпиемы, за счет эвакуации гноя и сближения листков
висцеральной и париетальной плевры или декостируя грудную клетку над
полостью.
Пункция полости эмпиемы одновременно лечебный и диагностический
метод

49.

Оперативное лечение эмпием плевры.
Показания к операции:
- тотальная эмпиема
- эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищем
- выраженный коллапс легкого
- нарастающие признаки плеврогенного цирроза легкого со
снижением его функции
- отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2 месяцев.
Оперативные вмешательства:
- открытые методы дренирования
- открыто-закрытые методы
- восстановительные и резекционно-восстановительные
операции
- корригирующие операции
- оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию
бронхоплеврального свища
- операции, направленные на ликвидацию дефектов грудной
стенки (возникшие в процессе лечения эмпием плевры).

50.

51.

52.

Оперативное лечение
Показания:
превращение в хроническую форму,
формирование остаточной полости эмпиемы.
Объем вмешательства:
плеврэктомия, декортикация легкого.
В некоторых случаях, при наличии бронхиальной
фистулы и большой полости эмпиемы плевры,
имеется необходимость выполнения резекции
легкого и торакопластики.

53.

54.

55.

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Абсцедирующая пневмонии – множественные очаги
деструкции 0,3-0,5 см, в пределах 1-2 сегментах легких.
Абсцесс легких - гнойное или гнилостное разрушение
легочной ткани с образованием одной или нескольких
полостей, заполненных гноем, и ограниченными от
прилегающей паренхимы пиегенной капсулой.
Гангрена легких - диффузный гнойный, гнилостный
некроз тканей без тенденции к демаркации с быстрым
распространением некротической зоны и разрушением
паренхимы.

56.

Этиология
1. Граммположительные кокки: стафилококки, стрептококки
2. Граммотрицательные палочки: энтеробактер, синегнойная палочка
3. Неклостридиальные анаэробы
4. Haemophyllus influenze
5. Патогенные микоплазмы
6. Грибы
Патогенез
Пути проникновения:
1.Эндобронхиальный
Ингаляционный
Аспирационный
Обтурационный
2. Гематогенный
Тромбоэмболический
Септический
3.Травматический
4. Из пограничных тканей и органов: контактный, лимфогенный
Предрасполагающие факторы
1.Респираторная вирусная инфекция
2. Пневмония
3. Другие факторы: бессознательное состояние, алкоголизм, иммунодефицитные
состояния, ЧМТ, синдром Мендельсона и т.д.)

57.

Одним из основных механизмов развития
гнойно-некротической деструкции
легкого является блок микроциркуляции
(ДВС-синдром,
микротромбообразование).

58.

Клинико-морфологическая классификация
I. Клинико-морфологические формы:
I. Острый абсцесс: без секвестрации, с секвестрацией
II. Очаговая гнойно-некротическая деструкция легкого
III. Гангрена легкого
II. Фазы развития
I. Блокированный абсцесс
II. Прорвавшийся абсцесс: в бронхи, в плевральную полость (с
развитием эмпиемы или пиопневматоракса)
III. Распространение поражения:
I. Односторонние поражения:
I. Абсцессы одиночные и множественные
II. Гангрена: лобарная, субтотальная, тотальная
II. Двусторонние поражения:
I. Абсцессы множественные
II. Гангрены
III. Абсцесс одного и гангрена другого
IV. Абсцесс, гангрена одного и пневмония другого

59.

Симптоматика и клиническое
течение
•Клиника бронхопневмонии
•Признаки интоксикации (общая
слабость, головная боль, недомогание,
сниженный аппетит, умеренные боли в
груди, одышка, субфебрильная
температура).
•Надсадный кашель и одышка.

60.

Объективные признаки
Перкуторно - притупление звука над
гнойным очагом и перифокальной
инфильтрацией.
При аускультации - жесткое дыхание с
влажными хрипами в зоне гнойного очага.
После дренирования абсцесса может
появится коробочный звук при перкуссии,
при аускультации - влажные хрипы на фоне
амфорического дыхания.

61.

62.

Осложнения:
•легочное кровотечение;
•пиопневмоторакс;
•эмпиема плевры;
•сепсис;
•бронхогенное распространение.

63.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровохарканье – 50 мл
I степень – кровотечение менее 300 мл.
ІІ степень – кровотечение менее 700 мл.
ІІІ степень - кровотечение более 700 мл.
• I степень (кровохарканье):
— 1а — 50 мл в сутки;
— 16 — от 50 до 200 мл в сутки;
— 1в — от 200 до 500 мл в сутки.
• II степень (массивное кровотечение):
— Па — от 30 до 200 мл в час;
— 116 — от 200 до 500 мл в час.
• III степень (профузное кровотечение):
— IIIа — 100 мл и более одномоментно.
Сопровождается выраженными нарушениями
вентиляции легких;
— IIIб — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема
кровопотери.

64.

ЛЕЧЕНИЕ легочных кровотечений
1. Подавление кашля
2. Снижение давления в легочной артерии
3. Гемостатическая терапия
4. Эндоскопичекая окклюзия бронха
5. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных
артерий
6. Лобэктомия, пулмонэктомия при
неэффективности

65.

ПИОПНЕВМОТОРАКС

66.

Тактика лечения
1. Адекватная антибактериальная,
противовоспалительная терапия
2. Эвакуация гнойного содержимого полости:
Активная санации трахеобронхиального дерева;
3. Детоксикационная терапия

67.

Тактика лечения
4. Иммунологическая коррекция.
5. Десенсибилизирующая,
противовоспалительная терапия, регуляция
активности протеаз (антигистаминные,
нестероидные противовоспалительные
препараты, ингибиторы протеаз,
антиоксиданты).
6. Коррекция дисфункции жизненно
важных органов и систем, предотвращение
осложнений, симптоматическая терапия.

68.

Тактика лечения
микротрахеостомия

69.

Показания к оперативному лечению
при острых деструктивных
процессах в легких:
•Легочные кровотечения ІІ-ІІІ степени;
•Прогрессирование процесса на фоне активной и
соответствующей терапии;
•Напряженный пиопневмоторакс, который не
удалось ликвидировать путем осушения
плевральной полости;
•Невозможность исключить подозрение на
злокачественную опухоль.

70.

Противопоказания
•декомпенсации жизненно важных
функций в терминальной стадии,
•двустороннее гнойное поражение
легких,
•сопутствующие неизлечимые
злокачественные опухоли.

71.

Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая
болезнь
(morbus
bronchoectaticus) — одна из основных форм хронических
неспецифических заболеваний легких, характеризуется
формированием
бронхоэктазов
(регионарных
расширений бронхов) с последующим развитием в них
хронического нагноительного процесса.
Распространенность ее среди населения составляет в
настоящее время, по разным данным, 0,3—1,2%.
Заболевание чаще всего развивается в детском и
юношеском возрасте (5—25 лет).

72.

Классификация
1. По происхождению:
Первичные (врожденные) – около
6% больных;
Вторичные.
2. По форме:
цилиндрические;
мешотчатые;
веретенообразные;
смешанные.
3. По количеству:
одиночные;
множественные.
4. По распространенности
процесса:
односторонние
двусторонние.
5. По клиническому течению
(Зеленин Г.Ф., Гелылтейн Э.М.,1952):
I.
II.
Бронхитическая стадия БЭБ;
Стадия выраженных
клинических изменений;
III. Стадия осложнений.

73.

Оперативное лечение БЭБ
радикальное лобэктомия, пульмонэктомия
паллиативное - перевязка или окклюзия
лёгочных артерий
Противопоказания к оперативному лечению:
а)снижение ЖЕЛ ниже 50%
б)двустороннее поражение
в)декомпенсация кровообращения
г)амилоидоз