Синкопальные состояния в амбулаторной практике

1.

Синкопальные состояния в амбулаторной
практике
Профессор Сердечная Елена Валерьевна

2.

Цель лекции
Обучить диагностике синкопальных состояний,
проведению дифференциальной диагностике,
стратификации риска пациентов, лечению пациентов с
различными типами синкопальных состояний на
амбулаторном этапе

3.

Задачи лекции
1. Научить диагностировать синкопе среди других причин
транзиторной потери сознания.
2. Устанавливать этиологическую причину синкопальных
состояний.
3. Правильно собрать анамнез и наметить объем диагностических
исследований.
4. Провести дифференциальный диагноз.
5. Выбрать тактику ведения пациентов

4.

План лекции
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Определение синкопальных состояний
Механизмы синкопальных состояний
Алгоритм диагностики синкопальных состояний
План обследования
Стратификация риска пациентов
Лечение

5.

Синкопальные состояния в амбулаторной
практике
Профессор Сердечная Елена Валерьевна
Pietro Longi 1744 г

6.

Потеря сознания (обморок, коллапс, кома)
Обморок – это кратковременная потеря сознания (не более 4 минут+ есть пульс на
сонной артерии
Коллапс – потеря сознания вследствие резкого
падения кровяного давления в ССС (потеря
более 4 минут + есть пульс на сонной артерии
Кома – глубокое бессознательное состояние
более 4 минут + есть пульс на сонной артерии
ВКС – нет сознания, нет пульса на сонной
артерии, нет реакции зрачков на свет
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

7. Синкопе- транзиторная потеря сознания (ТПС), вызванное глобальной церебральной гипоперфузией, характеризующиеся внезапным

Определение
Синкопе- транзиторная потеря сознания (ТПС), вызванное
глобальной церебральной гипоперфузией, характеризующиеся
внезапным началом, короткой длительностью, спонтанным
полным восстановлением
Guidelines for the Diagnosis and management of Syncope (version 2009)

8.

Частота в популяции
Дети 8-18 лет - 15-20%
Военнослужащие в возрасте 17-26 лет – 25%
Популяция в домах престарелых (>70 лет) – 23%
Внезапная смерть в течение одного года после синкопе
кардиогенные синкопе – 24% (дети 5 лет- 50%)
некардиогенные синкопе (вазовагальные – 3% (0%)
синкопе неясного генеза – 15%
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

9.

Синкопе событий на 1000 человеко-лет в
Голандии
синкопе событий/визитов на 1000 человеко-лет
Общая популяция
18.1 – 39.7
Врачи общей практики
9.3
Неотложной
помощи
0.7
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

10.

Распространенность синкопе в общей
популяции
Инцидентность первого эпизода. Данные
исследования Ganzeboom et al. (верхний
график)
Кумулятивная инцидентность в различных
возрастных группах Soteriades et al.
(нижний график).
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

11.

Частота причин синкопе в различных
возрастных группах
Age
Source
Reflex
ОГ %
Кардиоваск
улярные,
%
Не-синкопе
потеря
сознания,
%
Необясни
мые, %
Госпитализа
ция
< 40 years
Olde
Nordkamp
51
2.5
1.1
18
27
НП или
кардиология
40-60 years
Olde
Nordkamp
37
6
3
19
34
НП или
кардиология
< 65 years
Del Rosso
68.5
0.5
12
-
19
Кардиология
> 60-65
years
Del Rosso
52
3
34
-
11
Кардиология
Ungar
62
8
11
-
14
Гериартия
OlderNordlkamp
25
8.5
13
12.5
41
НП или
кардиология
Ungar
35
30
16
-
9
Гериартрия
> 75 years
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

12.

Синкопе в контексте транзиторной потери
сознания
Нет
Потеря
сознания?
Падение
Да
Измененное
сознание
Нет
Транзиторное?
Внезапное
начало?
Короткая прод.-ть?
Спонтанное
восстановление?
Да
ВКС
Т-ПОС
Не
травматическое
Синкопе
Кома
Эпилепися
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
Травматичес
кое
Психогенная
Редкие
причины
Другие
причины

13.

Состояния диагностированные
некорректно, как синкопе
Расстройства с частичной или полной потерей сознания, не
сопровождающиеся церебральной гипоперфузией
Эпилепсия
Метаболические расстройства включающие включающие гипогликемию,
гипоксемию, гипервентиляция с гипокапнией
Интоксикация
Вертебробазилярная ТИА
Расстройства без повреждения сознания
Катаплексия
Drop атаки
Падения
Функциональные (психогенные псевдосинкопе)
ТИА каротидного происхождения
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

14.

Классификация синкопе
Рефлекторные (нейрогенный) синкопе
Вазовагальные:
Вызванные эмоциональным дистрессом: страх, боль, инструменты, боязнь крови
Связанный с ортостатическим напряжением
Ситуационные:
Кашель, чихание
Желудочно-кишечная стимуляция(глотание, дефекация, висцеральная боль)
Мочеиспускание (после мочеиспускания)
Постнагрузочная
Постпрандиальная
Другие (смех, игра на духовых инструментах, тяжелая атлетика)
Синдром каротидного синуса
Атипичные проявления (без видимых причин и/или атипичные проявления)
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

15.

Классификация синкопе
Обморок, связанный с ортостатической гипотензией
Первичная вегетативная недостаточность
Чистая вегетативная недостаточность, сложна системная атрофия, болезнь
Паркинсона с вегетативной недостаточностью, деменция с тельцами Леви
Вторичная вегетативная недостаточность:
сахарный диабет, амилоидоз,уремия, повреждения спинного мозга
Вызванная медикаментами ортостатическая гипотензия:
Алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты
Дегидратация
Кровотечения, диарея, рвота
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

16.

Классификация синкопе
Кардиальный обморок (сердечно-сосудистый)
Аритмия как основная причина:
Брадикардия:
Дисфункция синусового узла (включая синдром бради/тахикардии)
Нарушения атрио-вентрукулярной проводимости
Нарушения работы имплантированного ЭКС
Тахикардия:
Суправентрикулярная
Желудочковая (идиопатическая, вторичная при наличии структурных заболеваний
или наличии каналопатии)
Лекарственно индуцированные бради и тахикардии
Структурные заболеваний:
Кардиальные: пороки сердца, инфаркт миокарда/ишемия, гипертрофичекая
кардиопатия, сердечные образования (миксома предсердий, опухоли),
перикардит/тампонада, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция ИК
Другие: эмболия легочной артерии, острое расслоение аорты, легочная гипертензия
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

17.

18.

Вазовагальные синкопе
Обусловлены резко выраженным повышением тонуса блуждающего нерва
Патогенез:
Провоцирующие факторы: сильный испуг, тревога, вид крови,
сильная боль любого генеза
Усиление симпатической активности и увеличение количества депонируемой
венозной крови
Сильное сокращение недостаточно заполненного ЛЖ активирует желудочковые
механорецепторы и афферентные волокна блуждающего нерва
Ингибируется симпатическая эфферентная активность и возрастает парасимпатический эфферентный тонус
Вазодилатация, брадикардия индуцирующие артериальную гипотензию и обморок
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

19.

Классификация ортостатических нарушений,
которые могут вызвать обморок
Классификац
ия
Диагностичес
кий тест
Начальная ОГ
САД в
положении
лежа и стоя
Классическая
ОГ(классичес
кая
вегетативная
недостаточно
сть ВН)
Время от
вставания
до
развития
симтомов
Патофизиология
Наиболее частые симптомы
Наиболее частые
ассоциированные
состояния
0-30 с
Несоответствие между с СВ и
ПСС
Предобморочное
состояние/головокружения, v
нарушения зрения через
несколько секунд после
вставания (обмороки редко)
Астеники молодого
возраста, старики,
ятрогенная ОГ
(альфа-блокаторы),
СКС
Тест с
активным
вставанием, Tilt
тест
30 с-3 мин
Недостаточное повышение
ПСС при вегетативной
недостаточности приводит к
депонированию крови, или
уменьшению ОЦК,
превышающему возможности
рефлекса
Головокружения,
предобморочное состояние,
общая слабость,
сердцебиение, зрительные и
слуховые нарушения,
обмороки редко
Старческий
возраст, ятрогенное
происхождение
(любые
вазоактивные
препараты и
диуретики)
Замедленная
(прогрессиру
ющая) ОГ
Тест с
активным
вставанием, Tilt
тест
3-30 мин
Прогрессирующее снижение
венозного возврата: низкий
СВ, снижение способности к
вазоконстрикции
(недостаточность
адаптационнго рефлекса),
отсутствие рефлекторной
брадикардии
ДПП (головокружение, общая
слабость, сердцебиение,
нарушение зрения и слуха,
потливость, боль в пояснице,
шее или кардиалгии, всегда
сменяется мгновенным
обмороком
Старческий
возраст, ятрогенное
происхождение
(любые
вазоактивные
препараты и
диуретики)
Замедленная
(прогрессиру
Tilt тест
3-45 мин
ПСВВ (см. выше) с
последующей вазовагальной
Пролонгированый
продромальный период
Старческий
возраст, ятрогенное

20.

Случай «инициальной» и «классической»
ортостатической гипотензии
Слева пример (тилт-тест) здорового
17-летнего подростка с жалобами на
тяжелые транзиторные
головокружения, во время вставания
выраженное инициальное падение АД,
надир 7–10 сек с последующим
восстановлением.
Справа пример 47-летней женщины с
чистой вегетативной
недостаточностью. АД начинает падать
немедленно после вставания до
низкого уровня после 1 минуты
вертикального положения с
незначительным увеличением ЧСС.
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

21.

Рефлекторное синкопе (смешанная форма)
спровоцированное тилт-тестом
Рефлекторное синкопе (смешанная
форма) у 31- летнего пациента (верхняя
панель) and in a 69-летнего
пациента(нижняя панель ). Отметьте
типичную возрастную разницу более
крутое падение АД in BP у молодого
пациента в сравнении с пожилым (revised
after Verheyden et al.)
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

22.

Три вопроса
Имеет ли место синкопальное состояние?
Возможно ли судить об этиологии синкопе?
Имеется ли вероятность кардиогенных синкопе
или развитие угрожающих жизни аритмий?
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

23.

Стратификация риска, полученные на
данных проспективных исследований
Исследова
ния
Факторы риска
Баллы
Конечные точки
Результаты
S. Francisco
Syncope
Rule
Абнормальная ЭКГ
Застойная сердечная недостаточность
Наличие одышки
Гематокрит <30%
Систолическое АД < 90 mmHg
Отсутсвие риска =
0
Риск =>1 балла
Серьезные события в
течение 7 дней
98% чувствительностьe
56% специфичность
Martin et al
Абнормальная ЭКГ
Желудочковые нарушения ритма
Застойная сердечная недостаточность
Возраст >40 years
0 до 4 (1 за каждый
фактор)
В течение года
аритмия или смерть
0% балл 0
5% балл 1
16% балл 2
27 баллов 3 до 4
OESIL score
Абнормальная ЭКГ
Анамнез ССЗ
Отсутствие продромы
Возраст >65 лет
0 до 4 (1 балл за
каждый фактор)
Смертность в течение
года
0% балл 0
0.6% балл 1
14% балла 2
29% балла 3
53% балла 4
EGSYS
score
Сердцебиения предшествующие (+4)
синкопе
Абнормальная ЭКГ и/или ССЗ (+3)
Синкопе во время усилий (+3)
Синкопе во положении лежа (+2)
Наличие продромы (-1)
Предшествующие или ускоряющие
Сумма баллов
2- годичная общая
смертность
2% баллов <3
21% баллов >3
Вероятность
кардиального синкопе
2% баллов <3
13% балла 3
33% балла 4
77% балла >4

24.

Наиболее важные анамнестические данные
• Вопросы об обстоятельствах
предшествующих синкопе:
- позиция (лежа, сидя, стоя);
- деятельность (отдых,
изменения положения, во время
или после нагрузки, во время
или сразу после уринации,
дефекации, кашля, глотания);
- предрасполагающие факторы
(многолюдное, жаркое место,
длительное стояние,
послеобеденный период) и
провоцирующие факторы
(страх, интенсивная боль,
движения в шее
Guidelines for the Diagnosis and management of Syncope (version 2009)
Вопросы о начале приступа:
тошнота,рвота, дискомфорт в
области живота, ощущение
холода, потение, аура, боль в
шее или плечах, туман перед
глазами, головокружение
сердцебиения

25.

Наиболее важные анамнестические данные
• Вопросы о начале приступа
глазами свидетелей:
- способы падения (резко падать
или стоя на колени), цвет кожных
покровов (бледность, цианоз,
покраснение), продолжительность
потери сознания, дыхание
(хриплое)
- движения (тонические,
клонические, тоникоклонические, минимальные
миоклонические или
автоматизм),
продолжительность движений,
начало движений по
отношению к падению, прикус
Heidbuchel Hязыка
et al Eur Heart J 2013;34:2094-2106
• Вопросы об окончании
приступа:
- тошнота,рвота, потение,
ощущение холода, смятение, боль
в мышцах, цвет кожи,
повреждения, боль в груди,
сердцебиения, недержание мочи
или кала

26. - Семейная история ВКС, врожденных аритмиях, обмороках; - Предшествующие сердечно-сосудистые заболевания; - Неврологические

Вопросы о предшествующих заболеваниях
- СЕМЕЙНАЯ ИСТОРИЯ ВКС, ВРОЖДЕННЫХ АРИТМИЯХ,
ОБМОРОКАХ;
- ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ;
- НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА,
ЭПИЛЕПСИЯ, НАРКОЛЕПСИЯ);
- МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И Т.Д.);
- ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ, АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ
ПРЕПАРАТЫ, ДИУРЕТИКИ, ПРЕПАРАТЫ УДЛИННЯЮЩИЕ QT
ИНТЕРВАЛ;
- В СЛУЧАЯХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ СИНКОПЕ ИНФОРМАЦИЯ О
РЕЦИДИВАХ
ВРЕМЯ С ПЕРВОГО ЭПИЗОДА И О КОЛИЧЕСТВЕ ПРИСТУПОВ.
Guidelines for the Diagnosis and management of Syncope (version 2009)

27.

Рекомендации: диагностические критерии
при первичной оценке
Рекомендации
Класс
Уровень
ВВС устанавливается если синкопе ускоряется эмоциональным дистрессом или
ортостатическим напряжением и ассоциировано с типичным периодом
продромы
I
C
Ситуационное синкопе устанавливается, если синкопе появляется во время или
сразу же во время специфических триггеров
I
C
Ортостатическое синкопе устанавливается когда появляется после вставания и
документирована ОГ
I
C
Аритмогеннное синкопе устанавливается по ЭКГ, когда имеются :
Персистирующая синусовая брадикардия <40 уд /мин в период бодрствования
или повторяющиеся СА блокады или паузы >3 сек
Mobitz ll второго типа или третьей степени А-В блокада
Альтернирующая ПБЛНПГ и ПБПНПГ
ЖТ или с большой частотой НЖТ
Неустойчивы эпизоды полиморфной ЖТ или удиненый или короткий QT
интервал
Нарушения в работе симулятора или дефибриллятора с кардиальными паузами
I
C
Связанное с ишемией синкопе устанавливается, когда синкопе появляется в
присутствии ЭКГ очевидных признаках острой ишемии с или без ИМ
I
C
ССС устанавливается у пациентов с миксомой ЛП, тяжелым аортальным
European Heart
30, 2631–2671
стенозом,
ЛГ,Journal
ТЭЛА(2009)
легочной
артерии, расслоение аневризмы аорты
l
C

28. Нейровегетаивные синкопе: - отсутствие заболеваний сердца - длительная история рецидивов синкопе - после неожиданных неприятных

Клинические особенности, позволяющие
предположить диагноз при первоначальной
оценки
• Нейровегетаивные синкопе:
- отсутствие заболеваний сердца
- длительная история рецидивов синкопе
- после неожиданных неприятных зрелищ, звуков, запахов или боли
- длительное стояние или многолюдные, жаркие места
- тошнота, рвота ассоциированные с синкопе
- возникающие во время пищи или после приема пищи
- связанные с поворотом головы или давлением в каротидном синусе
(опухоль, бритье, тугие воротнички)
- после нагрузки
Heidbuchel H et al Eur Heart J 2013;34:2094-2106

29. Синкопе, вызванные ортостатической гипотензией: - после вставания - появляющиеся после назначения или изменения дозы

Клинические особенности, позволяющие
предположить диагноз при первоначальной
оценки
• Синкопе, вызванные ортостатической гипотензией:
- после вставания
- появляющиеся после назначения или изменения дозы
вазодепрессивных препаратов ведущих к гипотензии
- длительное стояние особенно в многолюдных, жарких местах
-наличие автономной нейропатии или Паркинсонизма
- вставание после нагрузки
Heidbuchel H et al Eur Heart J 2013;34:2094-2106

30. Кардиоваскулярные синкопе: - наличие структурных заболеваний миокарда - фамильная история ВКС или канналопатий - во время

Клинические особенности, позволяющие
предположить диагноз при первоначальной
оценки
• Кардиоваскулярные синкопе:
- наличие структурных заболеваний миокарда
- фамильная история ВКС или канналопатий
- во время нагрузки или лежа
- абнормальная ЭКГ
- внезапное начало сердцебиений, немедленно следующее за синкопе
- ЭКГ находки, предполагающие аритмогенное синкопе
Heidbuchel H et al Eur Heart J 2013;34:2094-2106

31. - бифасцикулярный блок (ПБЛНПГ или ПБПНПГ в сочетании с блокадой левой передней или задней ветвью); - другие внутрижелудочковые

ЭКГ находки предполагающие
аритмогенное синкопе
- бифасцикулярный блок (ПБЛНПГ или ПБПНПГ в сочетании с блокадой
левой передней или задней ветвью);
- другие внутрижелудочковые блокады QRS больше 0.12 сек;
- АВ блок II Mobitz II;
- асимптомная брадикардия < 50 уд в мин., СА блок, или синусовая пауза ≥
3 сек при отсутствии отрицательной хронотропной терапии;
- неустойчивая ЖТ
- наличие волны ∆
- удлиненный или короткий QT интервал
- наличие ранней реполяризации
- ПБПН с ST элевацией в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)
- отриц. T волна в правых прекардиальных отведениях, наличие волны
эпсилон, подние желудочковые потенциалы (с-м Бругада)
- зубец Q
Heidbuchel H et al Eur Heart J 2013;34:2094-2106

32.

33.

Рутинная диагностика
Детальный анамнез (эффективнее в детском возрасте 26-50%) A.Rosso, 2005
Брадикардия:
Описание приступов (положение тела, нагрузка, голод, дегидратация,
интеркуррентные инфекции, первично-повторно) M Goble, 2008
анализ частоты и тяжести
Семейный анамнез
Исключение кардиальной патологии
осмотр, аускультация
Оценка АД на руках и ногах
ЭКГ удлиннение QT. с-м Бругада, ВПВ, изменения проводимости
Дальнейший план обследования различен от полученной первичной информации
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

34.

Диагностическая схема у пациентов с
подозрением на ТПС
ТПС – подозревается
синкопе
Первичная оценка
Другие причины
преходящей потери
сознания
Синкопе
Диагноз ясен
Лечение
Высокий риск
Ранняя оценка
лечение
Диагноз неясен
Специфические тесты
или консультация специалистов
Лечение
Стратификация риска
Низкий риск
РС
Низкий риск
одиночное
или редкие
синкопе
Кардиальное или нейромедиаторное
соответствующие тесты
отсроченное лечение
Дальнейшая оценка
не проводится

35.

Диагностическая значимость методов
исследования
Тесты
Эффективность
Анамнез и стандартное обследование
(включая тесты с физической нагрузкой)
49-85%
ЭКГ
2-11%
ЭФИ
11-49%
Тилт-тест
11-89%
ЭКГ мониторирование
• 24 часа
• Длительность до 2-3 недель
• Длительность до 36 недель
2%
20%
75-88%
• Неврологическое обследование
0-4%
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

36.

Рекомендации: САД во время теста с
активным вставанием
Рекомендации
Класс
Уровень
Ручное прерывистое определение сфигмоманометром в положении лежа и во
время активного вставания в течение 3 минут рекомендовано для первичной
оценки при подозрении ОГ
IIb
B
C
Непрерывное не инвазивное измерение АД может полезным в сомнительных
случаях
IIb
B
C
Диагностически значимым считается падение САД >20 мм рт.ст. Или ДАД >10
или снижение САД ниже <90 мм рт. ст.
I
B
Тест может рассматриваться диагностически значимым при асимптомном
сниении САД >20 мм рт.ст или ДАД >10 мм рт.ст. или снижение САД ниже <90
мм рт. ст.
I
B
Указания
Диагностические критерии
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

37.

Рекомендации по проведению tilt-test
Рекомендации
Класс
Уровень
Положение лежа в претилтовую фазу в
течение 5 минут, без венозной
катетеризации и по меньшей мере 20
минут когда венозная катетеризация
рекомендованы
I
C
Угол наклона 60 и 70º рекомендованы
I
B
Пассивная фаза минимум 20 минут и
максимум 45 мин рекомендованы
I
B
При применении нитроглицерина
рекомендуемая доза 300-400 мкг
должна приниматься сублингвально в
положении лежа
I
B
Скорость инфузии изопротеренола
рекомендуется увеличить с 1до 3
мкг/мин чтобы добиться увеличения
ЧСС приблизительно на 20-25% по
сравнению с исходной
I
B
Methodology

38.

39.

Рекомендации к проведению: tilt теста
Recommendations
Class
Level
Тилт-проба показана пациентам с единичным необъяснимым обмороком при
наличии факторов высокого риска (возможность травмы или серьезных
последствий, связанных с профессиональной деятельностью) , или повторными
обмороками при отсутствии органического заболевания или при его наличии ,
если исключен кардиогенный обморок
I
B
Тилт-проба обоснована, если подтверждение рефлекторного генеза обморока
будет иметь клиническое значение
I
C
Дифференциация синкопе рефлекторной природы и вследствие ортостатической
гипотензии
IIa
C
Тилт проба может проводиться для дифференциальной диагностики обмороков,
сопровождающихся двигательной активностью и эпилептических припадков
IIb
C
Тилт пробу проводят у пациентов с повторными необъяснимыми падениями
IIb
C
Оценка состояния больного с частыми эпизодами синкопе и психическими
заболеваниями
IIb
B
Не рекомендуется для оценки эффективности лечения
III
C
Проведение с использованием изопротеренола противопоказано у лиц с ИБС
III
C
Indications
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

40.

Рекомендации: tilt тест
Рекомендации
Класс
Уровень
I
B
У пациентов без органического заболевания сердца развитие рефлекторной
гипотензии/брадикардии без обморока позволяет диагностировать рефлекторынй
обморок
IIa
B
У пациентов со структурными поражениями сердца необходимо исключить
аритмию или какое-либо другое сердечно-сосудистое заболевание как причину
синкопе. Лишь после этого положительный ответ на тил-тест может считаться
диагностическим критерием.
IIa
C
Потеря сознания при отсутствии гипотензии и/или брадикардии может
рассматриваться как диагностический показатель психогенного псевдосинкопе
IIa
C
Диагностические критерии
У пациентов без органического заболевания сердца развитие рефлекторной
гипотонии/брадикардии с обмороком или нарастающей ОГ (в сочетании с
симптомами или без симптомов) указывает на рефлекторный обморок и ОГ,
соответственно.
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

41.

ЭКГ мониторинг
Рекомендации
Class
Level
ЭКГ мониторинг показан пациентам, имеющими ЭКГ изменения,
предполагающие аритмогенное синкопе. Длительность мониторирования и
выбор монитора должны быть выбраны согласно риску и предполагаемой
частоте рецидивов.
I
B
Немедленный внутригоспитальный мониторинг (прикроватный и
телеметрический) показан пациентам высокого риска.
I
C
Холтеровское мониторирование показано пациентам, имеющим частое синкопе
или пресинкопе (≥1 раза в неделю)
I
B
I
B
I
B
Мониторирование по типу «петли памяти» может проводится для оценки
вклада брадикардии перед постановкой ЭКС у пациентов с подозреваемыми или
определенными рефлекторными синкопе, которые возникают часто и
сопровождаются травмами
IIa
B
Наружные рекодеры могут устанавливаться у пациентов, имеющих
IIa
B
Указания
Мониторирование по типу «петли памяти» показано:
Пациентам с рецидивирующими синкопе неясными по происхождению, при
отсутствии критериев высокого риска и высокой вероятности рецидива в
пределах долговечности устройства.
Пациентов высокого риска у которых комплексная оценка не определяет
причину синкопе или не проводит к специфическому лечению.

42.

Диагностические критерии
Рекомендации
Class
Level
Когда установлена корреляция между синкопе и аритмией
I
B
В отсутствие такой корреляции мониторинг считается диагностическим если
установлены периоды Mobitz II или А-В блокады III или наличие пауз >3 сек (с
возможным исключением у молодых, тренированных, во время сна, пациентов,
получающих лекарственные препараты, или при контроле ЧСЖ у пациентов с
ФП) или установленных частой, пролонгированной НЖТ или ЖТ. Отсутствие
аритмии во время синкопе исключает аритмогенную причину синкопе.
I
C
Наличие пресинкопе во время мониторирования без какой либо
соответсвтующей аритмии не может рассматриваться причиной синкопальных
состояний
III
C
Какие либо другие ассимптомные аритмии не могут рассматриваться причиной
синкопальных состояний.
III
C
Синсуовая брадикардия (в отсутсвие синкопе) не может рассматриваться
причиной обмороков
III
C
Диагностические критерии
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

43.

Классификация ЭКГнарушений во время
мониторирования по типу петли памяти,
Классификация
Тип 1, асистолия: R-R паузы >3
сек
Предполагаемый
механизм
Тип 1 A Арест СУ: прогрессирующая синусовая
брадикардия или начальная синусовая тахикардия с
последующей прогрессирующей брадикардией до ареста
СУ
Возможный
рефлекторный
Тип 1 В Синусовая брадикардия + А-В блокада:
- Прогрессирующая синусовая брадикардия, с
последующим А-В блокадой (и желудочковыми паузами)
в сочетании со снижением часты активности синусового
узла
- Внезапный А-В блок (или желудочковые паузы) в
сочетании со снижением активности синусового узла
Возможный
рефлекторный
механизм
Тип 1 C А-В блокада: внезапно возникшая А-В блокада
(и желудочковые паузы) с сопутствующим увеличением
в частоте синусового ритма
Возможно
внутренний
Тип 2, Брадикардия: снижение
частоты ритма >30% или ЧСС
<40 в 1 минуту в течение >10 сек
Возможно
рефлекторный
Тип 3, без значительной вариации
частоты ритма v <30% или ЧСС
>40 в 1минуту
Остается неясной
Тип 4, тахикардия: увеличиние
Тип 4 A. Прогрессирующая синусовая тахикардия
Неясный

44.

Рекомендации: к электрофизиологическому
исследованию
Рекомендации
Класс
Уровень
Указания
У пациентов с ИБС ЭФИ- исследование показано, когда первичная оценка
предполагает аритмогенную причину синкопе, за исключением случаев с уже
установленными показаниями к КВД
I
B
У пациентов с ПБН, когда неинвазивные тесты, не позволили установить
диагноз.
IIa
B
У пациентов с синкопе и предшествующими внезапными, короткими эпизодами
сердцебиений, ЭФИ может быть выполнено, когда не инвазивные исследования
не позволили установить диагноз.
IIb
B
У пациентов с синдромом Бругада, аритмогенной кардиопатией,
гипертрофической кардиопатией ЭФИ может быть рассмотрено в отдельных
случаях.
IIb
C
У пациентов профессий высокого риска у которых делается все возможное,
чтобы исключить кардиоваскулярную причину синкопе ЭФИ может быть
рассмотрено
IIb
C
ЭФИ не рекомендовано пациентам с нормальной ЭКГ, без структурных
изменений миокарда и отсутствии сердцебиений
III
B
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

45.

Диагностические критерии
Рекомендации
Класс
Уровень
Диагностические критерии
ЭФИ исследование считается диагностическим
• Синусовая брадикардия или увеличенное коррегированное время
восстановления синусового узла (>525 мсек)
• БНПГ и или HV интервал >100 мсек или второй или третьей степени ГисПуркинье блок появившейся во время возрастающей предсердной стимуляции
или фармакологической пробы
• Индукция устойчивой мономорфной ЖТ пациентов с предшествующим ИМ
• Индукция частой НЖТ, воспроизводящая гипотензивны или спонтанные
симптомы
I
I
B
B
I
B
I
B
HV интервал от 70 до 100 мсек может рассматриваться диагностическим
IIa
B
Индукция полиморфной ЖТ или фибрилляции желудочков у пациентов с
синдромом Бругада или аритмогенной кардиопатией и у пациентов,
реанимированных после ВКС может считаться диагностической
IIb
B
Индукция полиморфной ЖТ или фибрилляции желудочков у пациентов с
ишемической кардиопатией или дилатационной кардиопатией не могут
рассматриваться как диагностические находки
III
B
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

46.

Рекомендации по ЭХОКГ
Рекомендации
Класс
Уровень
I
B
I
B
Показания
Проведение ЭХОКГ с целью диагностики и стратификации риска показано
пациентам у которых не исключается структурное заболевание миокарда
Диагностические критерии
Проведение только ЭХОКГ считается диагностическим, если причиной синкопе
является тяжелый аортальный стеноз, обструктивные кардиальные опухоли, или
тромбы, перикардиальная тампонада, расслоение аорты и врожденные аномалии
коронарных артерий.
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

47.

Рекомендации по выполнению теста с
физической нагрузкой
Рекомендации
Класс
Уровень
I
C
Тест с нагрузкой считается диагностически значимым, если синкопе возникло
во время нагрузки, или сразу после ее окончания и сопровождается ЭКГ
изменениями или тяжелой гипотензией
I
C
Тест с нагрузкой считается диагностическим, если АВ блокада II степени II
типа или АВ блокада III типа развились во время нагрузки, даже без синкопе.
I
C
Показания
Проведение теста показано пациентам, которые пережили синкопе во время
нагрузки или сразу после ее окончания
Диагностические критерии
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

48.

Рекомендации: психиатрическая оценка
Рекомендации
Класс
Уровень
I
C
IIb
C
Показания
Психиатрическая оценка показана пациентам у которых ТПС, предполагается
связана с психогенным псевдосинкопе
Тилт тест желательно с параллельным ЭЭГ и видеомониторинг могут
рассматриваться для диагностики ТПС, имитирующими синкопе или эпилепсию.
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

49.

Ценность анамнестических данных для
дифференциации эпилептических
приступов и синкопе
Похоже эпилептический приступ
Похоже синкопе
Симптомы до развития
событий
Аура (странный запах)
Тошнота, рвота, дискомфорт в животе,
ощущение холодного пота
(нейроопосредованные)
Головокружение, нечеткость зрения
Признаки во время потери
сознания (при постороннем
наблюдении)
Пролонгированные тонические и
клонические судороги, начало совпадает с
потерей сознания
Гемилатеральные клонические судороги
Наличие автоматизмов, таких как жевание,
чмоканье губ или пена изо рта (частичные
припадки)
Посинение лица
Тонические и клонические судороги
всегда непродолжительные (<15 сек) и
начинающиеся после потери сознания
Симптомы после события
Пролонгированные спутанность сознания
Боль в мышцах
Обычно непродолжительные тошнота,
рвота, бледность
(нейроопосредованные)
Другие клинические признаки которые имеют меньшую ценность для определения характера приступа
семейный анамнез;
время приступа;
Пощипывание в конечностях до развития приступа
Недержание мочи после приступа
Повреждение после приступа

50.

Рекомендации: неврологическая оценка
Рекомендации
Класс
Уровень
Неврологическая оценка показана пациентам, у которых ТПС предполагается
связана с эпилепсией.
I
C
Неврологическая оценка показана, когда синкопе вызвано вегетативной
недостаточностью, для того чтобы оценить лежащие в основе заболевеания
I
C
III
B
Показания
ЭЭГ, УЗДГ сосудов шеи и компьютерная томография, МРТ головного мозга не
показаны, за исключением случаев, когда не-синкопальная причина
транзиторной потери сознания не исключается.
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

51.

Алгоритм ведения пациента при лечении
синкопальных состояний на
догоспитальном этапе
Оценка сознания, оценка витальных функций
Сознание отсутствует
< 5 минут
Пациент в сознании
Оценка
причины потери
сознания,
стратификация
риска
Высокий риск
потеря сознания в
положении лежа,
изменения на ЭКГ,
семейный анамнез,
внезапная смерть,
одышка или боль в
груди, выраженная
оглушенность,
наличие судорог
Востановление
сознания
Общие меры поднятия
нижних конечностей
обеспечение притока
свежего
воздуха,нашатырь
Сознание отсутствует
> 5 минут
Сознание не
востанавливается
Степень риска не
ясна требуется
диагностический
поиск
Низкий риск
ортостатическая
реакция,
вазовагальный
обморок
Госпитализация в
стационар
Симптоматическая
терапия, амбулаторное
наблюдение
Обеспечение
стабильности
витальных
функций.
Неврологический
осмотр.
Внутреннее
введение 40%
глюкозы при
отсутствии
эффекта –
госпитализация в
стационар

52.

Лечение синкопе
Диагностическая оценка
Рефлекторное или ОГ
Непредсказуемые Предсказуемые
или частые
или редкие
Специфичес
кая терапия
руководствуя
сь ЭКГ
документаци
ей
Образование
избегать
триггеров
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
Кардиальные причины
Аритмии
Специфичес
кое лечение
причины
аритмии
Неустановленные причины
высокий риск ВКС
Структурные
кардиальные,
кардиопульмональные
ИБС, ДКП
ГКП, АДПЖ
канналопатии
Лечение
лежащих в
основе
заболеваний
Рассмотреть КВД согласно
современным руководствам

53.

Лечение рефлекторных синкопе
Рекомендации
Class
Level
Обсуждение диагноза, обеспечение уверенности и объяснение риска рецидива
показаны всем пациентам
I
C
Изометрическая нагрузка при наличии продромального периода
II
A
Мидодрин может быть назначен всем больным с вазовагальными синкопе при
отсутствии АГ, сердечной недостаточности и отсутствии задержки мочи
II
А
Тилт тренинг может быть полезным, однако его эффективность завасит от
приверженности
II
B
Флюдрокортизон может рассматриваться у пациентов с рецидивирующими
обморочными состояниями и отсутствием эффекта на употребление соли и
приема жидкости, если нет противопоказаний
II
B
Β-блокаторы могут быть рекомендованы пациентам старше 42 лет с
рецидивирующими вазо-вагальными обмороками
II
В
Повышение употребления соли и жидкости может быть рассмотрено у
селективных с рецидивирующими вазо-вагальными обмороками, если нет
противопоказаний
II
В
У пациентов с рецидивирующими вазо-вагальными обмороками употребление
ингибиторов обратного захвата серотонина может быть рассмотрено
II
В
European
Heartбыть
Journal
(2009) 30, 2631–2671
ЭКС
может
рассмотрена
у селектиных пациентов с частыми
II
В

54.

Лечение ортостатических синкопе
Рекомендации
Класс
Уровень
I
B
Милдронат должен быть назначен как добавочная терапия, если
необходимо
IIa
B
Флудрокортизон должен быть назначен как добавочная терапия,
если необходимо
IIa
C
Изометрические приемы физического противодавления могут
быть показаны
II
C
Могут быть рекомендованы абдоминальный бандаж и
поддерживающие носки, чтобы уменьшить венозное
депонирование
IIa
C
Рекомендован сон в положении ортостаза (>10◦) чтобы увеличить
объем жидкости
IIb
C
Адекватная гидратация и употребление соли должны быть
обеспечены
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

55.

Рекомендации по лечению синкопе,
связанных с аритмией
Рекомендации
Class
Level
I
B
ЭКС показана пациентам с СССУ, в случае доказанной взаимосвязи между
обмороками и остановкой синусового узла (корреляция с изменениями на ЭКГ),
при отсутствии устранимой причины
I
C
ЭКС показана пациентам с заболеваниями СУ с обмороками и удлиненным
корректированным временем восстановления СУ
I
C
ЭКС показана пациентам с заболеваниями СУ, с синкопе и наличием
асимптомных пауз >3 сек
I
C
ЭКС показана пациентам с синкопе и документированными АВ блокадой II ст. II
типа и полной А-В блокадой III ст.
I
B
ЭКС показана пациентам с синкопе, ПБНПГ и положительными результатами
ЭФИ теста
I
B
ЭКС может быть рассмотрена пациентам с необъяснимыми синкопе и ПБНПГ
IIa
C
ЭКС может быть показана пациентам с необъяснимыми обмороками и
заболеваниями СУ в сочетании со стойкой бессимптомной брадикардией
IIb
C
ЭКС
не показана
пациентам
с необъяснимыми синкопе без каких либо
European
Heart Journal
(2009) 30, 2631–2671
III
C
При синкопе, вследствие аритмий сердца показано лечение в соответствии с
причиной
ЭКС

56.

Рекомендации по лечению синкопе,
связанных с аритмией
Рекомендации
Класс
Уровень
Катетерная аблация показана пациентам с симптомной ЭКГ документированной
НЖТ и ЖТ при отсутствии структурных заболеваний миокарда (кроме
фибрилляции предсердий)
I
C
IIb
C
I
C
IIa
C
ИКД показана пациентам с зафиксированными желудочковой тахикардией и
структурными заболеваниями миокарда
I
B
ИКД показана в случаях, когда продолжительная мономорфная желудочковая
тахикардия вызвана при электрофизиологическом исследовании на фоне
предшествующего ИМ
I
B
Катетерная аблация
Катетерная аблация показана пациентам с обмороками, вызванными началом
частой фибрилляции предсердий
ААТ
ААТ, включая препараты, влияющие на ЧСС, показана пациентам с обмороками,
вызванными началом частой фибрилляции предсердий
Возможность медикаментозной терапии следует рассмотреть у пациентов с
симптомной ЭКГ документированной НЖТ и ЖТ, когда катетерная аблация
невыполнима или оказалась неадекватной
Имплантация ИКД

57.

Рекомендации относительно вождения у
пациентов, страдающих обмороками
Диагноз
Группа 1 (любители)
Группа 2 (профессионалы)
После подбора подходящей терапии
После подбора подходящей терапии
Через 1 неделю
После достижения соответствующих
параметров функционирования
Успешная катетерная аблация
После подбора подходящей терапии
После подтверждения стойкого
положительного результата
Имплантация ИКД
В целом низкий риск; ограничения в
соответствии с настоящими
рекомендациями
Противопаказано
Без ограничений
Без ограничений до тех пор, если
обмороки не возникают при
выполнении опасных задач
Рецидивирующие и тяжелые
После достижения контроля над
симптомами
Противопоказано за исключением тех
случаев, когда проводится
эффективное лечение
Необъяснимые синкопе
Без ограничений, кроме случаев
После диагностики и подбора
Аритмии сердца
Аритмии сердца,
медикаментозное лечение
Имплантируемый водитель
ритма
Рефлекторыне синкопе
Единичные/легкой степени