Абдоминальная боль. Желудочная диспепсия

1. Абдоминальная боль. Желудочная диспепсия.

Доцент кафедры внутренней
медицины №2, к.м.н.
Заяева Анна Анатольевна

2. Абдоминальная боль —

наиболее частый симптом заболеваний органов
брюшной полости, иногда — поражения близлежащих
органов.
Международной ассоциацией по изучению боли (IASP)
дано следующее определение этого понятия: боль —
это неприятное ощущение и эмоциональное
переживание, связанное с действительным или
возможным повреждением тканей или описываемое в
терминах данного повреждения. Иными словами, боль
— важнейший сигнал о повреждении тканей,
поступающий в ЦНС, и постоянно действующий
регулятор гомеостатических реакций.

3. Формирование болевого ощущения можно представить следующим образом.

4. Этиология абдоминальной боли:

— Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков
(пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути,
проток поджелудочной железы и др.);
— растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного
аппарата;
— ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах
брюшной полости (спазм, атеросклеротическое, врожденное или другого
происхождения стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и
эмболии мезентериальных сосудов, застой в системе воротной и нижней
полой вены, нарушения микроциркуляции и др.);
— структурные изменения и повреждения органов (язвообразование,
воспаление, некроз, опухолевый рост);
— перфорация, пенетрация и переход воспалительных изменений на
брюшину (перитонеальная боль).
NB! Часто указанные механизмы, вызывающие боль, сочетаются: одни
участки полого органа находятся в состоянии сокращения, а другие —
растягиваются; те или иные изменения внутренних органов
сопровождаются реактивными изменениями сосудов, подключаются
структурные изменения органов и т.д.

5.

Классификации
абдоминальной боли.

6. I. Патогенетическая классификация

1. Спастические боли (колики):
— вызываются спазмом гладкой мускулатуры;
— возникают при органической патологии (печеночная, желудочная, почечная,
панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при
функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при
отравлениях (свинцовая колика и т.д.);
— возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют
характер болевого приступа;
— при длительной спастической боли ее интенсивность изменяется — она
уменьшается после применения тепла и антиспастических средств;
— сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего
возникновения иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние
конечности;
— поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда
он мечется в постели, принимает вынужденное положение;
— часто наблюдаются сопутствующие явления, которые вызываются по
механизму висцеральных рефлексов (рвота, метеоризм, появление аритмий
сердца, нарушение коронарного кровообращения и т.д.).

7.

2. Боли от растяжения полых органов (отличаются ноющим или
тянущим характером и часто не имеют четкой локализации).
3. Боли, зависящие от нарушения местного кровообращения :
— ангиоспастические — отличаются приступообразностью;
— стенотические — более медленное проявление, но и те и другие
обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»); в
случае тромбоза или эмболии сосуда боль приобретает жестокий,
нарастающий характер).
4. Перитонеальные боли:
— возникают внезапно или постепенно и длятся более или менее
продолжительное время, стихают постепенно;
— отличаются более четкой локализацией; при пальпации можно
обнаружить ограниченные болевые участки и точки;
— усиливаются от механического воздействия (при кашле, движении,
пальпации);
— вызывают защитный рефлекс в виде выраженного напряжения мышц
брюшной стенки;
— больной принимает наиболее покойное положение, избегая
незначительных движений.

8.

5. Отраженные боли (речь идет
как об иррадиации болей,
возникающих в
пищеварительных органах, так
и, напротив, об отражении
боли в живот при заболевании
других органов и систем) (табл.
1).

9. II. По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяют следующим образом:

1. Висцеральная боль — возникает при наличии патологических стимулов во внутренних
органах, проводится симпатическими волокнами, как правило, бывает диффузной, плохо
локализованной. Висцеральная боль обычно ощущается около средней линии, так как
внутренние органы получают сенсорные пути с обеих сторон спинного мозга. Боль с того
места, где она ощущается, грубо проецируется на нервные структуры, из которых
вовлеченный в патологию орган иннервируется. А так как органы, в основном,
иннервируются из нескольких сегментов, боль поэтому плохо локализована. Кроме того,
число нервных окончаний во внутренних органах значительно меньше, чем в коже.
Основные причины ее возникновения — внезапное повышение давления в полом органе и
растяжение его стенки (в большинстве случаев), растяжение капсулы паренхиматозных
органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Появление висцеральной боли часто
сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (не приносящей облегчения рвотой,
тахикардией или брадикардией, артериальной гипотензией).
2. Париетальная (соматическая) — боль, возникающая при вовлечении в патологический
процесс брюшины, брюшной стенки, носит острый характер, четко локализована (4
квадранта живота), сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при
изменении положения тела, кашле. Обусловлена патологической стимуляцией париетальной
брюшины, при этом боль, как правило, более выражена и локализована в сравнении с
висцеральной. Классический пример — локализованная боль в правой подвздошной области
при остром аппендиците, вызванная вовлечением в процесс воспаления брюшины. Боль
усиливается при изменении положения тела или при кашле, поэтому больные стараются
избегать лишних движений. Смещение ощущения париетальной боли латерально может
наблюдаться из-за того, что любая область париетальной брюшины иннервируется от одной
половины (спинного мозга) нервной системы.

10.

3. Отраженная (иррадиирующая) — возникает при
чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли
(например, прохождение камня) или анатомическом
повреждении органа (например, ущемление кишки),
передается на участки поверхности тела, которые имеют
общую корешковую иннервацию с пораженным органом
брюшной полости. Так, при повышении давления в
кишечнике возникает висцеральная боль, которая затем
иррадиирует в спину, при билиарной колике — в спину,
правую лопатку и плечо.
4. Психогенная боль — возникает при отсутствии
висцеральной или соматической причин, или же последние
играют роль пускового или предрасполагающего фактора.
Особое место в ее возникновении принадлежит депрессии.
Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью
объясняется общими биохимическими процессами, и в
первую очередь недостаточностью моноаминергических
(серотонинергических) механизмов. Основные признаки
данного вида боли: длительность, монотонность, диффузный
характер и сочетание с болями другой локализации (головная
боль, боль в спине, во всем теле).

11. III. Классификация по локализации боли.

12.

13. IV. Этиологическая классификация абдоминальных болей .

1. Интраабдоминальные причины:
— генерализованный перитонит: вторичный, развивающийся в результате перфорации полого органа,
внематочной беременности, первичный (бактериальный и небактериальный);
— воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, холангит, дивертикулит, язвенная болезнь,
гастродуоденит, гастроэнтерит и колит, панкреатит, воспаление органов малого таза, пиелонефрит,
гепатит, лимфаденит;
— обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, маточная, аорты, мочевыводящих путей;
— ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты
органов (желчного пузыря, яичников, кишечных петель и т.д.);
— другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, отмена наркотиков,
синдром Мюнхгаузена, пурпура Шенлейна — Геноха, гемолитическая анемия, свинцовая интоксикация.
2. Экстраабдоминальные причины, т.е. иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне
брюшной полости (псевдоабдоминальный синдром (ПАС) — симптомокомплекс, включающий
проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формирующийся патологией
других органов — сердца, легких, плевры, эндокринных органов, а также в результате интоксикации,
некоторых форм отравлений и др.):
— заболевания органов грудной полости: пневмонии, ишемия миокарда, эмболия легочной артерии,
пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода;
— неврогенные: Herpes zoster, заболевания позвоночника, сифилис, полиневрит;
— метаболические нарушения: сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, токсический зоб,
уремия, порфирия;
— воздействие токсинов: укусы насекомых, отравление ядами.

14. «Нехирургические» причины болей в животе .

15. V. Классификация абдоминальных болей по скорости развития.

Абдоминальные боли подразделяются на острые, развивающиеся, как правило,
быстро, реже — постепенно и имеющие небольшую временную
продолжительность (минуты, редко несколько часов), и хронические, для
которых характерно постепенное нарастание или рецидивирование на
протяжении недель или месяцев .

16. Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и

17.

18. Клиническая оценка и значение.

Анамнез. Пациента необходимо тщательно опросить,
обращая внимание на следующие аспекты.
Локализация боли. Важно оценить локализацию и
площадь болезненной зоны. Например, при
заболеваниях мочеточника или яичка может быть
ощущение боли в области бедра, а вовлечение в
патологический процесс диафрагмы может
сопровождаться болями в области плеча. Боли при
заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной
железы, двенадцатиперстной кишки часто иррадиируют
в спину. Висцеральные боли, как правило, нечетко
локализованы, но локализация боли, вызванной
раздражением париетальной брюшины, соответствует
расположению органа, вовлеченного в патологический
процесс.

19.

Характер и интенсивность боли. Интенсивность
боли не всегда связана с тяжестью патологического
процесса. Например, острая перфорация дуоденальной
язвы может вызвать жесточайшую боль, поэтому
интенсивность боли в этом случае имеет
диагностическое значение. Однако оценка тяжести
болей не всегда надежна из-за множества факторов,
влияющих на восприятие боли. Полезно попросить
пациента сравнить боль, которая его беспокоит в
данный момент, с самой выраженной болью в
прошлом. Некоторые заболевания вызывают
определенный характер болей. Например, при язве
двенадцатиперстной кишки больные жалуются на
"грызущие" боли, а при кишечной непроходимости —
на спастические. При желчной колике боли могут быть
сжимающими; при разрыве аневризмы аорты —
тянущими; при панкреатите — колющими; при остром
аппендиците -- ноющими.

20.

Продолжительность и качество боли. Временные
показатели степени и характера боли могут помочь
врачу правильно поставить диагноз. Острая боль в
животе, длящаяся более 6 ч, обычно свидетельствует о
хирургической патологии. Хроническая боль при
дуоденальной язве в большинстве случаев не возникает
до завтрака, а появляется позже, через 1-2 ч после
очередного приема пищи. Боли при остром
аппендиците, как правило, усиливаются в течение 12 ч
без ремиссии. Кишечная непроходимость чаще всего
сопровождается спастическими болями в сочетании с
безболевыми периодами. Постоянная боль может быть
свидетельством ишемии кишечника, либо первичной
как следствие сосудистых нарушений, либо вторичной
— из-за странгуляционной непроходимости.

21.

Факторы, усиливающие или уменьшающие боль. В эту
группу входит большое число диагностических
признаков. Например, появление боли при глотании
свидетельствует о поражении пищевода; боль
уменьшается или даже исчезает после приема антацидов
при пептической язве; боль при дуоденальной язве может
прекратиться после приема пищи. Какие-либо движения
обычно усиливают боль при перитоните, тогда как
больные со стенозом полых органов стремятся принять
наименее болезненные позы. Боль при раке
поджелудочной железы, вовлекающем забрюшинное
пространство, может усиливаться в положении лежа на
спине и уменьшаться в положении сидя или при наклоне
вперед. В клинической практике часто используется
назначение пациентам антацидных, спазмолитических
препаратов или специальной диеты как для
установления точного диаггноза, так и для облегчения
состояния больного.

22.

Дополнительные симптомы и признаки. Необходимо
собрать информацию о нарушениях функции желудка
(тошнота, рвота, анорексия), дефекации (диарея, отсутствие
стула), функции почек, об изменении веса, а также
гинекологический анамнез. Диарея может сочетаться с болью
при гастроэнтерите, в то время как обстипация (запор)
предполагает кишечную непроходимость. Кровь в моче
нередко наблюдается при почечной колике, вызванной
камнем, находящимся в мочеточнике. Желтуха при болях в
верхних отделах живота может свидетельствовать о
нарушениях в билиарном тракте.
Условия. Необходимо уточнить обстоятельства
возникновения боли. Например, изжога возникает только при
увеличении внутрибрюшного давления. Эмоциональное
напряжение может усиливать боли при пептической язве или
сочетается с синдромом раздражения толстой кишки.

23. Объективное обследование.

Строго придерживаться схемы:
осмотр
пальпация
перкуссия
аускультация.

24.

1.Осмотр(необходимо оценить, есть ли вздутие живота или асцит, а
также локализацию возможной грыжи).
2.Пальпация живота:ригидность мышц живота и непроизвольное
сопротивление пальпации могут -перитонит.
Доскообразное напряжение живота в его верхних отделах при
перфоративной пептической язве.
Менее выраженная мышечная защита или ригидность над болезненной
зоной при остром холецистите, аппендиците или при остром
дивертикулите.
Пальпация какого-либо уплотнения в животе может быть признаком
увеличения объема пораженного органа из-за опухоли или
воспалительного процесса.
Для определения локализации необходима мягкая пальпация одним
пальцем до тех пор, пока зона болезненности не будет точно
очерчена.
Выявление локализации болезненности в правой подвздошной области
помогает диагностике острого аппендицита, а болезненность при
резком отъеме пальцев от брюшной стенки предполагает наличие
воспаления париетальной брюшины.

25.

3.Перкуссия.
4.Аускультация: при энтеритах
или кишечной непроходимости выслушивается
повышенная перистальтика.
Разлитой перитонит обычно вызывает снижение или
прекращение перистальтики.
Выслушивание сосудистых шумов может
свидетельствовать об аневризме аорты или
селезеночной артерии.

26.

У каждого пациента с абдоминальной болью
необходимо обследовать половые органы, а также
провести ректальное обследование. При этом
нередко выявляются острое воспаление тазовых
органов, перекрут кисты яичника или фибромы
матки; кроме того, при ректальном обследовании
выявляются опухоли, абсцессы и скрытая кровь.

27. Данные лабораторных исследований.

ОАК:лейкоцитоз свидетельствует о воспалении, а
анемия позволяет предполагать желудочнокишечное кровотечение;
ОАМ помогает исключать опухоли или камни в
почках, а также инфекции мочевыделительной
системы;
повышенные уровни амилазы и липазы
позволяют диагностировать панкреатит;
повышение уровней щелочной фосфатазы и
билирубина предполагает патологию либо
поджелудочной железы, либо билиарного тракта;
повышение активности трансаминаз
свидетельствует о повреждении гепатоцитов.

28. Инструментальные методы обследования:

рентгенография желудочно-кишечного тракта с сульфатом
бария и/или эндоскопическое исследование его верхних
отделов, тонкой или толстой кишки ;
пероральная холецистография,
ультразвуковое обследование,
эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография ;
селективная мезентериальная ангиография позволяет
выявить стеноз мезентериальной артерии у пациентов,
страдающих от болей в кишечнике;
пищеводная манометрия полезна для дифференциальной
диагностики загрудинной боли;
гастродуоденальная манометрия применяется для оценки
нарушений двигательной активности соответствующих
отделов желудочно-кишечного тракта.

29.

30.

Функциональная диспепсия в
МКБ-10
К30 Диспепсия

31.

Эпидемиология
• Распространенность 20-30%1
• Заболеваемость примерно 1% в год1
• Примерно 20-40% от всех предъявляемых жалоб на
приеме у гастроэнтеролога2
• Пациенты с ФД пребывают на больничном листе
на 3-4 недели в год больше по сравнению с
остальным населением2

32. В соответствии с Римскими критериями- III диагноз функциональной диспепсии ставится при соблюдении трех условий

1. При наличии таких клинических симптомов, как
чувство переполнения в эпигастрии после еды
- раннее насыщение
- боли или жжение в эпигастрии
2. При отсутствии органических заболеваний,
способных объяснить эти клинические симптомы
3. Симптомы должны наблюдаться в течение 3-х
последних месяцев при их общей продолжительности не
менее 6 мес

33.

Этиология

34. Заболевания, входящие в группу органической диспепсии

Язвенная болезнь желудка и ДПК
ГЭРБ (NB: возможно сочетание с ФД)
Заболевания желчевыводящих путей (NB: возможно сочетание
с ФД)
Хронический панкреатит
Опухоли желудка и поджелудочной железы
Лекарственные поражения желудка (НПВС)
Сахарный диабет
Заболевания соединительной ткани

35. Классификация функциональной диспепсии (прежде: «неязвенная диспепсия»)

Синдром функциональной эпигастральной
боли (прежде: язвенноподобный вариант)
Постпрандиальный дистресс-синдром
(прежде: дискинетический вариант)
Смешанный вариант

36. Основные методы диагностики функциональной диспепсии

Клинический и биохимический анализы крови
ЭГДС
УЗИ органов брюшной полости
Определение инфекции H.pylori

37. Дополнительные методы диагностики функциональной диспепсии

Рентгенологическое исследование желудка и
ДПК
Внутрижелудочная и внутрипищеводная рНметрия
Сцинтиграфия желудка
Исследование уровня гормонов и
гастроинтестинальных пептидов
Консультация психолога/психиатра

38. Лечение функциональной диспепсии Общие мероприятия

Определите причины, заставившие больного
обратиться за медицинской помощью. Тщательно
выясните медицинский, социальный и семейный
анамнез больного, что может выявить стрессовые
ситуации, приведшие к обострению заболевания
Характеризуйте функциональную диспепсию как
реально существующее заболевание. Обсудите с
пациентом патофизиологические механизмы
симптомов диспепсии

39. Лечение функциональной диспепсии Общие мероприятия

Постарайтесь выявить алиментарные факторы,
которые могут провоцировать клинические симптомы.
Ведение пациентами «пищевого дневника» будет
способствовать их более активному участию в
лечебном процессе
Ставьте перед собой реальные цели
Имейте в виду, что большинство симптомов являются
хроническими
течением
и
характеризуются
волнообразным
Имейте в виду возможность психогенной природы
диспепсических симптомов. При их рефрактерном
характере направляйте больного к психиатру

40. Лечение функциональной диспепсии Фармакотерапия

Ингибиторы протонной помпы
Эрадикация H.pylori
Прокинетики
Психотропные препараты и психотерапия

41. Лечение функциональной диспепсии Ингибиторы протонной помпы

Метаанализ 7 работ, включавших 3241 пациента с ФД,
свидетельствует о более высокой эффективности ИПП
по сравнению с плацебо (33% vs 23%)
Наиболее выражен эффект ИПП у больных с болевым
вариантом ФД, а также при сочетании ФД и ГЭРБ. В
лечении больных с постпрандиальным дистресссиндромом ИПП недостаточно эффективны

42. Лечение функциональной диспепсии Эрадикация H.pylori

Метаанализ 13 работ (3168 пациентов) показал, что
эффективность эрадикационной терапии в плане
устранения диспепсических жалоб составляет 36%
(эффективность плацебо 30%), NNT = 17

43. Типы прокинетиков, применяющихся при лечении ФД

1. Агонисты мотилиновых рецепторов
- эритромицин – только при остром гастропарезе
2. Блокаторы допаминергических рецепторов
- метоклопрамид (церукал)
- домперидон (мотилиум)
- сульпирид (эглонил)
3. Блокатор допаминовых рецепторов + ингибитор
ацетилхолинэстеразы
- итоприда гидрохлорид (ганатон)

44.

45. Лечение функциональной диспепсии Психотропные препараты и психотерапия

Выздоровление от функциональных желудочно-
кишечных расстройств невозможно до тех пор, пока
хроническая стрессовая ситуация не будет разрешена.
Ее разрешение следует считать крайне важной задачей
лечения
Трициклические антидепрессанты и селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина показаны
больным, не отвечающим на стандартную терапию

46. Алгоритм лечения больных функциональной диспепсией

При синдроме абдоминальной боли
целесообразно назначение ИПП в стандартных
дозах
Больным с постпрандиальным дистресссиндромом показан прием прокинетиков
Продолжительность основного курса в среднем
около 4 нед. В дальнейшем выбирается
индивидуальная схема поддерживающей
терапии («по требованию», постоянный прием
в уменьшенных дозах)

47. Алгоритм лечения больных функциональной диспепсией

Эрадикационная терапия не способствует сама по себе
устранению диспепсических симптомов, однако
целесообразность ее проведения обусловливается
замедлением прогрессирования хронического
гастрита, снижением риска развития язвенной болезни
и рака желудка
При сохранении диспепсических симптомов на фоне
приема ИПП и прокинетиков необходима повторная
тщательная оценка имеющихся данных и решение
вопроса о целесообразности более углубленного
обследования. При подтверждении первоначального
диагноза ФД показана дополнительная консультация
психиатра и назначение психофармакологического или
психотерапевтического лечения

48.

Медико-социальная экспертиза
Показание для направления на МСЭ –
тяжелые психопатологические расстройства,
сопутствующие ФД