Тактика ведения многоплодной беременности при синдроме обратной артериальной перфузии

1. Санкт-Петербургский Государственный Университет Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ СИНДРОМЕ ОБРАТНОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ
СТУДЕНТ 6 КУРСА
ГАБДРАХМАНОВА А.А.
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2020 ГОД

2.

Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) - специфическое осложнение МХ
многоплодия, обусловленное:
формированием крупного анастомоза между артериями пуповин двух развивающихся
эмбрионов
наличием градиента давления в их системах артериальной гемодинамики
1:9500 беременностей
2,5% монохориальных беременностей (van Gemert, 2015)
Van Gemert M.J., Pistorius L.R., Benirschke K. Hypothesis acardiac twin pregnancies: Pathophysiology-based hypotheses
suggest risk predic-tion by pump/acardiac umbilical venous diameter ratios // Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2015.

3. Патогенез

Наличие крупного АА-анастомоза между
артериями пуповины двух плодов, по
которому низкооксигенированная кровь,
оттекающая от ПП по АПпп, частично
направляется в АПпа.
Кровь с низким содержанием кислорода
поступает ко второму плоду в обратном
направлении.
Кровь из тела ПА по ВПпа сбрасывается в
плаценту для реоксигенации.
Обратное направление тока крови в АПпа
явилось основанием для названия
данной патологии.
Mihailov A. V., Shlykova A. V., Halikov A. D., Novikova A. V., Romanovsky A. N., Saveleva A. A. TRAP-syndrome with specific nephronacardius 2012018, том 21, № 2, вып. Twin Research and Human Genetics. 2014

4.

Гемодинамическая теория
Перераспределение кровотока в двух формирующихся
системах приводит к изменению тока крови в 1 из систем в
обратном направлении
К 1 плоду поступает кровь по артерии пуповины,
соединенной АА анастомозом с артерией пуповины 2 плода
Нарушение формирования органов и систем, в основе
которых – ОТСУТСТВУЮЩЕЕ СЕРДЦЕ
Особенности гемодинамики определяют повышение
сердечной преднагрузки плода-помпы
Перинатальная смертность плода-помпы 70% (Oliver E., 2013)
Weber M. A., Sebire N. J., Oliver E.,Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence: pathophysiology. In: Kilby M. D., Oepkes D.,
Johnson А. Scienti c Basis and Critical Appraisal of Clinical Bene ts. 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2013

5.

Плод-акардиус
Аномалии развития всех
органов и систем
Перинатальная
смертность – 100%
acardius anceps
acardius acephalus
acardius acormus
аcardius amorphous

6.

Диагностика
Ультразвуковое
исследование
Допплерометрия
Эхокардиография
Магнитнорезонансная
томография

7.

Диагностика
Ультразвуковое исследование в I триместре:
• 2 плода с собственными амниотическими
полостями, 1 хорион
• Т-признак положительный
• Сохранение циркуляции в тканях при ЦДК
Допплерометрия:
• Артерия пуповины плода-acardius - кровоток,
направленный от плаценты к плоду. Аорта
плода-acardius – кровоток, направленный от
тазового конца к головному.
Эхокардиография:
• Признаки сердечной недостаточности
(дилатация камер сердца, снижение
фракции выброса)

8.

Ультразвуковые критерии
диагностики СОАП
Монохориальный тип многоплодия
Отсутствие сердечной деятельности у одного из эмбрионов при ЦДК при
наличии обратного по направлению кровотока в сосудах его тела и пуповины
Отсутствие визуализации стандартных анатомических структур у одного
эмбриона при их наличии у второго
Увеличение размеров плода с ранее зарегистрированным отсутствием
сердечной деятельности при динамическом наблюдении

9. Клиническая классификация TRAP-синдрома

Клиническая классификация TRAPсиндрома
СТАДИЯ СООТНОШЕНИЕ
РАЗМЕРОВ
ОКРУЖНОСТИ
ЖИВОТА ПА и ПП
ПРИЗНАКИ
СЕРДЕЧНОЙ
ДЕКОМЕНСАЦИИ ПП
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Iа
<50%
Отсутствуют
Динамическое наблюдение через 2 недели; при
увеличении размеров плода-acardius –
целесообразно обсуждение возможности
хирургического вмешательства
Iб
<50%
Присутствуют
Динамическое наблюдение через 2 недели; при
увеличении размеров плода-acardius – показано
незамедлительное хирургическое вмешательство
IIа
IIб
≥50%
≥50%
Отсутствуют
Срочное хирургическое вмешательство
Присутствуют
Экстренное хирургическое вмешательство
Wong A.E., Sepulveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment // Prenat. Diagn. 2005.

10. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ОДИНАКОВАЯ/РАЗЛИЧНАЯ??

или
или

11. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ СОАП

В целях снижения перинатальных потерь при МХ беременности, осложненной СОАП,
предложены различные виды внутриматочных хирургических вмешательств: лазерная
коагуляция, биполярная коагуляция, радиочастотная абляция, направленные на остановку
кровотока в магистральных сосудах тела плода-акардиуса (Nicolaides K.H., 2014)
Современные методы оценки гемодинамики фетоплацентарной системы позволили проводить
адекватный динамический контроль показателей кровотока плода-помпы и отказаться от
использования инвазивных вмешательств (Pepe F., Teodoro M., 2015)
Nikolaides K. Ul’trazvukovoe issledovanie v 11−13+6 nedel’ beremennosti. Per. s angl. Mikhailova A., Nekrasovoi E. SPb: Petropolis; 2014

12. Данное исследование проводилось в СПбГБУЗ Родильный дом №17

13. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 17 РД

2004-2018гг. – 29 пациенток с МХ двойней, осложненной СОАП
Средний срок первичной постановки диагноза – 16.1 недель
I группа – 15 пациенток – операция лазерной коагуляции
магистральных сосудов тела плода-акардиуса
II группа – 14 пациенток – консервативная тактика ведения

14.

Лазерная коагуляция магистральных
сосудов тела плода-акардиуса (ЛКСА)
Показания к хирургическому
вмешательству:
резкое увеличение
размеров ПА с
соотношением ПА:ПП
>50%,
признаки сердечной
недостаточности ПП

15. Оперативная тактика ведения беременности при СОАП

Исходы 15 беременностей после лазерной коагуляции магистральных сосудов тела плодаакардиуса:
3 случая – прерывание беременности (антенатальная гибель плода-помпы после операции)
12 случаев – роды живым плодом
Средний срок родоразрешения - 35,7 недель:
5 - преждевременные роды
7- срочные роды
Средний интервал между оперативным вмешательством и родоразрешением – 12,8 недель
ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПЛОДА-ПОМПЫ – 80%

16.

Консервативная тактика ведения
беременности при СОАП
Исходы 14 беременностей при выжидательной тактике ведения:
2 случая – прерывание беременности (антенатальная гибель обоих плодов при сроке
беременности 15-17 недель)
5 случаев - спонтанная редукция плода-акардиуса при динамическом наблюдении
12 случаев – роды живым плодом
Средний срок родоразрешения – 35,4 недель
6 случаев - срочные роды
6 случаев - преждевременные роды
ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПЛОДА-ПОМПЫ – 85,7%

17.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Группа I
Группа II
(оперативная тактика) (выжидательная
тактика)
Срок окончания
беременности
35,4 недель
35,7 недель
р=1,0
Роды при сроке ≧37
недель
46,67%
42,86%
р=1,0
Кесарево сечение
26,67%
57,14%
р=0,14
85,7%
р=1,0
Выживаемость плода- 80%
помпы

18.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Группа 1
(выжидательная
тактика)
Группа 2 (оперативная
тактика)
Средний вес
новорожденного
помпы
Оценка по шкале Апгар
1 мин / 5 мин
Вес акардиуса
2365
2920
р=1,0
7 / 8 баллов
7/7 баллов
р=0,9
12 г – 2900 г
Медиана 30 г
24 г – 530 г
Медиана 93 г
р=0,1
Выписаны домой
9 (4-7 сутки)
6 (4-7 сутки)
р=0,2
Переведены в
спец.стационар
3 (1-2 сутки)
5 (1-2 сутки)
р=1,0

19.

АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ МХ ДВУХПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СОАП
Комбинированный скрининг I триместра при МХ беременности 11-13 6/7 недель. Отсутствие сердечных
сокращений у одного из плодов при наличии сердечных сокращений у 2 плода.
Экспертное ультразвуковое
исследование в учреждении III уровня
Ds СОАП подтвержден
•УЗ-фетометрия
плодов
–определение
соотношения предполагаемого веса плодапомпы и плода-акардиуса
•Допплерометрия сосудов плода-помпы: АП,
СМА, ВП
•Соотношение веса плода-акардиуса и плодапомпы ≥50%
•и/или
•Признаки сердечной недостаточности плодапомпы (кардиомегалия, перикардиальный
выпот, повышение ПИ в ВП)
Операция лазерной коагуляции
магистральных сосудов тела и пуповины
плода – акардиуса
Стационарное наблюдение 3-5 дней
нет
да
Выжидательная тактика – динамическое
УЗИ каждые 2 недели
Ds СОАП исключен
Дифференциальная
диагностика с другими
особенностями развития плода
Резкое увеличение размеров
плода- акардиуса
Срок
беременности до
28 недель
Срок
беременности
более 28
недель
Родоразрешение при сроке
беременности 37 3/7 недели
Экстренное
родоразрешение
УЗИ в динамике:
•Оценка фетометрических параметров
плода – помпы
•Допплерометрия сосудов плода-помпы:
АП, СМА, ВП
Родоразрешение до срока
беременности 41 3/7 недели

20. Выводы

Выбор тактики ведения монохориальной беременности, осложненной синдромом
обратной артериальной перфузии, является сложной клинико-диагностической задачей,
которая может быть решена только в условиях специализированного перинатального
центра, обладающего соответствующим диагностическим оборудованием и
подготовленными кадрами, что обеспечивает возможность выполнения всего спектра
антенатальных диагностических и внутриматочных лечебных вмешательств.
Применение разработанного алгоритма диагностики и ведения монохориального
многоплодия осложненного СОАП позволяет достичь высоких показателей
выживаемости плода-помпы при использовании как оперативной, так и консервативной
тактики, тем самым кардинально снизить частоту перинатальных потерь при данном
осложнении многоплодной беременности.

21. Спасибо за внимание!