Спорные вопросы нейрореаниматологии

1. Несколько спорных вопросов нейрореаниматологии

2. Правило Парето

10% усилий решает 90% проблем
90% усилий решает остальные 10%
проблем

3. Будьте внимательны

Иногда – правильных ответа два
Иногда – его нет

4. Вопрос 1 Какова основная лечебная доктрина нейрореанимации?

Варианты ответов
1.
2.
3.
4.
5.
Доктрина Монро-Келли
Предупреждение вторичных ишемических атак
Лечение апоптоза нейронов
Предупреждение оксидативного стресса нейронов
Лечение реперфузионных повреждений
35%
23%
19%
16%
7%
1.
2.
3.
4.
5.

5.

Повреждения мозга
Первичные
Механические факторы
Сосудистые факторы
Вторичные
Гипоксемия
Гипотония
Гипертермия
Гипер-и гипогликемия
Внутричерепная гипертензия
Гипер-и гипокапния

6. U-shape

Летальность
Параметр
(АД,
гликемия,
СО2 …)
Ничто не лекарство, ничто не яд –
все дело в дозе…
Парацельс

7. Вторичные повреждающие факторы для мозга!

рО2 : optimum 150-200 мм рт ст
Гипоксия – всегда вредна, гипероксия – в стадии
реперфузии
АД ср: optimum 120-140 мм рт ст (АД сист 140-170)
Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при
скомпроментированных сосудах и сердце
ВЧД : optimum 10-15 мм рт ст
ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не
любой ценой (контроль ЦПД, СО2)

8. Вторичные повреждающие факторы для мозга!

Температура: optimum - 35-36⁰ С
Гипертермия – всегда вредна, гипотермия – только
глубокая
СО2: optimum - 38- 42 мм рт ст
Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия,
гипокапния – вазоспазм и ишемия
Гликемия: optimum – 4,4 -6,6 ммоль/л
Но: гипогликемия опаснее гипергликемии

9. Вторичные повреждающие факторы для мозга!

Натриемия: optimum - 140-150 мэкв/л
Но: низкий Na может быть безопасен (reset
osmostat),
а высокий Na может быть опасно нормализовать
(при высоком ВЧД)
Осмоляльность – аналогично Na: optimum 270-290 мосмоль/л
Калиемия: optimum – 3,8 -4,8 мэкв/л

10. Вопрос 2 Каковы наиболее важные с практической точки зрения модальности нейромониторинга

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Измерение ВЧД в полости черепа
Динамика давления ликвора в люмбальном мешке
Церебральная оксиметрия
Югулярная оксиметрия
Церебральный микродиализ
Оценка мозгового кровотока любым методом
(лазерная флуометрия, сцинцитиография с ксеноном и др)
Динамика стволовых рефлексов
42%
21%
12%
9%
9%
7%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

11. Измерение ВЧД – дислокация мозга

12. Дислокация мозга

Неврологический
мониторинг

13.

Чем больше рефлексов «выпало» –
тем хуже
Особое положение –
окулоцефалические рефлексы

14. Аналгоседация

Главный вопрос: «Что Вы хотите?»
Нейропротекция – нет
Снижение ВЧД – да
Отсутствие возможности оценки
неврологического статуса – да
Вывод: можно седировать и обезболивать, но
ценой потери информации

15. Вопрос 3 Фармакотерапия поражений мозга – это:

Варианты ответов
1.
2.
3.
4.
Нейропротекция
Воздействие на конкретные механизмы
передачи нервного импульса
Предупреждение апоптоза
Предупреждение расширения зоны некроза
58%
29%
8%
2%
1.
2.
4%
3.
4.
5.

16. Вопрос 4 Каковы противопоказания к КТ головного мозга у коматозного больного

17. Варианты ответов

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ясная причина угнетения сознания
Общая тяжесть состояния, использование прессорных аминов
Необходимость проведения ИВЛ с большими концентрациями
кислорода
Наличие сочетанных повреждений, требующих использования
штифтов и шин, наличие кардиостимулятора
Большая масса тела пациента
Снижение уровня сознания у больного позже 2 недель после дебюта
болезни)

18. Варианты ответов

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ясная причина угнетения сознания
Неостановленное кровотечение и агональное состояние
Общая тяжесть состояния, использование прессорных аминов
Необходимость проведения ИВЛ с большими концентрациями
кислорода
Наличие сочетанных повреждений, требующих использования
штифтов и шин, наличие кардиостимулятора
Большая масса тела пациента
Снижение уровня сознания у больного позже 2 недель после дебюта
болезни)
53%
19%
12%
1.
5%
4%
2%
2.
3.
4.
5.
6.
5%
7.

19. Вопрос 5 Какова тактика коррекции АД при инсульте? Варианты ответов:

83%
6%
1.
2%
2.
3.
8%
4.

20. Коррекция АД при геморрагическом инсульте

При большой гематоме АД снижаем
осторожно, лучше под контролем ЦПД
При малых гематомах – стараемся
нормализовать АД (INTERACT II)
Чем?
1 линия урапидил (эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат)
2 линия Лабеталол (альбетор), эналаприл, магнезия сульфат

21. Коррекция АД при ишемическом инсульте

Обязательная гипотензивная терапия при введении
тромболитиков
Если не проводилась тромболитическая терапия,
то 30% от привычной нормы (не более 220 мм
рт.ст.) - первая неделя, не более 150 – на 2-3 нед
(профилактика геморрагической
трансформации вследствие спонтанной
реперфузии)

22. Вопрос 6 Каковы современные способы терапии отека мозга? Варианты ответов:

1.
2.
3.
4.
Всегда кортикостероиды
Осмодиуретики
Салуретики и другие мочегонные
Ограничение жидкости

23. Вопрос 6 Каковы современные способы терапии отека мозга? Варианты ответов:

1.
2.
3.
4.
5.
Всегда кортикостероиды
Осмодиуретики
Салуретики и другие мочегонные
Ограничение жидкости
Универсальных средств лечения отека мозга пока нет, есть
только универсальные способы снижения повышенного ВЧД
40%
28%
19%
9%
5%
1.
2.
3.
4.
5.