Гипоксия плода и акушерская тактика

1. ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

Ирышков Дмитрий Сергеевич, доцент,
кандидат медицинских наук,
врач высшей категории по
ультразвуковой диагностике,
врач высшей категории по акушерству
и гинекологии(ЦАК МЗ РФ).
Лауреат премии «Здравоохранение и
Медицинские науки»

2. ПРОБЛЕМЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

С 2002 года ВОЗ предложено не употреблять в
практике термины:
- «дистресс плода» как антенатальный и
интранатальный диагноз;
- «асфиксия в родах» как неонатальный диагноз;
Россия - Акушерство национальное руководство
(2007) «асфиксия новорожденного»;
Американская ассоциация акушеров гинекологов:
«угрожающее состояние плода» + описание
патологических изменений обнаруженных при
исследовании – дистресс плода.

3.

Предлежание
плаценты
Преждевремен
ные и
запоздалые
роды
Гестоз,
системные
заболевания
матери
Интоксикации,
прием
потенциально
опасных
препаратов
Аномалии
родовой
деятельности
Преждевременная
Патология
отслойка
плаценты и
нормально
плацентарная
расположенной недостаточность
плаценты
Многоплодная
беременность
Патология
пуповины
Маловодие,
многоводие,
ВУИ

4. ГИПОКСИЯ ПЛОДА

Гипоксическая гипоксия – когда насыщение
гемоглобина кислородом ниже нормального
уровня;
Циркуляторная гипоксия – когда кислород не
поступает к тканям в достаточном количестве,
несмотря на нормальное его напряжение в
артериальной крови;
Гемическая (анемическая) гипоксия при
значительном уменьшении количества
эритроцитов;
Тканевая гипоксия – когда клетки не в состоянии
в полной мере использовать кислород.

5.

ГИПОКСИЯ
ИШЕМИЯ
Очаги некроза в коре, зрительном
бугре, мозжечке, полосатом теле

6. Стадии морфологических изменений в головном мозге при гипоксии

стадия – отечно-геморрагическая;
II стадия – анцефальный глиоз;
III стадия – лейкомаляция (некроз);
IV стадия – лейкомаляция с
кровоизлиянием.
I
III – IV стадии – необратимые

7.

Диагностика
угрожающих состояний
плода необходима для своевременного
вмешательства во время беременности
и родов с целью улучшения
перинатальных результатов

8. ЭТАПЫ КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У ПЛОДА ПРИ ГИПОКСИИ

этап (механизмы направленные на
перераспределение крови на
снабжение жизненно важных органов);
2-й этап (максимальное вовлечение
функциональных резервов);
3-й этап (метаболический ацидоз,
ишемия, некроз);
1-й

9. КАРДИОТОКОГРАФИЯ (КТГ) (ведущий метод оценки функционального состояния плода)

10. ОЦЕНКА КАРДИОТОКОГРАМ В АНТЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Нормальная КТГ:
-- базальный ритм не менее 110-150 уд/мин;
-- амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 ударов в минуту;
- децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень
короткие;
- регистрируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 минут записи;
Если такой тип КТГ даже при коротком периоде исследования, то запись можно не
продолжать.
2.
Подозрительный:
-- базальный ритм в пределах от 110 до 100 уд/мин и от 150 до 170 уд\мин;
-- амплитуда вариабельности базального ритма – между 5 и 10 ударами в
минуту более чем за 40 мин. исследования или 25 ударов в минуту;
-- спорадические (вариабильные) децелерации любого типа, кроме тяжелых;
- отсутствие акцелераций более чем за 40 мин. записи;
3.
Патологический:
-- базальный ритм менее 100 уд/мин или более 170 уд\мин;
-- вариабельность базального ритма менее 5 ударов в минуту на протяжении
более чем 40 мин наблюдения;
-- повторяющиеся ранние децелерации, поздние, длительные децелерации;
-- синусоидальный тип кривой 20 мин и более;
1.

11. Допплерография – метод, позволяющий диагностировать даже самые незначительные отклонения маточно-плацентарно-плодового

Допплерография –
метод, позволяющий
диагностировать даже
самые незначительные
отклонения маточноплацентарно-плодового
кровотока

12.

КСК в маточной артерии
КСК в артерии пуповины
КСК в венозном протоке
КСК в аорте плода
КСК в СМА плода

13. Классификация степеней тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока

I степень:
А. Нарушение КСК в маточных артериях при
нормальных КСК в артериях
пуповины
Б. Нарушение КСК в артериях пуповины при
нормальных КСК в маточных артериях
II степень:
Одновременное нарушение КСК в маточных
артериях и артериях пуповины, не достигающее
критических
значений
(сохранен
конечный
диастолический кровоток)
III степень:
Критические нарушения КСК в артериях пуповины
(отсутствие
или
реверсный диастолический
кровоток) при сохраненном либо нарушенном
маточно-плацентарном кровотоке.

14.

КСК в маточной артерии
КСК в артерии пуповины

15. Показания для проведения допплеровского исследования кровотока

1.
Заболевания беременной:
- гестоз
- гипертоническая болезнь
- заболевания почек
- коллагеновые сосудистые заболевания
- диабет
2.
Заболевания плода:
- ЗВРП
- несоответствие плода сроку беременности
- необъяснимое маловодие
- преждевременное созревание плаценты
- многоплодная беременность
3.
Отягощенный акушерский анамнез (ЗВРП и
дистресс плода, гестоз и мертворождение при
предыдущих беременностях)

16.

1. Плацентарная недостаточность
является одной из основных
причин перинатальной заболеваемости и смертности
2. В
патогенезе
плацентарной
недостаточности ведущую роль
играют гемодинамические нарушения
маточно-плацентарного
и плодово-плацентарного кровотока.

17. У пациенток группы высокого перинатального риска при нормальных показателях кровотока в артерии пуповины в III триместре

беременности
ВЗРП была выявлена в 3,9%
наблюдений, а при нарушенном
кровотоке – в 78,9%.

18.

КСК в артерии пуповины
при выраженной форме ВЗРП
в 32-33 недели беременности
КСК в артерии пуповины
с реверсными значениями
диастолического компонента
кровотока при выраженной
форме ВЗРП
КСК в артерии пуповины
с
нулевыми
значениями
диастолического компонента
кровотока при выраженной
форме ВЗРП

19.

КСК в средней мозговой артерии

20.

КСК в венозном протоке в норме и при патологии

21. Биофизический профиль плода (БПП)

параметр
Баллы (2)
Баллы (0)
Дыхательные
движения плода
1 эпизод не менее 30 сек.
продолжительностью за 30
минут
Отсутствие или эпизод < 30
сек. продолжительностью за
30 минут
Двигательная
активность
плода
3 отдельных движений
туловища или конечностей
плода в течение 30 минут
2 или менее отдельных
движений
туловища/конечностей плода
в течение 30 минут
Мышечный
тонус плода
1 эпизод активного разгибания
конечностей/туловища с
возвращением в состояние
флексии.
Сжимание/разжимание кисти в
кулак – показатель
нормального тонуса
либо очень медленное
разгибание с возвращением
назад в состояние частичной
флексии или движения
конечностей в полностью
расслабленном состоянии.
Или отсутствие шевелений
плода

22. Биофизический профиль плода (БПП)

Объем
амниотической
жидкости или
амниотический
индекс (АИ)
Наибольший
вертикальный размер
свободного участка
вод > 2 см в двух
взаимно
перпендикулярных
сечениях; АИ < 5 см
Околоплодные вод не
визуализируются или
наибольший
вертикальный размер
свободного участка
вод < 2 см в двух
взаимно
перпендикулярных
сечениях, АИ > 5 см
НСТ
реактивный
ареактивный

23. Интранатальные факторы риска гипоксии плода

Маловодие;
Примесь
мекония;
Продолжительность родов более 8
часов;
Эпидуральная анестезия;
Стимуляция, родовозбуждение
окситоцином.

24. ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ГИПОКСИИ ПЛОДА

Неадекватная перфузия крови к плоду из
материнской части плаценты (низкое давление у
матери);
Острая отслойка плаценты;
Прекращение тока крови к плоду по пуповине в
следствие ее пережатия;
Истощение компенсаторно-приспособительных
реакций плода и неспособность его переносить
изменения оксигенации в условиях нормального
родового акта (гипотрофия, анемия,
медикаментозное воздействие);

25. Методы наблюдения за состоянием плода в родах

Периодическая
аускультация
сердцебиения плода;
КТГ (непрямая);

26. Периодическая аускультация сердцебиения плода

Акушерка родильного блока, принцип «один-наодин», отметка в истории родов;
Объективный показатель аускультации - изменение
частоты сердечных сокращений;
Рекомендуемая частота выслушивания: активная
фаза- каждые 15-30 минут в течение 1-й минуты
после схватки, во 2-ю фазу родов – после каждой
потуги;
В латентную фазу индивидуально. При дородовом
излитии околоплодных вод, антенатальное
кровотечение, требуется вышеуказанный режим с
отметкой в партограмме.

27. Аускультативные критерии «дистресса плода»

Средняя частота сердечных сокращений
выше 160 (исключить гипертермию у матери и действие
токолитиков) или ниже 100-120 ударов в минуту;
Резкое замедление сердечных сокращений в
отсутствии схваток;
Появление нарушений ритма сердечных
сокращений плода + наличие окрашенных
меконием околоплодных вод;
Метод позволяет оценить только 7%
общей продолжительности сердечных
сокращений плода.

28. Показания для продолжительной или непрерывной КТГ во время родов

Со стороны матери:
Роды с рубцом на матке;
Гипертензия вызванная
беременностью/преэклампсия;
Переношенная беременность;
Индукция родов;
Диабет;
Многоводие;
Антенатальное кровотечение

29. Показания для продолжительной или непрерывной КТГ во время родов

Со стороны плода:
ВЗРП;
Недоношенность (<34 недель);
Маловодие;
Нарушение плацентарного кровотока по данным
доплерометрии;
Интранатальные показания:
Родоусиление;
Кровотечение из родовых путей;
Гипертермия матери (>38° С);
Появление мекония в водах в процессе родов.

30.

31. Кардиотокографические признаки гипоксии плода

† Повторные выраженные вариабельные
децелерации (уменьшение ЧСС менее 80 ударов
в минуту более 60 секунд);
† Повторные поздние децелерации;
Тахикардия со снижением вариабильности
сердечного ритма;
Снижение вариабильности сердечного ритма с
«блуждающей» ЧСС;
Брадикардия у плода (ЧСС менее 100 ударов в
минуту), сохраняющаяся дольше 3-6 минут.
† Ассоциируются с неблагоприятным прогнозом

32. Возможные способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов

Возможные способы улучшения маточноплацентарного кровотока во время родов
Изменение позиции роженицы
(единственный метод с доказанной
эффективностью);
Прекращение стимуляции матки;
Гидратация;
Изменение техники потуг;
Уменьшение беспокойства, чувства
тревоги роженицы;
Кислород маской – 6-8 л/мин.

33.

Эффективность
использования
лекарственных средств не доказана;

34. Акушерская тактика при появлении изменений на КТГ

Установить возможную причину;
Попытаться устранить причину, улучшить маточно-плацентарный
кровоток, продолжая запись КТГ;
При сохранении изменений определить рН крови, взятой из
предлежащей части плода;
Произвести влагалищное исследование для определения
предположительного времени окончания родов (в период изгнания
возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие
большой опасности для плода, в связи со скорым окончанием
родов- даже децелераций, но на фоне сохраненной
вариабельности);
Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения
(акушерские щипцы, вакуум-экстракция, экстракция за тазовый
конец или кесарево сечение при отсутствии возможности срочного
родоразрешения через естественные родовые пути);
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с
момента установленного диагноза «угрожающее состояние
плода»

35. Истинные узлы пуповины

36.

Благодарю
за
внимание.