Глюкокортикоиды при неотложных состояниях

1. Глюкокортикоиды при неотложных состояниях

CH2OH
C
HO
O
OH
Проф. Курек В.В.
БелМАПО
О
CH3

2.

Модель неотложной помощи
Принцип:
«Scoop and run»
ОИТР
Целенаправленная
терапия
Внутрибольничный
транспорт
Приёмный покой
Служба неотложной и скорой помощи

3.

Концепция «золотого часа»
Принцип
Stay and play
?

4.

Модель неотложной помощи
ОИТР
Принцип:
«Stay and play»
Коррекция и продолжение
терапии
Внутрибольничный
Транспорт
Продолжение терапии
Приёмный покой
Начало целенаправленной терапии
Служба неотложной и скорой помощи
Поддержка систем жизнеобеспечения

5. Стресс - ответ на повреждение

ГИПОТАЛАМУС
Стресс
КОРТИКОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ФАКТОР(кортиколиберин)
ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ ГИПОФИЗА
АКТГ
КОРА
НАДПОЧЕЧНИКА
ГИДРОКОРТИЗОН
(КОРТИЗОЛ)

6.

кортизол
деградированный
lκВ
цитоплазма
11βгидроксистероиддегидрогеназа
2-го типа
глюкокортикоидный
рецептор
мембраносвязаный
рецептор
TNFα, ИЛ-1, липополисахарид,
вирусные белки
Эндотелиальная
клетка
кортизон
белки
теплового
шока
NF-κВ-активирующие
сигналы:
Клеточная
мембрана
Негеномная
активация
Противовоспалительные
белки
белки
теплового
шока
геномный
сигнал
глюкокортикоидреагирующий элемент
ингибирование
индукция
Воспалительные
белки
репрессирование
ядро
мРНК
ДНК-зависимая
регуляция
глюкокортикоидные рецепторы
NF-κВ-элемент
мРНК
глюкокортикоидные
рецепторы
белково-геномные взаимодействия
N ENGL J Med 353; 16 www.nejm.org October 20, 2005

7. Показания для ГКС в интенсивной терапии неотложных состояний

Острая надпочечниковая недостаточность
Тиреотоксический криз
Аллергические заболевания (сывороточная
болезнь, анафилактический шок, бронхиальная
астма, крапивница, отек Квинке и др.)
Заболевания печени (печеночно-клеточная
недост.)
Неврологические заболевания (туберкулезный и
бактериальный менингит, отек и травмы мозга)
Различные виды шока (токсический отек легких,
трансфузионные реакции, последствия укусов
насекомых и змей, острые отравления)
Реакции отторжения в трансплантологии

8. Клинически значимые эффекты ГКС

Противовоспалительный
Антиаллергический
Иммунодепрессивный
Пермиссивный
Антибластомный
Гипокальциемический
Торможение синтеза
кортикотропина
Стимуляция синтеза сурфактанта

9. Сравнительная характеристика ГКС

Препарат
Пер. п/ж Пер. п/ж Прот.восп Эквив
в плазме в тканях активн.
доза
Короткого действия
Кортизон
0,5
8-12
0,8
Гидрокортизон
1,5
8-12
1
Средней продолжительности действия
25
20
Преднизон
1,0
18-36
4
5
Преднизолон
3-4
18-36
4
5
Метилпреднизолон
3-4
18-36
5
4
25
25
0,75
0,75
Длительного действия
Дексаметазон
Бетаметазон
>5
>5
36-50
36-54

10. Активность ГКС

Метилпреднизолон
бетаметазон
Активность ГКС
при соотношении
рецепторов
ГКα/ГКβ = 1/1
в культуре клеток
печени
гидрокортизон
дексаметазон
триамцинолон
0
The human glucocorticoid receptor (GR) isoform beta
differentially suppresses GRalpha-induced transactivation
stimulated by synthetic glucocorticoids. Frucher O et al,
J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun;90(6):3505-9.
20
100%
52%
38%
32%
4%
40
60
80
100
%

11. Основные механизмы защитного действия ГКС при травме и шоке

Устраняет перекисное окисление липидов
Нормализует сосудистый тонус
Снижает проницаемость капилляров в условиях
гипоксии
Уменьшает спазм и сопротивление
периферических сосудов и улучшает
кровоснабжение тканей
Предотвращает развитие посттравматической
ишемии тканей
Подавляет активность полиморфноядерных
лейкоцитов и тромбирование микрососудистого
русла

12. Солу-Медрол уменьшает летальность при тяжелых травмах

%
25
Летальность пациентов с закрытой
травмой груди
(пневмоторакс,
гемоторакс, ушиб
легкого,переломы
более 4 ребер)
20
15
23,3%
10
5
0
Eary use of corticosteroids in severe closed chest injuries.
A 10 year experience, Svennevig J.L. et al. 1987 - Injury 18 : 309-312.
Значение шкалы тяжести травмы в группе Солу-Медрола=24,
в группе плацебо=21,4
11,2%
СОЛУ-МЕДРОЛ 30мг/кг плацебо
в/в в течение 30мин,
затем через
8 и 16 часов

13. Лечение септического шока

Рекомендации Surviving Sepsis
Campaign,2004 (уровень градации С)
Гидрокортизон в/в 125мг – 250 мг
Снижение летальности до 27%
Подавления продукции NO, IL-6, IL-8,
Е-селектина, фосфалипазы А-2,эластазы.
Не угнетает защитные механизмы, фагоцитоз

14.

Сродство ГКС к легочной ткани
4,2
4,5
4
Сродство
3,5
различных
3
ГКС к тканям
легкого человека,
2,5
относительно
дексаметазона
1,6
2
1,5
1
0,5
0
0,9
кортизол
дексаметазон
Szefler SJ. Glucocorticoid therapy for asthma: clinical pharmacology.
J Allergy Clin Immunol. 1991 Aug; 88: 143-165.
1
преднизолон
Метилпреднизолон

15.

Метилпреднизолон – большая
концентрация в легких при равной
плазменной концентрации с
преднизолоном
75
Метилпреднизолон
Концентрация
в бронхоальвеолярной 50
лаважной
жидкости
(нг ГКС/мкг мочевины)
25
0
преднизолон
5
10
Концентрация в плазме
(нг ГКС/мкг мочевины)
Рenetration of corticosteroids into the lung: evidence for a difference between methylprednisolone
and prednisolone. J Allergy Clin Immunol. 1989 Dec; 84: 867-73. Ebling W, Szefler S, Jusko W.
Methylprednisolone disposition in rabbits. Analysis, prodrug conversion, reversible metabolism,
and comparison with man. Drug Metab. Dispos.1985, 13, 269.
15

16.

Схема применения ГКС
при обострении ХОБЛ
Солу-Медрол - 0,5 мг/кг в/венно каждые
6 часов в течении 72 часов
обострении БА
Солу-Медрол - 125 мг/кг в/венно, затем
каждые 6 часов по 40-60 мг в/венно
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, Exec. Summary. August 2005:1-55.

17.

Острый приступ бронхиальной
астмы
Оксигенотерапия
● Бронходилататоры
- альбутерол (сальбутамол) 2,5 – 5 мг
ингал. каждые 20 минут
- адреналин 0,1 % р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно
● Метилпреднизолон в/венно 125 мг

18.

Крапивница и ангионевротический
отёк
● Адреналин 0,1% р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно
● Кортикостероиды
- метилпреднизолон 125–250 мг в/венно
медленно
● Антигистаминные
- клемастин 2 мг в/венно
- супрастин 20-40 мг в/мышечно

19.

Анафилактический шок
Адреналин 0,1% р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно
● 100 % кислород, интубация трахеи при
необходимости
● В/венно 0,9% р-р NaCl 500-1000мл/30 мин
● Метилпреднизолон 125-250 мг в/венно
медленно

20.

Острая надпочечниковая
недостаточность
Криз болезни Аддисона (гипотензия, дегидратация,
Шок, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия,
метаболический ацидоз)
● 100 % кислород, интубация трахеи при
Необходимости
● В/венно 0,9% р-р NaCl + 5% р-р глюкозы
(1:1) 20-30 мл/кг массы тела
● Гидрокортизон (солу-кортеф) 100 мг в/венно

21.

Острая надпочечниковая
недостаточность
Синдром Ватерхауза-Фридериксена
(генерализованная инфекция, ДВС-синдром, кровоизлияния
в надпочечники, шок)
● 100 % кислород, интубация трахеи при необходимости
● В/венно 0,9% р-р NaCl + 5% р-р глюкозы
(1:1) 20-30 мл/кг массы тела + допамин 5-10 мкг/кг в мин
● Гидрокортизон (солу-кортеф) 100 мг в/венно, затем
100 мг/м2 в сутки
● Метилпреднизолон 125-250 мг в/венно медленно

22.

Оказание помощи при
повреждении спинного мозга
СОЛУ-МЕДРОЛ =
Иммобилизация

23.

Патогенез повреждения спинного мозга при травме
• Первичные повреждения – результат механического воздействия
травмирующего агента на вещество спинного мозга – разрушение
нейронов и аксонов. Необратимы
• Вторичные повреждения – результат механического воздействия на
вещество спинного мозга после первичной травмы – неправильная
иммобилизация.
Можно предотвратить – Иммобилизация
• Вторичные нарушения – результат нарушения микроциркуляции,
перикисного окисления липидов, освобождения лизосомальных
ферментов.
Можно предотвратить – Солу-Медрол
Hall ED, Braughler JM. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis. 1993;111:81-105.

24.

Действие метилпреднизолона при
спинальной травме
Антиоксидантное1,2
- Высокие дозы препятствуют перекисному окислению липидов в спинном мозге
- Снижает Са опосредованный некроз
Противовоспалительное3,4
- Подавляет образование воспалительных цитокинов
(IL-1β, IL-6, TNF-α)
- Снижает апоптоз
Антипролиферативное5,6
- Снижает нейротрофическую экспрессию генов
- Предотвращает развитие нейропатической боли
1. Hall ED, Braughler JM. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis. 1993;111:81-105.2. Houle JD, Tessler A. Exp Neurol. 2003;182:247-260.3. Celik JB, et al. Perfusion. 2004;19:185-191.
4. Diem R, et al. J Neurosci. 2003;23:6993-7000.5. Chikawa T, et al. J Neurotrauma. 2001;18:93-103.6. Johansson A, Bennett GJ. Reg Anesth. 1997;22:59-65.

25.

Схема назначения СОЛУ-МЕДРОЛА при
травматическом повреждении спинного
мозга
Начинать если прошло менее 8 часов после травмы
Этап оказания помощи: первая врачебная помощь в течение
3-х часов после травмы
Шаг 1: внутривенно болюсно в течение 15 минут 30мг/кг
Шаг 2: 45 минут перерыв
Шаг 3: Постоянная инфузия в течении 23 часов со скоростью
5,4 мг/кг/час
Для оказания помощи 1 пациенту весом 70 кг необходимо
иметь запас 2100 мг Солу-Медрола в машине «Скорой
помощи»

26.

Этап оказания помощи: первая врачебная
помощь в течение 3-8 часов после травмы
Шаг 1: внутривенно болюсно в течение 15 минут
30мг/кг
Шаг 2: 45 минут перерыв
Шаг 3: Постоянная инфузия в течении 47 часов со
скоростью 5,4 мг/кг/час
Для оказания помощи 1 пациенту весом 70 кг необходимо
иметь запас 2100 мг Солу-Медрола в машине
«Скорой помощи»

27.

Введение СОЛУ-МЕДРОЛа при
повреждении спинного мозга дает:
• Способность самостоятельно
передвигаться
• Способность к самообслуживанию
• Контроль функции сфинктеров
• Улучшение моторной функции
сгибателей кисти на 3 балла – это
способность самостоятельно есть!!!
Bracken MB, et al. JAMA. 1997;277:1597-1604.
Bracken MB, et al. J Neurosurgery. 1998;89:699-706.

28. Преимущества Солу-медрола

По противовоспалительной активности на 20%
активнее преднизолона
Наличие высокодозных форм (500 и 1000 мг)
позволяет быстро добиться эффекта от
введения 1-2 флаконов
Малая токсичность и отличная переносимость
очень высоких доз
Профилактика нейропатической боли
Минимальная минералокортикоидная
активность даже при использовании высоких
доз
Более выраженная способность подавлять
процессы перекисного окисления липидов

29.

Инструкция по применению
Солу-Медрола
Приготовление растворов
Для приготовления растворов для внутривенного
введения необходимо развести Солу-Медрол в
соответствии с инструкцией. Лечение проводят путем
введения Солу-Медрола внутривенно в течение
интервала времени от как минимум 5 минут (для доз до
250 мг) до как минимум 30 минут (для доз от 250 мг и
более).
Последующие дозы вводят таким же образом. При
необходимости препарат может вводиться в разведенном
растворе, полученном путем смешивания
восстановленного продукта с 5% раствором декстрозы в
воде, изотоническом растворе, с 5% раствором декстрозы
в 0,45% или 0,9% растворе натрия хлорида; полученные
растворы физически и химически стабильны в течение 48
часов.

30.

Указания по использованию
двухкамерных флаконов
1.Снять защитную крышку, повернуть пробку поршня на
четверть оборота и нажать; при этом растворитель
должен переходить в нижнюю камеру флакона.
2. Осторожно встряхнуть для получения раствора.
Использовать раствор в течение 48 часов.
3. Стерилизовать верхнюю часть пробки поршня
соответствующим бактерицидным раствором.
4. Ввести иглу через центр пробки поршня до появления
кончика иглы на другой стороне. Перевернуть флакон и
извлечь дозу препарата.
Растворы продукта для парентерального введения перед
введением должны проверяться визуально на наличие
твердых частиц или изменение цвета, если раствор и
контейнер позволяют произвести визуальный контроль.

31. Спасибо за Внимание