Инфузионная терапия у детей в условиях амбулатории

1.

Инфузионная терапия у детей в условиях амбулатории
По мнению больных, врач должен:
1. Жить бедно.
2. Работать бесплатно, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году.
3. На работе не кушать, не спать, не отдыхать.
4. Оказывать помощь не просто быстро, а мгновенно и на 100% эффективно.
5. Прислушиваться к рекомендациям больного по лечению.
6. Принимать других больных быстро, а его подольше.
7. При лечении в стационаре обязательно прокапать.
Инфузионная терапия
(от лат. infusio — вливание, впрыскивание;
и др.-греч. θεραπεία — лечение) — метод
лечения, основанный на введении в
кровоток различных растворов
определённого объёма и концентрации, с
целью коррекции патологических потерь
организма или их предотвращения.

2.

Норма
60% жидкостей!
50% жидкостей!
Дети – 85%

3.

Норма
Вода поступает в организм из двух источников:
с жидкой пищей или
выпитой жидкостью через
пищеварительный тракт
(нормы потребления зависят
от возраста)
при окислении жиров, белков
и углеводов (200 мл/сутки)

4.

Норма
В норме количество поступающей жидкости должно соответствовать
выделяемой
Выделяемая жидкость
«заметные» потери:
потоотделение (100-5000 мл/сутки),
потеря воды с мочой (500-1400
мл/сутки)
испражнениями (100 мл/сутки)
«незаметные» потери:
испарение влаги с помощью легких
(350мл/сутки)
диффузия через кожу* (350 мл/сутки)
*Перемещение воды через кожу
не связано с потовыми железами и
присутствует даже у людей с их
врожденной атрофией.
Увеличиться они могут в
результате поражения этого
барьера, например, при сильных
ожогах (до 3-5 литров) или
атопическом дерматите.

5.

Водно-электролитный баланс –
– соотношение поступления в выделения воды и
электролитов в организме
Баланс
Поступление
(вода, еда, инфузия)
Выделение
(моча, пот, перспирация)
Положительный водный баланс:
в организм поступает воды больше, чем выводится
Отрицательный водный баланс:
выводится воды больше, чем поступает
NB! значимой считаем разницу от 25%

6.

Норма
Внутрисосудистая жидкость –
плазма крови. Участвует в постоянном
обмене веществ с межклеточной
(интерстициальной) жидкостью через
поры в капиллярах. Эти поры пропускают
через себя все, кроме крупных белков
Интерстициальная жидкость –
посредник между сосудами и клетками
Трансклеточная жидкость- секреты
желез, жидкость в полостях
Внутриклеточная жидкость находится
внутри клетки и нужна для адекватного
метаболизма

7.

Норма
Жидкость внутри клеток переполнена калием,
магнием, сульфатами и белками.
Вода – через аквапорины переходит по законам
тоничности (движения) – вода самостоятельно
и легко перемещается в направлении большей
концентрации солей
Электролиты перемещаются через
регулируемые каналы против градиента
концентрации.
Задача – удержать примерно
одинаковую осмолярность снаружи и
внутри (в каждой жидкости с двух
сторон от мембраны должно быть
растворено одинаковое количество
солей)
Но!!! Снаружи это Na, а внутри – K

8.

Важно!
Когда мы говорим о тоничности или осмолярности,
имеем в виду сравнение с внутрисосудистой жидкостью!

9.

Тоничность и осмолярность
Тоничность
Осмолярность
Передвижение воды в сторону
градиента концентрации солей
Концентрация солей, которая
вызовет передвижения воды
Раствор может быть:
Гипер…
Тоничным
Изо…
Гипо…
Осмолярным
Солевыми растворами мы можем
влиять на осмолярность
1. Добавить воду
2. Добавить соли

10.

3 принципа равновесия
Принцип изоосмолярности
Передвижение солей и воды по обе
стороны клеточной мембраны будут
продолжаться до тех пор, пока
концентрация солей с обеих сторон
не станет одинаковой

11.

3 принципа равновесия
Принцип изоосмолярности
Пример
5% глюкоза
Пример
3: 2: 1:раствор
Пример
Рингера
гипертонический натрия хлорид
Внутрисосудистое
пространство

12.

Синдром капиллярной утечки
Обьем интерстиция небольшой, много принять не может.
При переизбытке жидкости или нехватке белка внутри
сосудистого русла (нечему держать) развивается отечный
синдром.
плеврит, асцит, альвеолярный отек
потери в «третье пространство»

13.

3 принципа равновесия
Принцип электронейтральности
во всех жидкостях организма сумма
отрицательных зарядов анионов
равна сумме положительных
зарядов катионов.

14.

3 принципа равновесия
Электролитные нарушения
Гипонатриемия
(< 135 ммоль/л)
Гипернатриемия
(>145 ммоль/л)
Патофизиология
перемещение жидкости из
внеклеточного
пространства в клетки
Клиника
слабость, адинамия, отсутствие
аппетита, головная боль,
тошнота, рвота, расстройства
сознания, судороги, снижение
сухожильных рефлексов, отек
мозга, кома
Патофизиология
клеточная дегидратация
Клиника
жажда, гипертермия
апатия, чувство страха, астения,
депрессия, кома
Любое из этих нарушений потенциально смертельно!!!

15.

3 принципа равновесия
Электролитные нарушения
Гипокалиемия
(<3,5 ммоль/л)
Гиперкалиемия
(>5,5 ммоль/л)
Патофизиология
невозможность
деполяризации,
рефрактерная мембрана
Клиника
раздражительность или апатия, могут
возникать психозы, кома,
парестезии, гипорефлексии,
мышечная слабость, тремор, парез
кишечника, рвота, артериальная
гипотония с нарушениями ритма в
виде пароксизмальной тахикардии,
фибрилляции желудочков и
асистолии.
Патофизиология
Стойкая деполяризация клеток,
снижение возбудимости клеток,
мышечная слабость, вплоть до парезов
Клиника
мышечная слабость, фибрилляции,
парезы, поверхностное дыхание, рвота,
понос, боли в животе, олигурия,
артериальная гипотония, нарушения
сердечного ритма (на ЭКГ появляется
расширение комплекса QRS, высокий и
заостренный зубец Т, удлиняются
интервалы P-Q и Q-T), асистолия,
нарушение сознания, сопор, кома
Любое из этих нарушений потенциально смертельно!!!

16.

3 принципа равновесия
Принцип стремления к
поддержанию нормального рН
pH – содержание водородных ионов в артерии
pCO2 - Напряжение углекислого газа в артерии
SB - Стандартный бикарбонат в артерии
BB – Буферные основания
pCO2 < 35
SB < 22
N 35-45 (в вене – 42-55)
N 22-26 ммоль/л (в вене – 24-48)
N 44-54 ммоль/л
BE - Избыток или дефицит оснований
pH < 7,35
N 7,35-7,45 (в вене – 7,32-7,42)
0±2,5 ммоль/л
pH > 7,45
pCO2 > 55
SB > 28

17.

3 принципа равновесия
Принцип стремления к
поддержанию нормального рН
При изменении рН жидкостей незамедлительно включаются
все возможные физиологические компенсаторные механизмы,
действующие в направлении нормализации рН
Дыхательный (газовый) ацидоз
(рН<7,35; раСО2>45 мм рт.ст.
дыхательная недостаточность (снижения
минутной вентиляции легких (МОД) и не
адекватного выведения углекислого газа)
Клиника
гиперемия кожных покровов, тахикардия,
артериальная гипертензия, повышается
кровоточивость. Гиперкапния, расширение
сосудов головного мозга и его отек
Дыхательный (газовый) алкалоз
(рН > 7,45; раСО2 < 35 мм рт.ст.)
возникает при гипервентиляции легких:
неадекватная ИВЛ (большой минутный
объем вентиляции)
патология ЦНС (травма, опухоль и т. п.)
патология легких (пневмония, РДСВ)
Клиника
головокружение, спутанность сознания,
потеря ориентации, периферические
парестезии,
спазмы (в т.ч.,
.
карпопедальный), обмороки, тахипноэ

18.

3 принципа равновесия
Принцип стремления к
поддержанию нормального рН
Метаболический ацидоз
(рН< -2,5)
Метаболический алкалоз
(рН> 7,45; ВЕ> +2,5)
гиперпефузия тканей (клиническая смерть,
шок, сепсис, синдром длительного
сдавливания, тромбоз мезентериальных
сосудов и т.п.).
Кетоацидоз – декомпенсированный
сахарный диабет.
Некоторые экзогенные отравленияе
(кислотами, диакарбом, салицилатами,
метанолом, этиленгликолем).
рвота (гипохлоремический алкалоз)
бесконтрольноме применении диуретиков
во время ИВЛ в случае быстрой коррекции
хронической гиперкапнии
(постгиперкапнический алкалоз)
почечные нарушения и избыточное
введениие бикарбоната натрия (устойчивый
метаболический алкалоз), часто связан с
гипокалиемией
Клиника
нарушение гемодинамики, тахипноэ,
нарушение микроциркуляции,
олигоанурия с кислой реакцией мочи,
гипертермией
Компенсация за счет усиленного выведения
СО2 – гипервентиляции
Клиника
брадипноэ, головная боль, сонливость,
повышенная нейромышечная возбудимость,
иногда бред, тетания и судороги
Компенсируется за счет задержки
СО2 – брадипноэ

19.

Показания к инфузионной терапии
Восстановление ОЦК
Ликвидация нарушений обмена веществ
Восстановление экста- и интрацеллюраного объема при дегидратации, вызванной
потерей жидкости при различных патологических состояниях
Улучшение реологических свойств крови
Улучшение микроциркуляции и перфузии тканей
Коррекция гемостатического потенциала крови
Компонент дезинтоксикационной терапии
Восстановление электролитного, осмотического и кислотно-основного балансов
Улучшение доставки лекарств к патологическому очагу
Дегидратация из-за нарушений функции желудочно-кишечного тракта:
кишечные инфекции;
Хирургический заболевания
заболевания кишечника неинфекционного характера
Дегидратация без нарушений со стороны ЖКТ
ожоги
Лихорадка
диабетический кетоацидоз
несахарный диабет
синдром неадекватной секреции АДГ.

20.

Степени регидратации

21.

Когда капать?
Только тогда, когда нельзя не капать
ВСЕГДА предпочтительней
оральный путь введения
Выбор сосудистого доступа
Если все таки капать…
Периферические вены: потребность в
инфузии 1-3 дня, отсутствие
необходимости введения
гиперосмолярных растворов
Центральная вены: потребность в
проведении инфузии >3 суток,
парентеральное питание, введение
гиперосмолярных растворов
Внутрикостная игла: противошоковая
терапия

22.

СТОП!
оцените «флаги»
Рвота – потеря калия!
несбалансированный раствор – можно
попасть в гипокалиемию
Диарея – потеря натрия и глюкозы!
Гипертермия – потеря натрия и глюкозы!
Проверь глюкозу, электролиты и газы крови!

23.

Чем капать?

24.

Коллоидно-кристаллоидная война
Традиционный подход предусматривает:
нехватку воды и электролитов восполнять солевыми растворами
дефицит белков – альбумином
потерю эритроцитов – гемотрансфузией
Но…
На сегодня признается только один тезис –
про солевые растворы
Поэтому
Физиологическая потребность в жидкости восполняется за счет замещающих
(изотонических) растворов электролитов и глюкозы в соотношении 1:1.
Патологические потери по дренажам, желудочному зонду и при рвоте
восполняются так же за счет изотонических растворов электролитов и глюкозы (1:1).
Патологические потери с дыханием и гипертермией компенсируются
внутривенным введением 5% раствора глюкозы.

25.

Режимы жидкостной нагрузки
Нормогидратационный (РНГ)
Гипергидратационный (РГГ)
Дегидратационный (РДГ)

26.

Сколько капать
Нормогидратационный режим
Является основным режимом регидратации в
большинстве случаев
ФП
РНГ = ФП + ПП
ПП
или
4мл/кг на первые 10 кг +
2мл/кг на 11-20 кг +
1мл/кг для каждого кг свыше 20)
= почасовая потребность

27.

Как быстро капать. И как долго

28.

Контролируй!
Массу тела
Давление
Пульс
Микроциркуляцию
(«симптом бледного пятна»)
Количество выпитого
Диурез
Глюкоза
Электролиты

29.

Сколько капать
Гипергидратационный режим

30.

Сколько капать
Дегидратационный режим

31.

Как оценить эффект???

32.

Осложнения
Слишком много!
(перегрузка объемом)
периферические отеки, отек легкого
перегрузка солями Na (при назначении > 1,5
ммоль/кг) – периферические отеки
НЕ ТО!!!
(неадекватный
состав
растворов)
перегрузка препаратами волемического действия
при одномоментном введении > 15 мл/кг или
интервале между 2 назначениями < 6 ч –
утечка в «третье пространство»
гиперкалиемия при быстром введении
глюкозо-солевых растворов, без изначальной
оценки уровня электролитов и его коррекции

33.

Осложнения
Не так и не туда!!!
(Осложнения, связанные с нарушением техники катетеризации
периферической вены и эксплуатацией периферического катетера)
- перфорация сосуда: кровоизлияния или выход
инфузионной жидкости в периваскулярное пространство
- воздушная эмболия
- катетеризация артерии
- инфицирование катетера или места его установки