Медицинское страхование

1.

2.

Медицинское страхование представляет собой
совокупность
видов
страхования,
предусматривающих обязанности страховщика по
осуществлению страховых выплат в размере
частичной
или
полной
компенсации
дополнительных
расходов
застрахованного
мед.учреждениям,
вызванных
обращением
застрахованного в эти медицинские учреждения за
мед.услугами,
включенными
в
программу
медицинского страхования
2

3.

Медицинское
страхование
регулируется
Конституцией РФ,
состоит из
основ
законодательства об охране здоровья
граждан,;
ФЗ «Об ОМС в РФ» от 29.11.2010 №326-ФЗ
Закон «Об организации страхового дела в РФ»
3

4.

Медицинское
страхование является формой
социальной защиты интересов населения в охране
здоровья.
Цель медицинского страхования: гарантировать
гражданам при возникновении страхового случая
получение медицинской помощи за счет
накопленных
средств
и
финансировать
профилактические мероприятия.
4

5.

Медицинское
страхование
Обязательное
Добровольное
В
РФ был принят ФЗ «Об ОМС в РФ» от
29.11.2010г.
№326-ФЗ.
Закон
регулирует
отношения,
возникающие
в
связи
с
осуществлением ОМС, в том числе определяет
правовое положение субъектов и участников,
основания
возникновения
их
прав
и
обязанностей, отношения и ответственность,
связанные с уплатой страховых взносов на ОМС
неработающего населения.
5

6.

ОМС основывается на принципе предоставления
каждому гражданину равных возможностей в
получение медицинской и лекарственной
помощи
в
объеме,
предусмотренном
программой
обязательного
медицинского
страхования, то есть на принципе солидарности.
6

7.

ОМС
– вид обязательного социального
страхования, представляющий собой систему
создаваемых
государством
правовых,
экономических
и
организационных
мер,
направленных на обеспечение при наступлении
страхового случая гарантий бесплатного оказания
застрахованному лицу медицинской помощи за
счет средств ОМС в пределах территориальной
программы ОМС.
7

8.

Объект ОМС – страховой риск, связанный с
возникновением страхового случая
Страховой риск - предполагаемое событие,
при
наступлении
которого
возникает
необходимость осуществления расходов на
оплату оказываемой застрахованному лицу
медицинской помощи при наступлении
страхового случая и по ее оплате
медицинской организации.
8

9.

Страховой случай - совершившееся событие
(заболевание, травма, иное состояние
здоровья
застрахованного
лица,
профилактические
мероприятия),
при
наступлении которого застрахованному лицу
предоставляется медицинская помощь и ее
оплата.
Страховое обеспечение по ОМС - исполнение
обязательств
по
предоставлению
застрахованному
лицу
необходимой
медицинской помощи при наступлении
страхового случая и по ее оплате медицинской
организации;
9

10.

Страховые взносы на ОМС - обязательные
платежи,
которые
уплачиваются
страхователями,
они
обладают
обезличенным характером и целевым
назначением которых является обеспечение
прав застрахованного лица на получение
страхового обеспечения;
10

11.

Базовая
программа
ОМС
составная
часть программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи, определяющая права застрахованных лиц
на бесплатное оказание им на всей территории РФ
медицинской помощи и устанавливающая единые
требования к базовым программам обязательного
медицинского страхования.
Принимается
законодательными
органами
ежегодно.
11

12.

Территориальная
программа ОМС - составная
часть
территориальной
программы
государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам
медицинской
помощи,
определяющая права застрахованных лиц на
бесплатное оказание им медицинской помощи
на территории субъекта РФ и соответствующая
единым требованиям к территориальной
программы
обязательного
медицинского
страхования;
12

13.

1)обеспечение
за счет средств ОМС гарантий
бесплатного оказания застрахованному лицу
медицинской помощи при наступлении страхового
случая в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования и базовой
программы
обязательного
медицинского
страхования;
2) устойчивость финансовой системы ОМС;
3) обязательность уплаты страхователями страховых
взносов на обязательное медицинское страхование
в
размерах,
установленных
федеральными законами;
13

14.

4)государственная
гарантия
соблюдения
прав
застрахованных лиц на исполнение обязательств по
обязательному медицинскому страхованию в рамках
базовой программы обязательного медицинского
страхования независимо от финансового положения
страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и
качества медицинской помощи, оказываемой в
рамках программ обязательного медицинского
страхования;
6)паритетность
представительства
субъектов
обязательного
медицинского
страхования
и
участников обязательного медицинского страхования
в органах управления обязательного медицинского
14
страхования.

15.

а) доходов от уплаты взносов по ОМС;
б) начисленных пеней и штрафов;
в) средств федерального бюджета, передаваемых в
бюджет Федерального фонда;
г) средств бюджетов субъектов Российской Федерации,
передаваемых в бюджеты территориальных фондов в
соответствии с законодательством Российской
Федерации и законодательством субъектов Российской
Федерации;
д)доходов от размещения временно свободных
средств;
е)иных источников, предусмотренных
законодательством Российской Федерации.
15

16.

Субъекты ОМС
Федеральный
фонд ОМС
Застрахованные
лица
Страхователи
16

17.

Участники ОМС
Территориальные
фонды ОМС
Страховые
медицинские
организации
Медицинские
организации
17

18.

а) руководители предприятий, организаций и
учреждений;
б) индивидуальные предприниматели;
в) граждане, занимающиеся в установленном
порядке частной практикой (адвокаты, частные
детективы, частные охранники, нотариусы).
18

19.

органы исполнительной власти субъектов РФ,
администрации соответствующей
административной территории
К неработающему населению относятся дети, учащиеся
и студенты дневных (очных)
форм обучения,
зарегистрированные
в
установленном
порядке
безработные и другие неработающие
граждане,
пенсионеры.
19

20.

Застрахованные – работающие и неработающие
граждане РФ, постоянно или временно
проживающие в РФ иностранные граждане, лица
без гражданства иностранные граждане, лица
без гражданства, а также лица, имеющие право
на медицинскую помощь в соответствии с
Федеральном законом о «О беженцах».
Застрахованный может выбирать СМО, МО и
врача.
20

21.

Медицинские
организации
больницы,
поликлиники, инд.предприниматели, мед. вузы
включаются в реестр медицинских организаций
на основании уведомления, направляемого ими
в ТФ ОМС до 1.09 года, предшествующего, в
котором медицинская организация намерена
осуществлять
деятельность
в
сфере
обязательного
медицинского
страхования.
Территориальный фонд не вправе оказать
медицинской организации во включении в
реестр медицинских организаций.
21

22.

Страховщик – Федеральный фонд в рамках
реализации базовой программы ОМС.
Территориальный фонд в рамках реализации
территориальной программы ОМС.
22

23.

Фонд ОМС – финансово-кредитное учреждение,
аккумулирую
страховые
платежи
от
страхователей территории по ОМС. Он делится
на
Федеральный
Фонд
в
Москве
и
Территориальные фонда на местах.
С 2012г. 5,1% от ФОТ- в ФФ ОМС, далее в виде
субвенций средства идут в Территориальные
фонды ОМС.
Цель создания Фонда ОМС: осуществить
финансовое наполнение всей системы ОМС.
23

24.

1)Поставить на учет всех плательщиков страховых
премий, сроки перечисления;
2)Контролировать
объем
начисляемых
и
перечисляемых
страховых
премий,
сроки
перечисления;
3)Начислять
штрафные
санкции
при
несвоевременной оплате или полной неоплате
страховых премий
4)Производить
финансирование медицинских
страховых организаций на оплату медицинских
услуг в системе ОМС;
24

25.

5)Разрабатывать
нормативные акты и их
утверждать в отношении работы всех субъектов
системы ОМС.
6)Контролировать работу субъектов системы ОМС
в соответствии с действующим законодательством;
7)Проверять целевое использование средств ОМС
в медицинских страховых организациях и
медицинских организациях.
25

26.

Страховые
медицинские организации (СМО)имеют право осуществлять
медицинское
страхование лишь те страховые компании,
которые получили лицензию на медицинское
страхование, при СМО может осуществлять
только два вида страхования: обязательное и
добровольное медицинское страхование
26

27.

В состав учредителей (участников, акционеров) и
органов управления страховой медицинской
организации не вправе входить работники
управления здравоохранением, Федерального
фонда и территориальных фондов, медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь
по ОМС. Она включается в реестр СМО до 1.09
предшествующего работе года. Уставный капитал
с 2012г. должен быть не менее 120 млн. руб. СМО
вправе подбирать застрахованному МО и
контролировать оказание ему помощи на всех
этапах.
27

28.

Выплаты
из СМО в МО осуществляются с
помощью медико-экономических стандартов для
конкретного региона, где должна быть указана
стоимость
диагностики
(анализов,
рентгенографии и т.д.) и всех лечебных
мероприятий при конкретном заболевании
(ОРВИ, бронхите, пневмонии и т.д.)
28

29.

Страхователь --- Федеральный фонд ОМС (г. Москва)--субвенции в Территориальный фонд ОМС (г.Оренбург) -- целевое финансирование СМО----МО
29

30.

ДМС – вид коммерческого страхования, где
страховой случай – обращение
застрахованного лица в указанное в договоре
ДМС мед.учреждение. Направлен на
повышение качества мед.обслуживания и
улучшения его сервиса.
30

31.

1) Страхователь – любое физическое или
юридическое лицо, способное оплатить
страховую премию.
2) Застрахованные – лица, чье здоровье страхуют
по договору ДМС. Кроме инвалидов 1, 2 групп,
больных онкологией, алкоголизмом,
наркоманией, лиц с психическими
заболеваниями.
3) Страховщик - страховая компания или СМО,
имеющие лицензию на ДМС.
4) Медицинская организация.
31

32.

Страхователь – СМО – МО
Виды финансовых вариантов взаимодействия:
1) Сервисный – страхователь платит премию
страховщику, застрахованный получает
мед.услуги в МО, после чего бухгалтерия МО
выставляет счёт страховщику.
2) Компенсаторный – страхователь платит
премию страховщику застрахованный получает
мед.услуги в МО, после чего застрахованный их
оплачивает в МО, а копии чека и квитанции
отправляет страховщику, который их оплачивает
целиком или при наличии франшизы – частично.
32

33.

Амбулаторно – поликлиническая.
Стационарная.
Смешанная.
Кардиология.
Стоматология.
Детские программы.
Высокие технологии.
Санаторно-курортные программы.
Стоимость программ ДМС достаточно высокая, если это
не корпоративное страхование. При корпоративном
страховании – около 3 – 3,5 т.р.
Стоимость программы зависит от цен на мед.услуги в
конкретном мед.учереждении (Оренбург, Москва,
Германия и т.д.)
33

34.

Достаточно высокие и зависят от:
1) Группы здоровья застрахованного лица:
1 гр – здоровые лица;
2 гр. – лица с функциональными нарушениями и
плохой наследственностью (вегетативная дистония
и др.)
3 гр. – лица с хроническими заболеваниями.
(самый высокий тариф в 3 группе здоровья)
2) Возраст а застрахованного – самый высокий
тариф у пенсионеров и детей.
3) Вида договора ДМС – индивидуальный или
коллективный.
34