Гранулематоз с полиангиитом

1.

Работу выполнили
студентки группы М-10-2-18
Хайруллина Айгуль
Матвеева Екатерина

2.

Системные васкулиты-гетерогенная
группа заболеваний, основным
морфологическим признаком которых
является воспаление сосудистой стенки, а
клинические проявления которых зависят
от типа, калибра, локализации
пораженных сосудов и активности
системного воспаления

3.

Классификация
Васкулит с поражением сосудов крупного
калибра
Артериит Такаясу(неспецифический
аортоатрериит)
Гигантоклеточный артериит(б-нь
Хортона) и ревматическая полимиалгия
Васкулит с поражением сосудов среднего
калибра
узелковый полиартериит
Болезнь Кавасаки

4.

Васкулиты с поражением сосудов мелкого
калибра
Васкулиты,ассоциированные с АНЦА:
Микроскопический полиангиит
Гранулематоз с полиангиитом(Вегенера)
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом(ЧерджаСтросса)
Иммунокомплексные васкулиты:
Заболевания,ассоциированные с антителами к базальной
мембране клубочков(синдром Гудпасчера)
Криоглобулинемический васкулит
IgA-ассоциированный васкулит(геморрагический васкулит,
пурпура Шенлейна- Геноха)
Гипокомплементемический уртикарный васкулит(анти-Clq
васкулит)

5.

Этиология и эпидемиология
Неизвестна. Но!
Большое значение придают воздействием
инфекционного агента.
Относят к числу редких заболеваний(8,5 (510))
Одинаково часто болеют как мужчины, так и
женщины
Средний возраст обычно составляет около
40 лет

6.

Таблица 3. Эпидемиология
системных васкулитов.
Заболевание
4,6 (2- 18)
48±1,7
60
Преобладающая
географическая
распространеннос
ть
Нет
Эозинофильный
гранулематоз с
полиангиитом
(Черджа-Строс)
2,4 (1- 3)
50±3,0
52- 65
Нет
Гранулематоз с
полиангиитом
(Вегенера)
8,5 (5- 10)
45±1,2
64
Северная Европа
Геморрагический
васкулит
140 (130- 200)
от 4,5 до 17
(более 70 % моложе 20 лет)
46
Нет
Артериит Такаясу
2,6 (0,2- 2,6)
26±1,2
15
Азия
Гигантоклеточный
артериит
178
(150- 200 среди лиц
старше 50 лет)
69±0,5
20
Северная Европа
Узелковый
полиартериит
Распространеннос Средний возраст
Доля мужчин
ть (на 1 000 000
начала
среди
населения)
заболевания, годы заболевших, %

7.

Патогенез
Выделяют несколько механизмов повреждения
сосудистой стенки
Непосредственное влияние химической субстанции
или микроорганизма без участия
иммунопатологических реакций
Образование органоспецифических АТ к различным
структурам макроорганизма
Циркуляция в сосудистом русле иммунных
комплексов, при этом осаждение их на стенке сосуда
вызывает воспаление
Наличие АНЦА, реагирующих с различными
ферментами цитоплазмы нейтрофилов и
обладающих способностью к перекрестному
взаимодействию с эндотелием, т.е. проявляют
активность антиэндотелиальных АТ

8.

Гранулематоз с
полиангиитом(Вегенера)гранулематозное воспаление
респираторного тракта и
некротизирующий васкулит, поражающий
мелкие и средние сосуды (капилляры,
венулы, артериолы, артерии), обычно
сочетающийся с некротизирующим
гломерулонефритом

9.

Клиника
В дебюте и развернутой стадии
наблюдаются лихорадка, общая слабость,
снижение массы тела ,миалгии, артралгии
и реже артриты. Характерна
классическая триада- поражение
верхних дыхательных путей, легких и
почек

10.

В целом гранулематоз с полиангиитом поражает:
верхние дыхательные пути;
среднее ухо;
лёгкие;
почки;
глаза;
кожу;
суставы;
нервную систему;
сердечно-сосудистую систему;
пищеварительный тракт.

11.

Поражение верхних дыхательных путей является самым
частым симптомом ГПА. Типично появление насморка с гнойнокровянистым отделяемым, изъязвление полости носа, развитие
синуситов (воспаление пазух носа).
Гранулематозный синусит встречается примерно в 90 % случаев.
От других синуситов он отличается наличием гранулём —
скоплением и отграничением клеток в очагах воспаления. Внешне
гранулёмы выглядят как небольшие узелки до 3 см в диаметре. Их
развитие заканчивается распадом и изъязвлением. В связи с этим
гранулематозные синуситы часто осложняются гнойной
инфекцией, что может потребовать назначения дополнительной
активной антибактериальной терапии.
Распад гранулём в полости носа способен привести к перфорации
носовой перегородки, западению спинки носа (седловидной
деформации), разрушению верхнечелюстной пазухи и орбиты.
Помимо носа изъязвления могут возникать в полости рта и глотки,
в трахее и гортани. В гортани возможно формирование
подскладочной гранулёмы. Самостоятельно больной её не увидит
— это может сделать только врач во время ларингоскопии
(обследования гортани). При этой патологии может наблюдаться
огрубение голоса и даже обструкция (сужение) верхних
дыхательных путей.

12.

13.

14.

15.

Типичным симптомом ГПА является поражение
лёгких. Оно чаще всего возникает на поздних этапах
болезни, но иногда возможно и в начале заболевания.
Больной жалуется на кашель, боль в грудной клетке,
одышку. При выслушивании лёгких наблюдается
ослабленное дыхание, сухие и/или влажные хрипы.
Эти проявления вызваны образованием в лёгких
множественных двусторонних инфильтратов, которые
распадаются и формируют полости с жидкостью.
В результате распада ткани и разрушения сосудов
может возникнуть кровохарканье и лёгочное
кровотечение. У небольшой части больных
образование инфильтратов протекает бессимптомно.
Иногда возникает плеврит, увеличиваются лимфоузлы
средостения. Возможны очаговые ателектазы
(спадение лёгочной ткани) и пневмоторакс (воздух в
плевральной полости).

16.

17.

На поражение почек — гломерулонефрит —
будут указывать:
отёчный синдром — отёки лица, верхней
половины тела, а затем —
распространённые отёки;
появление в моче белка (протеинурия) и
эритроцитов; протеинурия может достигать 3
г/сут и более, это приводит к возникновению
нефротического синдрома, со временем изза проблем с почками развивается
артериальная гипертензия;
быстрое прогрессирование нарушения
работы почек;
нарастание в крови уровня креатинина и
мочевины.

18.

Таблица 5. Классификационные
критерии
Критерии
Характеристика
1. Воспаление носа и полости рта
Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые
выделения из носа.
2. Изменения в легких при
рентгенологическом исследовании
Узелки, инфильтраты или полости в легких
3. Изменения мочи
Гематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения)
или эритроцитарные цилиндры в осадке
мочи.
4. Данные биопсии
Гранулематозное
воспаление
в
стенке
артерии
или
в
периваскулярном
и
экстраваскулярном пространстве.
Наличие 2 и более критериев позволяет поставить диагноз
с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

19.

Большое клиническое значение имеет поражение
глаз. Возможно развитие следующих патологий:
воспалительные болезни глаз: кератит, склерит,
эписклерит, увеит;
язва роговицы;
склеромаляция — размягчение и разрушение склеры;
опущение века (птоз);
псевдоопухоль орбиты — проявляется выпячиванием
глазного яблока;
тромбоз артерий сетчатки — световые вспышки,
внезапная потеря зрения (частичная или полная);
неврит зрительного нерва — появление пятен перед
глазами, внезапное падение остроты зрения,
впоследствии возможна частичная или полная
слепота.

20.

Другим признаком болезни может стать рецидивирующий
серозный или гнойный средний отит. Он возникает из-за
воспаления слизистой глотки и обструкции слухового канала.
Кожа при ГПА поражается в 40-50 % случаев. На ней
появляются специфические высыпания: узелки, папулы,
пузырьки, язвы. Одним из вариантов поражения кожи может
быть гангренозная пиодермия. Она начинается с образования
мелких гнойничков и пузырьков, сливающихся между собой. В
дальнейшем наблюдается омертвение тканей и образование
глубоких болезненных дефектов на коже, покрытых гнойным
отделяемым.
Поражения суставов разнообразны: могут
возникать как артралгии (боли в суставах), так и
артриты, несимметричные и симметричные,
напоминающие ревматоидный артрит. Они не
сопровождаются костными эрозиями и
деформациями суставов, в отличие от истинного
ревматоидного артрита.

21.

Со стороны нервной системы при ГПА могут возникать
множественные мононевриты, невриты черепных нервов,
полинейропатия, церебральная ишемия. Проявлениями
полинейропатии являются парестезии — ощущения
"ползания мурашек", "ударов током", онемения, жжения,
жара или холода. При мононевритах возможна потеря
чувствительности, нарушение движений и атрофия мышц в
зонах иннервации поражённого нерва. К симптомам
церебральной ишемии относятся: частые головные боли,
головокружение, шум в голове и/или ушах, нарушение
памяти и внимания, слабость, повышенная утомляемость,
нарушение сна, раздражительность, депрессивное
настроение.
Сердечно-сосудистая система поражается крайне редко:
возможен перикардит, коронариит (воспаление коронарных
сосудов), гранулематозный миокардит с нарушением ритма
и проводимости. При этих поражениях у больного может
появляться клиника стенокардии: приступы загрудинных
болей давящего и сжимающего характера, одышка,
усиливающаяся при физической нагрузке, слабость,
ощущение "перебоев" в работе сердца, головокружения.
Поражение пищеварительного тракта сопровождается
болями в животе, диареей, кровотечениями из-за
изъязвлений кишечника.

22.

23.

Диагностика
Рутинные лабораторные тесты,
включая анализ мочи
Тесты на антинейтрофильные
цитоплазматические антитела
Биопсия для подтверждения диагноза

24.

Повышение скорости оседания эритроцитов
и содержания С-реактивного белка
Снижение уровня сывороточного альбумина
и общего белка
Анемия, тромбоцитоз, слабая или умеренная
эозинофилия
Наличие измененных эритроцитов или
эритроцитарных цилиндров в анализах мочи
указывает на поражение клубочков.
Может выявляться протеинурия. Уровень
сывороточного креатинина может быть
повышен.

25.

После серологического теста на выявление
антинейтрофильных цитоплазматических
антител (АНЦА) выполняют
иммуноферментное исследование (ИФА) для
определения специфических антител.
У большинства пациентов с активным
заболеванием присутствуют
цитоплазматические АНЦА (цАНЦА) с
антителами к протеиназе 3 (ПР3). Эти
изменения в сочетании с характерными
клиническими признаками указывают на ГПА.

26.

Биопсия поврежденной легочной ткани с наибольшей
вероятностью выявит характерные признаки; открытая
торакотомия обеспечит наилучший доступ.
Выполняют посев биоптатов легких или придаточных
пазух для исключения инфекции.
Если почечная биопсия указывает на слабоиммунный
некротический очаговый серповидный или
несерповидный гломерулонефрит, то это является
существенным подтверждением диагноза.
Результаты биопсии различных тканей могут также
предоставлять гистологическую информацию, которая
поможет в назначении дальнейшего лечения
(например, фиброз почек).

27.

Дифференциальная диагностика
Другие васкулиты, поражающие
сосуды малого и среднего калибра.
Следует исключить инфекции,
особенно вызванные медленно
растущими грибами и
ацидофильными организмами, с
помощью окрашивания и посева
биоптата.

28.

Лечение ГПА
Для индукции ремиссии при ГПА, опасном для
жизни или органов, используют высокие дозы
кортикостероидов с циклофосфамидом или
ритуксимабом.
Для индукции ремиссии при менее тяжелой
форме ГПА применяются кортикостероиды с
метотрексатом или ритуксимабом.
Для поддержания ремиссии назначается один
лишь ритуксимаб или другие препараты, такие
как метотрексат, азатиоприн или мофетила
микофенолат.
При необходимости трансплантация почек.

29.

Циклофосфамид назначают в виде
внутривенных пульсовых введений по 15
мг/кг через 2 недели 1-3 раза, далее каждые
3 недели или внутрь из расчета 2 мг/кг/сут
(не более 200 мг/сут.) со снижением дозы до
1,5 мг/кг/сут при достижении ремиссии.
Лечение циклофосфамидом сочетают с ГКС.
Проводят внутривенные пульсовые инфузии
метилпреднизолона (разовая доза не более
1,0) в течение 3 дней подряд с последующим
назначением преднизолона внутрь в
суточной дозе 1 мг/кг, но не более 80 мг.

30.

Снижение дозы ГКС начинают через 3 недели на 25% каждый
месяц до поддерживающей суточной дозы 0,15-0,2 мг/кг.
У больных с дебютом АНЦА-ассоциированного васкулита в
качестве индукционной терапии возможно назначение
ритуксимаба в 2 режима: 375 мг/м^2 в нед. в течение 4 нед. или по
1000 мг дважды с интервалом 2 нед.
Для индукции ремиссии АНЦА-ассоциированных васкулитов без
поражения жизненно важных органов рекомендовано лечение ГКС
в сочетании с метотрексатом 20-25 мг/нед. или микофенолата
мофетилом в лечебной дозе 2,0 в сут.
После достижения полной клинико-лабораторной ремиссии
длительность поддерживающей терапии должна составлять не
менее 24 мес.