Заболевания сердца при беременности

1. Заболевания сердца при беременности Выполнил студент л1-с-о-163а группы Габак д.в

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ВЫПОЛНИЛ
СТУДЕНТ Л1-С-О-163А ГРУППЫ
ГАБАК Д.В

2. Какие заболевания сердца встречаются у беременных?

КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
ВСТРЕЧАЮТСЯ У БЕРЕМЕННЫХ?
Врожденные пороки
Ревматизм и ревматические заболевания сердца
Кардиомиопатии и другие некоронарогенные заболевания миокарда
Пролапс митрального клапана
Инфекционный эндокардит
Ишемическая болезнь сердца

3. Сердечно-сосудистые заболевания как причина материнской смертности в мире (Siu S., Colman J., 2002)

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАК ПРИЧИНА МАТЕРИНСКОЙ
СМЕРТНОСТИ В МИРЕ (SIU S., COLMAN J., 2002)
• Аортальный стеноз (тяжелый)
11% (106)
0 (125)
• Коарктация аорты
3% (467)
0 (87)
• Цианотические врожденные пороки
1,04% (96)
• Полная ТМА (гемодинамическая коррекция) 2,33% (43)
• Синдром Марфана
1%
• Комплекс Эйзенменгера
36%
• Первичная легочная гипертензия
30%
• ВПС с высокой легочной гипертензией
56%
• Митральный стеноз
0
• Искусственные клапаны сердца*
1-4%
(125)

4. Влияние беременности на течение сердечно-сосудистых заболеваний

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА
ТЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Появление или прогрессирование сердечной
недостаточности
Возникновение или учащение нарушений ритма
Возможности венозных осложнений
(флебит, флеботромбоз, тромбоэмболия)
Развитие инфекционного эндокардита/эндартериита

5. БЕРЕМЕННОСТЬ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ

повышение ударного объема сердца
учащение сердечных сокращений
значительное повышение сердечного
выброса
снижение периферического сосудистого
сопротивления
увеличение объема циркулирующей крови,
преимущественно за счет плазмы
перераспределение крови
компрессия маткой нижней полой вены
(ІІІ триместр)

6. БЕРЕМЕННОСТЬ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ

некоторое увеличение полостей сердца
изменение положения сердца в грудной клетке
гиперкоагуляция крови
(ІІ половина беременности)
снижение концентрации калия в плазме
увеличение почечного клиренса
небольшой респираторный алкалоз
снижение онкотического давления плазмы
кровопотеря в родах

7. ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНОЙ

Комплексное обследование с целью установления
причины и степени поражения структур сердца,
стадии сердечной недостаточности, функционального
класса пациентки (по NYHA), диагностики
возможных осложнений, определение показаний к
хирургическому лечению
Радикальное хирургическое лечение основного
заболевания и / или его осложнений (при наличии
показаний)
Адекватное медикаментозное лечение, направленное
на ликвидацию причины заболевания и уменьшение
степени его осложнений

8. ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНОЙ

Коррекция состояний, отягощающих течение
кардиологической патологии (анемия, нарушения
системы гемостаза, тиреоидная дисфункция и т.д.)
Санация очагов хронической инфекции
Нормализация массы тела
Повышение толерантности к физическим нагрузкам

9. ПРЕКОНЦЕПЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Степень риска будущей беременности для здоровья и
жизни женщины
Необходимость продолжения медикаментозного
лечения во время беременности и возможный вред
его на плод
Риск врожденного заболевания сердца у будущего
ребенка
Ожидаемая продолжительность жизни женщины и ее
способность осуществлять уход за ребенком

10. ПРЕКОНЦЕПЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Изучение жалоб и анамнеза болезни
ЭКГ в 6 стандартных и 6 грудных отведениях
Трансторакальная двухмерная эхокардиография
ПО СПЕЦИАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ КАРДИОЛОГА:
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Трансэзофагальная эхокардиография
Допплерэхокардиография
Рентгенография органов грудной клетки (обязательно
с экранированием брюшной полости, желательно
после 12 недель)
Чрескожная оксиметрия

11. СТЕПЕНИ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА (Медведь В.И., 1998)

СТЕПЕНИ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА (МЕДВЕДЬ В.И.,
1998)
Риск
І. Не повышен
Признаки заболевания
Коментарии
Сердечная недостаточность
Беременность не
клинически отсутствует
противопоказана,
Функциональный класс І
вероятность
Неактивная фаза ревматизма осложнений не
Нормальное давление в
превышает такую в
легочной артерии
популяции.
(<25 мм рт.ст.)
Роды – согласно
Гипертрофии и дилатации
акушерской ситуации
отделов сердца нет

12.

СТЕПЕНИ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА (Медведь В.И., 1998)
Риcк
Признаки заболевания
ІІ.
Сердечная недостаточность І стадии
Умеренно Функциональный класс ІІ
повышен Активность ревматизма І степени
Давление в легочной артерии
повышено умеренно
(>25 мм рт.ст., но <50 мм рт.ст.)
Начальная или умеренная
гипертрофия отдела (отделов)
сердца
Небольшая дилатация отдела
(отделов) сердца
Коментарии
Беременность
допустима, хотя
обусловливает
определенный риск
ухудшения состояния
больной. В
большинстве случаев
родоразрешение через
естественные родовые
пути, иногда возникает
необходимость
исключения потуг

13. СТЕПЕНИ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА (Медведь В.И., 1998)

СТЕПЕНИ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА (МЕДВЕДЬ В.И., 1998)
Риcк
Признаки заболевания
III. Высокий Сердечная недостаточность IIА стадии
Функциональный клас III
Активность ревматизма ІІ-ІІІ степени
Гемодинамически значимые нарушения ритма
Легочная гипертензия (давление в легочной артерии
>50 мм рт.ст., но не превышает системный)
Значительная гипертрофия, перегрузка отдела (отделов)
сердца
Большая дилатация отдела (отделов) сердца
Коронарная патология (с синдромом стенокардии или
без него)
Обструкция выносящего тракта желудочка
Аневризма аорты
Инфекционный эндокардит
Необходимость постоянной антикоагулянтной терапии

14. СТЕПЕНИ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА (Медведь В.И., 1998)

СТЕПЕНИ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА (МЕДВЕДЬ В.И.,
1998)
Риск
Коментарии
III. Высокий Риск беременности значительно повышен, течение
ее сопровождается многими кардиологическими и
акушерскими осложнениями. Беременность противопоказана и во всех случаях должна быть прервана до 12 недель. Вопрос о позднем прерывании
решается в каждом случае индивидуально. Если
характер заболевания допускает его хирургическое
лечение, операция на сердце является альтернативой прерыванию беременности.
В родах – плановое укорочение потуг или кесарево
сечение (по показаниям)

15. СТЕПЕНИ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА (Медведь В. И., 1998)

СТЕПЕНИ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА (МЕДВЕДЬ В. И.,
1998)
Риск
Признаки заболевания
IV.
Сердечная недостаточность
Очень
ІІБ или ІІІ стадии
высокий Функциональный класс IV
Легочная гипертензия крайней степени (давление в ЛА
превышает системный)
Цианоз
Значительная систолическая
дисфункция (ФВ<40%)
Расслаивающая аневризма
аорты
Коментарии
Высокой является вероятность материн
ской смертности.
Показано прерывание
беременности как в
ранние, так и в
поздние термины. В
родах – плановое
исключение потуг или
кесарево сечение
(по показаниям)

16. Основные вопросы тактики ведения кардиологической больной во время беременности

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ
БОЛЬНОЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Оценка риска беременности
Допустимость пролонгирования беременности
Термины и место госпитализации
Необходимость и возможность радикального
(хирургического) лечения основного заболевания
Сроки, способ и место родоразрешения
Метод обезболивания родов
Допустимость лактации
Целесообразность и способ контрацепции в дальнейшем

17. СРОКИ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ НА ІІІ УРОВЕНЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ АКУШЕРСКО- ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

СРОКИ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
НА ІІІ УРОВЕНЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1. До 12 недель для первичного обследования, уточнения
диагноза и решения вопроса о возможности
вынашивания беременности.
2. В 28-32 недели (период максимальной
гемодинамической нагрузки или максимальной
физиологической гиперволемии) для повторного
комплексного обследования матери и плода,
превентивного лечения, создания условий
предупреждения осложнений.
3. В 36-38 недель для комплексной дородовой подготовки,
выработки плана ведения родов или родоразрешения.

18. ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ НА ІІІ УРОВЕНЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ АКУШЕРСКО- ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
НА ІІІ УРОВЕНЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
сердечная недостаточность II А ст., или выше
(независимо от причины)
врожденные и приобретенные пороки сердца
оперированное сердце
нарушения сердечного ритма и проводимости
гипертоническая болезнь ІІ-ІІІ ст.
болезни миокарда (миокардиты, кардиомиопатии и др.)
инфекционный эндокардит
болезни вен с тромботическими осложнениями
ревматизм, активная фаза

19. ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность
Появление или прогрессирование хронической
сердечной недостаточности
Возникновение или учащение пароксизмов
гемодинамически значимых нарушений ритма,
угрожающие жизни аритмии
Острая коронарная патология
Инфекционный эндокардит
Тромбоэмболические осложнения
Легочное кровотечение

20. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания
митральный стеноз
(80% всех операций на сердце у беременных)
клапанный стеноз легочной артерии
стеноз устья аорты
коарктация аорты
констриктивный перикардит
открытый артериальный проток
нарушения ритма и проводимости сердца

21. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

УСЛОВИЯ
срок от 16 до 26 недель
профилактика самопроизвольного прерывания
беременности в послеоперационном периоде
тщательное наблюдение за состоянием плода в
послеоперационном периоде
преемственность кардиологической и акушерской
помощи
соблюдение тактики максимального
пролонгирования беременности после операции

22. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: возможности применения во время беременности

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Фармакол.
группа
Ингибиторы
АПФ
Категория
Коментарии
FDA
D
Категорически противопоказаны
в течение всей беременности.
Приводят к маловодию,
тяжелым поражениям, часто к
гибели плода
Блокаторы
D (?)
Категорию точно не
рецепторов
установлено. Вероятно
ангиотензина ІІ
противопоказаны в течение всей
беременности.

23. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: возможности применения во время беременности

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Фармакол. Категория
Коментарии
група
FDA
С
Задерживают внутриутробный рост,
-блокаторы
могут блокировать первый вдох
ребенка. Повышают маточный
тонус, способны провоцировать или
поддерживать угрозу прерывания
беременности, усиливать родовую
деяльность. Применение
ограничено. Преимущество отдают
-селективным и гидрофильным
препаратам

24. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: возможности применения во время беременности

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Фармакол.
Категория
Коментарии
група
FDA
Антикоагулянты
– непрямые
D
кумариновые производные
категорически противопоказаны
в І триместре (тератогенное
действие), любые – в конце
беременности (тяжелые
геморагические осложнения у
матери и ребенка)
– гепарины
B
не противопоказаны в любом
сроке

25. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: возможности применения во время беременности

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Фармакол.
Категория
Коментарии
група
FDA
Периферические
D
Противопоказаны, особенно в
симпатолитики
последние недели
беременности. Вызывают
угнентение ЦНС, депрессию
плода и новорожденного, отек
и гиперсекрецию слизистых
дыхательных путей,
нарушениея сосания и
глотания. Геморрагические
осложнения в родах
Нитраты
С
Не противопоказаны
Сердечные
С
Не противопоказаны
гликозиды

26. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: возможности применения во время беременности

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Фармакол. Категория
Коментарии
група
FDA
Агонисты
B
Остаются препаратами выбора
центральных
для лечения хронической АГ у
беременных. Редко –
2-адреногемолитическая анемия,
рецепторов
врожденный гепатит (метилдофа),
сонливость, депрессия (клонидин)
у новорожденных
Агонисты
имидазолиновых
рецепторов
1-адреноблокаторы
С
C (B)
Опыт применения в акушерстве
недостаточный. В доклинических
исследованиях оказался безопасным
Данные противоречивые. В
большинстве источников не
противопоказаны

27. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: возможности применения во время беременности

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Фармакол. Категория
Коментарии
група
FDA
Антагонисты
кальция
– дигидропиридины
– фенилалкиламины
– бензотиазепины
С
Слабое токолитическое действие. Широко
применяются для длительной
антигипертензивной терапии. Преимущество
отдают препаратам длительного действия
(исрадипин, фелодипин)
В
Не противопоказаны
С
Считаются протипоказанными, хотя
убедительных доказательств отрицательного
влияния на плод или течение беременности
нет

28. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: возможности применения во время беременности

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Фармакол.
група
Ганглиоблокаторы
Венотоники
– эсцин
– гинкго билоба
– троксерутин
– диосмин
– гесперидин
Миотропные вазодилататоры
Категория
Коментарии
FDA
С
Длительное применение противопоказано.
Могут вызвать кишечную непроходимость
(заворот), атонию мочевого пузыря
С
В
В
В
В
C
Из-за содержания этанола
Исключая І триместр
Исключая І триместр
Самый большой опыт в гидралазина.
Диазоксид – категория не установлена

29. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: возможности применения во время беременности

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Фармакол.
група
Категория
FDA
Коментарии
Мочегонные
– тиазидные
С
Снижают маточно-плацентарный кровоток, могут вызывать тромбоцитопению,
гемолиз, гипокалиемию, алкалоз у плода. Не должны применяться как базисная терапия АГ. Категорически противопоказаны при развитии преэклампсии.
Могут применяться при СН
– петлевые
В
Снижают маточно-плацентарный кровоток. Самые лучшие из всех диуретиков
при беременности.
– калийсберегающие
С
Противопоказаны в любом сроке беременности

30. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: возможности применения во время беременности

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Категория
Фармакол.
Коментарии
група
FDA
Антиаритмические
препараты
– І класа
С
В общем не противопоказаны. По
некоторым сообщениям хинидин имеет
тератогенное и фетотоксическое
действие (неврит зрительного нерва,
миастения, гемолиз), что не считается
доказанным. Снижают маточноплацентарный кровоток. Дизопирамид
является утеротоником
– ІІІ класа
амиодарон
D
соталол
?
Протипоказан из-за влияния на
щитовидную железу (врожденная
дисфункция)
Не протипоказан, кроме І триместра

31.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

32. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

•азотовыделительная функция по сывороточной концентрации мочевины и
креатинина,
•объем клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина,
•состояние фильтрационных барьеров почек определяется на основании
исследования уровня иммуноглобулинов мочи методом радиальной
иммунодиффузии,
•концентрационная способность почек определяется на основании пробы
Зимницкого,
•наличие воспалительного процесса в почках и мочевых путях исследуется на
основании пробы Нечипоренко,
•степень эндогенной интоксикации определяется на основании концентрации
среднемолекулярных пептидов (СПМ) в крови и моче,
•наличие урогенитальной инфекции определялось на основании мазка на флору
и степень чистоты влагалища, на соответствующие инфекции методом
полимеразной цепной реакции.

33. СОДЕРЖАНИЕ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА И УРОВЕНЬ КЛИРЕНСА ЭНДОГЕННОГО КРЕАТИНИНА В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

показатель
неберемен
ные
беременные
I триместр II триместр
III
триместр
креатинин,
ммоль/л
0,05 - 0.12
0,065
0,051
0,047
мочевина,
ммоль/л
2.5 -8.3
4,5
4,3
4,0
клиренс
эндогенного
креатинина,
мл/мин
80 - 120
110 - 150
110 - 150
109 - 160

34. Пиелонефрит

ПИЕЛОНЕФРИТ
неспецифический инфекционный процесс, развивающийся на
иммунобиологическом фоне с аллергическим компонентом, при
котором в воспалительный процесс вовлекаются лоханка, почечная
паренхима с ее интерстициальной тканью.
По течению болезни различают:
острый
хронический

35. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ОБОСТРЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

нарушение уродинамики верхних мочевых путей,
увеличение объема лоханки с 5 - 10 до 50 - 100 мл,
удлинение мочеточников до 20 - 30 см и их изгиб,
увеличении емкости мочевого пузыря до 1 - 1,5 литров,
снижение
мышечного
тонуса
и
способности мочеточников, лоханок,
чашечек, мочевого пузыря,
сократительной
мышц малых
давление, производимое беременной маткой,
лоханочно - почечный рефлюкс,
гормональные изменения во время беременности,
снижение иммунитета у беременных

36. Диагностика пиелонефрита

ДИАГНОСТИКА
ПИЕЛОНЕФРИТА
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево
увеличение СОЭ
содержание остаточного азота умеренно повышено
в моче - лейкоцитурия и бактериурия
пиурия, которая исчезает при обструкции верхних мочевых путей
при хромоцистоскопии индиго кармин из пораженной почки не
выделяется
при экскреторной урографии отмечается увеличение почки,
отсутствие выделения контрастного вещества (симптом «большой
белой почки»)
ультразвуковое сканирование почек

37. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

n исследование мочи не реже 2 раз в месяц, а после
20 недель еженедельно;
n при увеличении количества лейкоцитов в моче или
появлении субфебрилитета, жалоб на ухудшение
самочувствия, боли в пояснице следует провести
исследование мочи по методу Нечипоренко,
среднемолекулярных пептидов, УЗИ почек;
n систематическое наблюдение за уровнем
артериального давления, массой тела для
своевременной диагностики гестоза;
n раннее и длительное лечение пиелонефрита.

38. СТЕПЕНИ РИСКА ПРИ СОЧЕТАНИИ ПИЕЛОНЕФРИТА И БЕРЕМЕННОСТИ:

I степень - НЕОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА,
ВОЗНИКШЕГО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,
II степень - ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, РАЗВИВШИЙСЯ ДО
НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ,
III степень - ПИЕЛОНЕФРИТ, ПРОТЕКАЮЩИЙ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ИЛИ
АЗОТЭМИЕЙ, ПИЕЛОНЕФРИТ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ.

39. Лечение пиелонефрита

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА
Антибактериальная терапия
При наличии колибациллярной флоры - ампициллин, аугментин,
амоксиклав, левомицитин
При стафилококковой инфекции – метициллин
При Ps. aerugenosa – гарамицин
Cочетают с применением нитрофуранов
Дезинтоксикационная, инфузионная терапия
Терапия, направленная на улучшение состояния плода
При неэффективности лечения и нарушении оттока мочи - оперативное
лечение: нефростомия, а при апостематозном нефрите - декапсуляция
почки
При тотальном гнойничковом поражении и множественных карбункулах,
вызывающих изменения в почечной паренхиме, интоксикацию и
септическое состояние больной, показана нефрэктомия

40. Диагностика хронического пиелонефрита

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО
ПИЕЛОНЕФРИТА
лейкоцитурия
бактериурия

41. Мочекаменная болезнь

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Распространенность
5,9% беременных
Факторы риска:
•Хронический пиелонефрит
•Проживание в эндемических очагах
•Повышение концентрации
солей в моче беременных
•Изменение уродинамики
при беременности

42. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕФРОЛИТИАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Возникновение или обострение
пиелонефрита
Учащение приступов почечной колики
Гематурия

43. Клиника почечной колики

КЛИНИКА ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ
Боли в поясничной области схваткообразного характера
Напряжение мышц поясничной области
Положительный симптом поколачивания
Пальпация увеличенной, болезненной, напряженной почки
Могут быть лихорадка, тошнота, рвота

44. Диагностика мочекаменной болезни

ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
анамнез: указания на
приступы почечной колики в
прошлом, отхождение
камней при мочеиспускании
нарушения мочеиспускания
гематурия в конце акта
мочеиспускания
УЗИ

45. Течение родов

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
особенностей не отмечается
присоединившаяся почечная колика
требует ускорения родоразрешения
приступ почечной колики удается
купировать введение спазмолитиков
Состояние детей удовлетворительное
гипотрофия при присоединении гестоза

46. Гидронефроз

ГИДРОНЕФРОЗ
заболевание, возникающее вследствие
нарушения оттока мочи и
характеризующееся расширением
почечной лоханки, застоем мочи в ней и
атрофией паренхимы почки

47. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ НАРУШЕНИЯ ОТТОКА МОЧИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ
ВОЗНИКНОВЕНИЮ НАРУШЕНИЯ ОТТОКА
ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ
расширениеМОЧИ
чашечнолоханочной
системы и мочеточников
больше справа, связанное с ростом и ротацией матки,
набухание кавернозно- подобных сосудистых образований,
расположенных в интрамуральном отделе мочеточников,
образование острого угла в мочевом пузыре у места
впадения в него мочеточников,
избыток прогестерона, уменьшающего просвет верхней
части изолированного мочеточника, но не влияет на его
нижнюю часть,
эстрогены тормозят перистальтику и уменьшают амплитуду
сокращений преимущественно в 2/3 верхнего отдела
мочеточников,
повышение проницаемости эпителия канальцев почек.

48. ПРЕПЯТСТВИЯ К ОТТОКУ МОЧИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

пороки развития уретры и мочевого пузыря;
воспалительный процесс в тазовой и околопочечной
клетчатке;
перекручивание и перегибы мочеточников;
сдавление мочеточников кровеносным сосудом, идущим к
полюсу почки, или соединительнотканным футляром,
образующим единое ложе для правого мочеточника и сосуда,
расширяющегося во время беременности;
камни и дивертикулы мочеточников;
рубцовые сужения мочеточников;
гормональные изменения при беременности.

49. ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ:

Развитие пиелонефрита, пионефроза и хронической почечной
недостаточности
Развитие гестоза
Большая гидронефротическая почка может препятствовать
нормальным родам, возникает разрыв тонкостенного
гидронефротического мешка в родах
Увеличение перинатальной заболеваемости и смертности

50.

Заболевания
печени во время
беременности

51.

Изменения биохимических показателей функции
печени во время беременности
Показатель
Содержание в сыворотке
Альбумин
Снижается примерно на 20%
Щелочная фосфатаза
Повышается в 2 раза
Билирубин
Не изменяется
Церулоплазмин
Повышается
Холестерин
Повышается в 2 раза
Гамма-глобулины
Слегка снижается
Гамма-глутамилтранспептидаза Иногда слегка повышается
Аминотрансферазы сыворотки
Не изменяется
Общий белок
Иногда слегка снижается (за счет гемодилюции)
Трансферрин
Повышается
Триглицериды
Постепенно повышается в течение
беременности

52. Классификация заболеваний печени при беременности

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ
Обусловленные
беременностью
Не связанные с Хронические
беременностью заболевания
- Внутрипечёночный
печени при
- Вирусные
холестаз
беременности
беременных
-Острый жировой
гепатоз беременных
- HELLP – синдром
- Преэклампсия
- Чрезмерная рвота
беременных
гепатиты
- Желчекаменная
болезнь
-инфекции- ППП
-ВИЧ
- Герпетическая
инфекция
- Диффузные
заболевания
печени
- Объёмные
образования
печени

53. HELLP-СИНДРОМ

- специфические
изменения печени, которые
развиваются при преэклампсии и характеризуются
гемолизом,
повышением уровня ферментов печени,
тромбоцитопенией.
При тяжёлой преэклампсии и эклампсии этот синдром
развивается в 4–12% случаев.

54. Клиника НЕLLP-синдрома

КЛИНИКА НЕLLP-СИНДРОМА
Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте
живота (86-90%)
Тошнота или рвота (45-84%)
Головная боль (50%)
Чувствительность при пальпации в правом верхнем
квадранте живота (86%)
ДАД выше 110 мм рт ст (67%)
Массивная протеинурия > 2+ (85-96%)
Отеки (55-67%)
Артериальная гипертензия (80%)

55. Результаты клинико-лабораторного исследования при НЕLLP-синдроме

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕLLP-СИНДРОМЕ
гемолитическая анемия,
выраженная тромбоцитопения,
гипербилирубинемия,
повышение АЛТ, АСТ,
ЩФ и холестерин в пределах нормы,
гипопротеинемия и диспротеинемия,
гипофибриногенемия,
ДВС-синдром.

56. Врачебная тактика при HELLP-синдроме

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ
HELLP-СИНДРОМЕ
Немедленная госпитализация
Стабилизация состояния женщины,
профилактика тромбозов
Оценка состояния плода
Контроль АД
Магнезиальная терапия
Планирование родоразрешения

57. Лечение беременных при HELLP-синдроме

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
ПРИ HELLP-СИНДРОМЕ
интенсивная предоперационная подготовка
срочное абдоминальное родоразрешение;
заместительная, гепатопротекторная
иммунодепрессантная терапия (глюкокортикоиды)
профилактика массивной кровопотери путём коррекции гемостаза переливание свежезамороженной плазмы;
антибактериальная терапия.

58. ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ

тяжелая печеночно-клеточная
недостаточность, обусловленная острым
ожирением печени, которая
сопровождается
геморрагическим синдромом
ДВС
поражение почек

59. Клиника острого жирового гепатоза

КЛИНИКА ОСТРОГО ЖИРОВОГО
ГЕПАТОЗА
1. Рвота
2. Боль в животе
3. Полидипсия и полиурия
4. Энцефалопатия
5. Увеличение уровня трансаминаз (часто в 3 - 10 раз выше нормы).
6. Увеличение содержания билирубина .
7. Гипогликемия (<4,0 ммоль/л).
8. Увеличение уровня солей мочевой кислоты (> 340 мкмоль/л).
9. Почечная дисфункция (креатинин > 150 мкмоль/л).
10.Увеличение уровня аммиака (> 47 мкмоль/л).
11.Лейкоцитоз (> 11 × 109/л; часто 20–30 × 109/л).
12.Коагулопатия (Протромбиновое время более 14 с, АПТВ более 34 с).
13.Асцит или гиперэхогенная структура печени при УЗИ исследовании
14.Микровезикулярный
стеатоз
при
биопсии
печени
и
гистологическом исследовании
При количестве более 5 - вероятность ОЖГБ очень велика

60. Результаты клинико-лабораторного исследования при остром жировом гепатозе

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ОСТРОМ ЖИРОВОМ ГЕПАТОЗЕ
гипербилирубинемия за счёт прямой фракции,
гипопротеинемия и диспротеинемия,
гипофибриногенемия,
гипохолестеринемия,
не характерна выраженная тромбоцитопения,
незначительное повышение активности трансаминаз.

61. Лечение острого жирового гепатоза

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЖИРОВОГО
ГЕПАТОЗА
интенсивная предоперационная подготовка
(инфузионно-трансфузионная,
гепатопротекторная и заместительная терапия
с коррекцией гемостаза),
экстренное родоразрешение
Прогноз – неблагоприятный
(антенатальная гибель плода).

62. ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ

транзиторная печеночная дисфункция,
возникающая преимущественно в
третьем триместре беременности и
нарушающая ее течение.

63. Клиника внутрипеченочного холестаза беременных

КЛИНИКА ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО
ХОЛЕСТАЗА БЕРЕМЕННЫХ
появляется во II- III триместре (с 28 недель), нарастает к родам, исчезает сразу
после родов
кожный зуд, опережающий появление желтухи; желтуха в 10-20% случаев;
потемнением мочи, осветление кала; бессонница, утомляемость,
эмоциональные расстройства
не характерны гепатоспленомегалия, интоксикация, диспепсия и болевой
синдром, общее состояние не страдает.

64. Клиника внутрипеченочного холестаза беременных

КЛИНИКА ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО
ХОЛЕСТАЗА БЕРЕМЕННЫХ
появляется во II-III триместре (с 28 недель), нарастает к родам,
исчезает сразу после родов
кожный зуд, опережающий появление желтухи; желтуха в 1020% случаев; потемнением мочи, осветление кала;
бессонница, утомляемость, эмоциональные расстройства
не характерны гепатоспленомегалия, интоксикация, диспепсия
и болевой синдром, общее состояние не страдает.

65. Результаты клинико-лабораторного исследования при внутрипеченочном холестазе беременных

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ
БЕРЕМЕННЫХ
ЩФ – повышена,
холестерин – повышен,
концентрация сывороточных жёлчных кислот повышена (наиболее чувствительный маркёр
холестаза)
билирубин – повышается незначительно,
АЛТ, АСТ – повышены (незначительно),
белок крови – нормальный, диспротеинемии – нет,

66. Лечение внутрипеченочного холестаза беременных

ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО
ХОЛЕСТАЗА БЕРЕМЕННЫХ
Немедикаментозное лечение: эфферентная терапия
(плазмаферез, гемосорбция) с целью элиминация
пруритогенов, билирубина.
Медикаментозное лечение:
- гепатопротекторы,
- холеретики (урсодезоксихолевая кислота),
- антиоксиданты (растительные препараты),
- витамин К за 3 дня до родов и в ранний
послеродовый период,
- трансфузии СЗП
Лечение плацентарной недостаточности

67. Результаты клинико-лабораторного исследования при вирусных гепатитах

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ
билирубин – высокий,
АЛТ, АСТ – высокие,
гипопротеинемия и диспротеинемия,
холестерин – повышен,
ЩФ – повышена

68.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ