Бесплодие у мужчин

1. Бесплодие у мужчин

2.

Распространеность
На земном шаре 18% супружеских пар
лишены возможности иметь детей.
В половине случаев причиной тому –
нарушение сперматогенеза у мужчин

3.

Известно, что, начиная с 25 до 35 лет,
фертилтный потенциал женщины снижается на
50%, а к 40 годам составляет около 25%. И, тем
не менее, в большинстве развитых стран
семейные пары склонны откладывать первую
беременность до получения полноценного
образования, развития карьеры и достижение
социальных благ. Данная ситуация не может не
сказываться на здоровье популяции в целом.

4.

Сперматогенез – саморегулируемый, гормонозависимый
процесс мужского организма. Размножения и утилизация (апоптоз,
фагоцитоз) клеток является примером физиологии эволюции.
Не секрет, что в бесплодном браке многие женщины
проявляют повышенную настойстойчивость в лечении мужа, чаще
даже более выраженную, чем у самого супруга. Один из наиболее
волнующих вопросов – будет ли лечение успешным? Непрерывная
сдача анализов, диагностические и лечебные процедуры,
многочисленные попытки зачать и ожидания нередко вводят или
наслаиваются
на
уже
имеющиеся
психоэмоциональные
расстройства. Это приводит к тому, что пациенты в бесплодном
браке часто испытывают расстройства депрессивного характера,
приводящие к социальной и личностной дезадаптации, семейным
конфликтам, а нередко – к разрывам, что в свою очередь
усугубляет тяжесть депрессии.

5.

Первым шагом для исключения мужского фактора в
бесплодном браке является сдача сдача спермограммы.
Особое место занимает правильная подготовка к сдаче
спермограммы и ее интерпретация. Для исследования
рекомендуется использовать образцы спермы, полученные
методом мастурбации или в процессе естественного полового акта
с использованием, не содержащего спермициды, презерватива.
Важным является период полового воздержания составляющий 25 дней. Артефакты в виде стресса, тепловых процедур (сауна,
баня), употребление накануне алкоголя, антибиотиков, длительное
или незначительное половое воздержание могут существенно
отразиться на результате анализа. Немаловажное значение имеет
место сбора эякулята, так как нарушение условий и времени
(более 1 часа) доставки материала в лабораторию, нередко
приводит к ухудшению его качества. Поэтому лучшим местом для
получения образцов эякулята является сама лаборатория.
Причины мужского бесплодия могут локализоваться на разных
этапах созревания сперматозоидов и их продвижения по
семявыносящим путям.

6.

Классификация Stephen F.Shaban,
ориентируясь на генез, выделяют 3
формы
мужского
бесплодия:
претестикулярное,
тестикулярное
и
субтестикулярное.
Претестикулярная форма включает
синдромы гипо- и нормогонадотропного
гипогонадизма.

7. Основные причины мужского бесплодия

Тестикулярные причины:
- крипторхизм;
- орхит (вирусный);
- перекрут яичка;
- цитостатическая, цитотоксическая терапия (химиотерапия);
- радиотерапия;
- генетические причины (синдром Клайнфелтера, Y-делеция).
Эндокринные причины:
- гипергонадотропный гипогонадизм (первичный);
- гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный);
- нормогонадотропный гипогонадизм;
- гиперпролактинемия;
- тестостерондефицитные состояния.
Посттестикулярные причины:
- врождённая аплазия придатка или семявыносящего протока;
- мюллеровы простатические кисты;
- обструкция придатка яичка (врождённая, приобретённая);
- после операций на мошонке и в паху;
- антиспермальные антитела.
Лекарственные препараты, экологические факторы, стресс, болезни.
Варикоцеле.
Сексуальные проблемы или расстройства эякуляции.
Идиопатические причины.

8. Этиология

•Нарушение транспорта сперматозоидов
в половые пути женщины
•Нарушение оплодотворяющих свойств
спермы

9. Нарушения транспорта сперматозоидов

•Наличие обструкций семявыносящих путей
•Ретроградная эякуляция
•Аноргазмия
•Сексуальные невежества

10. Нарушения оплодотворяющих свойств эякулята

•Нарушения сперматогенеза
•Нарушения в составе семенной плазмы

11.

За 50 лет концентрация
сперматозоидов у здоровых
мужчин снизилась с 113 млн/мл
(1940г.) до 66 млн/мл в 1990г. (в
1.7 раза)

12. Особенности сперматогенеза

•Становление сперматогенеза к 14-16 годам
•Наличие гистогеметического барьера
•Зависимость от концентрации тестостерона
в крови

13.

Каждую секунду в яичках вырабатывается
почти 1000 сперматозоидов. Каждый день
появляются 72 миллиона новых маленьких
клеточек, несущих в себе всю
наследственность будущего отца. Этот
невероятно производительный процесс
начинается в период полового созревания и
продолжается практически до самой смерти.
Поэтому распространенное опасение, что у
мужчины могут кончиться сперматозоиды,
наивно и не имеет под собой никакого
основания.

14.

Те, кто думает, что в старости сперма
не вырабатывается, также не совсем
правы. Действительно, после 70 лет
производство половых клеток
снижается. Но у половины мужчин в
возрасте от 80 до 90 лет в сперме
есть жизнеспособные
сперматозоиды.

15.

Яичко и его придаток
1 – придаток яичка;
2 – средостение яичка;
3 – семявыносящий проток;
4 – канальцы придатка;
5 – извитые семенные
канальцы яичка;
6 – долька.

16.

Семенной каналец

17.

Основные функции яичек
Образование гормонов (андрогены, эстрогены)
Сперматогенез
Основные виды клеток:
Клетки Лейдига (эндокриноциты)
Сперматогенный эпителий
Клетки Сертоли (сустентоциты)
Основные функции:
Трофическая по отношению к сперматогенному
эпителию
Участие в гематотестикулярном барьере
Фагоцитоз
Выработка андрогенсвязывающего белка (АСБ)

18.

Гематотестикулярный
барьер
•Эндотелий капилляров
•Базальная мембрана
канальцев
•Клетки Сертоли

19.

Все многообразие функций половых
органов формируются сложной нейрогуморальной системой
Центром системы является комплекс
гипоталамус-гипофиз-половые железы
Эта регуляция осуществляется по
принципу прямых и обратных связей

20.

21. Регуляция сперматогенеза

Гипоталамус
Регуляция
сперматогенеза
Гипофиз
ГСИК
ССГ
Ингибин
Тестостерон
Клетки Лейдига
Клетки Сертоли
ЯИЧКО
Сперматогенез

22. Сперматогенез ( 75 дней )

сперматогонии А
сперматогонии Б
сперматоциты 1 порядка
митоз
мейоз
сперматоциты 2 порядка
сперматиды
сперматозоиды
сперматогенез

23. Сперматозоид

24.

Факторы,обуславливающие
нарушение сперматогенеза
•Нарушение температурного режима
•Гипоксия
•Интоксикация
•Повреждение гематотестикулярного барьера
•Нарушение обмена тестостерона
•Хромосомные аберрации
•Белковое голодание

25.

По мнению Российских и Зарубежных урологов,
одной из причин является гиперпродукция активных
форм кислорода (АФК): азона, свободных ракдикалов,
перекиси
водорода.
Этот
механизм
причиной
бесплодия у 30-40% мужчин.
В небольших количествах АФК необходимы для
нормальной регуляции функции сперматозоидов. Но
если их количество повышается, это приводит к
оксидативному стрессу – повреждению мембраны
сперматозоидов,
снижению
их
подвижности,
повреждению
ДНК
хромосом,
апоптозу
сперматозоидов,
что
задержится
снижением
оплодотворяющей способности, крайним проявлением
которого является мужское бесплодие.

26.

Устранить оксидативный стресс можно несколькиими
путями – исключением вредных высших факторов
(перегревание,
загрязнение
внешней
среды,
устранение действия токсинов); лечение инфекций,
передающихся
половым
путем,
инфекционновоспалительных заболеваний мочеполовых путей;
оперативное
лечение
варикацеле
(если
они
сопровождаются оксиративным стрессом). Важным
патогеническим методом лечения
оксидативного
стресса является применение антиоксидантов (селцинк
плюс), которые связывают свободные АФК и
останавливают
цепь
событий,
следующих
за
повреждением
сперматозоидов.
Многочисленные
исследования
показали
эффективность
такого
патогенически
направленного
методом
лечения
мужского бесплодия.

27. Определение вероятности прогноза зачития

Шансы успеха
К-во
сперматозоид
ов в 1 мл
эякулята
Подвижность
%
Морфология
Хорошие
60-120млн
Более 60
Более 60
зрелые
Достаточные
20-40 млн
40-60
Зрелые
формы 50-60
Плохие
Менее 20 млн
менее 40
Зрелые
формы менее
50
Никаких
шансов
Аоосперимя
Некроспермы
-

28. Вероятные причины, приводящие к нарушению функции яичек в различных возрастных группах

Новорожденные
Перекрут семенного канатика
Ущемление пахового грыжа
Гидроцеле
Дети и подростки
Перекрут семенного канатика
Перекрут аппендиксов яичка или придатка
Ушиб яичка
Эпидидимит
Орхит при паротите
Гидроцеле
Крипторхизм
Взрослые
Простатит
Эпидидимит
ЗППП
Гидроцеле
Паховая грыжа
Крипторхизм
Варикоцеле

29. Причины паторспермии у 371 мужчин из бесплодных супружеских пар

Заболевания
Число больных
Процент
Хронический простатит
87
23,4
ЗППП
78
21,0
Варикоцеле
47
12,1
Эпидидимит
26
7,0
Крипторхизм
22
5,9
Грыжесечение
12
3,2
Гипоплазия после
паротита
18
4,3
Гипоганадизм
29
9,1
Идиопатическая причина
52
14,0

30.

• Значительное количество мальчиков
рожденных с аномалиями как потенциальные
кандидаты на инфертильность во взрослом
периоде. Нами в большой деревне проведен
осмотр более 2500 мальчиков и у 9,0%
выявлены всевозможные не обнаруженные
ранее заболевания половых органов как:
крипторхизм, скрытый половый член,
гипоспадия, гидроцеле, варикоцеле.
• Профессор В.В. Михайличенко (Санкт
Петербург) осмотрев мальчиков выявил
аномалии и заболевания половых органов у
11,2% из более чем 10 тысяч обследованных.

31.

• Более подробно подверглись обследованию дети в
Самарской области (2011), из числа обследованных
выявили:
• - заболевание половых органов у 2266 (11,1%)
• из них гипоспадия – у 125
• скрытый половой член – у 36
• рубцовый фимоз – у 561
• меатостеноз – у 9
• - заболевание яичек выявлено у 1224 (6%) детей
• из них 125 детей крипторхизмом
• оперированы только 14
• Водянка яичка у 191 ребенка
• В общей сложности около четверти 5015 (24,6%) мальчиков
из 20402 осмотренные имели аномалии половых органов и
урологические заболевания.
• Таким образом проблема выявления и реабилитации детей с
аномалиями и заболеваниями половых органов характерны
для многих регионов страны.

32.

Урологические причины
бесплодия
•Варикоцеле
•Водянка оболочек яичка
•Крипторхизм
•Заболевания предстательной железы

33.

Варикоцеле
преимущественно
идиопатической природы в
основном, левосторонняя
локализация

34. Варикоцеле

35.

Официальная литература
•Гипертермия. Синтез белка в крупных сперматидах
происходит при температуре не выше 34ºС.
•Гипоксия. Существует гипотеза, что венозный застой при В.
приводит к истощению кислорода в яичках.
•Эндокринный дисбаланс. Из-за увеличения объема
венозной крови страдает функция клеток Лейдига, которые,
как известно, вырабатывают тестостерон.
•Нарушение кровотока. Как известно, в норме кровяное
давление в капиллярах яичек и посткапиллярных венулах
очень низкое. Увеличение тестикулярного венозного давления
может быть причиной увеличения давления в
посткапиллярных венулах и, таким образом, резко
увеличивается фильтрация, что повреждает
интерстициальное пространство. Отсюда - дегенеративные
изменения в клетках Лейдига, Сертоли, миоидных клетках.
•Двухсторонний эффект. Причина двухсторонней
тестикулярной дисфункции при одностороннем В. неизвестна.

36. Варикоцеле

Патологические процессы в яичке:
Подъем температуры Ухудшение кровоснабжения
P02
Нарушение сперматогенеза (вплоть до
бесплодия)

37. Варикоцеле

Цель терапии:
Предотвращение венозного
рефлюкса в V.testikularis
Высокая лигатура V. testikularis
Ангиологическое склерозирование
после флебографии

38. Варикоцеле

39. Варикоцеле

Эфективность лечения по отношению к
сперматогенезу
• Улучшение – 43%
• Ухудшение – 28%
• Без изменений – 29%

40. Варикоцеле

Морфологические изменения вен лозовидного
сплетения – 33%
Изменения венозных сосудов яичка – 67%
Тромбофлебит
Флеботромбоз
Стенка вены
тромб

41. Варикоцеле

Морфологические изменения артерий яичка
Гипертрофия стенки артерий
Спазм артерий
Склероз стенки артерий
Двухсторонний
процесс !

42.

Венозная
гипертензия
Гипоксия
Рефлекторный спазм
приводящей артерии
У 28% пациентов после перевязки
внутренней семенной вены отмечается
ухудшение сперматогенеза

43.

Венозная
гипертензия
Гипоксия
Пути решения проблемы

44. Варикоцеле

Оперировано 78 человек (2001-2005гг)
Трехлетнее наблюдение – 34 человека
Нормализация сперматогенеза – 21 человек
Улучшение сперматогенеза – 11 человек
Не произошло изменений – 2 человека
Ухудшение сперматогенеза - нет

45.

Посттестикулярное бесплодие включает:
- экскреторное бесплодие
- иммунное бесплодие
мужское
бесплодие
на
фоне
инфекционно-воспалительных
заболеваний
репродуктивной системы
- нарушения выделения спермы:
1. соматические препятсвия эмиссии
спермы (стриктуры уретры, гипо- и эписпадия,
фимоз, искривления полового члена)
2. эректильная дисфункция
3. эякуляторные расстройства

46.

К развитию иммунного бесплодия приводят:
- генитальные травмы
- варикоцеле
- обструкция семявыносящих путей
- инфекции полового тракта
- опухоли яичек
- крипторзизм
- операции на репродуктивных началах.
Антиспермальные антитела приводят к агглютинации
(«склеиванию») и иммобилизации сперматозоидов. Прогноз
фертильности зависит не только от титра антиспермальных
антител, но также от места их фиксации. Наиболее
неблагоприятным местом является головка сперматозоида, что
блокирует
проникновение
в
яйцеклетку.
При
наличии
антиспермальных антител у мужа или жены ухудшается качество
образующихся
зародышей,
что
снижает
вероятность
благоприятного исхода в процедурах ЭКО/ИКСИ.

47. Иммунологическое обследование

К методам диагностики иммунологического бесплодия, связанного с выработкой АСАТ,
относятся следующие.
• Посткоитальный тест, или тест взаимодействия сперматозоидов со слизью шейки
матки. Он проводится в двух вариантах:
- тест in vivo (проба Шуварского—Симса—Хюнера). Пациентка приезжает на
исследование после полового акта в дни, предшествующие овуляции. Исследуется
содержимое влагалища и шейки матки. Хотя допустимый срок между половым актом
и исследованием 24 ч, рекомендуется проведение этой пробы через 3—12 ч после
полового акта. Отрицательный («плохой») тест — когда подвижность
сперматозоидов в половых путях женщины часто снижается;
- тест in vitro (проба Курцрока—Миллера). Супруги приезжают на исследование в
дни, предшествующие овуляции. Муж сдаёт сперму, а у жены берётся капелька
слизи шейки матки. Оценивается взаимодействие сперматозоидов и слизи шейки
матки под микроскопом. Отрицательным («плохим») результатом теста является
снижение поступательного движения сперматозоидов в слизи шейки матки.
• MAR-тест. Тест, который определяет процент сперматозоидов, связанных с
антителами классов IgG и IgA (прямой MAR-тест), и титр антиспермальных антител в
биологических жидкостях (спермоплазма, слизь шейки матки, плазма крови)
(непрямой MAR-тест). Тест является международно признанным стандартом
диагностики АСАТ, обладает средней специфичностью и не всегда высокой
чувствительностью.

48. Диагностика бесплодия

•Анамнез
•Осмотр
•Анализ эякулята
•Исследование уровня гормонов крови
•Биопсия яичек

49.

- Лабораторно-диагностические методы:
• спермограмма;
• цитология секрета простаты и семенных пузырьков;
• исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз,
цитомегаловирус, вирус простого герпеса;
• бактериологический анализ спермы;
• определение антиспермальных антител;
• УЗИ органов малого таза;
• УЗИ щитовидной железы;
• гормональный скрининг (тестостерон, ФСГ, пролактин, ТТГ,
эстрадиол, ГСПГ);
• ПСА общий;
• медико-генетическое исследование.
- Рентгенологические методы:
• исследование черепа (томография турецкого седла);
• почечная флебография;
- Тестикулярная биопсия.

50.

• Физикальное обследование
Осмотр
При общем физическом обследовании оценивают рост,
массу тела, АД, особенности телосложения, тип
распределения волосяного покрова и подкожной жировой
клетчатки. Форму и степень развития грудных и половых
желёз оценивают по шкале Таннера (Tanner). Проводят
осмотр и пальпацию грудных желёз для выявления
ложной и истинной гинекомастии.
• Урогенитальный статус
Проводят осмотр и пальпаторное обследование органов
мошонки с указанием положения, консистенции и
размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков,
при этом нормальные размеры яичка соответствуют 15
см3 и больше и определяются с помощью орхидометра
Прадера.

51.

Важно различать следующие понятия для описания
отклонений от нормативных показателей эякулята:
• олигозооспермия: <15 млн сперматозоидов в 1 мл;
• астенозооспермия: <32% подвижных
сперматозоидов;
• тератозооспермия: <4% сперматозоидов нормальной
формы.
Довольно часто все 3 параметра встречаются вместе
(ОАТ-синдром). В случаях выраженного ОАТсиндрома (<1 млн сперматозоидов/мл), как при
азооспермии, отмечается высокая встречаемость
обструкции семенных путей, а также генетических
аномалий.

52. Гормональное обследование

• Для выявления эндокринных нарушений и уточнения
генеза бесплодия необходимо определение
следующих половых гормонов в крови: ФСГ, ЛГ
(лютеинизирующий гормон), тестостерона,
пролактина, Е2 (эстрадиол) и, желательно,
тестостерона, связанного глобулинами.
• При азооспермии или выраженной
олигоастенотератозооспермии необходимо
различать обструктивные и необструктивные
причины. Нормальный уровень ФСГ и достаточный
размер обоих яичек может стать критерием для того,
чтобы заподозрить обструкцию. Однако у 29%
мужчин с нормальным уровнем ФСГ тем не менее
имеются нарушения сперматогенеза.

53.

При
азооспермии
необходимо
выполнить
комплексное
андрологическое
обследование
включающее в себя сбор анамнеза, осмотр и
физикальное
исследование
органов
мошонки,
предстательной железы, УЗИ половых органов,
доплерография
вен
семенного
канатика,
спермограмма, МАР- тест (MAR-test-mixed agglution
reaction) иммуноферментный анализ антител к
сперматозоидам в крови мужчин, гормональные
анализы крови (уровни тестостерона, ФСГ, ЛГ,
пролактина, прогестерона, эстрадиола), уровень
ингибина В, кариотин и другие генетические
исследования.

54.

• По мнению авторов при нормальном
физиологическом уровне гормонов
фолликустимулирующий гормон, как правило,
в 2 раза выше, а общий тестостерон
достоверно ниже у мужчин с бесплодием, чем
у фертильных мужчин. У фертильных мужчин
средний показатель общего тестостерона
составляет – 19 нмоль/мл, ФСГ – 3,6 мМЕ/мл;
а у мужчин с секторным бесплодием общий
тестостерон – 15-16 нмоль/мл, ФСГ – 6-7
мМЕ/мл.

55. Исследование эякулята

• Физико-химические свойства
•Витальная функция сперматозоидов
•Морфология сперматозоидов
•Цитология

56. Состав эякулята

•Спермии 15-20%
•Секрет предстательной железы 40-60%
•Секрет семенных пузырьков 20-25%
•Секрет желез Купера и Литтре 1-3%

57. Физико-химические свойства эякулята

•Объем
3-4 мл
•Цвет
серый опалесцирующий
•Вязкость 1-5 мм
•рН
7,2-7,4
•Скорость разжижения 20-30 мин

58. Витальная оценка спермиев

•Концентрация
20-80 млн/мл
•Количество живых
60-90%
•Количество нормально подвижных
60-90%
•Подвижность спермиев через 4 часа 40-60%

59. Морфология сперматозоидов

•Морфологически нормальные
•Патология головки
•Патология шейки
•Патология хвостика
60-90%
5-10%
5-10%
5-10%

60. Оценка показателей спермы проводится в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека» (ВОЗ,

1992г.)
Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов
менее 20 млн/мл
Астенозооспермия – менее 50% сперматозоидов с
поступательными движениями или менее 25% с
быстрым поступательным движением.
Тератоспермия – менее 50% сперматозоидов с
нормальной морфологией или менее 30% с
нормальной морфологией головки
Олигоастенотератоспермия – нарушение всех 3
показателей
Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в
эякуляте

61. Виды азооспермии

Секреторная – 78.4%
Экскреторная – 21.6%
(обструктивная)

62. Секреторное бесплодие

Секреторное бесплодие обусловлено гипогонадизмом.
Под мужским гипогонадизмом понимают понижение
или выпадение одной из функций яичек
(гормонопродуцирующей или сперматогенной), или
их обеих;
Виды гипогонадизма
Первичный
Вторичный

63. Блок сперматогенеза

64. Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный)

Патологический процесс поражает
непосредственно яички и сопровождается
повышенным выделением гонадотропинов в
кровь из-за уменьшения тормозящего
влияния яичек на гипофиз
Виды первичного гипогонадизма:
1. Врожденный
2. Приобретенный

65. Врожденный первичный гипогонадизм

Анорхизм
Синдром Клайнфельтера
( 47XXY, 48 XXXY и др.)
Синдром Шерешевского – Тернера у мужчин
(46XY/45X, 45X и др.)
Синдром дель Кастильо
(синдром клеток Сертоли)
Синдром неполной маскулинизации
(синдром Рейфенштейна)
Синдром Нунан

66. Патологические изменения при гипоплазии и фиброзе яичек.

67.

68. Слущивание клеток

69.

70.

71. Синдром Клайнфельтера

72.

73.

74. Синдром клеток Сертоли

75.

76. Приобретенный первичный гипогонадизм

Инфекционно-воспалительные
заболевания яичек
Гипогонадизм вследствие воздействия
неблагоприятных внешних факторов
Опухоли яичек
Травма

77. Вторичный гипогонадизм ( гипогонадотропный )

ВРОЖДЕННЫЙ
Синдром Каллмена (снижение выработки ГТРГ)
Изолированный дефицит ФСГ
Изолированный дефицит ЛГ (синдром
Паскуалини, «фертильный евнух»)
Гипофизарный нанизм
Краниофарингиома

78. Вторичный гипогонадизм ( гипогонадотропный )

ПРИОБРЕТЕННЫЙ
Инфекционно-воспалительные поражение
гипоталамо-гипофизарной области
Адипозогенитальная дистрофия
Опухоли гипоталамо-гипофизарной области
Выпадение тропных функций в результате
травмы или хирургического вмешательства
Гиперпролактинемический синдром

79. AZF

Более 2 десятилетий назад L. Tiepolo
обнаружил микроделеции на длинном
плече Y-хромосомы у пациентов с
азооспермией.
Этот участок Y-хромосомы стали
называть «фактор азооспермии» (AZF)
У мужчин с азооспермией Y-делеции
присутствуют в 55% случаев

80.

Обследование на AZF показано
всем мужчинам перед
планируемым ИКСИ из-за
высокого риска передачи Yмикроделеций сыновьям

81.

Экскреторная азооспермия
•Нарушение проходимости на
уровне придатков яичек
•Нарушение проходимости
семявыносящих протоков

82. Экскреторная азооспермия

Пороки развития семявыносящих путей
Аплазия семявыносящих протоков, тела и хвоста
придатков
Аномалии впадения семявыносящих протоков
(мочевой пузырь, мочеточник, прямая кишка и т.д.)
Обструкция семявыносящих протоков:
Воспалительные заболевания
Травматическое повреждение
Недостаточность сфинктерного
механизма семявыносящих путей

83. Обструктивная азооспермия

84.

85. Транзиторная азооспермия

преходящие нарушения
проходимости семявыносящих
протоков чаще всего при
хроническом простатите

86. Биопсия яичек

87. Биопсия яичек при азооспермии является обязательной процедурой (ВОЗ, 1992г.)

Биопсия яичек была введена в
клиническую практику в 1939г. Hotchkiss
Многочисленными работами было
доказано, что яичко, даже
патологически измененное, хорошо
регенерирует

88. Методика выполнения биопсии яичек

Пункционная биопсия яичек
К пункционным методам относят: PESA (percutaneus epididimal
sperm aspiration), RETA (rite testis aspiration), TESA (testicular sperm
aspiration), MESA (microsurgical, epididimal sperm aspiration), TESE
(testicular sperm extraction) u micro – TESE, Fresh – биопсия – получение
сперматозоидов в день пункции супруги по программе ВРТ.
Открытая биопсия яичек:
Ревизия органов мошонки
Интраоперационное микроскопическое
исследование содержимого придатков на
наличие сперматозоидов
Исследование проходимости семявыносящих
протоков по показаниям

89.

Биопсия яичка
Показания:
• Азооспермия,
• Олигозооспермия (< 2 Mio./ml)
также при операции по поводу
варикоцеле.
• Крипторхизм
• Перекрут яичка

90. Цель биопсии яичек

Оценка морфологического и
функционального состояния органа
Выявление новообразований, которые
нередко развиваются при
дистрофических изменениях в яичках,
вызванных изменениями кровоснабжения
и терморегуляции

91. Основные направления в реабилитации больных с азооспермией

Оперативное лечение при экскреторной
форме азооспермии (вазоэпидидиманастомоз, вазо-вазоанастомоз)
Гормональное лечение при вторичном
гипогонадизме
Вспомогательные репродуктивные
технологии (ВРТ), ЭКО/ИКСИ
ИОСД (искусственное оплодотворение
спермой донора)
Усыновление

92.

• При синдроме «острая мошонка»
оказание помощи проводится в течении
первых 6 часов, во время которого
ультразвуковой сканирование с
допплеографией яичковых сосудов
позволяет определить срочность
оперативного вмешательства, так при
перекрутке яичка, аппендиксов
придатка оперативное вмешательство
после 10-12 часов от начала
заболевания приводит к сомнительным
положительным результатам.

93.

Биопсия яичек
• схема
Нормальный
спер матогенез,
обструкция
Оперативное
лечение
ЭКО\ИКСИ
нарушение
сперматогенеза,
блок
на разных
уровнях
Гормональная
терапия
Герминальная
аплазия
ИОСД
Усыновление

94.

• Лечение
В зависимости от выявленных причин заболевания
предусматривают различные виды лечения, которые
можно разделить на консервативные, хирургические и
альтернативные.
• Инфекции добавочных мужских половых желёз и
бесплодие
Инфекции урогенитального тракта у мужчин относятся к
числу потенциально излечимых заболеваний при мужском
бесплодии. В соответствии с рекомендациями ВОЗ,
различают уретрит, простатит, орхит и эпидидимит. Все
они объединены общим понятием — инфекции
добавочных мужских половых желёз. Однако не
существует прямых данных, подтверждающих
отрицательное влияние инфекций на качество эякулята и
фертильность мужчин.

95. Рекомендации по половой жизни

• Супружеским парам нужно рассказать, когда
зачатие наиболее вероятно, как установить
момент овуляции (по изменению базальной
температуры или по уровню ЛГ в моче,
который повышается менее чем за 24 ч до
овуляции) и какие вещества снижают
фертильность.
• Консервативные методы лечения применяют
в основном при инфекции половых органов,
патозооспермии, эндокринном бесплодии и
сексуально-эякуляторных нарушениях.

96.

• Лечение супружеских пар с выявленным повышением уровня
АСАТ проводится по-разному, в зависимости от всего
комплекса данных обследования. Начинают обычно с
применения барьерного метода (презерватив) в постоянном
режиме сроком на 3—6 мес или в прерывистом режиме
(половая жизнь без презерватива только в дни,
благоприятные для наступления беременности).
Параллельно может назначаться терапия, снижающая
вязкость слизи шейки матки (гвайфенезин) и подавляющая
продукцию АСАТ у супругов. При неудаче консервативной
терапии проводятся курсы внутриматочной инсеминации
спермой мужа или оплодотворение in vitro (ЭКО).
• Для снижения уровня АСАТ назначают преднизолон
(Божедомов В.А. и др., 2000) в дозе 40 мг/сут курсами до 3—
5 дней. Назначение преднизолона короткими курсами в
указанной дозе подавляет выработку антиспермальных
антител.

97. Гормональное лечение секреторного бесплодия

Проводится по строгим показаниям после
биопсии яичек, морфологического
исследования ткани яичек, после исключения
больных с хромосомными аномалиями,
отсутствием сперматогенного эпителия
(синдром клеток Сертоли), у которых терапия
бесперспективна.
Основным показанием является
гипогонадотропный гипогонадизм с низким
уровнем гонадотропинов

98. Хирургическое лечение обструктивной азооспермии

Вазо-вазоанастомоз (ВВА)
Вазо-эпидидиманастомоз (ВЭА)
Орхивазоанастомоз (ОВА) – операция
отчаяния
ТУР семенного бугорка, бужирование
семявыбрасывающих протоков
Восстановление проходимости семявыносящих
протоков достигает 60%, самым эффективным
является вазо-вазоанастомоз.
Наступление беременности лишь в 9.5%

99. Вспомогательные репродуктивные технологии(ВРТ)

ЭКО – экстракорпоральное
оплодотворение
ЭКО/ИСКИ – инъекция единичного
сперматозоида в яйцеклетку
1992 г. – первая беременность путем
инъекции сперматозоида в цитоплазму
зрелой яйцеклетки (G. Palermo и соавт.)

100.

Потребность в ВРТ увеличивается: каждая 6-я пара сталкивается с
нарушениями фертильности — ситуацией, когда беременность не
наступает в течение года (при возрасте женщины до 35 лет) или полугода
(при возрасте женщины старше 35 лет) регулярной половой жизни.
— Среди причин мужской фактор занимает 2-е место — после трубноперинеального фактора.
К ВРТ относятся инсеминация (введение спермы в полость матки),
экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки и прохожде- ние
начальных этапов развития эмбриона в лабораторных условиях (ЭКО),
ИКСИ (введение одиночного сперматозоида непосредственно в
цитоплазму яйцеклетки.), донорство спермы, яйцеклетки либо эмбриона и
суррогатное материнство (плод носит другая женщина).
в 1987 г. в России была одобрена программа инсеминации спермой
донора, с 1994 г. разрешены ЭКО и перенос замороженных эмбрионов. В
2003 г. к этим методам добавлены ИКСИ, донорство спермы и яйцеклеток,
суррогатное материнство, предимплантационная диагностика
наследственных болезней, а в 2007 г. — криоконсервация половых клеток,
использование половых клеток умершего, внутриутробная редукция
эмбрионов, манипуляции на преэмбриональной стадии,
экстракорпоральное созревание эмбриона и терапевтическое
клонирование.

101. Внутриклеточная инъекция сперматозоида (ИКСИ)

102.

Наступление беременности при ИКСИ
в пределах 21-75%
Эффективность ИКСИ не зависит от
таких параметров, как количество
сперматозоидов, их подвижность и
морфология.
При получении неподвижных
сперматозоидов применяется их
культивирование в течение 22 часов
Существуют методики использования
сперматозоидов при ретроградной
эякуляции, получаемых из
посторгазменной мочи

103. ИКСИ: существует ли риск для потомства?

1996г. Корнельский медицинский цент в Нью-Йорке,
обследовав 177 детей, рожденных после ИКСИ, не
выявил увеличения врожденных пороков развития (ВПР)
1998г. J. Bowen (Австралия) , проведя масштабные
исследования детей после ИКСИ, выявил увеличение
частоты аберраций и аномалий половых хромосом,
унаследованных ими от родителей
M. Bonduelle & Co (Бельгия) , проведя анализ детей после
ИКСИ в возрасте до 2 лет, не выявил замедления
умственного и физического развития
Необходимы дальнейшие исследования

104.

105. Искусственное оплодотворение спермой донора (ИОСД)

Для ИОСД используется криоконсервированная
сперма
Наиболее распространенный метод консервации
– замораживание в жидком азоте при
температуре -1960С
Срок хранения неограничен
Вероятность зачатия 25-35% на попытку, в итоге
беременность наступает у 70% женщин

106.

Криоконсервация спермы
Криоконсервацией – метод хранения
биологических материалов при температуре
близкой к абсолютному нулю. При температуре
– 196ºС замедляются или прекращаются
биохимические
процессы
клеточного
метаболизма, лежащие в основе гибели клетки.
Впервые криоконсервация спермы была
использована в ветеринарии в 1940-х гг. первая
беременность
с
использованием
размороженной спермы была описана в 1954 г.
Криоконсервацию
используют
для
хранения эякулята, тканей яичка, яйцеклеток и
эмбрионов на ранних стадиях развития.

107.

Показания к криоконсервации эякулята:
- молодые лица со злокачественными заболеваниями (рак яичка, болезнь
Ходжика, лейкозы, опухоли костной ткани), пациенты, которым планируется
лучевая или химиотерапия
- заболевания, лечение которых может сказаться на качестве спермы, особенно
в случаях проведения гормоно-, химио или лучевой терапии
- операции, влияющие на мужскую фертильность (орхоэктомия, вазотомия,
резекция шейки мочевого пузыря и др.)
- эндокринные и соматические заболевания, угнетающие репродуктивную
функцию мужчины (гигантские аденомы гипофиза, краниофарингеомы,
хронические нефропатии, декомпенсированный сахарный диабет, рассеянный
склероз)
- пациенты с травмами спинного мозга или перифирической полинейропатией, у
которых в 95% утрачивается способность к эякуляции и сперма может быть
получен с помощью трансректальной электростимуляции
- гипогонадотропный гипогонадизм после корригирующей гормонотерапии
- в случаях получения сперматозоидов хирургическим способом (TESA, TESE,
PESA, MESA) для использования в программах ВРТ
- мужчинам, профессия которых связана с высоким риском утраты
репродуктивного здоровья (контакт с органическими и неорганическими
веществами, работа в условиях высоких и низких температур, ионизирующего
излучения), при экстремальных видах работ (автогонщики, испытатели,
военнослужащие в период военных действий)
- криоконсервация донорской спермы.

108. Сочетанная патология

1.Инфертильность
2. Онкопатология
3. Деформация вторичных половых
признаков и другие проявления
гипоандрогенемии
4. Эректильная дисфункция

109. Онкопатология среди пациентов с азооспермией

1.
2.
3.
4.
Двухсторонняя лейдигома
Семинома ( в низведённом яичке )
Тератома ( в низведённом яичке )
Наличие в анамнезе удаления яичка
по поводу опухоли с ПХТ.
–7
( в трёх случаях обоих )

110. Мужское бесплодие прегравидарная подготовка

Более 90% школьников страдают заболеваниями, которые
берут начало от момента зачатия, беременности и раннего
детства (пороки развития тела, мозга, сердца и сосудов
мочеполовой и других систем, онкологические заболевания, другая
патология). Почти 40% российских подростков, мальчиков и
девочек страдают серьезной врожденной и приобретенной
урогенитальной патологией, которые грозят им полным
бесплодием и сексуальными расстройствами (Баранов А.).
Поэтому профилактика перинатальной патологии является
задачей стратегической важности, имеющей демографический,
социальный и экономической эффекты. Мутации в спермиях
всегда играли, играют и будут играть важнейшую роль в
прогрессивной эволюции человека (Геодакян В. Роль полов в
эволюции человека 1965, 2010). По данным Маркорян Д.С. (2014)
на анализе спермограмм более чем от 10 тыс. пациентов при
оценке марфологии спермиев от 50 до 100% спермиев могут быть
мутантными, не пригодными для зачатия и не гарантирующими
здоровое потомство.

111.

Поэтому в традиционную схему прегравидарной подготовки
мужчин (ППМ) мужчин (исключение инфекций ППП, алколголя,
табакокурения, некоторых лекарственных средств). Необходимо
дополнительные меры направленные на увеличение в эякуляте
доли «идеальных» по морфологии спермиев до 30% и более,
включающие следующие основные лечебно-профилактические
мероприятия:
Контроль и при необходимости лечение для устранения
возбудителей заболеваний, передающихся половым путем –
хламидий, уреоплазм, микоплазм, вирусы герпеса и папилломы
человека и др.
Спермограмма по строгим стандартам ВОЗ с обязательной
оценкой качества спермиев по критериям ВОЗ, выполняемой
опытным специалистом.
Полный отказ от курения и алкоголя на ближайшие месяцы
до зачатия (обычно это около четырех месяцев)
Полноценное питание и достаточная физическая активность.

112.

Лечение должно носить персонифицированный характер, но
условно в нем можно выделить три блока:
Очистить, т.е. устранить все известные факторы риска –
алкоголь, курение, генитальные инфекции, перегрев яичек и т.д.
Выполнить, т.е. создать организму необходимые
оптимальные условия для выращивания новых поколений
спермиев с минимальным количеством мутаций за счет здорового
образа жизни, нормализации питания и использования адекватных
лекарственных средств и БАД (Профертил, Андрадоз, Спермактин
и др.)
Показателями нормализации спермиев являются количество
морфологически нормальных сперматозоидов по строгим
кртериям ВОЗ около или более 30%, быстрых спермиев более
25% и общее количество спермиев более 30 млн/мл.

113.

Проведя работу по вышеуказанным критериям по поводу
мужского бесплодия среди 700 семей добились положительного
результата, т.е. в 417 семьях родились дети без какой-либо
видимой патологии (Маркарян Д.С. 2014). При этом в микрорайоне,
где проводилась эта работа отмечено снижение общей
перинатальной патологии в 2,2 раза, а по отдельным
назологическим группам – в три –четыре раза (самоабарты,
ранняя гибель плода и мертворождения в 3 раза, пороки развития,
в том числе сердца, почек и др. в 4 раза). Следует особо отличать,
что у программы ППМ обнаружены ряд других положительных
эффектов для будущих отцов:
Улучшение половой функции и укрепление института семьи.
Адаптация к здоровому образу жизни и лучшее понимание
его преимущество.
Можно ожидать, что в качестве отдаленного эффекта будет
иметь место удлинение жизни и активного долголетия.