Биоэлектрические основы ЭКГ

1.

1
Биоэлектрические основы ЭКГ.
Нормальная ЭКГ.
Особенности ЭКГ у детей
Романова Т.А., д.м.н.
Кафедра педиатрии с курсом ДХБ
2022

2.

Электрокардиография (ЭКГ)
Запись колебаний разности потенциалов,
возникающих на поверхности возбудимой
ткани или окружающей сердце
проводящей среды при распространении
волны возбуждения по сердцу.
29.07.2022
2

3.

Электрокардиограф
29.07.2022
3

4.

Разность потенциалов, возникающая на поверхности
тела при возбуждении сердца, регистрируется с
помощью системы металлических электродов на вход
усилителя.
29.07.2022
4

5.

Одноканальный электрокардиограф
29.07.2022
5

6.

Каждый ЭКГ имеет устройство для регулирования и контроля
усиления (1). Для этого на усилитель подается стандартное
калибровочное напряжение, равное 1mV. Усиление обычно
устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало
отклонение регистрирующей системы на 10 мм (2). Такая
калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ,
зарегистрированные у пациента в разное время и(или) разными
приборами.
3 – регулятор
положения
термописчика
(вверх-вниз)
2
3
1
29.07.2022
6

7.

В регистраторах используется тепловая запись термописчиком на
специальной бумаге. Лентопротяжные механизмы обеспечивают
движение бумаги с различной скоростью: 25 и 50 мм/с. В
зависимости от выбранной скорости движения бумаги изменяется
форма регистрируемой кривой: ЭКГ записывается либо
≪растянутой≫, либо более ≪сжатой≫. Чаще всего в практике
скорость регистрации ЭКГ составляет 50 мм/с.
29.07.2022
7

8.

В н. в. все большее применение находят многоканальные
аппараты на базе персональных компьютеров, позволяющие синхронно
регистрировать ЭКГ в нескольких отведениях или одновременно с
ЭКГ записывать другие проявления сердечной деятельности. А также
проводить автоматический анализ ЭКГ, сохранять в памяти регистрации
пациента с последующим визуальным сравнением.
29.07.2022
8

9.

Вариант компьютерной интерпретации ЭКГ с представлением
усредненных комплексов, автоматическим подсчетом ЧСС,
продолжительности зубцов и интервалов, положения
электрической оси сердца (угол α).
29.07.2022
9

10.

Электрокардиографические
отведения
Понятие ≪отведение электрокардиограммы≫
означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов
на определенные участки тела, обладающие разными
потенциалами. Все применяемые в клинической
электрокардиографии отведения можно разделить по
двум основным принципам:
• по месту расположения электродов –
1)отведения от конечностей,
2) грудные;
• по физическому принципу –
а) двухполюсные,
б) однополюсные.
29.07.2022
10

11.

В настоящее время в клинической практике
наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ,
запись которых является обязательной при каждом
ЭКГ-обследовании больного:
• 3 стандартных отведения;
• 3 усиленных однополюсных от конечностей;
• 6 грудных отведений.
Стандартные двухполюсны отведения от
конечностей были предложены Эйнтховеном в 1913
году.
Фиксируют разность потенциалов между двумя
точками электрического поля, удаленными от
сердца и расположенными во фронтальной
плоскости на конечностях.
29.07.2022
11

12.

Двухполюсные отведения
Электроды накладывают на
правую руку (красная
маркировка), левую руку (желтая
маркировка) и леву ногу (зеленая
маркировка).
На правую ногу устанавливают
четвертый электрод для
подключения заземляющего
провода (черная маркировка).
Электроды попарно
подключаются к
электрокардиографу для
регистрации каждого из трех
стандартных отведений.
29.07.2022
12

13.

Наложение электродов
Для обеспечения хорошего
контакта электродов с кожей
можно предварительно
обезжирить кожу спиртом в местах
наложения электродов.
Также используют
подэлектродные гели, которые
гель позволяют максимально
снизить межэлектродное
сопротивление
Или смачивают кожу в местах
наложения электродов
изотоническим раствором натрия
хлорида.
29.07.2022
13

14.

Стандартные отведения
Стандартные отведения
обозначаются римскими
цифрами: I, II, III:
• I отведение: правая
рука(-) – левая рука(+)
• II отведение: правая
рука(-) – левая нога(+)
• III отведение: левая
рука(-) – левая нога(+)
29.07.2022
14

15.

Три стандартных отведения
образуют равносторонний
треугольник (треугольник
Эйнтховена), вершинами
которого являются: правая
рука, левая рука, левая нога с
установленными электродами.
В центре расположен
электрический центр сердца,
одинаково удаленный от всех
трех стандартных отведений.
Гипотетическая линия,
соединяющая два электрода,
участвующие в образовании
электрокардиографического
отведения, называется осью
отведения.
29.07.2022
15

16.

Осями стандартных отведений
являются стороны треугольника
Эйнтховена. Перпендикуляры,
проведенные из центра сердца,
т.е. из места расположения
единого сердечного диполя, к
оси каждого стандартного
отведения, делят каждую ось на
две равные части:
положительную, обращенную в
сторону положительного
(активного) электрода (+)
отведения, и отрицательную,
обращенную к отрицательном
электроду(-).
29.07.2022
Стрелкой показан результирующий
вектор ЭДС, соответствующий
нормальному положению электрической
оси сердца, α QRS = +45 .
16

17.

Если вектор электродвижущей силы (ЭДС) сердца
в какой-либо момент сердечного цикла
проецируется на положительную часть оси
отведения, на ЭКГ записывается положительное
отклонение (положительные зубцы). Если ЭДС
сердца проецируется на отрицательную часть оси
отведения, на ЭКГ регистрируются отрицательные
отклонения (з. Q, S, иногда отрицательные зубцы Т
или даже Р).
Если ЭДС сердца перпендикулярна оси отведения,
то его проекция на эту ось равна нулю, и на ЭКГ не
регистрируется отклонение от изолинии.
29.07.2022
17

18.

Усиленные отведения с конечностей
Предложены Гольбером в 1942 году. Регистрируют
разность потенциалов между одной из
конечностей, на которой установлен активный
электрод данного отведения (правая рука, левая
рука или левая нога) и средним потенциалом двух
других конечностей (объединенный электрод
Гольберга).
Три усиленных отведения от конечностей
обозначают следующим образом:
• aVR – усиленное отведение от правой руки
• aVL – усиленное отведения от левой руки
• aVF – усиленное отведение от левой ноги.
29.07.2022
18

19.

Обозначение усиленных
отведений от
конечностей происходит
от первых букв
английских слов:
≪a≫ - augmented
(усиленный)
≪V≫ - voltage
(потенциал)
≪R≫ - right (правый)
≪L≫ - left(левый)
≪F≫ - foot (нога).
29.07.2022
19

20.

Шестиосевая система координат
(по
Bayley)
Стандартные и усиленные
однополюсные отведения от
конечностей дают возможность
зарегистрировать изменения ЭДС
сердца во фронтальной плоскости, т.е. в
плоскости, в которой расположен
треугольник Эйнтховена.
Для более точного и наглядного
определения различных отклонений
ЭДС сердца во фронтальной плоскости,
для определения положения ЭОС, была
предложена шестиосевая система
координат. Она получается при
совмещении осей трех стандартных
отведений от конечностей, проведенных
через29.07.2022
электрический центр сердца.
20

21.

Электрокардиографические отклонения в разных
отведениях от конечностей можно рассматривать как
различные проекции одной и той же ЭДС сердца на
оси данных отведений. Поэтому, сопоставляя
амплитуду и полярность электрокардиографических
комплексов в различных отведениях, входящих в
состав шестиосевой системы координат, можно
достаточно точно определять величину и направление
вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.
Направление осей отведений принято определять в
градусах. За начало отсчета (0) условно принимается
радиус, проведенный строго горизонтально из
электрического центра сердца влево по направлению к
активному положительному полюсу I стандартного
отведения.
29.07.2022
21

22.

Положительный полюс II стандартного отведения
расположен под углом +60°, aVF – под углом +90°, III
стандартного отведения – под углом +120 °, aVL – под
углом -30 °, aVR – под углом -150 °. Ось отведения aVL
перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I
стандартного отведения перпендикулярна оси aVF, а
ось aVR перпендикулярна оси III стандартного
отведения. Однополюсные предложены Wilson в 1934 г.
Регистрируют разность потенциалов между активным
«+» электродом, установленным в определенных точках
на поверхности грудной клетки, и отрицательным
объединенным электродом Вильсона. Электрод
Вильсона образуется при соединении через
дополнительные сопротивления трех конечностей
(правой руки, левой руки и левой ноги),
объединенный потенциал которых близок к нулю.
22

23.

24.

Грудные отведения
Обычно для регистрации ЭКГ используют 6
грудных отведений. Грудные отведения
обозначаются заглавной латинской буквой
V (потенциал, напряжение) с добавлением
номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими
цифрами:
V1 – активный электрод установлен в 4
межреберье по правому краю грудины, V2 –
в 4 межреберье по левому краю грудины, V3
– между V2 и V4, V4 – в 5 межреберье по
левой срединно-ключичной линии,
V5 – в пятом межреберье по левой передней
подмышечной линии,
V6 - в пятом межреберье по средней
подмышечной линии.
24

25.

Грудные отведения :
V1: правые грудные
V2: 4 межреберье справа и
слева от грудины
V3: между V2 и V4
V4: 5-е м/реберье по
левой среднеключичной
линии
V5: 5-е м/реберье по
anterior axillary line
V6: 5 м/реберье по
mid-axillary line

26.

Техника регистрации ЭКГ
Условия проведения ЭКГ-исследования:
Регистрация происходит в специальном помещении,
удаленном от возможных источников электрических
полей: физиотерапевтических и рентгеновских
кабинетов, распределительных электрощитов и т.д.
Помещение должно быть теплым, чтобы мышечная
дрожь не исказила электрокардиограммы. Кушетка
должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от
проводов электросети. Исследование проводится
после 5-10 мин. отдыха и не ранее чем через 2ч после
приема пищи, до проведения R- исследования, физиотерапевтических и других процедур. Пациент должен
быть раздет до пояса, голени следует освободить от
одежды.
29.07.2022
26

27.

Запись ЭКГ проводится в положении больного
лежа на спине, что позволяет добиться
максимального расслабления мышц. Кроме того,
целесообразно проводить съемку ЭКГ со сменой
положения пациента: в клино- и ортоположении,
т.к. при этом изменение характера вегетативного
обеспечения может способствовать изменению
некоторых параметров электрокардиограммы –
изменение характеристики водителя ритма,
изменение характера нарушения ритма, изменение
частоты сердечных сокращений, изменение
характеристик проводимости.
29.07.2022
27

28.

29.

30.

Зубец Р
Р – отражает процесс охвата возбуждением
правого и левого предсердия,
Этот зубец должен быть положительным. Он
состоит наполовину из возбуждения правого
предсердия и наполовину из возбуждения
левого предсердия. Амплитуда от 0,5 до 2 мм.
В V1- V2 может быть двухфазным.
Продолжительность до 0,1 сек.

31.

Зубец Q
Q – отвечает за возбуждение
межжелудочковой перегородки. Он всегда
отрицательный. Нормальным показателем
его считается ¼ R при 0,3 с. Повышение
нормального показателя свидетельствует
про патологию миокарда;

32.

Зубец R
R – вектор возбуждения верхушки сердца. По
нему определяется активность стенок
желудочков. Должен определяться в каждом
отведении. В противном случае предполагается
гипертрофия желудочков. В стандартных
отведениях его высота составляет до 20 мм и
при нормальном расположении ЭОС от
максимальный во II стандартном отведении. В
грудных отведениях высота зубца R до 25 мм и
он максимальный в отведении V 4.

33.

Зубец S
S – характеризует завершение процесса
полного охвата возбуждением отдаленных
участков миокарда и субэпикардиальных
слоев миокарда желудочков, в последнюю
очередь возбуждается участок правого
желудочка в области основания легочного
ствола. Зубец S отрицательный. Его глубина
в стандартных отведениях составляет 1/3
зубца R, , в грудных отведениях - до 20 мм.

34.

Зубец Т
Т – характеризует процессы быстрой
реполяризации желудочков.
Может быть положительным,
отрицательным, в АVR имеет отрицательное
значение.
Амплитуда зубца Т в стандартных
отведениях и в отведениях от конечностей не
превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях
до 15-17 мм.

35.

Зубец U
Зубец U, положительный по
направлению, небольшой по амплитуде,
регистрируется иногда после зубца Т,
особенно в правых грудных отведениях
(V1 -V2). Происхождение его неясно.

36.

1. Интервал PQ отражает процесс
распространения возбуждения по предсердиям и
полный охват их возбуждением, распространение
возбуждения по атриовентрикулярному узлу.
Продолжительность интервала PQ 0,12-0,20 с.
2. Комплекс QRS отражает процесс
распространения возбуждения по желудочкам
Ширина — 0,06-0,10 с.
Переходная зона грудных отведений (отведение, в
котором амплитуды положительной и
отрицательной части комплекса QRS одинаковы)
обычно находится между V3 и V4.

37.

3. Сегмент ST характеризует начало
реполяризации. Обычно на изолинии.
В отведениях от конечностей в норме возможны
депрессия до 0,5 мм, подъем до 1 мм. В грудных
отведениях возможен подъем ST до 3 мм
выпуклостью вниз (синдром ранней
реполяризации желудочков).
4. Интервал QT — это отрезок ЭКГ от начала
зубца Q до конца зубца Т. Этот интервал
называют электрической систолой, по времени
она почти совпадает с механической систолой
желудочков.

38.

39.

Варианты расположения ЭОС
1. Нормальное расположение ЭОС - угол α + 30° + 69°
2. Вертикальное - угол α + 70° - + 90°
3. Горизонтальное - угол α 0° - +30° .
4. Отклонение ЭОС влево - угол α 0o - - 90°
5. Отклонение ЭОС вправо - угол α + 90o - +
180°

40.

Варианты расположения
ЭОС

41.

Электрическая ось сердца

42.

Порядок расшифровки ЭКГ

43.

Расчёт ЧСС по таблице
29.07.2022
43

44.

Определение угла α (1)

45.

Определение угла α (2)

46.

Определение угла α (3)

47.

Систолический показатель

48.

Определение систолического
показателя (СП)

49.

Определение (СП) по таблице (1)
29.07.2022
49

50.

Определение (СП) по таблице (2)
29.07.2022
50

51.

52.

53.

Норма ЭКГ у детей
ЭКГ у ребенка довольно сильно отличается от
показания взрослого человека и выглядит следующим
образом:
- частота сердечных сокращений у ребенка довольно
высокая. До 110 ударов у детей до 3-х лет, до 100
ударов у детей с 3 до 5 лет. От 60 до 90 ударов для
подростков;
- ритм должен быть синусовый;
- нормальный показатель зубца Р у детей – до 0,1 с;
- комплекс QRS может иметь значения 0,06-0,10 с;
- PQ – может колебаться в пределах 0,12-0,2 с;
- QT до 0,4 с.

54.

Зубец Q - самый непостоянный элемент ЭКГ
детей. Нередко и у здоровых детей имеется
глубокий зубец Q в III отведении. Зубец R
всегда направлен вверх. Новорожденным
свойственны колебания высоты зубца в
пределах одного и того же отведения электрическая альтернация. Зубец S непостоянный отрицательный. В раннем
возрасте часто является глубоким в I
стандартном отведении.

55.

Неполная блокада ПНПГ
Может быть вариантом нормы:
- У детей в возрасте до 7-9 лет;
- при отсутствии клиники;
- при отсутствии ЭКГ-динамики.