Модели медицинского страхования в РФ

1. Модели медицинского страхования в РФ

Выполнила студентка 4 курса,
40 группы
Пазинич Альбина Гумеровна

2.

В
настоящее время в мире
насчитывается более 200 стран,
обладающих собственными
системами здравоохранения с
разной степенью развития и
спецификой. Тем не менее каждая
из этих систем основана на трех
базовых принципах, а именно:
-поддержание здоровья населения,
-лечение заболеваний,
-оказание финансовой поддержки
по оплате медицинских услуг

3. «Чистые» модели системы здравоохранения

В целом принято выделять три «чистые»
модели системы здравоохранения:
преимущественно государственную
преимущественно страховую
преимущественно негосударственную
В чистом виде ни одна из вышеупомянутых
моделей, как правило, не существует

4. Модель системы здравоохранения России: «по названию»

в настоящее время система здравоохранения России
больше тяготеет к страховой медицинской модели, которая
призвана предоставлять социальную защиту населению в
сфере охраны здоровья и выступать гарантом получения и
финансирования медицинской помощи на основе
страховых принципов. При этом получение медицинских
услуг предполагается как в случаях лечения фактических
заболеваний, так и при проведении профилактических
мероприятий. Данная модель по своей сути призвана, с
одной стороны, снизить долю частного финансирования
как в случае с преимущественно частной системой
здравоохранения, а с другой - повысить качество
оказываемых услуг, что, как мы видим, зачастую является
насущной проблемой в странах с системами
здравоохранения, наиболее приближенными к модели
Бевериджа

5. Модель Бевериджа характеризуют следующие черты:

трехуровневый тип социальной защиты, закрепляющий за
государством обязанности предоставления базовых гарантий
социальной защиты всему населению, за работодателем - социальное
(профессиональное) страхование наемных работников (в котором
частичное участие принимает работник), за работником дополнительное личное страхование;
· ориентация государственных социальных гарантий на прожиточный
минимум, дополнительного профессионального страхования - на
замещение (компенсацию) заработка, дополнительного добровольного
личного страхования - на реализацию работниками своих личных
возможностей в интересах собственной социальной защиты;
· обеспечение государством трех базовых условий жизнедеятельности
населения - государственное здравоохранение, предоставление
равных возможностей для воспитания детей семьям с разными
доходами (пособия на детей) и предотвращение массовой безработицы

6. Главный недостаток модели Бевериджа 

Главный недостаток модели Бевериджа
длинные списки ожидания из-за
дефицита инвестирования и
неповоротливости организационной
структуры. Недавнее введение
механизмов конкуренции, поворот к
частному финансированию и
стремительное развитие сектора
частного страхования являются
признаками возвращения к либеральной
системе
В результате система открыто отбирает
пациентов, которые «заслуживают»
лечения и тех, кто его «не
заслуживает», потому что они
«нерентабельны»

7.  Модели внедрения ОМС в Российской Федерации

Модели внедрения ОМС в
Российской Федерации
Система ОМС очень многолика,
многофакторна и сложна, так как ее
инфраструктура вбирает огромный
спектр политических, социальных и
экономических проблем, и каждая их
этих моделей может иметь несколько
типов реализации, зависящих от
вариантов финансового взаимодействия
подсистем, входящих в систему ОМС,
наличие связей различного характера
между ними, влияние подсистем на
обеспечение государственной политики
в деле внедрения ОМС

8.

Первостепенная роль в формировании модели
системы ОМС принадлежит месту, занимаемому
территориальным фондом в системе ОМС.
Иногда фонд теряет свою самостоятельность,
уступая бразды правления страховой
медицинской организации или органу
управления здравоохранением. В таких
условиях формирование модели системы ОМС
происходит по типу:
1. Фонд
2. Орган управления здравоохранением
3. Страховая медицинская организация
Осуществляется это через прямую сильную
вертикальную связь, идущую от органов власти
(администрации) территории правления
территориального фонда, т.е. органов
уполномоченных управлять территориальным
фондом.

9.

Практика
внедрения ОМС в
субъектах РФ показывает, что в
настоящее время добиться полного
соответствия функционирующих
территориальных систем ОМС
требованиям законодательства
пока не удается. На сегодняшний
день можно назвать четыре
варианта организации ОМС в
различных субъектах Федерации.

10. Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации

Первый вариант в основном соответствует законодательной
базе и наиболее полно учитывает основные принципы
реализации государственной политики в области
медицинского страхования
По этому варианту в системе ОМС работают все требующиеся субъекты.
Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти)
поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по
заключении договоров со СМО переводит этим организациям причитающиеся
им доли на финансирование ОМС. СМО непосредственно работают с
медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при
такой организации ОМС возникают при заключении договоров на
страхование населения. Законодательством заложены два принципа
заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с
работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение
производственных страховых договоров непосредственно между
работодателями и СМО не получило должного распространения. В основном
заключением договоров на страхование занимаются представители местном
администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов –
работодателей из сферы контроля за выполнением ОМС и выбора
медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту
функционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации,
охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург,
Вологодскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую
области, Ставропольский край и некоторые другие.

11. Модель системы здравоохранения России: «по содержанию»

Обязательное медицинское страхование (ОМС)
обеспечивает всем гражданам РФ получение бесплатной
медицинской и лекарственной помощи в объемах и на
условиях, соответствующих программам обязательного
медицинского страхования. В основе ОМС лежат
несколько базовых принципов, а именно: всеобщий
характер ОМС, то есть право на получение медицинских
услуг, невзирая на возраст, пол, статус, состояние
здоровья застрахованных лиц;
государственный характер, подразумевающий, что все
средства ОМС находятся в государственном ведении и
именно государство осуществляет контроль за сбором,
перераспределением и использованием средств ОМС,
гарантируя финансовую устойчивость системы ОМС и
исполнение обязательств перед застрахованными;

12.

некоммерческий характер, что означает направление
прибыли (дохода), получаемой от операций ОМС, только
на развитие системы ОМС и медицинских учреждений;
общественная солидарность и социальная
ответственность, которые, в свою очередь, базируются на
принципах «богатый платит за бедного» и «здоровый
платит за больного»
Ныне действующая в России модель обязательного
медицинского страхования разработана в 1993 году. Тогда
были созданы федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, формирующие
современную структуру системы обязательного
медицинского страхования в России.

13. Критерии оптимальной модели медицинского страхования в России

Никакая
модель из фактически
существующих на сегодняшний
день моделей медицинского
страхования не может быть
названа наиболее оптимальной и
эффективной. Но, рассмотрев опыт
систем здравоохранения различных
стран, можно определить
следующие направления для
возможных реформ в этой сфере в
России.

14.

Защита прав застрахованных.
Наряду с другими задачами системы
здравоохранения в России необходимо
обеспечить качество медицинской
помощи и защиту прав пациента путем
введения обязательного страхования
профессиональной ответственности
врачей. Таким образом, пострадавшая
сторона будет иметь все шансы на
получение компенсации за нанесенный
вред за счет страховых выплат, а не за
счет личных средств врача и не из
средств программ ОМС и ДМС.

15.

Система финансирования. Перед российской системой
ОМС стоит важная задача достижения
сбалансированности программ ОМС и их
финансирования. Для этого на основе накопленной
страховой статистики должен быть определен базовый
объем медицинской помощи в ОМС, который определяет
Министерство здравоохранения, услуги сверх которого
должны финансироваться только для социально
незащищенных категорий граждан. В качестве основы
данного классификатора должен стать
дифференцированный перечень услуг, определенный в
рамках каждой врачебной специальности. В свою очередь,
тарифы должны быть рассчитаны на основании оценки
уровня потребления каждой услуги, численности и
структуры населения отдельно взятого региона.
Таким образом, предполагается отказаться от единого для
всех регионов подхода по расчету отчислений в бюджет за
обязательное медицинское страхование, сделав его по
возможности дифференцированным.

16.

Система расходования средств. Полное
финансирование ежегодно утверждаемой
Правительством России Программы
государственных гарантий для всего населения
невозможно в силу экономических причин.
Очевидно, что существует необходимость
рассмотреть вариант отказа от декларации всем
без исключения гражданам одного и того же
объема услуг.
Таким образом, будет официально
регламентировано частное финансирование
отдельных медицинских услуг социально
защищенными слоями населения

17.

Обеспечение взаимосвязи между ОМС и ДМС. Для
России важной задачей является выработка системного
похода к развитию ДМС, которая в идеале должна стать
«надстройкой» к бесплатной медицине. Страхователи и
застрахованные оплачивают полную стоимость ДМС без
учета объема услуг, который гарантирован государством
по системе ОМС и за который они ежемесячно
перечисляют в бюджет фиксированный процент от фонда
оплаты труда (ФОТ).
Таким образом, в интересах медицинских страховщиков
рассчитать свои тарифы, исключив из объема страхового
покрытия перечень услуг, предусмотренный
территориальными программами ОМС

18. Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС

Второй вариант представляет
комбинированную систему ОМС
Это
означает, что страхованием
граждан (выдачей полисов и
финансированием медицинских
учреждений) занимаются не только
СМО, но и филиалы ТФЮМС. Это
наиболее распространенная схема
организации ОМС, которая
охватывает 36 субъектов РФ, или
44,8% населения

19. Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций

Третий вариант характерен полным отсутствием в
системе ОМС страховых медицинских организаций
Их функции взяли на себя ТФОМС и их
филиалы. Такая организация ОМС
сложилась в 17 субъектах РФ и
охватывает 15% населения. Выполнение
ТФОМС всех функций в рамках ОМС
предлагается многими специалистами в
качестве основного принципа
возможного реформирования ОМС
Однако в настоящее время в этих
объектах не наблюдается существенных
улучшений в области медицинского
обслуживания

20. Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в
регионах ОМС как такового в принципе
В этих субъектах Российской Федерации
ОМС выполняется только в части сбора
страховых взносов на работающее
население. Распоряжаются же
собранными средствами местные органы
управления здравоохранением,
напрямую финансируя медицинские
учреждения.
Такое положение характеризует 17
регионов и охватывает 9,2% населения
страны: республики Северного Кавказа,
Восточно-Сибирский район,
Смоленскую, Кировскую,
Нижегородскую области и др.

21.

Для стабильного функционирования
системы ОМС необходима разработка
мер, направленных на усиление
влияния Федерального фонда, на
соблюдение законодательной базы ОМС
при формировании различных моделей
системы ОМС в ходе реализации Закона
«О медицинском страховании граждан в
РФ», а на территориях необходим
пересмотр взаимосвязей системы ОМС и
реорганизация сформированных
моделей в соответствии с
законодательной базой.

22.

23.

Спасибо за
внимание!!!