Планирование семьи

1. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Саратовский государственный медицинский
университет им. В. И. Разумовского.
Кафедра акушерства и гинекологии
лечебного факультета

2.

Бесплодным браком
называется брак, при котором
при наличии регулярной
половой жизни, без
применения методов
контрацепции беременность
не наступает на протяжении
1-го года

3.

Было время, когда врачи не занимались
обследованием супружеской пары пока
"стаж" их бездетного брака не достигал 4-х
лет, затем срок сократился до 3-х, затем до 2х лет.
Этот срок - 1 год - определен статистически:
доказано, что у 30% здоровых супружеских
пар беременность наступает в первые три
месяца совместной жизни, еще у 60% - в
течение последующих семи, у оставшихся
10% - через одиннадцать-двенадцать
месяцев после начала половой жизни. Таким
образом, год - достаточный срок для того,
чтобы оценить фертильность пары и при
отсутствии беременности говорить о
бесплодном браке.

4.

Бесплодие
неспособность
к
оплодотворению у мужчин и зачатию у
женщин. Если при регулярной половой
жизни без предохранения беременность не
наступает в течение года, следует задуматься
о возможности бесплодия и начать
обследование.
Обследование супружеской пары должно
проводиться в специализированном центре
гинекологом
и
андрологом,
взаимодействующими друг с другом. Такой
подход позволяет наметить общий план
обследования,
последовательность
диагностических процедур.

5.

При проведении обследования по поводу
бесплодия должны быть соблюдены два важных
положения.
Во-первых, обязательно одновременное
обследование обоих супругов, и начинать надо с
мужчины.
Во-вторых, обследование должно быть
комплексным и проводиться в следующих
основных направлениях:
O анализ спермограммы с проведением теста на
антитела к сперматозоидам;
O оценка анатомической и функциональной
полноценности органов половой сферы;
O оценка состояния гормональной регуляции
репродуктивной функции;
O обследование на инфекции мочеполовых путей;
O генетическое консультирование и
обследование.

6.

Причины бесплодия могут быть как со
стороны мужского организма так и со
стороны женского.
Обследование мужчин на выявление
бесплодия проводит специалист по мужскому
здоровью андролог, по женскому - гинеколог.

7. Некоторые из причин мужского бесплодия:

O Инфекции репродуктивного тракта, венерические
O
O
O
O
O
O
болезни.
Воспалительные заболевания (простатит, уретрит,
эпидидимит, орхит).
Свинка в подростковом или взрослом возрасте.
Иммунологические факторы (образование
антиспермальных антител).
Непроходимость семявыносящих канальцев и
протоков.
Расширение вен семенного канатика (варикоцеле).
Нарушения гормональной регуляции, крипторхизм,
недоразвитие яичек.

8.

Абсолютное бесплодие
Бесплодие связанное с необратимыми
патологическими изменениями в половых органах,
которые исключает возможность зачатия.
аномалии развития половых органов,
отсутствие матки, яичников, труб
(хирургические вмешательства),
двусторонняя окклюзия маточных труб

9.

Если у женщины никогда не было
беременности, говорят о первичном
бесплодии. Если у женщины была хотя
бы одна беременность, то независимо от
того, чем она закончилась - родами,
абортом, выкидышем, внематочной
беременностью - последующее
бесплодие считается вторичным.
Определение "первичное" и "вторичное"
бесплодие относится не только к
женщине. Применительно к мужчине
первичное бесплодие означает, что от
этого мужчины ни у одной из его
партнерш не наступала беременность.
Вторичным считается бесплодие, когда от
данного мужчины была хотя бы одна
беременность хотя бы у одной из его
партнерш.
Кроме того, различают женское
бесплодие, мужское, комбинированное,
обусловленное несовместимостью
супругов, эндометриозом, а также
неясное или идиопатическое бесплодие.

10.

Частота бесплодия
составляет:
1) 10-15 % всех браков
2) Женское - 55-60 %
3) Мужское - 40-45 %

11.

По данными ВОЗ выделяют
22 фактора, которые приводят к женскому и
16 – к мужскому бесплодию

12. Причины бесплодия у женщин

Трубно-Перитонеальное (~30%)
Эндокринное (~30%)
Другие гинекологические заболевания (~25%)
Иммунологическое (~5%)
Психогенное (~5%)
Неясного генеза (~5%)

13. Другие гинекологические заболевания

O
O
O
O
Эндометриоз
Внутриматочные синехии
Врожденные пороки развития половых органов
Патология шейки матки (полипы, деформации,
последствия диатермоконизации)
O Синдром поликистоза яичников (поликистозный
овариальный синдром) При этом заболевании
повышается уровень мужских гормонов - андрогена и
тестостерона, что приводит к неспособности
вырабатывать зрелые яйцеклетки.
O Организм некоторых женщин вырабатывает антитела
спермы, которые приводят к бесплодию и выкидышам в
случае успешного зачатия.
O Внимание также уделяют особенностям менструального
цикла, случаям бесплодия в семье и сексуальной
совместимости.

14.

В связи с тем, что при бесплодии частота
воспалительных заболеваний у мужчин и
женщин достигает 40-50%, инфекционное
обследование показано всем пациентам.
Ряд инфекций, выявленных даже только у
одного из половых партнеров, требует
обязательного лечения обоих, с
последующими контрольными анализами.
К репродуктивно значимым инфекциям
относятся:
Абсолютно патогенные: трихомонады,
хламидии, генитальные микоплазмы,
гонококки, бледная трепонема,
папилломавирусы человека
6,11,16,18,45 типа, вирусы гепатита В,
С, вирус Mumps - возбудитель
паротита (свинки), ВИЧ.
O Условно патогенные: стафилококки,
энтерококки, другие бактерии,
микоплазмы, уреаплазмы, дрожжевой
грибок, вирус простого герпеса,
цитомегаловирус.
O

15.

Мазок из влагалища окрашен 1% метиленовым синим. Увеличение 1000, с
иммерсионным маслом. Между эпителиальными клетками видны
трихомонады: одноклеточные организмы (отличительные особенности:
пенистая цитоплазма, ядро в виде "кошачьего глаза”, располагается
ассиметрично). Это типичные трихомонады; есть нетипичные: по морфологии
сходны с клеткой, наблюдаются при переходе болезни в хроническую стадию.
Такие больные являются носителями инфекции, они нуждаются в постоянном
наблюдении у специалиста.

16.

Препарат окрашенный по Грамму. На микрофотографиях отделяемого
слизистой оболочки урогенитального тракта присутствует большое
количество лейкоцитов. Встречаются лейкоциты с внутриклеточно
расположенными грамм - отрицательными диплококками (розовые) гонококки. Некоторые грамм - отрицательные диплококки
располагаются внеклеточно, следовательно, у больного гонорея. Эта
окраска позволяет точно выявить гонококковую инфекцию.

17.

Данный препарат окрашен специальной окраской по
методу РИФ (Реакция Имунно Флюресценции).
Рассматривается под люминесцентным микроскопом.
Хламидиоз на фоне клеток цилиндрического эпителия
определяются элементарные и ретикулярные тельца,
хламидии (зелёное свечение).

18. Обследование

Обследование мужчины и женщины
проводят одновременно.
При обследованные мужчины обязательно
проведения анализа спермограммы.

19. Обследование женщин

Анамнез:
возраст
профессия
перенесенные заболевания, операции
медикаментозная терапия
менструальный анамнез
время нахождения в браке
использование контрацептивов
наличие абортов, патологических родов, осложнений после абортов и
родов
наследственность

20. Объективное обследование

оценка роста и массы тела с вычислением индекса массы тела;
оценка фенотипа (женский, мужской);
оценка состояния кожи (акне, себорея);
распределение подкожно-жировой клетчатки (верхний или нижний тип);
характер оволосения;
оценка степени развития молочных желез и характер выделений из них;
гинекологическое бимануальное исследование и осмотр шейки матки
на зеркалах

21. Лабораторно-инструментальные методы исследования

Оценка овуляции
Оценка состояния маточных труб
Оценка состояния полости матки
Оценка параметров спермы мужчины

22. Спермограмма

Норма:
-объем - 3 мл,
-количество сперматозоидов в 1 мл. - 20-40
млн,
-во всем эякуляте - 60-120 млн.,
-подвижных - 75 %,
-мертвых - 25 %,
-лейкоцитов 0-1 в поле зрения,
-агглютинация отсутствует

23.

Нативный препарат (на предметное стекло капают
капельку спермы, покрывают покровным стеклом
и под микроскопом увеличение в 400 раз) спермы
здорового мужчины. Лейкоцитов 2-3 (в норме до
10 лейкоцитов). Количество активных
сперматозоидов примерно 50% (норма 40-70%).
Малоактивных - 30%; 20% неактивных, инфекция
отсутствует.

24.

На слайде мы видим нативный препарат спермы со
следующей патологией: кол-во лейкоцитов
увеличено: в скоплении до 40-50 лейкоцитов. Колво сперматозоидов резко снижено, преобладают
неактивные сперматозоиды.

25.

1) Оценка овуляции. Тесты
функциональной диагностики:
Базальная температура
Феномен “зрачка”, “папоротника”
Симптом натяжения цервикальной слизи

26.

2) Кольпоцитология
3) Определение уровня гипофизарных
гормонов (ЛГ, ФСГ, ПЛ, ТТГ, СТГ и АКТГ)
4) Определение уровня стероидных
гормонов (эстрогенов, прогестерона,
андрогенов);
5) Рентгенограмма черепа и турецкого
седла

27. Проведение ультразвукового исследования:

Овуляция
Миома матки
Кисты яичников
Гидросальпинкс
Эндометриоз
Аномалии развития
матки
Патология
эндометрия

28. Гистеросальпингография

29. Гистеросальпингография

30. Посткоитальный тест

Посткоитальный тест это - определение количества и подвижности
сперматозоидов в слизи шейки матки женщины (цервикальной слизи) через
некоторое время после полового акта. Классический посткоитальный тест
(проба Шуварского) рекомендуется проводить спустя 4-6 часов после
полового акта. По рекомендациям ВОЗ для проведения теста
рекомендуется промежуток времени от 9 до 24 часов.
Выполняется накануне овуляции, когда цервикальная слизь имеет
наименьшую вязкость, наибольшее растяжение и свойство
кристаллизоваться.
При проведении теста брачная пара должна отказаться от половых
сношений на протяжении 2-3 дней.
Шейку матки обнажают в зеркалах и туберкулиновым шприцем или
корнцангом берут содержимое из заднего свода и цервикального канала.
Полученное содержимое переносят на предметное стекло и рассматривают
под микроскопом

31. Положительный посткоитальный тест

32. Отрицательный посткоитальний тест

33. Лапароскопия

Осмотр брюшной
полости для выявления:
O Спаечной болезни
O Хромгидротубации
O Наличия малых форм
эндометриоза

34. Медико-генетическое консультирование

Рождение детей с
пороками развития
Мертворождение
Привычное
невынашивание
Аменорея
Позднее менархе
Задержка полового
развития

35. Лечение

O Выбор метода лечения основан на индивидуальных
O
O
O
O
медицинских особенностях пары, а также ее этических и
эмоциональных взглядах. Возможны следующие методы:
Консервативное лечение, направленное в зависимости от
причин бесплодия на ликвидацию инфекции, лечение
простатита, восстановление гормональной регуляции и
сперматогенеза.
Хирургические методы - например, при варикоцеле, фимозе,
обструкции семявыносящих протоков.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ):
внутриматочная инсеминация (ВМИ) спермой мужа или
донора; экстракорпоральное (искусственное) оплодотворение
(ЭКО); инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ).
В большинстве случаев причина бесплодия - инфекции.
Следовательно, проще предупредить заболевание, чем долго
лечить его, при этом не всегда бесплодие излечимо.

36. Лечение трубно-перитонеалного бесплодия

Комплексная противовоспалительная
терапия, с учетом возбудителя
Гидротубация
Пластика маточной трубы (лапаротомия,
лапароскопия)

37. Пластика маточной трубы

38. Эндокринное бесплодие

Гормональная терапия в
зависимости от вида нарушения

39. Иммунологическое бесплодие

Терапия презервативом
Искусственная
инсеминация спермой
мужа или донора

40. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Искусственное инсеминация спермой мужа или донора
Экстракорпоральное оплодотворение IVF
Интрацитоплазматическое введение единичного сперматозоида
(ICSI)

41. Экстракорпоральное оплодотворение IVF

Состоит из следующих 4-х этапов:
I.
Стимулирование созревания яйцеклеток
(обеспечивается разными гормональными
препаратами). По мере роста яйцеклеток
производится анализ крови для определения
гормональной реакции развивающегося
фолликула и ультразвуковой контроль за их
ростом.
II. Изъятие ооцитов. Эта операция осуществляется
или с помощью лапароскопического метода, или с
помощью аспирационной иглы под
ультразвуковым контролем.
III. Оплодотворение яйцеклеток в культуре. Изъятые
яйцеклетки помещают в специальную жидкую
среду, куда потом прибавляют сперматозоиды.
Время первого обследования половых клеток через 18 часов после введения сперматозоидов.
IV. Введение эмбриона в матку. Через 1-3 дня через
катетер эмбрион доставляют в полость матки

42.

Первый известный науке опыт искусственного
оплодотворения на собаках был сделан в конце XVIII
столетия (1780 год) аббатом Спаланцани.
В конце XIX столетие идеи искусственного
оплодотворения начинают использоваться и для
«борьбы с женским бесплодием». В 1917 году доктор
Ф.Ильин констатирует, что до 1917 года наука
располагает 69-ю успешными и описанными
случаями искусственного оплодотворения женщин
спермой своего мужа.
В 1968 году в клинике Бон-Холл (Кембридж,
Англия) медику Р.Эдвардсу и эмбриологу Н.Степто
удалось имплантировать в полость матки женщины,
которая страдает бесплодием, эмбрион, полученный
в пробирке в результате соединения яйцеклетки и
сперматозоида. Через 9 месяцев родился первый в
мире «пробирочный» ребенок - Луиза Браун

43.

44. ИКСИ (Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку)

ИКСИ (Интрацитоплазматическая
инъекция сперматозоида в яйцеклетку)
Является относительно новой, но уже хорошо
отработанной лабораторной процедурой,
которая была впервые проведена в 1992 году.
ИКСИ была разработана для
преодоления мужского фактора бесплодия.
При ИКСИ производится введение
единичного сперматозоида в цитоплазму
каждой яйцеклетки при помощи тонкой
стеклянной иглы. Первый ребенок после
проведения ИКСИ родился в 1992 году.

45.

O Несмотря на большие успехи медицины в лечении бесплодия,
O
O
O
O
O
эта проблема по-прежнему имеет много нерешенных вопросов.
В связи с ухудшающимся репродуктивным здоровьем все
больше пар сталкиваются с этой проблемой.
Поведенческий фактор тоже играет большую роль. Первую
беременность женщины все чаще планируют после 30-35 лет,
что резко снижает шансы на благоприятный исход лечения.
Широкое распространение ИППП приводит к хроническим
воспалительным заболеваниям органов малого таза, которые
впоследствии осложняются трубно-перитонеальным
бесплодием у женщин и нарушением сперматогенеза у мужчин.
Крайне негативно сказываются на репродуктивном здоровье
аборты, которые приводят к хроническим эндометритам,
синехиям в полости матки. Поэтому в качестве профилактики
таких тяжелых негативных последствий необходимо
своевременное лечение воспалительных заболеваний органов
малого таза, использование адекватных методов контрацепции.
Для успешного лечения бесплодия большое значение имеет
правильная и быстрая диагностика, а также своевременное
направление пар на ЭКО. Затягивание процесса обследования и
лечения снижает вероятность успеха.

46.

Необходимо дальнейшее
изучение проблем,
связанных с бесплодием.
Большое значение должно
придаваться профилактике
заболеваний половой
сферы, своевременной и
качественной диагностике
причин бесплодия,
внедрению новейших
методов лечения. Огромное
значение имеет разработка
выверенных показаний и
противопоказаний для
направления на лечение с
помощью вспомогательных
репродуктивных технологий,
так как главная задача при
лечении бесплодия получение здорового
потомства.

47. Спасибо за внимание!