Физическая реабилитация пациентов с плоскостопием

1. Физическая реабилитация пациентов с плоскостопием

2. В опорных структурах тела каждый вышележащий сустав зависит от нижележащих и - наоборот

В опорных структурах
тела каждый
вышележащий сустав
зависит от
нижележащих и наоборот

3. Строение стопы

• 26 костей
• 24 сустава стопы
• 32 мышцы (22 –
собственные мышцы
стопы)

4. Функции стопы

• Опорная (поддержание тела в вертикальном положении)
• Рессорная (амортизирующая)
• Балансировочная
(регуляция позы активности)
• Толчковая
(при ходьбе, беге, прыжках)

5.

• Эверсия – оси таранно-ладьевидного и пяточнокубовидного суставов оказываются параллельными, в
обоих
суставах
осуществляются
содружественные
движения, которые обеспечивают гибкость и эластичность
стопы для амортизации ударной нагрузки.
• Инверсия – оси суставов образуют между собой угол,
замыкающий суставы и повышающий жесткость стопы. В
среднеплюсневом суставе осуществляются движения
переднего отдела стопы относительно заднего, что
обеспечивает во время ходьбы прилегание переднего
отдела стопы к поверхности опоры, в то время как задний
отдел осуществляет пронацию или супинацию
• В состав супинации входят: инверсия, приведение,
подошвенное сгибание.
• В состав пронации входят: эверсия, отведение, тыльное
разгибание

6. Стопы – «фундамент» тела. Деформации фундамента неизбежно приводят к деформации стен

7. Доминирующий вклад проприоцепции нижних конечностей в поддержание осанки Тельца Пачини специализированы для сигнализации

ПОДДЕРЖАНИЕ ПРЯМОСТОЯНИЯ
Доминирующий вклад
проприоцепции нижних
конечностей в поддержание
осанки
Тельца Пачини специализированы
для сигнализации быстрых
изменений прикосновения –
давления
Тельца Мейснера сообщают о
быстром смещении центра
тяжести
Диски Меркеля сигнализируют
статическую интенсивность
прикосновения и давления

8. Подальные асимметрии

• При вертикальной позе распределение массы на стопу: 20,5 % на передневнутренний отдел; 18,4 % - на передненаружный; 5,5 %
- на область свода; 55,6 % - на пятку.
• Подальные асимметрии – пусковое звено деформаций
вышележащих этажей тела. Нестабильная стимуляция стопы и
нарушения во взаимном расположении сегментов тела приводят
к некорректной стимуляции нервных рецепторов. Механические
нарушения компенсируются избыточной работой мышц.
Результат
–
мышечный
дисбаланс,
расстройство
пространственной устойчивости, равновесия, искаженные модели
движения.
• Нейрофизиологический механизм поддержания вертикального
положения тела включает в себя: рецепторный аппарат,
афферентные нервные волокна проприо и барорецпторов,
медиальный (задний) продольный пучок, вестибулоспинальный
путь, мышцы.

9.

Стопа – мощное
рецепторное поле
• Деформации стопы
• Искажения «входа»
сенсорной информации с
механорецепторов ОДА
• Дистония постуральной
мускулатуры тела
• Порочная осанка,
неэффективные
двигательныее паттерны
• Перегрузка,
микроповреждения, боль

10. Проблема

Расстройства опорно-двигательного аппарата и
других систем человеческого организма,
вызванные нарушением функции стоп и ног,
встречаются часто, нарушают
жизнедеятельность организма и ослабляют его
и физически, и психологически.

11. Анатомо-физиологические особенности строения стопы

Точки опоры
здорового
человека:
• пяточный бугор;
• головки I и V
плюсневых костей.

12. Своды стопы

Продольный свод
• наружный (опорный)
– пяточная, кубовидная и IV-V плюсневые кости
• внутренний (рессорный)
– таранная, ладьевидная, три клиновидные и I, II и
III плюсневые кости
Поперечный свод

13. Анатомо-физиологические особенности строения стопы

Амортизирующий
аппарат продольного
свода:
• передняя и задняя
большеберцовые
мышцы;
• сгибатель большого
пальца;
• пяточно-ладьевидная
связка.

14. Анатомо-физиологические особенности строения стопы

Амортизирующий аппарат
поперечного свода:
дорсальные межкостные
мышцы;
червеобразные мышцы;
приводящая мышца
большого пальца;
подошвенные связки;
межкостные связки;
тыльные связки.

15. Анатомо-физиологические особенности детской стопы

• у детей уже в первые месяцы жизни бывает
сформирован внутренний продольный свод
стопы, состоящий из хрящевой ткани
• длина стопы и высота свода увеличиваются
пропорционально возрасту, однако нарастание
высоты свода происходит неравномерно и
завершается в основном к 6-8 годам
• у детей до 3 лет высота свода составляет 16 мм,
4 лет — 14 мм, 5 лет — 23 мм, 6 лет - 24 мм,
7 лет — 24 мм, 8 лет - 24 мм

16. Анатомо-физиологические особенности детской стопы

• наибольший прирост длины стопы происходит
у мальчиков в 2-3 года и составляет 20 мм,
у девочек — в 1-2 года и составляет 18 мм,
в дальнейшем прирост достигает 10 мм,
а с 15 лет резко уменьшается до 1-3 мм
• стопа ребёнка короче и шире стопы взрослого в
переднем отделе, уже — в области пятки
• мышечно-связочный аппарат обладает большей
эластичностью и хорошим кровоснабжением,
позволяющим ему быстро восстанавливать свои
функции после нагрузки

17. Анатомо-физиологические особенности стопы

Положение стопы, в том числе динамическое положение при
ходьбе, беге и других физических нагрузках определяется:
• координированной реактивностью (способностью сокращаться
и расслабляться) мышц обеих ног;
• состоянием соединительнотканных структур (связок, суставных
хрящей и капсул, подошвенного апоневроза, межкостной
мембраны голени и других) обеих ног.
• При движениях в суставах стопы возникают значительные
внутренние силы. По отношению к нейтральному положению
пронация в 5° вызывает увеличение нагрузки на продольный
свод стопы на 22 %, в момент движения на 47 %.
• Супинация в 5° вызывает увеличение нагрузки на латеральный
свод стопы на 47 %, в момент движения на 55 %.

18. Анатомо-физиологические особенности стопы

• Пронация стопы возникает в середине периода опоры, когда
стопа максимально распластывается и пронируется под
действием веса тела. При гиперпронации «рессорный» свод
выполняет роль «грузового», что вначале ведет к его
функциональному, а в последующем и к анатомическому
уплощению.
• При гиперпронации стопа «прилипает» к грунту в середине
периода опоры. Наблюдается «шаркающая» походка, а при беге –
«застаивание на стопе и избыточные боковые колебания тела. Эта
затянутая по глубине и времени пронация не позволяет
сформировать из структур стопы «жесткого рычага» и резко
снижает эффективность
отталкивания. Для поддержания
необходимой скорости передвижения спортсмен вынужден
подключать
добавочные
группы
мышц
и
прилагать
дополнительные усилия, что неминуемо приводит к перегрузке.

19. Дисбаланс мышц голени

Нарушения
Последствия
Ослабление передней
большеберцовой мышцы
Снижение силы дорсифлексии (шлепающая
стопа)
Укорочение передней
большеберцовой мышцы
Полая стопа
Укорочение разгибателя большого
пальца, пальцев
Разгибание проксимальной фаланги, сгибание
дистальной (клешневидные пальцы)
Слабость задней большеберцовой
мышцы
Снижение силы инверсии (отталкивания от
опоры), пронация стопы
Укорочение задней большеберцовой
мышцы
Варусная или эквинусная стопа
Укорочение камбаловидной мышцы
Контрактура в подошвенном сгибании,
гиперэкстензия голени, передний наклон таза
Слабость малоберцовых мышц
Снижение силы подъема наружного края
стопы
Укорочение малоберцовых мышц
Пронация стопы

20. Тыльное сгибание (дорсифлексия) стопы. Клинические симптомы

• Укорочение: ограничено подошвенное сгибание стопы,
при ходьбе нарушена фаза отталкивания носком опорной
ноги. В далеко зашедших случаях у пациентов
наблюдается полая стопа (pes cavus).

21. Функциональные неврологические связи (ассоциированные) между мышцами ног и внутренними органами

Название мышцы
Название органа
Мышца, напрягающая широкую фасцию
бедра
Толстая кишка
Двуглавая мышца бедра
Прямая кишка
Четырехглавая мышца бедра
Тонкая кишка
Пояснично-подвздошная мышца
Почки
Грушевидная мышца
Репродуктивные органы,
простата
Длинная и короткая малоберцовые
Мочевыводящие пути
мышцы, передняя большеберцовая мышца
Подколенная мышца
Желчевыводящие пути

22. Факторы, влияющие на состояние кишечника, почек и желчевыводящих путей

1. Токсические вещества
1.1 Токсические металлы (алюминий, мышьяк, ртуть, никель)
1.2 Пестициды, гербициды, фунгициды, пищевые консерванты
1.3 Синтетические сахарозаменители (аспартам, неотам, сукралоза,
сахарин)
1.4 Синтетические усилители вкуса (глутамат натрия)
1.5 Антибиотики и антибактериальные вещества (триклозан и др.)
2. Инфекционные заболевания
2.1 Нематозы
2.2 Цестодозы
2.3 Трематодозы
2.4 Протозойные инвазии

23.

24. РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ СТОПЫ

Нормальная
стопа
Стопа с высоким
сводом (полая
стопа)
Гиперпрониро- Уплощённая
ванная
стопа
(валгусная) стопа
Плоско-валгусная
стопа

25. Типы стоп

Нормальная стопа
имеет способность изменять свою
жесткость в процессе переката.
Плоская стопа – отсутствие способности образовывать
жесткий свод, низкая способность к супинации при
отталкивании от опоры.
Полая стопа имеет высокий свод, неизменную жесткость
стопы с ограничением способности к эверсии на протяжении
всего процесса переката.
Плоско-вальгусная стопа – комбинация низкого свода с
эверсией заднего отдела, основной функциональный
признак – избыточная пронация

26. Полая стопа

Резкое повышение продольного свода,
опускание первой плюсневой кости,
эквинус, приведение переднего отдела
стопы, варусное положение пятки,
опускание головок плюсневых костей,
молоткообразные пальцы.
В
результате
слабости
передней
большеберцовой мышцы происходит
опускание переднего отдела стопы,
этому способствует гипертонус задних
мышц голени, длинный и короткий
сгибатели первого пальца опускают
первую плюсневую кость, икроножная
мышца супинирует пятку, в дальнейшем
наступает контрактура подошвенного
апоневроза и частично ахиллова
сухожилия.

27. ПОЗИЦИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

28. Виды плоскостопия

Продольное
Поперечное
Врожденное
Приобретенное
2,8-3 %
Статическое
Паралитическое
Травматическое
Рахитическое
82,1 %
5,7 %
6,2%
3,2%

29. Этапы патогенеза

Плоскостопие – это результат нарушения функций мышечной,
соединительно-тканной и костной систем.
1.Понижение свода стопы, или его уплощение, как следствие его
замедленного развития без функциональных нарушений.
2.Формирование функциональной недостаточности стоп с быстрой
утомляемостью и болевым синдромом в икроножных мышцах при
статической нагрузке.
3.Развитие декомпенсации связочно-мышечного комплекса и
деформации стопы с последовательным уплощением сводов,
вальгированием заднего, среднего и переднего отделов .

30. Продольное плоскостопие

Продольное плоскостопие –
приобретенное в результате
ослабления мышц голени и
стопы, связочного аппарата.
Для него характерно:
• снижение внутреннего
продольного свода;
• поворот пяточной кости
внутрь;
• стопа становится длинной, ее
средняя часть расширяется;
• при походке носки сильно
разведены наружу;
• на внутренней части стопы
выпирает ладьевидная кость.

31. Продольное плоскостопие

1 степень плоскостопия обычно называют слабовыраженным
плоскостопием. Угол свода стопы равен 131—140°, высота
свода 35—25 мм.
• 2 степень – перемежающееся, или умеренно выраженное
плокостопие. Угол свода стопы от 141 до 155°, высота свода
при этом становится 24—17 мм, могут быть заметны признаки
искривления
таранно-ладьевидного
сустава.
Пациент
начинает испытывать боли в стопе, голеностопе. При этом
изменяется походка, появляется некоторая косолапость либо
тяжелая поступь.
• 3 степень, или выраженное плоскостопие, - это полная
деформация стопы. Угол свода составляет более 155°, высота –
менее 17 мм. Приводит это к нарушению работы опорнодвигательного
аппарата,
могут
развиться
сколиоз,
остеохондроз, артрозы, грыжи межпозвонковых дисков.
Пациент испытывает трудности при ходьбе.

32. Поперечное плоскостопие

Поперечное плоскостопие
возникает из-за
ослабления сухожильного
аппарата стопы, который
поддерживает кости
плюсны.
При этом виде
плоскостопия:
• передняя часть стопы
распластывается;
• большой палец
отклоняется, ложится под
соседний;
• уменьшается слой жира
на стопе, чаще появляются
натоптыши.

33. Уплощение поперечного свода

34. Степени поперечного плоскостопия

Плоскостопие первой степени. Большой палец отклонен на угол не более 20
градусов. Угол между I—II плюсневыми костями в 10—12 градусов. Кости стопы
«разъезжаются», при ходьбе в обуви пальцы меняют свое нормальное
положение и начинают более интенсивно натираться обувью, на них появляются
натоптыши. В случае длительной нагрузки на ноги, ходьбе или стоянии, при
первой степени поперечного плоскостопия ноги начинают уставать более
быстро. Кроме перечисленных симптомов, начинает выпирать вбок косточка
большого пальца, которая приобретает болезненность.
Плоскостопие второй степени. Натоптыши продолжают расти и увеличиваться в
размерах. Свод стопы в области пальцев почти исчезает, а большой палец
отклоняется на угол от 20 до 35 градусов. Угол между I—II плюсневыми костями
в 13—15 градусов. Нога уже с трудом помещается в обувь по ширине, обувь
начинает давить на стопу с боков и на выпирающей наружу косточке большого
пальца начинает образовываться значительного размера натоптыш. При этой
степени поперечного плоскостопия уже отмечаются значительные боли при
длительной нагрузке на ноги.
Плоскостопие третьей степени. Большой палец ноги имеет отклонение выше 35
градусов, угол между I—II плюсневыми костями в 16—20 градусов, стопа в
районе пальцев полностью распластана, остальные пальцы принимают вид
крючка, загнутого к низу. Ходить очень тяжело, при любой нагрузке отмечаются
болезненные ощущения.

35. Вальгусная деформация I пальца

• Пронация плюсневых
костей
• Подвывих основной
фаланги I пальца
• Подвывих
сесамовидных костей
• Образование «шишки»
• Травматизация
«шишки» обувью

36. Причины деформации большого пальца

Нарушение баланса тонуса приводящей и
отводящей мышц большого пальца при
компрессии пяточного нерва:
• внутренняя ротация большеберцовой кости
• вальгус заднего отдела стопы
• внутреннее опускание таранной кости
• нарушение венозного и лимфатического
оттока от внутренней пяточной области
• сочетание причин

37. Причины ротации большеберцовой кости

Смещение широкой фасции бедра из-за
слабости большой ягодичной мышцы:
• патология репродуктивных органов
• спаечный процесс в малом тазу
• слабость мышц шейно-затылочного перехода
• хроническое патологическое напряжение в
крестце
• недостаток витамина Е
• патология тазобедренных суставов
• хронический корешковый синдром S1
• послеоперационные рубцы

38. Причины вальгуса заднего отдела стопы

• Хроническое напряжение
икроножной и камбаловидной
мышц вызывает укорочение
ахиллова сухожилия
• Длительное ношение обуви на
высоких каблуках
• Слабость прямых мышц глаз
вызывает рефлекторно
напряжение икроножных
мышц
• Сочетание причин

39. Причина опускания таранной кости

• На положение таранной
кости оказывают
влияние внутренние
мышцы голени. При их
слабости они перестают
поддерживать
внутреннюю часть кости,
и она опускается внутрь.
В результате чего
натягивается
сухожильный тяж и
зажимается пяточный
нерв.

40. Факторы перегрузки

Внешние факторы:
• неправильный режим физической нагрузки,
• особенности конструкции обуви и поверхности опоры
Внутренние факторы:
• особенности формы стопы,
• неправильное соотношение элементов
нижней
конечности,
• разная длина ног,
• мышечный дисбаланс

41. Распределение давления под стопой (по Ю.П. Зыбину, 1960)

42.

43.

Влияние на механическую систему
Подальные
асимметрии –
пусковое
звено
деформаций

44. Влияние на механическую систему

Подтаранный сустав «пронирует», достигая
крайнего положения в диапазоне своего
движения. Нога вращается внутрь. Колено
принимает искажённое положение, а надколенник
движется с нарушением траектории. Бедро
смещается кпереди и отклоняется в сторону.
Позвоночник и все вышележащие структуры
оказываются искривлёнными.
Подошва стопы проявляет признаки локальных
перегрузок
(что
выражается
в
мозолях,
натоптышах, валгусной деформации большого
пальца и т.д.)

45. Влияние на механическую систему

Эти механические нарушения компенсируются
избыточной работой мышц и связанных с ними
структур, которые подвергаются перегрузке, что, в
конечном счёте, приводит к нарушению функции.
На суставы воздействуют поперечно направленные
силы, что ведёт к перегрузке связок, разрушению
тканей, снижению прочности и, в конечном итоге, к
остеоартриту.
Нарушается функция походки. Менее эффективными
становятся факторы походки, её цикличность, что
повышает и без того избыточную нагрузку на все
сегменты нижней конечности, начиная с уровня Тh5 и
вплоть до подошвы стопы. Снижаются мобильность и
самостоятельность сегментов.
Возрастает риск нарушения осанки (что может
негативно сказаться на внутренних органах и
скелетно-мышечной системе).

46. Влияние на нервно-двигательную систему

Неестественная стимуляция стопы и нарушения в во
взаимном расположении сегментов тела приводят к
некорректной стимуляции нервных рецепторов.
Результат
–
расстройство
проприоцепции,
равновесия и пространственной устойчивости.
В результате неправильной осанки и нарушения
миотатических рефлексов, вызванного компенсацией
смещённых сил в организме, развивается мышечный
дисбаланс (патологическая расслабленность или
напряжённость мышц). Как всё чаще показывают
исследования, ортезы стопы способны изменять
ЭМГ-активность в мышцах, в том числе в мышцах
бедра и спины.

47.

Деформация стопы
Относительное укорочение конечности
Компенсаторное сколиозирование и декомпенсация
Боли в спине, люмбаго, радикулит

48. Влияние на сердечно-сосудистую систему

Недостаточное сжатие венозного сплетения в стопе
не в состоянии должным образом задействовать
венозную помпу стопы и обеспечить нормальный
ток крови по направлению к сердцу во время фазы
переката.
Сбой венозной помпы стопы негативно сказывается
на эффективности сокращения мышц ноги во время
отталкивания, когда необходимо обеспечить возврат
крови в вышележащие сегменты ноги.

49.

50. Влияние на сердечно-сосудистую систему

Кровь
выводится
из
венозного
сплетения
неэффективно, что увеличивает сопротивление притоку
артериальной крови в капилляры.
Венозный
застой
и
недостаточный
приток
артериальной крови в стопу ведут к опуханию,
отечности, кислородному голоданию тканей, их
вырождению и образованию язв. Особенно часто с
этим сталкиваются больные диабетом.
Из-за сниженного возврата крови уменьшается
систолический объём и общая эффективность
сердечно-сосудистой системы.

51.

Снижение
толерантности
к нагрузке
Функциональная
слабость
поврежденных мышц
Хроническая
активация
аппарата Гольджи
Перегрузка
демпферных
зон ОДА
Микронадрывы,
повторные
микронадрывы
соседних участков
Дегенеративнодистрофические
и/или
инволютивные
изменения
в тканях
Предрасположенность
тканей к травме
Оссификация зоны
повреждения

52. Функция стопы как фактор риска травматического перенапряжения нижних конечностей

Травматическое перенапряжение нижних конечностей, связанное
с интенсивной физической нагрузкой, представляет собой
важную проблему для спортсменов. Частота повреждений
связанных с бегом составляет от20 до 79 %
• Переменные подошвенной нагрузки и переменные кинематики
– факторы риска при пателлофеморальной боли, при
неспецифических усталостных травмах нижних конечностей
• Переменные подошвенной нагрузки – факторы риска при
тендинопатии ахиллова сухожилия

53. Каскад болей перегрузки:

Боль в стопе
Боли в колене
Боли в бедре
Боли в тазе и
позвоночнике

54.

Боль в стопе

55.

• Перегрузка
• Деформация
поперечного свода
• Потеря рессорной
способности
• Перегрузка костных
и мягкотканных
структур стопы
• Боль, натоптыши,
стресс-переломы

56.

Повреждения в пяточной области
• Гиперпронация стопы
• Хроническая перегрузка,
энтезопатия пяточного
бугра
Кальцификация энтеза,
образование «пяточной
шпоры»
Расплющивание жировой
подушки и механическая
травматизация кости
Образование «шишки
бегуна» в результате трения
о задник обуви

57. Подошвенный фасциит

• Около 25 % атлетов предъявляют жалобы на боли в пятке, причем в 60 %
случаев – это бегуны (J.E. Taunton, 2001)
• Структуры – «виновники» в формировании пяточных «шипов» – мышцысгибатели пальцев стопы. Функциональная перегрузка и укорочение этих
мышц приводят к избыточному натяжению надкостницы в области их
вплетения в пяточную кость. Вследствие многократного повторения
перегрузок, превышающих пределы эластической прочности тканей
возникают микронадрывы волокон сухожильно-костного энтеза с
кровоизлиянием
в
надкостницу,
последующим
асептическим
воспалением, локальным отеком и резкой болезненностью пяточной
кости.
• Боли в пятке могут быть связаны с разновеликостью длины ног: эта
патология достоверно чаще возникает на длинной конечности (S.
Mahmood, 2010).
• Укорочение мышц задней поверхности бедра (хамстринг-синдром)
способствует возникновению болей в пятке на той же конечности (J.M.
Labovitz e.a.,2011)

58.

Воспаление ахиллова сухожилия
• Жёсткая подошва
обуви – бег в гору
Выраженный удар в
пятку при беге под
гору
Гиперпронация пятки
– скручивание
ахиллова сухожилия
Слабое поглощение
удара полой стопой

59. Тендинопатия ахиллова сухожилия

• Переменные показатели нагрузки на подошву являются
факторами риска тендинопатии средней части ахиллова
сухожилия (значительно сниженное время достижения
максимального усилия в медиальной области пятки и
латеральной; сниженное время задержки первоначального
контакта в области 2-ой плюсневой кости; повышенное
абсолютное усилие по времени в области 5-ой плюсневой
кости) – более выраженное латеральное перекатывание
стопы после удара пятки.
• У спортсменов с тендопатией ахиллова сухожилия большее
смещение переднезаднего центра сил при отталкивании
переднего отдела стопы - пониженная передача усилия вперед
из заднего отдела стопы в передний.

60.

Боль в голени

61.

Компартмент-синдромы голени
• Синдром переднего
отсека
• Симптом бокового
отсека

62.

63.

Боль в колене

64.

Положение колена и усилия мышц бедра
• А – норма: соосность
осей стопы, голени,
колена и бедра при
отталкивании.
• Б – гиперпронация:
избыточная внутренняя
ротация всей нижней
конечности и
несоосность сегментов
нижней конечности при
отталкивании.

65.

Повреждение хряща надколенника
• Штыкообразная
позиция голени
• Изменение движения
надколенника
• Инконгруэнтность
суставных
поверхностей
• Хондромаляция
надколенника
(колено бегуна)

66.

Дисфункция пателлофеморального сустава
• Норма - надколенник
двигается строго по
центру между
наружным и
внутренним
мыщелками бедра
• Дисфункция –
надколенник
смещается кнаружи,
растяжение
внутренней связки

67.

Фрикционный синдром илиотибиального тракта
• нарушении биомеханники нижней конечности
• избыточное трение тракта о мыщелок бедра
• повреждение сухожилия и надкосницы

68.

Тендинит подколенной мышцы
• Внутренняя ротация голени
• Чрезмерное растяжение m.popliteus
• Осевое смещение бедра кпереди при
приземлении

69. Пателлофеморальный болевой синдром

• Переменные параметры нагрузки на подошву являются
фактором риска пателлофеморального болевого синдрома
(меньшее относительное время достижения максимального
усилия в латеральной области пятки; повышенное
максимальное усилие в области 2-ой и 3-ей плюсневых костей
во время бега; большее латеральное смещение центра
давления; сниженная максимальная скорость смещения центра
давления в фазе контакта переднего отдела стопы при ходьбе) –
итоговое снижение пронации стопы в фазе нагрузки и
последующее снижение амортизации в стопе, что
увеличивает
передачу
опорных
усилий
на
пателлофеморальный сустав.
• Кинематические переменные – изменение скорости пронации
стопы.

70.

Энтезопатия нижнего полюса надколенника
(«колено прыгуна»)

71.

Болезнь Осгуд-Шлаттера

72. Боль в тазу и пояснице

73. Ротационные деформации таза

• Компенсаторное
грудино-поясничное
сколиозирование
АРС – синдром
Функциональный блок
крестцого –
подвздошного
сочленения
Боли в пояснице
Перегрузка и «износ»
тазобедренного
сустава

74. ARS - синдром

• Перекос таза
• Воспаление лонного
сочленения
Растяжение, спазм
мышц аддукторов
бедра
Растяжение, спазм
прямой мышцы
брюшного пресса

75. Повреждения в области бедра и поясницы

• Пояснично-крестцовый
радикулит
Артрозо-артрит
межпозвонковых
суставов
Симптом грушевидной
мышцы
Паравертельный бурсит
Растяжения или
разрывы мышц задней
поверхности бедра
Седалищный бурсит

76.

Поясничнокрестцовый
туннельный синдром:
компрессия корешка L5
подвздошно –
поясничной связкой
при деформации
тазового кольца и
спазме поясничных
мышц

77. Реабилитация пациентов с плоскостопием

• ограничение физической
нагрузки на стопы
• ЛФК
• физиотерапия (водные
ванночки, массаж,
парафин, грязелечение,
электромиостимуляция
сводоподдерживающих
мышц )
• ортопедические
приспособления (стельки,
ортопедическая обувь)
• редрессация с
наложением гипсовой
повязки

78. Лечебная физическая культура

Специальные задачи :
1. исправление
деформации стоп
2. закрепление результатов
лечения.
Общие задачи:
1. нормализация
двигательной сферы,
2. повышение общей и
силовой выносливости
мышц (в первую
очередь мышц нижних
конечностей),
3. повышение
работоспособности и
сопротивляемости к
неблагоприятным
факторам внешней
среды.

79. Формы ЛФК

• Утренняя гигиеническая
гимнастика
• Процедура лечебной
гимнастики
• Корригирующая
гимнастика
• Самостоятельные
занятия

80. Лечебная физическая культура

Специальные упражнения:
• направлены на укрепление длинной малоберцовой
мышцы, осуществляющей пронацию переднего отдела
стопы;
• большеберцовой мышцы, длинных сгибателей
пальцев, усиливающих супинацию заднего отдела стопы
и ротирующих голень кнаружи;
• длинного сгибателя пальца и коротких сгибателей
пальцев, задней большеберцовой мышцы,
способствующих углублению продольного свода.

81. Лечебная физическая культура

Специальные упражнения:
• упражнения для большеберцовых мышц и сгибателей
пальцев с увеличивающейся общей нагрузкой, с
сопротивлением, с постепенно увеличивающейся
статической нагрузкой на стопы (с учетом достигнутой
коррекции),
• упражнения с предметами (захват пальцами стоп
шариков, карандашей и их перекладывание, катание
подошвами ног палки и т. п.),
• для закрепления коррекции используются упражнения
в специальных видах ходьбы - на носках, на пятках, на
наружном своде стоп, с параллельной постановкой
стоп. Для усиления их корригирующего эффекта
применяют специальные пособия - ребристые доски,
скошенные поверхности и т. п.

82. Лечебная физическая культура

Особенности методики:
• Специальные упражнения для мышц голени и стопы в
начале лечебного курса рекомендуется выполнять из
исходных положений сидя и лежа.
• Упражнения следует выполнять с чередующимся
сокращением и расслаблением мышц, в дальнейшем
рекомендуется включать упражнения со статической
нагрузкой.
• Исключаются нерациональные исходные положения
стоя, особенно с развернутыми стопами, когда сила
тяжести приходится на внутренний свод стопы.
• Специальные упражнения следует чередовать с
общеразвивающими для всех мышечных групп и с
упражнениями в расслаблении.

83. Массаж

Массаж противопоказан пациентам с сосудистыми и
кожными заболеваниями

84. Последовательность массажа

Массаж икроножной мышцы.
• Массаж ахиллова сухожилия.
• Массаж внешней стороны голени.
• Массаж тыльной стороны стопы.
• Массаж подошвы.
• Массаж икроножной мышцы.
• Массаж подошвы.

85. Кинезиотейпирование

Основное действие – устранение
нестабильности голеностопного
сустава и стопы. Тейпинг
ограничивает амплитуду
движений, корректирует
положение костей в суставах
стопы, оптимальное
распределение нагрузки по
стопе.
Противопоказания к тейпингу:
повышенная чувствительность
кожи, гипергидроз, дефекты
кожных покровов, выраженные
сосудистые и трофические
нарушения.

86.

Показания к назначению ортезов стоп
Повреждения в пяточной области
• Гиперпронация стопы
• Хроническая перегрузка, энтезопатия пяточного бугра
• Кальцификация энтеза, образование «пяточной
шпоры»
• Расплющивание жировой подушки и механическая
травматизация кости
• Образование «шишки бегуна» в результате трения о
задник обуви

87. Зачем назначать ортезы?

Показания к назначению ортезов стоп
Повреждения голени
• Тендиниты
• Периоститы
• Стресс-переломы
• Воспаление ахиллова сухожилия

88. Показания к назначению ортезов стоп

Повреждения коленного сустава
Дисфункция пателлофеморального сустава
Нестабильность коленного сустава
Тендопериостопатия
Бурсит
Фрикционный синдром илиотибиального тракта
Тендинит подколенной мышцы
Повреждения хряща надколенника
Энтезопатия нижнего полюса надколенника
Болезнь Осгуд-Шлаттера

89. Показания к назначению ортезов стоп

Повреждения в области бедра и поясницы
Ротационные деформации таза
Перегрузка тазобедренного сустава
Паравертельный бурсит
Функциональный блок крестцово-подвздошного
сочленения
Пояснично-крестцовый радикулит
Пояснично-крестцовый туннельный синдром
Симптом грушевидной мышцы
Спондилоартроз
Седалищный бурсит
Повреждения мышц задней поверхности бедра

90. Показания к назначению ортезов стоп

Нарушения осанки
• Компенсаторное грудино-поясничное
сколиозирование
• Восходящее нарушение осанки
• Компенсаторные нарушения осанки в
сагиттальной плоскости
• Анатомически короткая нога

91. Показания к назначению ортезов стоп

92. Показания к назначению ортезов стоп

93.

Структуральная концепция

94.

Недостатки ортезов стопы, изготовленных по
гипсовому слепку
• «Запоминают» лишь одномоментную
форму сводов стопы
• Не учитывают изменения геометрии
сводов стопы при передвижении
• Бесперспективны с точки зрения
коррекции походки
• Трудоёмкие и дорогостоящие
• Неудобны для спорта и фитнеса
• Нередко некомфортны

95. Структуральная концепция

«СПИРАЛЬ» СВОДОВ СТОПЫ
Полуевктов И.А., 1949

96. Недостатки ортезов стопы, изготовленных по гипсовому слепку

97. «СПИРАЛЬ» СВОДОВ СТОПЫ

Последствия нарушений соосности

98.

Последствия нарушений соосности
• вальгусное положение стопы
/ гиперпронация
• избыточная внутренняя ротация
бедер, перекос таза
• компенсаторный лордоз поясничного
и шейного отделов, гиперкифоз
грудного отдела позвоночника
• компенсаторное смещение головы
кпереди
• перегрузка височнонижнечелюстного сустава

99. Последствия нарушений соосности

РАСПОЛОЖЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛИНА
(по Rose, 1962)

100. Последствия нарушений соосности

Сенсомоторная концепция
• Избыточность
движений
стопы/нижней
конечности – это результат недостаточного
мышечного контроля
• Ортезы стопы, оказывая дополнительную
проприоцептивную
стимуляцию:
активизируют
мышечный
контроль,
обеспечивают поддержание оптимальной
траектории
движения,
минимизируют
энерготраты организма.
(G. Pfaff,2004)

101. РАСПОЛОЖЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛИНА (по Rose, 1962)

Ликвидация постурального дисбаланса
сенсомоторными стельками

102. Сенсомоторная концепция

АФФЕРЕНТАТИВНЫЕ СТЕЛЬКИ
(Fusco M.A., Италия 2000)

103.

Концепция нейромоторной фасцилитации
• Силы реакции опоры – «входной сигнал» для адаптивной
нейромышечной преактивации (фасцилитации).
• Цели преактивации – сохранить предпочтительную
траекторию движения для выполнения конкретной
двигательной задачи.
• Если ортез стопы и/или обувь поддерживают
предпочтительную траекторию движения – мышечная
активность может быть снижена (разгрузка ОДА).
(B. Nigg, 2001)

104. АФФЕРЕНТАТИВНЫЕ СТЕЛЬКИ (Fusco M.A., Италия 2000)

Система Formthotics –
нейробиомеханический
подход
Технология Formthotics базисная терапия
«болей перегрузки»,
раннего износа суставов
и деформаций
Основной принцип устранение патологических
не соосностей отделов
нижних конечностей и
поддержка сводов стопы

105. Концепция нейромоторной фасцилитации

ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ОТЛИЧИЯ
Подиатрическая концепция
Формтотикс концепция
Анатомические аномалии стопы
Аномальная среда
Структурные деформации
Дисфункции нормальных структур
Коррекция структурных деформаций Улучшение функций
Метрологические измерения
Функциональные тесты
«Теоретический» ортез
«Клинический» ортез
Контроль движений
Сенсомоторная адаптация
Ригидные материалы
Мягкие материалы
Постоянное использование
Терапевтическое использование
Некомфортность
Повышенная комфортность
Врач определяет форму ортеза
Пациент создаёт форму ортеза

106.

Модели стелек

107.

Принцип 100% «памяти формы»
Главное преимущество
термоформовки

108. Модели стелек

Коррекция осанки ортопедическими стельками
по технологии Формтотикс
повышение
симметричности тонуса
позных мышц спины и
выравнивание
“треугольников” талии
I - исходное состояние
(без стелек)
II - со стельками
III - со стельками и коском
под пяткой
I
II
III

109. Принцип 100% «памяти формы» Главное преимущество термоформовки

Косок под анатомически короткую ногу
• До 7 мм – в обувь
• Более 13 мм – в обувь +
набойка + подошва
• От 6 до 13 мм – в обувь +
набойка

110. Коррекция осанки ортопедическими стельками по технологии Формтотикс

Влияние индивидуальных стелек
Formthotics на походку

111. Косок под анатомически короткую ногу

Эффективность отталкивания

112.

113. Эффективность отталкивания

114.

Основная задача стелек «Джуниор» –
помочь детской ножке занять в обуви
верную позицию

115.

Стельки выполняют профилактическую функцию,
способствуют правильному развитию стоп и всего
опорно-двигательного аппарата ребенка

116. Основная задача стелек «Джуниор» – помочь детской ножке занять в обуви верную позицию

Давление равномерно распределяется по всей
подошве и обеспечивает правильную опору.
Стелька работает, как тренажер мышц.

117. Стельки выполняют профилактическую функцию, способствуют правильному развитию стоп и всего опорно-двигательного аппарата

Медиальная цепь стопы
Задняя большеберцовая мышца
Поперечная мышца живота
Передняя лестничная мышца
Латеральная крыловидная мышца

118. Давление равномерно распределяется по всей подошве и обеспечивает правильную опору. Стелька работает, как тренажер мышц.

Латеральная цепь стопы
Малоберцовая мышца
Квадратная мышца поясницы
Средняя, задняя лестничные мышцы
Массетер

119. Медиальная цепь стопы

Поперечная мышца живота
• Висцеральные дисфункции –
причина компенсаторной
дисфункции сводов стопы
• Подъём живота улучшает
состояние сводов стопы
• Можно ли корректировать
своды стопы?

120. Латеральная цепь стопы

Лестничные мышцы
• Ретротракция головы
улучшает состояние
сводов стопы
• Флексионный тест не
меняется в зависимости
от положения тела
• Можно ли
корректировать своды
стопы?

121. Поперечная мышца живота

Жевательная мускулатура
• Стоматологический
анамнез
• Изменение окклюзии
восстанавливает свод
стопы
• Положение тела не влияет
на флексионный тест
• Можно ли корректировать
свод стопы?

122. Лестничные мышцы

Задачи коррекции стопы
• Восстановить тонус мышц голени и стопы
• Согласовать проприоцептивные сигналы
• Восстановить динамический паттерн

123. Жевательная мускулатура

Можно ли корректировать своды стопы,
если это не первичная патология?
• Коррекция свода стопы с учетом ведущей
патологии позволит улучшить
кровоснабжение и дренаж значимого
региона.
• Коррекция свода стопы позволит
согласовать проприоцептивные сигналы
от суставов.

124. Задачи коррекции стопы

Правила коррекции
• Диагностика – определение значимого
региона (флексионный тест, визуальная
диагностика, мануальный мышечный тест)
• Щадящая коррекция – минимальная высота
супинаторов, восстанавливающая тонус
• Индивидуальный подход – субъективный
подход ( дыхание, подвижность шеи)

125. Можно ли корректировать своды стопы, если это не первичная патология?

Биомеханическое воздействие
повседневной обуви
• Ограничение подвижности суставов стопы
• Изменение кинематики ходьбы: увеличение длины шага,
увеличение амплитуды плантарной флексии
• Изменение паттерна активации мышц: увеличение
активности передней большеберцовой мышцы

126. Правила коррекции

Требования к повседневной обуви
Легкая
Гибкая
Гигиеническая
Стелька без выраженной высоты супинатора из упругого
эластического материала
Минимальное количество швов в подкладке
Надежная фиксация стопы
Высота каблука
Соответствующий размер и полнота (с точностью до 0,5см)
Покупка новой обуви каждые 3 месяца в возрасте 1-2 года,
каждые 4-5 месяцев в возрасте от 3 до 5 лет

127. Биомеханическое воздействие повседневной обуви

Показания для обуви повышенной
жесткости и поддержки сводов стопы
• Статическая и балансировочная недостаточность стоп
(избыточная масса тела, гипермобильность суставов,
задержка моторного развития)
• Повышенные функциональные требования (спорт)

128. Требования к повседневной обуви

Требования к спортивной обуви
Удобство спортивной обуви:
• обувь помогает спортсмену в выполнении специальных
движений, от которых зависит спортивный результат;
• обувь быстро приспосабливается к изменениям
параметров стопы в процессе выполнения спортивных
движений;
• обувь не способствует нарастанию чувства усталости в
ногах во время выполнения спортивных движений

129. Показания для обуви повышенной жесткости и поддержки сводов стопы

Требования к спортивной обуви
Принципы конструирования:
• Амортизация нагрузок, которые в 3-5 раз превышают вес
спортсмена
• Рельеф стельки должен соответствовать своду стопы
• Задник обуви должен обладать достаточной прочностью
• Задник обуви должен быть приподнятым относительно переднего
отдела стопы для облегчения приземления и отталкивания
• Носочная часть должна иметь достаточный объем для того, чтобы
пальцы стопы могли свободно двигаться и не подвергаться
сдавлению
• Обувь для бега с большой скоростью должна обладать
амортизационными свойствами в переднем и заднем отделах
• Обувь для достижения высоких результатов должна определяться
параметрами бега

130. Требования к спортивной обуви

• Многослойная подошва. Наружный – износостойкое покрытие.
Рифление позволяет повысить силу сцепления ноги с
поверхностью опоры. Внутренний – амортизационный
• Амортизатор или воздушная подушка. Уменьшение ударных
нагрузок. Равномерное распределение давления по всей
поверхности стопы
• Многослойная стелька. Препятствует проскальзыванию стопы
внутри обуви
• Устройство для теплообмена. Воздухопроницаемые вставки,
обеспечивающие во время переката стопы выход теплого
воздуха из обуви, а во время переноса стопы попадание
воздуха из воздушной среды внутрь обуви
• Повышенная прочность обуви.

131. Требования к спортивной обуви

Показания для ортопедической обуви
• Врожденные деформации стопы с нарушением
подвижности ( тарзальные коалиции, talipes equinovalgus сочетание подошвенного сгибания стопы и вальгусной
деформации, metatrsus adductovarus – сочетание
отклонения передней части стопы и отклонения вверх и
наружу средней части стопы)
• Приобретенные заболевания скелета (деформации стоп,
остеохондропатии, укорочение нижней конечности,
нейромышечные заболевания)

132. Требования к спортивной обуви

Профилактика плоскостопия
Основные направления:
• укрепление мышц, поддерживающих свод стопы
• выработка правильной походки
• подбор рациональной обуви
• контроль массы тела
• использование ортопедических стелек

133. Показания для ортопедической обуви

Оценка эффективности лечения
Инструментальные методы диагностики:
• подометрия;
• плантография;
• методы с использованием цифровой
фотосъёмки и сканирование отпечатков
стоп;
• рентгенологический метод;
• подография;
• электромиография

134. Профилактика плоскостопия

Плантография
• Метод Чижина
• Индекс Чижина
норма
0-1
стопа уплощена
1-2
плоская стопа
2 и более

135. Оценка эффективности лечения

Подометрия
Метод измерения наружных параметров
стопы (по М.О. Фридланду).
• Индекс продольного свода стопы –
отношение высоты стопы к ее длине в %
норма
31-29 %
уплощение свода
менее 29 %
• Поперечный индекс стопы – отношение
ширины стопы к длине стопы
норма
не более 40%
распластанность переднего
отдела стопы
более 40%

136. Плантография

Рентгенологический метод
Степень продольного
плоскостопия
Величина продольного
свода, градус
Высота свода, мм.
норма
125-130
39-36
I степень
131-140
35-25
II степень
141-150
24-17
III степень
более 155
Менее 17

137. Подометрия

Плантография

138. Рентгенологический метод

Подография
– изучение временных параметров
движения:
• времени двусторонней опоры конечности;
• переднего и заднего толчков;
• ритмичности походки.

139. Плантография

Благодарю за внимание