Онкопатология тела матки и яичников

1. Преподаватель акушерства и гинекологии к.м.н. Белкина Л. В.

Дополнительная профессиональная программа повышения
квалификации
«Современные аспекты акушерской помощи в
родовспомогательных учреждениях»
Специальность «Акушерское дело»
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
К.М.Н. БЕЛКИНА Л. В.

2. Онкологическая патология эндометрия и яичников

2

3. Онкологическая патология тела матки

Фоновые процессы эндометрия (железистая
гиперплазия, полипы эндометрия)
Предраковые заболевания эндометрия
Злокачественные заболевания :
• рак эндометрия
• саркома матки
• хориокарцинома
3

4. Фоновые процессы эндометрия

• железистая гиперплазия эндометрия
• полипы эндометрия
4

5. Предраковые заболевания эндометрия

• атипическая гиперплазия эндометрия
• аденоматоз (очаговый или диффузный)
• аденоматозные полипы эндометрия
• железисто-кистозная гиперплазия и
полипы эндометрия в постменопаузе
• рецидивирующая железисто-кистозная
гиперплазия и полипы эндометрия в
репродуктивном периоде или перед
менопаузой
5

6. Классификация гиперплазии эндометрия

1. Гиперплазия эндометрия:
• простая
• сложная (аденоматозная)
2. Атипическая гиперплазия эндометрия:
• простая
• сложная (аденоматозная)
• Диффузная и очаговая, базальная и
функциональная
6

7. Факторы риска развития гиперплазии эндометрия

• раннее менархе
• позднее менархе
• высокий уровень
андрогенов
• сахарный диабет
• ожирение
• хронический
эндометрит
• эстрогенпродуцирующие
опухоли яичников
(фолликулярная киста и
др.)
• МГТ эстрогенами
(монотерапия) без защиты
прогестагенами
7

8.

Основные клинические проявления – нарушения
менструального цикла по типу АМК и ОМК
8

9. Рак эндометрия

• высокая
заболеваемость и
смертность
• возраст старше 50 лет +
«омоложение»
• низкая выявляемость
на ранних стадиях
9

10. Коды по МКБ-10

С54. Злокачественное новообразование тела матки
С54.1. Рак эндометрия
10

11. Факторы риска развития рака эндометрия

• предрак эндометрия
• раннее половое созревание
• роды крупным плодом
• первичное бесплодие
• отсутствие половой жизни
• АМК после 45 лет
• поздняя менопауза

12. Факторы риска развития рака эндометрия

• генитальный эндометриоз
• высокий уровень эстрогенов после 50 лет
• наследственный фактор
• в анамнезе рак органов репродуктивной
системы
• триада Бохмана (ожирение + сахарный диабет
+ гипертоническая болезнь)

13. Рак эндометрия - варианты

Гормональнозависимый
• у 2\3 больных
• прогноз для жизни более благоприятный
• метастазы растут медленно
Негормональнозависимый
• у 1/3 больных
• быстрый рост опухоли и глубокое
метастазирование

14. Гормональнозависимый рак (I вариант)

• триада Бохмана
• гормональное бесплодие
• ановуляторные маточные кровотечения
• гиперплазия эндометрия
• миома матки
• опухоли яичников, молочной железы,
кишечника

15. Негормональнозависимый рак (II вариант)

• нарушений обмена веществ нет
• детородная функция не нарушена
• менструальная функция не нарушена
• атрофия эндометрия
• наличие опухолей других органов не
характерно

16. Виды роста рака эндометрия

• экзофитный рост – в полость матки в
виде массивных разрастаний на ножке или
широком основании
• эндофитный рост – в толщу стенки матки
Основные клинические симптомы:
• первичное бесплодие, НМЦ
Клиника зависит от клинического варианта
рака эндометрия

17.

17

18. Диагностика гиперплазии и рака эндометрия

1. Жалобы, анамнез, осмотр
2. УЗИ эндометрия на 5-7 день цикла.
Критерии гиперплазии эндометрия:
• в репродуктивном возрасте – более 7 мм
• в постменопаузе до 3-х лет – более 5 мм
• в постменопаузе более 3-х лет - более 4 мм
3. Гидросонография
4. Гистероскопия + прицельная биопсия эндометрия
5. Аспирационная биопсия эндометрия
6. Пайпель-биопсия эндометрия
7. Раздельное диагностическое выскабливание матки
18

19. Гиперплазия эндометрия

20. Полипы в матке

20

21.

21

22. Гистероскопия

23. Гистероскопия

23

24. Полип эндометрия

24

25.

25

26. Гидросонография

27. Гидросонография

27

28.

28

29. Пайпель-биопсия эндометрия

30. Аспирационная биопсия эндометрия

31. Раздельное диагностическое выскабливание

31

32. Саркома матки

• злокачественная
неэпителиальная
опухоль из мышечного
слоя матки
• агрессивное течение
• возраст 40-60 лет
• диагностика трудна
• чаще ставят диагноз
«Миома матки»
32

33. Факторы риска развития саркомы матки

• высокий уровень
эстрогенов
• быстрый рост миомы
матки
• вирусные инфекции
• облучение органов
малого таза
• сахарный диабет
• субмукозный узел
• метаболический синдром
• миома матки в культе
шейки матки
• анемия без кровопотери
на фоне миомы матки
• рецидив после удаления
полипа эндометрия
33

34. Клиника саркомы матки

• аномальные маточные кровотечения
• боли в животе
• гнилостный запах выделений из половых путей
• нарушение функции соседних органов
На ранних стадиях симптомов практически нет.
Заболевание чаще всего выявляется на
запущенной стадии.
34

35. Диагностика саркомы матки

• На ранней стадии затруднена
• УЗИ матки + УЗДГ
• аспирационная биопсия эндометрия
35

36. Хориокарцинома

• относится к трофобластическим болезням
• трофобластическая болезнь – термин,
обобщающий несколько связанных между
собой различных форм патологического
состояния трофобласта
• трофобласт – наружный слой клеток
зародышей, который обеспечивает
поступление питательных веществ от матери к
зародышу.
• принимает участие в имплантации зародыша в
стенку матки и образовании плаценты
36

37. Хориокарцинома

• злокачественная
опухоль из
эмбриональных
ворсин хориона
Виды роста опухоли:
• эндофитный
• экзофитный
• ассоциируется с
беременностью
• возраст до 35 лет
• агрессивное течение
• продуцирует ХГЧ
37

38. Клиника хориокарциномы

• У 50% больных –
кровянистые выделения
после длительной задержки
менструации
• У 25% больных –
кровянистые выделения в
ближайшее время после
родов, абортов или
пузырного заноса
• У 25% больных –
межменструальные
кровянистые выделения
• серозные или гнойные
выделения из
половых путей
• боли внизу живота и
поясничной области
• общая интоксикация
• анемия
• ложные признаки
беременности
38

39. Диагностика хориокарциномы

• жалобы
• анамнез
• гинекологический осмотр
• УЗИ органов малого таза
• определение уровня ХГЧ
в крови и моче
• рентгенография органов
грудной клетки
• гистероскопия
39

40. Онкологическая патология яичников

Кодирование по МКБ-10
D27 - доброкачественное новообразование яичников
40

41. Клинические рекомендации (протокол лечения) МЗ РФ от 04. 12. 2018 г.

«Диагностика и лечение доброкачественных
новообразований яичников с позиции
профилактики рака»
41

42. Актуальность проблемы ДО яичников

• Опухоли яичников - серьезная проблема среди женщин
всех возрастных групп
• 7-ое место (или 4%) в структуре всех ЗО у женщин
• 5-10% женщин подвергается хирургическому лечению
по поводу опухолей яичников
• у 13-21% оперированных женщин обнаруживаются ЗО
яичников
• поздняя диагностика
• у беременных женщин частота выявления опухолей
яичников 3,2%
• снижается репродуктивный потенциал
42

43. Возрастные особенности эпидемиологии ДО яичников

В детском возрасте
• 65% - функциональные
кисты
• 28% - ДО
• не более 8% - ЗО
В репродуктивном возрасте
• чаще всего ДО, среди
которых преобладают
серозная цистаденома,
зрелая тератома,
функциональные кисты
яичников
43

44. Возрастные особенности эпидемиологии ДО яичников

В возрасте старше 50 лет
• одинаково часто встречаются
опухолеподобные образования
яичников и истинные опухоли
• ЗО в перименопаузе – не более
13 %, увеличиваясь к периоду
постменопаузы до 45 %
• ранний рак яичников является
операционной находкой
NB!
• Постменопаузальный
период исключает
возможность
функциональных кист
• объемное образование
придатков матки в
постменопаузе требует
исключения первичного
и метастатического рака
яичников
44

45. Классификация опухолей (новообразований) и кист яичников

• Наиболее актуальна гистологическая классификация
опухолей яичников, принятая ВОЗ в 2014 году
Выделяют:
• 1. Опухолеподобные (опухолевидные) поражения
яичников: фолликулярные кисты, кисты желтого тела
и др.
• 2. Опухоли яичников.
• В каждой из групп опухолей яичника выделяют
доброкачественные и злокачественные варианты.
• Среди эпителиальных опухолей яичника выделяют
пограничные опухоли.
45

46. В зависимости от морфологических признаков атипии клеток и наличия инвазии опухоли яичников подразделены на 4 группы

0 - доброкачественная опухоль
1 - неопределенный потенциал
злокачественности или пограничная
опухоль
2 - карцинома in situ, или
интраэпителиальная неоплазия III
степени
3 - злокачественная инвазивная
опухоль
46

47.

NB! Цистаденома яичников - доброкачественная опухоль
яичников кистозного строения
NB! Киста яичников - ретенционное функциональное
образование яичников кистозного строения (киста
желтого тела или фолликулярная киста)
NB ! Термин «кистома» в настоящее время не
используется
47

48. Доброкачественные опухоли яичников (истинные опухоли)

• образования,
обладающие
пролиферативной
активностью клеток
яичника, не
подвергающиеся
обратному
развитию
• 60% - до 40 лет
• 40% - после 65 лет
1-е место
эпителиальные опухоли (60%):
серозные – 40%, муцинозные – 20%
2-е место
герминогенные опухоли (30%):
зрелая тератома - 95-97%
3-е место
опухоли стромы полового тяжа
(8%):
текома, фиброма - 87%
гранулезоклеточные опухоли -12%
Остальные опухоли яичников –
крайне редко встречаются
48

49. Простая серозная цистаденома

Виды:
гладкостенная
сосочковая
• шаровидная или овальная форма
• однокамерная
• прозрачная светлая жидкость
• до 30 см в диаметре
• чаще в возрасте 40-50 лет
• онкогенные вирусы
• хирургическое лечение
49

50. Папиллярная серозная цистаденома

• двусторонняя, многокамерная
• до 20 см в диаметре
• прозрачная жидкость
• сосочки на внутренней и
наружной поверхности
• часто асцит
• клиника развивается рано
• лечение оперативное
50

51. Муцинозная цистаденома

форма овоидная или шаровидная
поверхность неровная
многокамерная
больших размеров
односторонняя
тугоэластической консистенции
внутри желеобразный секрет
имеет ножку
встречается после 40 лет
растет медленно
лечение оперативное
51

52. Зрелая тератома

52

53. Текома яичника

• гормонально-активная феминизирующая опухоль
яичника
• не достигает больших размеров, плотная консистенция
• у девочек симптомы преждевременного полового
созревания
• в постменопаузе симптомы «омоложения»
• чаще является доброкачественной опухолью
• лечение оперативное
53

54. Фиброма яичника

• из соединительной
ткани
• от 40 до 60 лет
• округлое или овоидное
образование
• узловатая или ровная
поверхность
• в диаметре 10-12 см
• подвижная,
односторонняя, имеет
ножку
• растет медленно
• прогноз благоприятный
• лечение хирургическое
54

55. Эндометриоидная опухоль яичников

• репродуктивный возраст
• одно- или многокамерная
• темно-коричневая густая
жидкость
• тугоэластической
консистенции
• неподвижная
• встречается при
эндометриозе яичников
• лечение оперативное
55

56. Опухолевидные образования яичников (кисты)

растут и увеличиваются в размерах за счет
накопления внутри секрета
56

57. Фолликулярная киста яичника

57

58. Фолликулярная киста яичника 73%

• из предовуляторного фолликула
• чаще в молодом возрасте на фоне НМЦ (после
небольшой задержки менструации обильное
кровотечение)
• односторонняя
• однокамерная
• тугоэластической консистенции
• подвижная, тонкая стенка
• диаметр до 6-8 см
• внутри жидкость желтого цвета, содержащая эстрогены
58

59. Киста желтого тела 5%

• образуется на месте лопнувшего фолликула в
результате скопления крови или жидкости
• в молодом репродуктивном возрасте
• односторонняя
• с толстой капсулой
59

60. Параовариальная киста яичника 10%

• образуется из придатка
яичника
• расположена между
листками широкой связки
матки
• имеет ножку, подвижная
• размер от небольшого до
гигантского
• односторонняя
• тугоэластической
консистенции
• лечение оперативное
60

61. Клинические симптомы опухолей яичников

NB! Опухоли яичников в
подавляющем
большинстве случаев
протекают
бессимптомно
Клинические симптомы
появляются при:
• возникновении осложнений симптомы «острого живота»
• развитии асцита,
гидроторакса в сочетании с
наличием яичникового
новообразования
• гормональной активности
опухоли : андрогенов или
эстрогенов, реже - других
гормонов
61

62.

Признаки андрогенПризнаки эстрогенпродуцирующих
продуцирующих опухолей
опухолей
• развитие вирилизации • преждевременное половое
исчезновение женских
созревание девочек
вторичный половых
признаков,
олигоменорея, аменорея • НМЦ по типу метроррагии в
репродуктивном возрасте
• появление вторичных
мужских половых
признаков (гирсутизм,
перераспределение
отложения жировой
клетчатки по мужскому
типу, огрубение голоса)
• развитие ГЭ, рака
эндометрия
• отсутствие признаков
возрастной атрофии
гениталий в
постменопаузе
62

63. Осложнения ДО яичников

• разрыв капсулы
опухоли
63

64. Осложнения ДО яичников

• перерождение в рак яичника
64

65. Осложнения ДО яичников

• перекрут ножки опухоли яичника
65

66. Осложнения ДО яичников

• нагноение стенки или содержимого опухоли
• кровоизлияние в стенку или полость опухоли
66

67. Рак яичников

68.

90% - 5-летняя выживаемость, если РЯ выявлен на
ранних стадиях
68

69. Актуальность проблемы РЯ

• 80% пациентов старше 50 лет
• запущенность более 60%
• нет методов скрининга
• ошибки на этапах первичной диагностики и
лечения
• низкая онкологическая настороженность
медицинских работников

70. Новые гипотезы возникновения рака яичников

• Травматическое
повреждение
яичника во время
овуляции
• Повреждение
эпителия маточных
труб вследствие его
инвагинации в
инклюзионные
кисты
Первый механизм развития РЯ
Второй механизм развития РЯ
70

71. Типы ЗО яичников

Опухоли I типа
Опухоли II типа
• медленный рост
• возникают из
пограничных опухолей
• низкая
злокачественность
• выявляются на I – II
стадии
быстрый рост
из эпителия маточных труб
агрессивные
высокая
злокачественность
• выявляются на поздних
стадиях
Составляют большинство
опухолей яичника
Например, серозная
карцинома
71

72. Основные факторы риска рака яичников

• объемные образования придатков матки
• менопаузальный статус женщины
• ЗО любой локализации в анамнезе
NB!
Показания к медико-генетическому консультированию
и генетическому исследованию на носительство
предрасполагающих мутаций определяются на основании
тщательного анализа генетического анамнеза среди
родственников первой линии родства, как по женской, так и
мужской линии
Указание на одну родственницу первой линии
родства, страдающую РЯ, увеличивает риск до 5%; двух
родственниц - до 7%
72

73. Дополнительные факторы, повышающие риск ЗО яичников

• отсутствие беременностей в
анамнезе
• позднее менархе и ранняя
менопауза (для опухолей II типа)
• стимуляция овуляции
• диета с высоким содержанием
жиров и легко усвояемых
углеводов
• эндометриоз яичников в
анамнезе
• генетические мутации BRCA 1, 2
• односторонняя овариоэктомия
в анамнезе
• ожирение
• МГТ
• сахарный диабет 2 типа
• раннее менархе и поздняя
менопауза (для опухолей I
типа)
• сальпингоофорит (для
серозных опухолей)
73

74. Факторы, снижающие риск рака яичников

многодетность
гистерэктомия
хирургическая стерилизация
двусторонняя тубэктомия
прием КОК
лактация
74

75.

75

76.

76

77. Клиника рака яичников

• нередко неспецифические жалобы, которые могут
носить постоянный или частый характер
Следует уделять внимание активному выявлению
следующих симптомов:
• увеличение живота, чувство его переполнения или
вздутия
• чувство быстрого насыщения при приеме пищи или
потеря аппетита
• хроническая боль в животе
• учащенное мочеиспускание или ложные позывы к
мочеиспусканию
• кровотечения в постменопаузе
• необъяснимая потеря веса
• повышенная утомляемость
77
• изменения в работе кишечника

78. Диагностика опухолей яичников

Актуальность проблемы
• Диагностика ДО яичников представляет собой важную
клиническую задачу с позиций профилактики возможных
осложнений, требующих оказания экстренной стационарной
квалифицированной медицинской помощи: перекрут придатков
матки, апоплексия яичников, нагноение; а также оценки риска
злокачественного процесса, диктующего необходимость
правильной маршрутизации пациентки
• Отсутствие специфических клинических и диагностических
маркеров для пограничных опухолей, латентное течение и низкая
выявляемость РЯ на ранних стадиях, отсутствие специфических
и высокочувствительных методов диагностики и лечения
приводят к неутешительным результатам выживаемости
пациенток этой категории
78

79. Ключевые этапы обследования и диагностики образований яичников

• Сбор анамнеза - подробный сбор семейного анамнеза для
исключения ЗО яичников
Осмотр в зеркалах, бимануальное и ректовагинальное
исследование (позволяют определить размеры опухоли,
консистенцию, подвижность, исследовать дугласово
пространство, заднюю поверхность прямой кишки, параметрий и
т.д.)
• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное УЗИ должно
использоваться на первичном этапе обследования всех
возрастных групп пациенток, при больших размерах опухоли
трансвагинальное УЗИ должно быть дополнено
трансабдоминальным УЗИ)
• Ультразвуковые критерии («В-правило» для ДО и «Мправило» для ЗО), чувствительность и специфичность которых
достигают 95% и 91% соответственно (cистема расчета IOТА)
79

80. УЗ-признаки классификации доброкачественных и злокачественных опухолей (IOTA Group)

УЗ-признаки ДО
УЗ-признаки ЗО
Однокамерная киста
Участки солидного
компонента
Размеры солидного
компонента < 7 мм
Асцит
Наличие акустических
теней
Не менее 4 папиллярных
структур
Гладкостенная
многокамерная опухоль
Многокамерная опухоль ,с
* диаметром 100 мм
Отсутствие кровотока при
ЦДК
Сильно выраженный
кровоток при ЦДК
80

81.

• NB! Трансвагинальная
эхография выявляет
объемное образование
придатков матки
(клинический синдром),
который требует
дальнейшего
дифференциальнодиагностического
поиска
• NB! Детский (до начала
полого созревания) и
постменопаузальный
возраст больной
позволяет сразу
расценить объемное
образование яичника
кистозного строения как
органическую
(нефункциональную)
патологию
NB! Отсутствие положительной динамики в размерах образования
яичников кистозного строения при контрольном УЗИ спустя 4-6
недель наблюдения позволяет установить предварительный
клинический диагноз «опухоль яичников» и прибегнуть к
углубленному обследованию пациентки для предварительного
уточнения характера роста (ДО/ ЗО) и исключения его
метастатического поражения
81

82. Трансвагинальная эхография

• Дермоидная киста
яичника
• Муцинозная
цистаденома
82

83. Трансвагинальная эхография

• Серозная
цистаденома
• Эндометриоидная
киста яичника
83

84. Трансвагинальная эхография

• Киста желтого тела
• Фолликулярная киста
84

85. Скрининг рака яичников

• В настоящее время в мире не существует общепринятого
золотого стандарта неинвазивной ранней диагностики,
позволяющего выявлять ЗО яичников на этапе пограничных
опухолей и ранних стадий
• Это связано с рядом причин, в основе которых лежит отсутствие
четкого представления об этиологии и патогенезе РЯ
Требования к эффективному скринингу (ВОЗ):
1) скрининг должен сосредоточиться на раннем обнаружении
инвазивного рака (ввиду отсутствия достаточных знаний о
предшествующем поражении - предраке)
2) необходимо учитывать возможный кратчайший временной
интервал перехода от I к III стадии
3) для улучшения прогноза для пациента следует
идентифицировать и использовать метод диагностики,
позволяющий определить раковую опухоль на столь ранней
стадии
85

86. Группы риска по раку яичников

Группа высокого риска
• установленное носительство
мутаций, предрасполагающих
к наследственному раку
яичников: BRCA1, BRCA2 и др.
ультразвуковые признаки
злокачественности в
соответствии с рекомендациями
IOТА
• отягощенный семейный
• значение индекса риска
онкологический анамнез по
малигнизации (RMI) 250 и более
раку яичников, толстой кишки
и молочных желез,
• значение индекса ROMA 1, 39 %
свидетельствующий в пользу
и более в пременопаузе
высокой вероятности
носительства
предрасполагающих мутаций • значение индекса ROMA 25, 29 %
- в постменопаузе
86

87.

Группа умеренного риска
• злокачественное новообразование
экстраовариальной локализации в анамнезе
• объемное образование яичников кистозного
строения в постменопаузе
• сочетание двух и более дополнительных
факторов риска
Группа низкого риска
• женщины без основных и дополнительных
факторов риска
87

88.

• Скрининг РЯ не рекомендован в общей популяции
женщин, а также у женщин без факторов риска (группа
низкого риска)
• Скрининг РЯ не рекомендуется женщинам, не имеющим
симптомов и отягощенной наследственности по РЯ
В группах умеренного риска, начиная с постменопаузы, в
качестве первичного скрининга РЯ рекомендовано
ежегодное определение СА 125 сыворотки крови в
сочетании с трансвагинальной эхографией органов
малого таза в дополнение к общему и специальному
гинекологическому осмотру
88

89.

• NB! Стойкие нерегрессирующие кисты яичников
следует пересматривать через 3 месяца, а затем на
выборочной основу каждые 6 месяцев .
• Рекомендуется проводить ежегодные УЗИ органов
малого таза в течение 3 лет и СА 125 в течение 5 лет с
момента постановки диагноза
• Простые однокамерные кисты яичников
распространены в постменопаузе, имеют низкий
злокачественный потенциал и, вероятно, останутся
стабильными или самостоятельно регрессируют без
хирургического вмешательства
• NB! Увеличение размера кисты или повышение уровня
СА 125 должно побудить врача рассмотреть
89
возможность хирургического лечения

90.

• Пациенткам группы высокого риска наследственного
РЯ рекомендуется УЗИ органов малого таза и
определение СА 125 каждые 6 месяцев, начиная с 30
лет или за 5-10 лет до наименьшего возраста дебюта РЯ
у родственницы
+
• Двусторонней аднексэктомии отдается предпочтение,
как ввиду снижения риска РЯ на 80-95 %, так и
уменьшения риска рака молочных желез в
пременопаузе на 50 %
90

91.

Для определения группы высокого риска
ненаследственного РЯ могут использоваться
прогностические модели IOТА, RMI и ROMA
IOТА
RMI
ROMA
NB! Высокий риск РЯ в соответствии с одной или
несколькими указанными прогностическими
моделями указывает на необходимость
консультации онколога и маршрутизации пациентки
в стационар онкологического профиля
91

92.

• NB! Совокупность клинико-лабораторных и
эхографических данных с учетом умеренного риска
злокачественного процесса в соответствии и избранной
прогностической моделью, свидетельствующая в
пользу ДО яичников, позволяет маршрутизировать
пациентку в гинекологический стационар
92

93.

• В настоящее время
продолжается поиск более
эффективных
скрининговых программ
по выявлению ЗО
яичников ранних стадий
• комбинация УЗИ органов
малого таза и
определения СА 125
сыворотки крови
признаны
неэффективным
скринингом ранних стадий
РЯ и не снижают
смертность от РЯ
Около 50%
аденокарциномы
яичников ранних
стадий являются СА
125 негативными
NB! Нормативные
значения СА 125
(менее 35 МЕ/мл) не
исключают наличия
РЯ
93

94. Определение онкомаркеров

• Большинство
онкомаркеров является
неспецифическими
• их уровни повышаются
на запущенных стадиях
У беременных женщин могут
быть повышены уровни
опухолевых маркеров
ХГЧ, АФП, СА15-3, SCC и
СА125
• на ранних стадиях их
концентрация обычно не
превышает пороговые
показатели
СА125 - маркер
злокачественных
эпителиальных опухолей
яичников и
эпителиальных опухолей
другой локализации
(кишечника, легких,
поджелудочной железы,
молочной железы)
• для первичной
диагностики их
использование
ограничено
94

95.

• NB! СА125 может повышаться при беременности,
эндометриозе, остром панкреатите, циррозе печени,
хронических заболеваниях почек, аппендиците,
пневмонии, туберкулезе
• Повышение СА 125 до 35 МЕ/мл и выше
обнаруживается у 78-100% больных РЯ (в основном
при серозной форме)
• СА 125 более >65 МЕ/мл выявляется у 50% женщин с
первичным РЯ в перименопаузе и у 98% - в
постменопаузе
• СА125 нормализуется после радикальной операции и
химиотерапии и повышается при рецидиве
заболевания
• Успешно используется как маркер эффективности
химиотерапии, для прогнозирования рецидивов,
прогноза выживаемости
95

96. Определение онкомаркеров

• НЕ4 – дополнительный
онкомаркер, более
чувствителен и
специфичен, чем СА 125
для диагностики РЯ
• Однако он повышается
при эндометриозе и
может быть
ложноположительным
при доброкачественных
опухолях ДО
В настоящее время не
доказана польза
рутинного исследования
дополнительных
онкомаркеров:
• РЭА
• СА 72-4
• СА 19-9
• АФП
• ЛДГ
• В-ХГ
96

97. Индекс риска злокачественности (RMI)

• Должен быть базовой методикой в силу своей высокой
чувствительности (78%) и специфичности (87%)
• это условная шкала оценки риска возможного РЯ
определяется формулой: RMI = U x M x CA125, где
• U – признаки УЗД : многокамерная киста, солидные
(плотные) образования, наличие двухсторонних кист,
наличие метастаз, наличие асцита, и в баллах - 0, если
на УЗД этих признаков нет; 1 – при наличии одного
признака; 3 – при наличии 2 и больше признаков.
• М - характеризует наличие МЦ (пременопауза - 1 балл,
постменопауза - 3 балла)
97

98. Индекс риска злокачественности (RMI)

• Показатель онкомаркера СА125 измеряется в Ед/мл.
• О низком риске говорят, когда он составляет меньше 25
• Средний риск – от 25 до 250
• Высокий риск при индексе больше 250
• Недостатком является зависимость показателя
индекса от высокого уровня онкомаркера, который
может быть повышен не только при раковом процессе
в яичниках, а при многих других заболеваниях
98

99. Индекс ROMA

комплексный показатель, определяемый на основе
соотношения онкомаркеров СА125 и НЕ4
используется для более детального
определения наличия РЯ на ранних этапах его
возникновения
учитывается возраст женщины
ROMA-1 (до наступления менопаузы)
ROMA-2 (постменопауза)
Образец обследования:
99

100. Индекс ROMA

• Чувствительность 92,3 % и специфичность 76,0 % в
группе женщин в постменопаузе
• Чувствительность 100 % и специфичность 74,2 % в
группе женщин до наступления менопаузы
100

101.

• NB! Постменопаузальный период исключает
возможность функциональных кист и
эктопической беременности
• Объемное образование придатков матки в
постменопаузе требует исключения первичного
и метастатического РЯ
101

102.

• NB! Вероятные эхографические признаки
злокачественного роста и/или повышенные значения
указанных онкомаркеров/индексов, требуют
обязательной консультации онколога для
осуществления рациональной маршрутизации больной,
а также расширения диагностического поиска
• NB! Расширенный диагностический поиск
подразумевает исключение экстраовариальных ЗО,
часто метастазирующих в яичники: рака желудка,
толстой кишки, молочных желез, эндометрия
102

103. Показания для консультации онколога

• выявление предрасполагающих мутаций
наследственного РЯ
• высокий риск наследственного РЯ согласно сбору
семейного анамнеза
• высокий риск РЯ согласно прогностическим моделям
IOТА, RMI, ROMA
• неподвижные опухолевые массы в малом тазу или
билатеральные опухолевые массы плотной или
узловатой консистенции у пациенток в постменопаузе
• асцит
• подозрение на регионарные или отдаленных
метастазов
103

104. Другие методы диагностики опухолей яичников

• КТ, МРТ, ПЭТ-КТ не рекомендованы для первичного
обследования, направленного на выявление опухолей
яичников
• при подозрении на ЗО рекомендовано проведение КТ
брюшной полости и грудной клетки с
контрастированием и МРТ брюшной полости с
контрастированием
• МРТ с контрастированием улучшает
доморфологическую диагностику РЯ и показана:
- для уточнения анатомических взаимоотношений
исследуемых структур, характера роста опухоли,
асцита
- пациенткам, у которых эхография органов малого таза
оказалось неинформативной
104

105. МРТ-диагностика

• Дермоидная киста
105

106. МРТ-диагностика

• Муцинозная цистаденома
106

107. МРТ-диагностика

• Эндометриоидные кисты яичников
107

108. Другие методы диагностики опухолей яичников

• Пункция образования яичника кистозного строения не
рекомендована за исключением пациенток с распространенной
формой РЯ при невозможности хирургического лечения перед
химиотерапией
• Аспирационная биопсия содержимого опухоли мало
информативна и категорически не рекомендована при
ультразвуковых признаках ЗО в целях сохранения абластичности
• При диагностической лапароскопии может быть взята биопсия
опухоли со срочным интраоперационным морфологическим
исследованием и цитологическим исследованием перитонеальной
жидкости, смывов или отпечатков с брюшины
• Опухоль больших размеров, потенциально нарушающая пассаж
мочи и функцию мочевого пузыря, требует исключения
обструкции мочевых путей - УЗИ органов мочевыделительной
системы. Выявленные отклонения должны быть
интерпретированы урологом.
108

109. Нормативные и правовые документы

• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12 ноября 2012г. № 572н « Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю
«акушерство и гинекология (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)».
• Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ «Роль и
задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации
профилактических мероприятий, направленных на
совершенствование онкологической помощи населению». –
Москва, 2010 г.
• Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки:
диагностика, лечение и реабилитация». – Министерство
здравоохранения РФ, 2 октября 2015 г.
• Клинические рекомендации (протокол лечения) МЗ РФ от 04. 12.
2018 г. «Диагностика и лечение доброкачественных
новообразований яичников с позиции профилактики рака».
109

110. Рекомендуемая литература

• Гинекология. Национальное руководство / под ред.:
В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М.: ГЭОТАР Медиа, 2019. - 1088 с.
• Онкология: учебник с компакт-диском /под ред. В. И.
Чиссова, С. Л. Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. – 560 с.
110

111. Благодарю за внимание!

111