Дифтерия. Уровень заболеваемости среди детского населения

1. Лекция ДИФТЕРИЯ

Профессор
кафедры инфекционных болезней у детей
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
МЗ РФ
ХАРЛАМОВА Флора Семеновна

2.

ДИФТЕРИЯ
- острое инфекционное
заболевание, вызываемое токсигенными
штаммами Corinebacterium diphtheriae и
характеризующееся воздушно-капельным
путем передачи, фибринозным воспалением
на месте входных ворот инфекции, общими
симптомами интоксикации в результате
поступления в кровь экзотоксина,
обусловливающего тяжелые осложнения по
типу ИТШ, преимущественно поражение
сердечно-сосудистой, нервной и
мочевыделительной систем.

3.

Уровень заболеваемости среди детского населения до 5060 гг. 20 столетия составлял 500 на 100 тыс. населения,
летальность -50%
В результате вакцинации населения СССР к 1977 году
показатель заболеваемости среди детей составлял 29 на
100 тыс. населения, однако привитость населения с 1972г.
не превышала 50%.
В 1994 году заболело около 14 тыс. детей
После подъёма заболеваемости дифтерией в 90-е годы, после
проведения очередной массовой вакцинации по
эпидпоказаниям с 1996 года наблюдается неуклонное
снижение заболеваемости
В 2003 году показатель составил 0,46 на 100 тыс. и
заболеваемость снизилась по сравнению с пиком подъёма
(1994 г.) в 58,5 раз

4.

2007
129
2006
181
2005
2004
22
182

5.

Заболеваемость дифтерией в России
за 10 месяцев 2008 года.
Группы
Число
заболев
ших
Показатель на
100.000
населен
Неприви Токсические
формы
тые
Летальность
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Дети
9
0,04
3
33,3
2
22,2
-
-
Подростк
и
3
0,05
-
-
1
33,3
-
-
Взросл.
32
0,02
16
50,0
11
34,4
2
6,25
Всего
44
0,03
19
43,2
14
31,8
2
4,5

6. История изучения

2 тысячелетия
назад
1826 год
1883-84гг.
1884-88гг.
1894г.
Гиппократ («смертельная язва глотки»)
Бретонио «дифтеро» переводится с латинского,
как плотная пленка похожая на кожицу
Возбудитель обнаружен Т.Клебсом и
Ф. Леффлером
Ру и Иенсеном выделен дифтерийный токсин
Берингом получен антитоксин и предложено
использование его в качестве лечебной сыворотки
В России она впервые применена
Н.Ф. Филатовым и Г.Н. Габричевским
1923г.
В серии работ Гленна и Рамона получен дифтерийный
анатоксин для активной иммунизации против дифтерии
Конец 80гг.
20 столетия
На основе клеточных мембран нетоксигенного штамма
коринебактерий разработана субклеточная дифтерийная
вакцина Кодивак для бактериовыделителей, с целью
коррекции у них антибактериального
противодифтерийного иммунитета

7. Морфология и свойства возбудителя

С. diphtheriae - тонкая, слегка изогнутая с булавовидными
утолщениями на концах, неподвижная палочка. Спор, капсул
и жгутиков не образует.
Длина коринебактерий от 1 до 6 мкм, ширина около половины микрометра.
Размеры зависят от синтеза в стенках бактерий фермента муреина. При окраске
по Нейссеру коринебактерии выглядят булавами (coryn – булава) из-за гранул
валютина.
Грам «+», хорошо окрашивается анилиновыми красителями, в
мазках имют характерное расположение в виде «войлока» или
«скопления булавок», где палочки располагаются под острым
углом друг к другу - феномен «спонтанной агглютинации».
Обладает
значительной
устойчивостью
к
воздействию факторов
внешней среды: хорошо переносит высушивание, низкие температуры,
легко сохраняется
на предметах,
с которыми соприкасался больной,
при этом не утрачивая патогенных свойств. При кипячении погибает через 1
минуту, а под воздействием дез. средств - через 10 мин.
Растет
на
среде
Клауберга (кровяной
агар + 4% теллурит калия).

8.

Corynebacterium diphtheriae

9.

Молекулярная эволюция дифтерии
Генетическая структура Corynebacterium diphtheriae гетерогенна –
зарегистрирован 31 риботип (типирование по особенностям
рибосомальной РНК) 1.‘Sankt-Peterburg’
11.’Washington’(M6)
15.’Atlanta 767’(M12)
17.’Atlanta’(M8)
21.’var. Preston’(M7)
(G1)
2.‘Rossija’ (G4)
3.‘Vladimir’ (G4v)
12.’Lyon’(M11)
4.’Otchakov’
13.’Versailes’
(M1,M1v)
14.’M 15’
18.’Schwarzenberg’ 5.’Dagestan’
6.’Kaliningrad’(M2)
7.‘Vladimir 711’ (M3)
26.’Ras-el-Ma’
8.‘Vladimir 713’ (M5) 24.’Iasi’
29.NTTB 1 ‘var. Ras-el-Ma’
9.’Mogilev’(M9)
10.’Moskva’
16.’Pakistan’
23.’Londinium’
20.’Buzau’ (G3)
22.’Cluj’(M13)
28.’Burinum’
19.’M 14’
25.’Colindale’(M4
)
27.’Vrancea’
30. NTTB 2
31. NTTB 3

10. Corynebacterium diphtheriae

1
2
Колонии Corynebacterium diphtheriae
1 -gravis; 2 - mitis;
Мазок из чистой культуры.
Окраска по Нейссеру.
Феномен «спонтанной агглютинации»

11.

Токсигенные биовары: gravis, mitis, intermedius.
Нетоксигенные биовары

12. Фаговая (лизогенная) конверсия токсигенности

Бактериофаг

13.

Динамика выявления токсигенных (I) и нетоксигенных (II)
коринебактерий в зависимости от уровня охвата прививками
% охвата
прививками
Показатель
выделяемости
коринебактерий
95%
100%
25
I
70%
75%
50%
50%
12
II
4,5
1,8
25%
1,5
0,1
0%

14.

Молекулярно-генЕтические
механизмы утраты токсигенности (мутации)
коринебактерий дифтерии
1.
2.
Мутация генома в месте
сайтов прикрепления
коринефага attB1 attB2
Мутация –
делеция нуклеотида G
Утрата способности
к токсинообразованию
Вместо полноценного
дифтерийного токсина
из 560 аминокислот
образуется белок
из 37 аминокислот

15.

Строение дифтерийного токсина
(М=62000 дальтон)
•Фрагменты цепи
В - образует «каналы»
для А – фрагмента,
обеспечивает связывание
бактерий с рецепторами
клетки и проникновение
вглубь клетки
А-фермент, вытесняет
цитохром С, блокирует
дыхание клетки, синтез белка,
окислительное
фосфорилирование
в митохондриях, вызывая
гибель клеток.

16. Факторы микробной стенки

• Кроме токсина дифтерийная палочка
продуцирует:
• гиалуронидазу, которая разрушает
гиалуроновую кислоту стенки
капилляров и повышает их
проницаемость, что приводит к
усугублению тканевого отека.
• гемолизин,
• некротизирующий и диффузионный
факторы.

17.

Механизм передачи:
• воздушно – капельный,
• контактно – бытовой,
• крайне редко – пищевой.
Восприимчивость – определяется
наличием
антитоксического и антимикробного иммунитета
(уровень антитоксического иммунитета должен
составлять более 0,03 МЕ/мл)
Периодичность и сезонность:
• 5-8 лет при отсутствии вакцинации
• осенне-зимняя
Контагиозность
– 10-20%
Иммунитет- не пожизненный, необходима ревакцинация,
переболевшим в том числе
Летальность – от 3 до 20%, при токсических формах

18.

Патогенез
Возбудитель
Corinebacterium
diphtheirae
Входные ворота:
слизистые оболочки
глотки, гортани, носа,
Первичный
глаз, половых органов;
аффект
кожа.
Размножение и накопление возбудителей
дифтерийный
токсин
Дифтеритическое Крупозное воспаление:
воспаление: некроз
(дифтерия д.путей)
некроз
увеличение
некроз эпителия,
эпителия порозности эпителия,
фибриновая пленка, фибриновая пленка.
сосудистой
отек.
стенки
высвобождение пропотевание
тромбокиназы фибриногена
Регионарный
лимфаденит
образование фибринозной
дифтерийной пленки
интоксикация
Острая
сердечно-сосудистая
недостаточность
Круп
Осложнения:
нефроз,
миокардит,
полиневрит
Асфиксия

19. Действие токсина в отдаленных от очага органах.

1. Вазодилятация и капиллярный стаз (поражение
гипоталамуса и надпочечников, геморрагии во
внутренних органах).
2. Поражение шванновых клеток, миелина и
осевых цилиндров.
3. Слабость и прогрессирующий паралич
периферических и черепно-мозговых нервов с
расстройством чувствительности и
двигательных функций.
4. Альтеративно-паренхиматозный миокардит, с
расстройством микроциркуляции, образованием
множественных очагов некроза и альтерацией
нервного аппарата сердца (кардиогенный,
ритмогенный шок).
5. Повреждение печени и почек.

20. Специфический иммунитет при дифтерии

Группы
наблюдения
Виды иммунитета
антитоксический
антимикробный
Здоровые
+
+
Бактерионосители
+
-
Больные
дифтерией
-
-

21.

Типичные формы дифтерии
Форма
Дифтерия ротоглотки
Дифтерия
носа
Дифтерия
половых
органов
Дифтерия
глаз
Катаральная
- Язвеная
- Пленчатая
- Катаральная
- Пленчатая
Ларингит
С
поражением
ануса и
промежност
и
С поражением
глазного яблока
Ларингот
рахеит,
круп А
Ларинго
Трахеобр
н-хит
круп В
1.Локализованная
(легкая)
Катаральная(атипичная)
Пленчатая
-островчатая
-Катаральная -
2.
Распространенная
(среднетяжелая)
Налеты на миндалинах,
дужках, язычке, стенках
глотки и полости рта
С поражением
придаточных
пазух носа
3. Комбинированная
Поражение нескольких не смежных систем (например, дифтерия глаза и носа)
4.Токсическая
(тяжелая)
ИТШГипертоксическая
(молниеносная
без геморрагий и
с геморрагиями)
Субтоксическая эдематозная (отек
ротоглотки и регионарных
лимфоузлов)
- пастозность над л/узлами
Токсическая:- без
геморрагических проявлений
и с геморрагиями
I степень: отек п/к шеи до 2
шейной складки
II степень: отек до ключицы
III степень: отек ниже
ключицы
Пленчатая
Налеты
только в
носу с
отеком п/к
шеи или
одновреме
нно с
токсическо
й
дифтерией
ротоглотки
Носовые
кровоте-
С отеком
половых
органов,
бедра, лобка
С периорбитальным
отеком
Пропитывани
е кровью
налетов
Круп
Одновременно с
токсической
дифтерией
ротоглотки

22.

Классификация дифтерии
ТИПИЧНЫЕ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Дифтерия
ротоглотки
АТИПИЧНЫЕ
ТЕЧЕНИЕ
ФОРМЫ
ЛЕГКАЯ
СРЕДНЕ- ТЯЖЕЛАЯ
ТЯЖЕЛАЯ
Локализованная
Катаральная
Распространенная
Субтоксическая
Гладкое
Дифтерия
глаза, носа
Редкие
локализации
ухо,
половые
органы,
кожа и др.
Дыхательных путей
(круп)
Токсическая:
I степени
I I степени
I I I степени
С осложнениями
Гипертоксическая
Локализованная: Распространеная А:
ларингит
ларинготрахеит
Распространенная Б:
ларинготрахеобронхит

23. ХАРАКТЕРИСТИКА НОСИТЕЛЕЙ ДИФТЕРИЙНЫХ БАКТЕРИЙ

1. ПО СОСТОЯНИЮ РОТОГЛОТКИ
а) С ОСТРЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ В НОСОГЛОТКЕ,
КОГДА ИСКЛЮЧЕН ДИАГНОЗ ДИФТЕРИИ НА ОСНОВАНИИ
КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ( в т.ч. КОЛИЧЕСТВЕННОЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИТОКСИЧ- АТ)
б) С ХРОНИЧЕСКИМ ПАТОЛОГИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ
НОСОГЛОТКИ
в) СО ЗДОРОВОЙ НОСОГЛОТКОЙ
2. ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕНИЯ МИКРОБА
(Классификация проф. Л.И. Титовой)
а) ТРАНЗИТОРНОЕ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО
(однократное обнаружение дифтерийных палочек)
б) КРАТКОВРЕМЕННОЕ НОСИТЕЛЬСТВО
(микробы выделяются в течение 2 недель)
в) НОСИТЕЛЬСТВО СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
(микробы выделяются в течение 1 месяца)
г) ЗАТЯЖНОЕ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ НОСИТЕЛЬСТВО
(микробы выделяются более 1 месяца)

24.

Клиническая диагностика:
При постановке клинического диагноза дифтерии отсчет
времени от начала заболевания необходимо вести
не по календарным дням, а только по часам.
Необходимо дифференцировать обязательно
с конкретной формой дифтерии
(для каждой формы дифтерии проводят
свой дифференциальный диагноз).
Нельзя придавать значение одному симптому,
только совокупности симптомов:
• интоксикация,
• местный процесс,
• болевой синдром в горле и в области шеи,
• лимфаденит регионарный.
Необходимы сведения о прививках от дифтерии.
Продолжительность температурной реакции при дифтерии

25. Клиническая диагностика:

• По наличию пленки (трудно снимающейся и не
• растирающейся между предметными стеклами).
• Увеличение лимфатических узлов соответствует
• величине налета (кроме распространенной формы).
• Высота температуры в начале болезни соответствует
• тяжести заболевания.
• Величина отека на шее соответствует величине налета
• и симптомам общей интоксикации.
• Кроме клинической картины и прививочного анамнеза
• нужно учитывать эпидемиологическую ситуацию.

26. Клиническая диагностика локализованной дифтерии ротоглотки

• начало заболевания с умеренно выраженных симптомов
интоксикации: вялости, головной боли, снижения аппетита,
кратковременной (2-3-4 дня) лихорадки до 38-39˚, бледности
кожных покровов;
• увеличение небных миндалин и сглаженность их рельефа за
счет отека слизистой;
• неяркая гиперемия с цианотическим оттенком слизистой
зева;
• фибринозные налеты на миндалинах (от островков до
сплошных), белесоватые с перламутровым блеском. Налет
появляется в первые сутки болезни, может быть студнежелеподобным, на 2-е сутки уплотняется, снимается с
трудом, не растирается между стекол;
• увеличение подчелюстных (тонзиллярных) лимфатических
узлов до 1-2 см, узлы малоболезненные, эластичные,
Примечание: у привитых налеты рыхлые, легко снимаются,
заболевание протекает под маской лакунарной ангины.

27. Локализованная форма дифтерии ротоглотки

28. Дифференциальный диагноз локализованной формы дифтерии ротоглотки

Симптомы
Интоксикация
Кожа
Появление ангины
Гиперемия
Боль в горле
Дифтерия локализованная
форма
Стрептококковая
ангина
Инфекционный
мононуклеоз
Ангина
СимановскогоВинсента
Умеренная:
вялость, t° субфебрильная,
иногда 38-39°С
Резко выражена,
острое начало,
слабость, ломота в
теле, головная боль,
t° до 40°С
Нарастает от сроков
заболевания
Отсутствует, t°
субфебрильная
Бледная
Гиперемия лица,
бледность
носогубного
треугольника
Лицо одутловатое,
бледное, дыхание
ртом, ночью храп.
Обычная
1-2 сутки
заболевания,
процесс чаще 2-х
сторонний
1-е сутки
заболевания
3-5- день болезни
Процесс
односторонний
Застойная с
цианотичным
оттенком
Яркая
Яркая
Отсутствует
Умеренная, может
быть только при
глотании
Значительная,
появляется к концу 1х суток
Значительная,
усиливается в
зависимости от
сроков заболевания
Нет

29. Дифференциальный диагноз локализованной формы дифтерии ротоглотки (продолжение)

Симптомы
Дифтерия локализованная
форма
Стрептококковая
ангина
Инфекционный
мононуклеоз
Ангина
СимановскогоВенсента
Отек
ротоглотки
Умеренный,
миндалины
округлой формы
Умеренный,
миндалины
бугристые
Значительный
Нет
Налет
Пленчатый, +ткань,
не тонет, не
растирается,
поверхность после
снятия кровоточит
Наложения
фоликулярные,
лакунарные, не
выступают над
миндалинами, легко
снимаются
Над поверхностью
миндалин, рыхлые,
могут иметь
дифтеритический
характер
Рыхлый, в кратерообразном
углублении
Лимфоузлы
1,5-3 см,
удлиненной
формы,
малоболезненные
при пальпации
Округлые,
болезненные при
пальпации
Множественные,
все группы,
пакеты.
Гепатоспленомегалия
Не увеличены
Кровь
Умеренный
нейтрофильный
лейкоцитоз
Нейтрофильный
лейкоцитоз,
резкий сдвиг
формулы
Лейкоцитоз,
лимфоцитоз.
Атипичные
мононуклеары
Возможен
лейкоцитоз

30. Дифтерия слизистой щеки

31. Клиника локализованной дифтерии носа

• заложенность носа
• сукровичное отделяемое из носа
• раздражение крыльев носа и кожи
верхней губы
• нормальная температура тела
• отсутствие интоксикации
• фибринозный налет или эрозия на
слизистой носового хода

32. Дифтерия носа

33.

34. Дифтерия ротоглотки, распространённая форма

Начало отторжения,
«таяния» налетов
Налет на миндалинах, дужках
и мягком небе

35. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки (пленчатые налеты, отек язычка, передних дужек, мягкого неба)

36. Клиническая диагностика токсической дифтерии ротоглотки

• острое начало заболевания с резкого повышения температуры тела до 3940, ранней специфической интоксикации (адинамия, бледность кожных
покровов, головная боль, озноб, боли в животе, повторная рвота,
анорексия);
• боли в горле при глотании, боль в области шеи;
• отек небных миндалин с быстрым распространением на дужки, язычок,
мягкое и твердое небо;
• плотные налеты на небных миндалинах, быстро увеличивающиеся и
распространяющиеся за их пределы;
• значительнее увеличение (до 3-4 см. и более), болезненность регионарных
лимфатических узлов;
• отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными
регионарными лимфатическими узлами, с распространением на лицо,
шею до ключицы и ниже;
• кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения,
кровоточивость десен;
• развитие симптомов токсического поражения сердца, периферических
нервов, почек;
• инфекционно-токсический шок

37. Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени

Отек слизистой ротоглотки: миндалин, дужек, малого язычка

38. Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени

39.

Токсическая дифтерия ротоглотки
2 степени, отек шеи до ключицы

40. Комбинированная форма дифтерии рото - и носоглотки III степени, геморрагическая форма

41. Дифференциальный диагноз токсической формы дифтерии ротоглотки

Симптомы
Дифтерия - токсическая форма
Паратонзиллярный
абсцесс + ангина
Инфекционный
мононуклеоз
Эпидемический
паротит
Начало
заболевания
Острое, бурное, t˚ до 40°с, озноб,
головная боль, разбитость, тошнота,
рвота
Острое, t˚ высокая,
держится до вскрытия
абсцесса
Чаще острое с
длительной
волнообразной
лихорадкой
Может быть
острое, или
постепенное, t˚
чаще
субфебрильная
Боль в горле
Сильная с первых часов болезни
Резко выражен тризм
жевательной
мускулатуры
Умеренная
Незначительная
Гиперемия,
отек п/к
клетчатки
Застойная гиперемия, отек
миндалин в 1-е сутки диффузного
характера, отек п/к шеи
Отек слизистой
односторонний,
локальное выбухание,
флюктуация. Нет отека
п/к шеи
Яркая гиперемия.
Пастозность над
лимфлузлами
Отек шеи
тестоватой
консистенции,
безболезненный
Налет
Формируется с первых часов
заболевания, грязно-серый, спаян с
подлежащей тканью, кровоточит
слизистая при попытке снять
Соответствие налета и
отека мягкого неба с
одной стороны
Рыхлый, бугристый,
редко выходит за
пределы миндалин
Нет
Лимфоузлы
Увеличены, болезненны при
пальпации, «камни в подушке»
Резкая болезненность
Увеличение всех
групп «пакеты»
шейных лимфоузлов
Болезненные
Особенности
В крови лейкоцитоз,
палочкоядерный сдвиг
В анамнезе повторные
ангины, хронический
тонзиллит
Гепатоспленомегали
я. В крови –
лимфомоноцитоз,
атипичные
мононуклеары
Может быть
вовлечение
других органов
(менингит, орхит,
панкреатит

42.

Паратонзиллярный абсцесс

43.

ОСЛОЖНЕНИЯ:
У больных легкими и среднетяжелыми формами
дифтерии осложнения возникают редко.
Риск тяжелых осложнений и летальных
исходов появляется у больных токсической
дифтерией и становится абсолютным при
токсической III степени и гипертоксической
формах.
При комбинированных формах риск тяжелых
осложнений также возрастает.
Только ранняя клиническая диагностика
тяжелых форм дифтерии может обеспечить
адекватное лечение с целью предупреждения и
ослабления тяжести токсических осложнений.

44. Поражения органов-мишеней при дифтерии

Органы-мишени
Сердце
Периферическая
нервная система
Почки

45. Токсическая дифтерия ротоглотки III степени, осложненная ранним миокардитом и нефрозом

Отек слизистой
ротовой полости
и шейной
клетчатки с
распространением
ниже ключицы
Токсическая дифтерия ротоглотки III степени,
осложненная ранним миокардитом и нефрозом
Алтеративно- некротический
процесс в миокарде
Токсическое поражение
канальцев почек

46. Клиника дифтерии глаз

Катаральная
форма
локализованной
дифтерии глаз
Пленчатая форма
локализованной
дифтерии глаз
Распространенная
дифтерия глаз
Токсическая дифтерия
глаз
•постепенное начало
на фоне
субфебрилькой
температуры
•небольшая отечность
век
•скудное отделяемое
из конъюнктивального
мешка
•неяркая гиперемия с
цианотическим
оттенком
•начало чаще острое с
повышения температуры до
38˚
•умеренная отечность век
•обильное гнойное
отделяемое из глаз
•серовато-желтые налеты,
трудно отделяемые, на
гиперемированной
конъюнктиве
•острое начало
•веки отечные, плотные
на ощупь, открываются с
трудом
•серозно-кровянистое
отделяемое из глаз
•распространение
процесса на глазное
яблоко и роговицу
•налеты грязно-серые,
плотно сидящие
•резко выраженный
хемоз
•острое качало с повышением
температуры до 38-39,
ознобом, головной болью,
вялостью, бледностью лица
•резко отечные плотные на
ощупь веки
•невозможность
самостоятельного открывания
глаз
•сукровично-гнойное
отделяемое из глаз
•экскориации,
геморрагические корочки на
коже век
•пленчатый конъюнктивит,
кератоконъюнктивит,
панофтальмит
•периорбитальный отек
подкожной клетчатки лба,
щек, лица, волосистой части
головы

47. Симптомы поражения сердца при дифтерии

слабость, одышка, адинамия, рвота, боли в животе
бледность кожных покровов, цианоз
расширение границ сердца
глухость сердечных тонов
нарушения ритма и проводимости
изменения на ЭКГ: смещение интервала SТ,
отрицательный зубец Т
предсердная и желудочковая экстрасистолия,
блокада ветвей пучка Гиса.
снижение вольтажа зубцов
Симптомы прогрессирования миокардита (триада Молчанова):
Рвота
Боли в животе, увеличение размеров печени
Ритм « галопа»
"Миокардиты"
По срокам развития:
• ранние - до 21 дня болезни,
• поздние - после 21 дня
По тяжести:
• легкие,
• средней тяжести,
• тяжелые

48. Симптомы поражения периферической нервной системы при дифтерии

Периферические дифтерийные полинейропатии различают:
I) по срокам возникновения: ранние(2-15 день болезни), поздние (с
16 дня болезни);
2) по уровню поражения: бульбарные, краниальные,
генерализованные, сочетанные;
3) по преобладающим клиническим признакам: вегетативные,
чувствительные (сенсорные), двигательные (моторные),
смешанные;
4) по тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые
Ранние бульбарные проявления:
Парез или паралич мягкого неба (гнусавость голоса, поперхивание
при еде, свисание небной занавески, выливание жидкой пищи
через нос).
Поражение других черепных нервов:
Нарушение зрения (неотчетливое различение предметов на близком
расстоянии, невозможность чтения мелкого шрифта), диплопия,
косоглазие, птоз.
Поздние проявления:
Парезы или параличи мышц конечностей, шеи, спины, грудной
клетки, гортани, глотки, диафрагмы

49. Симптомы поражения почек при дифтерии

В осадке мочи определяются:
• лейкоциты,
• белок,
• гиалиновые цилиндры
Изменения по типу инфекционнотоксического нефроза

50. Гипертоксическая форма дифтерии (атипичная)

• Молниеносное течение с летальным
исходом до развития полного
симптомокомплекса дифтерии
• Резко выражена общая интоксикация
• Адинамия, затемнение сознания, бред,
упадок сердечной деятельности, рвота
• Больные погибают от ИТШ с развитием
ДВС синдрома.

51. Клиника локализованной дифтерии гортани

постепенное начало;
субфебрильная температура;
слабо выраженная интоксикация;
осиплость голоса;
сухой кашель;
затруднение вдоха, одышка, цианоз
кожи лица

52. Стадии дифтерии гортани

I - катаральная (стадия крупозного кашля):
грубый " лающий" кашель, нарастающая осиплость
голоса
II- стенотическая стадия:
афония, беззвучный кашель, шумное дыхание,
удлиннение вдоха, втяжение уступчивых мест грудной
клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая
гипоксия
Переходный период (стеноз гортани 3 степени)
III - асфиктическая стадия:
адинамия, сонливость, поверхностное учащенное
дыхание, цианоз, потливость, частый нитевидный
пульс, истощение дыхания, летальный исход

53.

54.

Дифференциальный диагноз
дифтерии дыхательных путей
• ОРВИ с ларинготрахеитом
• эпиглоттит
• инородное тело дыхательных
путей

55. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

• 1) Проба Йенсена - не ≤ 0,03 АЕ/мл
сыворотки- защитный титр аТ
• 2) Прямая бактериоскопия мазка из очага
фибринозного воспаления ( ответ ч/p 2-3
часа)
• 3) Посев на среду Клауберга (ответ ч/з 4872 часа)
• 4) токсигенность (преципитация в геле)
• 5) РПГА (аТ-1:40); 0,0001dL/мл сыворотки
• 6) твердофазная тест-система ИФА на
токсин 0,001dL/мл сыворотки

56. ЛЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИИ

1.Постельный режим:
• при локализованной форме – 5-7 дней,
• при токсической –30-45 дней
2.Питание в остром периоде – жидкой
или полужидкой пищей
3. Специфическая терапия – сыворотка
АПДС с предварительной пробой по
Безредко:
• 0,1 р-ра в разведении 1:100 в/к,
оценка через 20 мин.
• При отрицательной р-ции –0,1 п/к в
плечо, через 45-60 мин.
• Всю дозу нагретую до 36,0С.

57. 3. Противодифтерийная антитоксическая сыворотка (нарушает связь А и В цепей токсина ) Дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки п

3. Противодифтерийная антитоксическая сыворотка
(нарушает связь А и В цепей токсина )
Дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки при различных
клинических формах дифтерии
(рекомендованы МЗ РФ от 1.11.93г. № 05-16/42-164 от 20.07.94 X" 04-6/102-6)
Форма дифтерии
Первая доза
(тыс. МЕ)
Курс лечения
(тыс. МЕ)
Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая
10-15
10-20
- пленчатая
15-40
30 – 50
Распространенная дифтерия ротоглотки
30-50
50- 70
Субтоксическая дифтерия ротоглотки
40-60
60-100
Токсическая дифтерия ротоглотки I степени
60-80
100-180
II степени
80 -100
150 - 220
III степени
100-150
220 – 350
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки
150-200
350 – 450
Локализованная дифтерия носоглотки
15-20
20-40
Локализованный круп
15-20
30- 40
Распространенный круп
30-40
60-80 (до100)
Локализованная дифтерия носа
10-15
20 – 30
Примечание. При комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в
зависимости от локализации патологического процесса

58. 4. Антибиотики, используемые в лечении дифтерии у детей

Название антибиотика
Суточная доза
(мг на кг массы
тела)
Интервал между
введениями
(часы)
Путь введения
Эритромицин
30-50 мг/кг
6
Внутрь
Макропен (мидекамицин)
30-50 мг/кг
8
Внутрь
Клацид (кларитромицин)
7,5 мг/кг
12
Внутрь
Рулид (рокситромицин)
5-8 мг/кг
12
Внутрь
Сумамед (азитромицин)
10 мг/кг в первые
сутки, в
последующие
дни курса - 5
мг/кг
12-24
Внутрь
Рифампицин
8 -10 мг/кг
8-12
Внутрь
Бензилпенициллина натриевая соль
100 000 ЕД/кг
6
В/м, В/в
Ампициллин
50-100 мг/кг
6-8
В/м, В/в
Ампиокс
50-100 мг/кг
6-8
В/м
Цефазолин (кефзол)
40-50 мг/кг
6-8
В/м, В/в
Цефуроксим (зинацеф)
50 мг/кг
6-8
В/м, В/в
Цефалоридин (цепорин)
40-60 мг/кг
8-12
В/м, В/в
Гентамицин
3-5 мг/кг
8-12
В/м, В/в
Нетромицин (нетилмицин)
3-5 мг/кг
8-12
В/м, В/в

59. 5. Инфузионная терапия

• в/в введение кровезаменителей, плазмы и
др. по физ. потребности первые 1-4 дня),
• лечение ДВС (ингибиторы протеаз, гепарин)
• 6. Проведение плазмафереза
• 7. ГКС (5-10 дней) преднизолон 10-15
мг/кг.

60. При дифтерии гортани

8. показана ингаляционная терапия:
пары соды 2%;
гидрокортизон,
мукалтин,
эуфиллин;
увлажненный кислород.
• При развитии стеноза 3 степени –
• показана назотрахеальная интубация;
• при нисходящем крупе или комбинированной
форме дифтерии гортани с дифтерией зева –
трахеостомия.

61. 9. Лечение миокардита-

9. Лечение миокардита
Строгий постельный режим (от 4 до 6-8 недель).
Кардиомониторинговое наблюдение.
В острый периоде:
Допамин в/в капельно 2,0 мкг/кг/мин 1 р/сут,1-4сут
Фосфокреатинин в/в капельно 1г 1 р/сут, 3-5 сут.
Затем с 7 суток:
Инозин в/в капельно 5 мл/сут в 2 введения, 7-10 сут,
затем внутрь 200 мг 2 р/сут, 4-8 нед
Оротовая кислота, калиевая соль внутрь
10-20 мг/кг/сут в 2 приема, 3-5 нед.

62. 9., 10. Лекарственные препараты, рекомендуемые для лечения поражения сердца, нервной системы при токсической дифтерии

Препарат
Суточная доза
Кратность
введения
Пути
введения
Курс
10-20 мг/кг
2-3 раза в день
Per os
3-5 недель
1г
1 раз в день
В/в
5-8 дней
1,25 мг – 1-3 года
2,5 мг > 3 лет
2-3 раза в день
Per os
2-3 недели
Трентал
10 мг/кГ
Микроструйно в
течение суток
В/в
Первые 3 дня
лечения
Трентал
(Агапурин)
0,1-0,3 г
2-3 раза в день
Per os
3-6 недель
Актовегин
0,5-1,0 мл – 1-3 года
1,0-2,0 мл >3 лет
0,1-0,2 г >3 лет
1 раз
В/в
10-15 дней
2-3 раза
Per os
3-6 недель
1 раз
В/в, в/м
7-10 дней
2-3 раза
Per os
3-6 недель
Калия оротат
Неотон
Эналаприл
Инстенон
0,5 мл – 1-3 года
1,0-2,0 мл >3 лет
½-1 др >3 лет

63. ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА

• Распространенная Д. – 20-25 дни
• Субтоксическая и токсическая 1
степени –30-40 день
• Токсическая 2-3 степени – 50-60
дни
• Для всех – 2 отрицательных посева
через 2 дня после отмены
антибиотика
• Локализованная Д.-12-14 дни

64. Схема диспансеризации реконвалесцентов дифтерии

Срок
и
наблю
дения
Форма дифтерии
Локализованная
1-й
месяц
2-й
месяц
Распространенная
Токсическая
Носители
токсигенных СD
Клинический осмотр 1 раз
в месяц
ЭКГ через 7-10 дней после
выписки из
стационара
Бактериологическое
обследование на ТКД
Клинический осмотр 1 раз в
месяц
ЭКГ, УЗИ сердца (по
показаниям)
ЭМГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ (по
показаниям)
Бактериологическое
обследование на ТКД
Клинический осмотр 2 раза в
месяц
ЭКГ, УЗИ сердца (по
показаниям)
ЭМГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ (по
показаниям)
Бактериологическое
обследование на ТКД
Невропатолог
Кардиолог
Бактериологи ческое
обследование на
ТКД
Выявление и лечение
хронической ЛОРпаталогии
Клинический осмотр 1 раз
в месяц
ЭКГ повторно по
показаниям
Клинический осмотр 1 раз в
месяц
Инструментальное и
лабораторное
обследование по
показаниям
Клинический осмотр 1 раз в
месяц
Инструментальное и
лабораторное
обследование по
показаниям
Невропатолог
Кардиолог
Бактериологическое
обследование на
ТКД
Выявление и лечение
хронической ЛОРпатологии

65.

Схема диспансеризации реконвалесцентов дифтерии
(продолжение)
Сроки
наблюдения
3-й
месяц
Форма дифтерии
Локализованная
Распространенная
Клинический
осмотр 1 раз в месяц
Снятие с учета при
отрицательных результатах
бактериологического
обследования на ТКД
Клинический осмотр 1
раз в месяц
Токсическая
Клинический осмотр 1 раз в
месяц
Инструментальное и
лабораторное обследование по
показаниям
Носители
токсигенных СD
Снятие с учета при
отрицательных результатах
бактериологического
обследования на ТКД
Невропатолог
Кардиолог
4-й -5-й
месяц
6-й
месяц
12 месяц
Клинический осмотр 1
раз в месяц
—
—
Клинический осмотр 1 раз в
месяц
Невропатолог
Кардиолог
Клинический осмотр 1
раз в месяц
ЭКГ перед снятием с
учета
Клинический осмотр 1 раз в
месяц
Невропатолог
Кардиолог
Снятие с учета комиссией:
Участковый педиатр, невролог,
кардиолог
—
—

66. 1. Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерийной инфекции (неспецифическая профилактика)

• 1. Установление подозреваемого источника
инфекции.
• 2. Выявление лиц, контактировавших с
больными дифтерией(носителями токсигенных
коринебактерий дифтерии).
• 3.Мероприятия, направленные на источники
инфекции.
• 4. 3.Мероприятия, направленные на создание
противодифтерийного иммунитета.
• 5. Составление плана противоэпидемических
мероприятий по ликвидации очага.
• 6.Санитарно-просветительная работа.

67. 2. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИТКА

Экстренная – вакцинация всех не привитых, не имеющих сведений о
прививках и подлежащих плановой прививки в данный момент.
Плановая –вакцинация по календарю прививок детей и взрослых
Вакцинопрофилактика дифтерии
Национальный календарь прививок
V1
V2
V3
R1
R2
R3
R
в 3 месяца
АКДС
в 4,5 месяца
АКДС
в 6 месяцев
АКДС
в 18-20 месяцев
АКДС
в 7 лет
АДС-м
в 14 лет
АДС-м
каждые 10 лет
АДС-м

68. ПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ- ВАКЦИНЫ

ПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИВАКЦИНЫ
Российские препараты:
АКДС-вакцина, АДС-анатоксин, АД-анатоксин, АДС-м анатоксин
Бубо-М – дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина
(Россия, Комбиотех)
Бубо-Кок – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В
вакцина (Россия, Комбиотех)
Зарубежные вакцины:
Д.Т. Вакс (дифтерийно-столбнячный анатоксин)
Санофи-Пастер Франция (аналог АДС-анатоксина)
Имовакс ДТ Адьюльт (аналог АДС-м анатоксина)
Санофи Пастер Франция
Тетракокк – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-полиомиелитная
вакцина Санофи-Пастер Франция
Инфанрикс – коклюшно (бесклеточная)-дифтерийно-столбнячная
вакцина Санофи-Пастер Франция
Тританрикс Геп В – коклюшно-дифтерийно-столбнячногепатитная В вакцина Глаксо Смит Кляйн Англия
Пентаксим – коклюшно (бесклеточная)-дифтерийно-столбнячнополиомиелитно-гемофильная вакцина Санофи-Пастер Франция

69.

Вакцинация переболевших
дифтерией
• При локализованной форме – по
календарю
• При токсических формах –
1.через 6 мес. после выздоровления:
введение АДС (АДС-М),
2. через 12 мес (6-9 мес.) – 1 ревакцинация,
далее в соответствии с возрастом