Лечение пульпы и периодонта

1. ЛЕКЦИЯ № 2

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПЫ И
ПЕРИОДОНТА

2. ПЛАН ЛЕКЦИИ

1)
2)
3)
4)
Понятие «пульпит», «периодонтит».
Этиология пульпита
Классификация пульпитов
Клиника, диагностика и лечение
пульпитов
5) Этиология периодонтита
6) Классификация периодонтитов
7) Диагностика и лечение периодонтитов.

3.

Пульпит — воспаление внутренних тканей
зуба (пульпы). Пульпа находится внутри
зубного канала и содержит нерв, сосуды,
клетки
соединительной
ткани
и
обеспечивает питание твердых тканей зуба
изнутри.
Пульпит
развивается
при
попадании внутрь зуба инфекции, чаще
всего в результате длительно текущего
кариеса.

4.

Обычные проявления — повышенная
чувствительность зуба к температуре,
пульсирующая боль, в редких случаях
возможно бессимптомное течение.

5.

6.

Периодонтит
—
это
воспаление
периодонта,
характеризующееся
нарушением
целостности
связок,
удерживающих
зуб
в
альвеоле,
кортикальной
пластинки
кости,
окружающей зуб и резорбции костной
ткани от незначительных размеров до
образования кист больших размеров.

7.

8. ЭТИОЛОГИЯ ПУЛЬПИТА

Воспаление пульпы всегда обусловлено
попаданием инфекции в пульповую
камеру. Это может происходить двумя
путями:
интрадентально
(через
коронку зуба) и ретроградно (через
апикальное отверстие). Чаще всего
пульпит
является
осложнением
кариеса.

9.

Иногда он может быть следствием
неправильных действий врача (обточка
зуба под ортопедические конструкции,
некачественные
пломбировочные
материалы,
оперативные
вмешательства
на
пародонте,
воздействие химических веществ).

10.

11. Группы факторов пульпита

I. Физические факторы:
1) перегрев пульпы, например при препарировании зуба под
коронку или препарирования кариозной полости без
охлаждения;
2) вскрытие полости зуба при препарировании кариозной
полости;
3) травматический перелом коронки зуба со вскрытием
пульповой камеры;

12.

II. Химические
факторы
являются ятрогенными
действиями врача):
1)использование
—
всегда
(обусловлены
сильнодействующих
антисептиков в высокой концентрации
при обработке глубокой кариозной
полости(3%-го
раствора
перекиси
водорода, эфира);

13.

2) постановка
постоянной пломбы без
лечебной
прокладки
при
лечении
глубокого
кариеса,
применение
пломбировочных
материалов,
обладающих токсичным действием;

14.

3) применение лечебных прокладок с выраженной
щелочной средой pH – 12-14 (кальмецин,
кальцин-паста), которые могут привести к
некрозу пульпы;
4) применение
аллергенных
пломбировочных
материалов и лекарственных препаратов без
учета
неблагоприятного
аллергологического
статуса пациента (пластмасса, цинк-эвгеноловая
паста, сульфаниламиды. антибиотики и др.).

15. Классификация пульпитов

I.
острый пульпит:
1) серозный
2) очаговый
3) диффузный
II. хронический пульпит
1) фиброзный
2) гангренозный
3) гипертрофический
III. обострение хронического пульпита
1) обострение фиброзного
2) обострение гангренозного

16. КЛИНИКА ПУЛЬПИТОВ

17. Острый очаговый пульпит

характеризуется
приступообразными
болями,
с
четкой
локализацией
и
длительными промежутками интермиссии.
Приступы боли при остром очаговом
пульпите в основном кратковременные, боль
наступает от воздействия температурных
раздражителей. Болезненность усиливается
в ночное время, что является характерным
симптомом для всех пульпитов.

18.

При
обследовании
обнаруживается
глубокая
кариозная
полость,
дно
полости
во
время
зондирования
болезненно.
Электровозбудимость
пульпы понижена с той стороны, в
области которой локализуется очаговый
пульпит.

19. Острый диффузный пульпит

Приступы боли более продолжительные, светлые
промежутки незначительны. Диффузный пульпит
отличается от очагового более интенсивными
болями в ночное время. Болезненность усиливается
в лежачем положении, боли могут иррадиировать в
различные
участки,
в
зависимости
от
местонахождения больного зуба. При осмотре
кариозная полость глубокая с болезненностью по
всему дну во время зондирования.

20.

Ответная
реакция
на
температурные
раздражители при остром диффузном пульпите
резко болезненна, но в некоторых случаях холод
снижает
боль.
Перкуссия
пораженного
пульпитом зуба в основном безболезненна.
Электровозбудимость пульпы снижена во всех
участках, в том числе и на дне кариозной
полости. Именно данные электровозбудимости
помогают точно установить тип острого
пульпита.

21. Хронический фиброзный пульпит

приступы боли от различных раздражителей
незначительны и непродолжительны. Во время
опроса пациента выясняется, что зуб болел ранее, а
симптоматика болей соответствовала острому
пульпиту. Самопроизвольные боли случаются
редко, в основном из-за нарушения оттока
экссудата. Реакция на холод замедлена, иногда
наблюдается болезненность при резкой смене
температуры окружающей среды.

22.

Зондирование
дна
кариозной
полости
подтверждает наличие сообщения между
кариозной полостью и полостью зуба.
Электровозбудимость зуба с хроническим
фиброзным
пульпитом
снижена,
а
рентгенологический снимок подтверждает
разрежение костной ткани у верхушки
корня.

23.

24.

25. Хронический гангренозный пульпит

клинически проявляется болями в зубе
во время приема горячей пищи или при
воздействии других температурных
раздражителей.
Пациенты
с
гангренозным пульпитом предъявляют
жалобы на редкие самопроизвольные
боли и на неприятный гнилостный
запах изо рта.

26.

Имеются жалобы на острые боли
приступообразного
характера
с
иррадиацией по ходу тройничного
нерва. Во время осмотра зуба с
хроническим гангренозным пульпитом
обнаруживается, что кариозная полость
широко сообщается с полостью зуба.

27.

Зондирование
кариозной
полости
болезненно
на
всей
глубине
как
коронковой, так и корневой пульпы.
Глубина поражения определяется степенью
распространенности
гангренозного
пульпита и, чем глубже поражения при
гангренозном пульпите, тем ниже степень
электровозбудимости пульпы.

28.

29. Хронический гипертрофический пульпит

Субъективные
ощущения
практически
отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы
на кровоточивость разросшейся ткани
пульпы и на незначительные болевые
ощущения во время приема пищи. В
анамнезе имеются жалобы на острую
приступообразную
боль,
которая
характерна для очагового или диффузного
пульпита.

30.

При осмотре пораженного гипертрофическим
пульпитом зуба хорошо видно, что коронка
зуба разрушена, а из кариозной полости
выбухает гипертрофически измененная
пульпа. Поверхностное зондирование почти
безболезненно, при глубоком зондировании
боль усиливается. Периапикальная щель на
рентгенологическом снимке без изменений.

31.

32. Дифференциальная диагностика и лечение пульпитов

33. Дифференциальная диагностика пульпита

Необходимо отличить глубокий кариес от
хронического пульпита, так как эти заболевания
требуют различных методов лечения. При
пульпите ноющая боль, возникающая после
воздействия раздражителей, не проходит более 20
минут. Если же зуб поражен кариесом, то
неприятные ощущения стихают после устранения
раздражителя.

34.

Чтобы дифференцировать пульпит от
обострения хронического периодонтита
достаточно постучать по больному зубу. При
периодонтите
это
действие
вызовет
неприятные ощущения.
При
гипертрофическом
пульпите
болезненность выражена слабо, но зуб
сильно
кровоточит
при
механическом
раздражении.

35.

При фиброзном пульпите под тонким слоем
дентина в кариозной полости просвечивает
пульпа. Касание зондом в этом месте вызывает
сильную резкую боль.
При
диагностике
гипертрофического
пульпита необходимо отличить его от
разрастания десневого сосочка. В последнем
случае разросшийся сосочек можно оттеснить
зондом, проведя им по внешнему краю
кариозной полости.

36.

При дифференциальной диагностике
пульпита и воспаления тройничного
нерва важно помнить, что при патологии
зуба боль усиливается в ночное время.
При невралгии, наоборот, ночью боль
почти полностью проходит.

37.

При лечении острых гнойных и хронических
пульпитов производится механическая и
медикаментозная
обработка
системы
корневых каналов (депульпирование —
«удаление
нерва»)
и
пломбировка
(герметичная обтурация) канала. Данный вид
лечения разделяется на девитальную и
витальную экстирпацию.

38.

39.

Наименование
жевательного органа
Число каналов (верxняя
челюсть/нижняя челюсть)
Центральные резцы
1 / 1 или 2
Боковые резцы
1 / 1 или 2
Клыки
1/ 1
Первые премоляры
2/1
Вторые премоляры
1/1
Первые моляры
3 или 4 / 3
Вторые моляры
3 или 4 / 3

40. Биологический метод

Сущность данного способа лечения пульпитов
состоит
в
воздействии
лекарственными
веществами на причину воспаления пульпы —
микроорганизмы и на ткань пульпы с целью
восстановления
ее
нормального
морфофункционального состояния.

41.

42. Метод девитальной экстирпации

Полное удаление пульпы. В последующем
корневой
канал
и
полость
зуба
пломбируется. Такой метод позволяет
вылечить пульпит зуба за два-три
посещения стоматологического кабинета.
Однако после этого зуб остается без
питания. В некоторых случаях есть
необходимость ставить коронку.

43.

Девитальную экстирпацию применяют
при всех формах воспаления пульпы,
которое заканчивается полной потерей
ее
сопротивляемости,
пластической
способности
и
наступлением
необратимых изменений (деструкции) в
ней.

44. Техника проведения девитальной экстирпации пульпы (1 посещение)

Первый этап. Туалет полости рта,
обезболивание.
Второй этап. Частичное
препарирование кариозной полости,
вскрытие полости зуба, наложение
девитализирующей пасты и
герметической повязки.

45. ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

1. После опроса и объективного обследования
пациента герметическую повязку удаляют и
проводят
окончательное
препарирование
кариозной полости.
2. Раскрытие полости зуба. Свод полости зуба
срезают фиссурным бором, стенки кариозной
полости должны переходить в стенки полости
зуба.
3. Экстирпация пульпы зуба (пульпоэктомия)

46.

5.
Медикаментозная и
инструментальная обработка
корневых каналов.
6.
Пломбирование корневых каналов и
полости зуба.
7.
Пломбирование кариозной полости.

47. Метод витальной экстирпации (1 посещение)

1. Обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости.
3. Раскрытие полости зуба.

48.

4. Ампутация коронковой пульпы.
5. Расширение устья корневого канала.
6. Экстирпация пульпы.

49.

7. Остановка кровотечения (гемостаз).
8. Инструментальная и
медикаментозная обработка канала.
9. Обтурация корневого канала.
10.Изолирующая прокладка,
рентгенологический контроль.
11. Пломбирование кариозной полости.

50.

51.

52.

53. Метод витальной ампутации

Частичное
удаление
пульпы.
Коронковая ее часть удаляется, а
корневая остается жизнеспособной и
продолжает питать зуб. Процедура
проводится
под
проводниковым
обезболиванием. Часто используется
для лечения пульпита молочных зубов
у детей.

54.

Применяется у людей до 40 лет при
остром
очаговом
пульпите
и
хроническом фиброзном пульпите в
многокорневых зубах, где четко
выражена
граница
между
коронковой и корневой пульпой.

55.

56.

57.

58.

59.

После депульпирования зуб становится
«мёртвым»
(прекращается
его
кровоснабжение). В связи с тем, что полная
стерилизация такого зуба невозможна, в нём
могут
развиваться
бактерии,
которые
защищены от действия иммунной системы
хозяина и антибиотиков. Гипотетически, они
могут стать причиной инфекции организма
при серьёзном ослаблении иммунитета,
например, при лечении рака.

60.

Депульпированный
зуб
впоследствии
нуждается
в
армировании (фиксации штифтом
из стекловолокна, титана, серебра)
и/или (по показаниям) покрытии
коронкой.

61. Этиология периодонтита

1) Инфекционный
периодонтит
в
основном
является
осложнением
кариеса. Как первичным (когда
процесс
является
следствием
нелечённого
кариеса,
а
затем
пульпита
или
заболевания
пародонта), так и вторичным (когда у
процесса ятрогенная причина).

62.

По
способу
проникновения
бактерий
периодонтит делят на интрадентальный и
экстрадентальный
(внутризубной
и
внезубной). К последнему можно отнести
периодонтиты,
которые
развиваются
вследствие
перехода
воспалительного
процесса
из
окружающих
тканей
(остеомиелит, гайморит).

63.

2) Травматический
периодонтит
возникает в результате как значительного,
однократного воздействия (удар при
падении или попадании в лицо твердых
тяжелых предметов), так и вследствие
незначительной, но хронической травмы
(завышенная
пломба,
откусывание
проволоки или нитки при отсутствии
рядом стоящих зубов). При травме процесс
обычно протекает остро.

64.

3) Медикаментозный
периодонтит
развивается чаще всего при неправильном
лечении пульпита, когда сильнодействующие
препараты попадают в периодонт (например
паста, содержащая мышьяк, формалин, фенол)
или раздражающие материалы (фосфат-цемент,
штифты). Также к медикаментозным относят
периодонтиты,
возникающие
вследствие
аллергических реакций, которые могут вызвать
местную иммунологическую реакцию.

65. Классификация периодонтитов

I. Острый периодонит:
1) Острый серозный.
2) Острый гнойный.
II. Хронический периодонтит:
1) Фиброзный.
2) Гранулирующий.
3) Гранулематозный.
4) Обострение хронического
периодонтита.

66. Диагностика и лечение периодонтитов

67.

Для уточнения диагноза и исключения ошибки
необходимо проведение электроодонтометрии
(ЭОД), рентгенографии, при необходимости
получение общего анализа крови. ЭОД – метод
диагностики, основанный на измерении порога
возбудимости пульпы зуба. Чем ниже порог, на
который реагируют ткани пульпы, тем больше
вероятность развития воспаления или некроза.

68.

В норме ЭОД здорового зуба не превышает 26 мкА. При разных формах пульпита
показатели колеблются от 20 до 90 мкА.
Превышение значения прибора в 100 мкА
свидетельствует о гибели пульпы. При
острых
и
обострившихся
формах
периодонтита ЭОД показания наблюдаются
в пределах 180-200 мкА, при хронических
формах – 100-160 мкА.

69. Хронический фиброзный периодонтит

Диагностика этой формы сложна, так как
больные не предъявляют жалоб и ещё потому,
что сходную клиническую картину может
давать, например, хронический гангренозный
пульпит.
Объективно,
при
хроническом
фиброзном
периодонтите
отмечаются
изменения цвета зуба, коронка зуба может быть
интактной,
глубокая
кариозная
полость,
зондирование безболезненно.

70.

Перкуссия зуба чаще безболезненна,
реакции на холод и тепло отсутствуют.
В полости зуба нередко обнаруживается
некротически изменённая пульпа с
гангренозным запахом.

71.

В клинике диагноз хронического фиброзного
периодонтита ставится на основании рентгеновского
снимка,
на
котором
видна
деформация
периодонтальной щели в виде расширения её
у верхушки корня, что обычно не сопровождается
резорбцией костной стенки альвеолы, а также
цемента корня зуба.

72.

73.

Фиброзный периодонтит может возникать
как исход острого воспаления периодонта и
как результат излечения других форм
хронического периодонтита, пульпита или
возникает в результате перегрузки при
утрате
большого
числа
зубов
или
травматической артикуляции.

74. Хронический гранулирующий периодонтит

Нередко проявляется в виде неприятных,
иногда слабых болевых ощущений (чувство
тяжести, распирания, неловкости); может
быть незначительная болезненность при
накусывании на больной зуб, эти ощущения
возникают
периодически
и
часто
сопровождаются
появлением
свища
с
гнойным отделяемым и выбрасыванием
грануляционной ткани, который через
некоторое время исчезает.

75.

Определяется гиперемия десны у
заболевшего зуба; при надавливании на
этот участок десны тупым концом
инструмента возникает углубление,
которое после удаления инструмента
исчезает
не
сразу
(симптом
вазопареза).

76.

При пальпации десны больной испытывает
неприятные
Перкуссия
ощущения
нелеченого
или
зуба
боль.
вызывает
повышенную чувствительность, а иногда и
болевую реакцию.

77.

Нередко
наблюдается
увеличение
и
болезненность регионарных лимфатических
узлов. Рентгенологически при хроническом
гранулирующем
периодонтите
обнаруживают очаг разрежения кости в
области верхушки корня с нечёткими
контурами
или
неровной
линией,
деструкцией цемента и дентина в области
верхушки зуба.

78.

79.

Хронический
гранулематозный
периодонтит
чаще
проникает
бессимптомно, реже больные жалуются на
неприятные ощущения и незначительную
болезненность при накусывании.
Анамнестически имеются указания на
перенесённую в прошлом травму периодонта
или болевые ощущения, связанные с
развитием пульпита.

80.

При локализации гранулемы в области
щёчных корней верхних моляров и
премоляров
больные
нередко
указывают
на
выбухание
кости
соответственно
проекции
верхушек
корней.

81.

Объективно: причинный зуб может не
иметь кариозной полости, коронка в
цвете нередко изменена, отмечается
наличие кариозной полости с распадом
пульпы в каналах, и наконец, зуб
может
быть
леченым,
но
с
некачественно
запломбированными
каналами.

82.

Перкуссия зуба часто безболезненна,
при
пальпации
на
десне
с
вестибулярной
поверхности
может
отмечаться
болезненное
выбухание
соответственно проекции гранулемы.

83.

При рентгенологическом обследовании
выявляется картина четко очерченного
разрежения костной ткани округлой
формы.
Иногда
можно
видеть
деструкцию тканей зуба в области
верхушки и гиперцементоз в боковых
отделах корня.

84.

Благоприятным исходом гранулематозного
периодонтита
при
своевременно
и
правильно проведенном лечении является
переход
в
фиброзную
форму.
При
отсутствии
лечения
или
неполном
пломбировании
корневого
канала
происходит превращение гранулемы в
кистогранулему или корневую кисту зуба.

85.

86. 1 посещение

1) Диагностический
рентгеновский
снимок.
2) Проводится обезболивание – местная
анестезия.
3) Препарирование всех пораженных
кариесом тканей, а также создания
доступа к устьям корневых каналов.

87.

4) Удаление некротизированной пульпы.
5) Измерение длины корневых каналов.
6) Инструментальная обработка корневых
каналов.
Параллельно
должна
проводиться медикаментозная обработка
корневых каналов при помощи струйного
промывания растворами антисептиков.

88.

89.

6) В корневой канал вводится лекарственное
антисептическое
средство
после
механической
обработки
корневых
каналов и их промывания растворами
антисептиков – в каналах до следующего
посещения оставляются ватные турунды,
пропитанные
сильным
антисептиком,
например, Крезофеном.
7) Наложение временной пломбы.

90.

8) Назначения врача – медикаментозное лечение
периодонтита может включать антибиотики
широкого спектра действия в комбинации с
метронидазолом, антигистаминные препараты и
нестероидные противовоспалительные средства.
Выбор препаратов делается в зависимости от
клинической симптоматики.

91.

92.

93. 2 посещение

1) Удаление
временной
пломбы
и
лекарства из корневых каналов.
2) Промывание каналов антисептиками
–
хлоргексидином,
натрия.
гипохлоридом

94.

3) Временное
пломбирование
корневых
каналов.
4) Корневые
каналы
пломбируются
временным пломбировочным материалом
на основе гидроксида кальция, например,
препаратами «Calasept» или «Metapex».
Временно пломбирование осуществляется
сроком на 2-3 месяца. На зуб ставится
временная пломба.

95.

96.

97. 3 посещение

1) Контрольный рентгеновский снимок –
снимок
покажет
насколько
были
эффективными лечебные мероприятия.
При положительной динамике, которая
будет
заключаться
в
уменьшении
размеров разрушения костной ткани у
верхушки корня зуба – врач принимает
решение о постоянном пломбировании
корневых каналов.

98.

2) Антисептическая
обработка
корневых каналов
– сначала из
каналов
убирается
временный
пломбировочный материал, после
чего корневые каналы промывают
растворами антисептиков.

99.

3) Постоянное пломбирование каналов
зуба гуттаперчей – корневые каналы
пломбируются до верхушки корня
гуттаперчей.

100.

4) Контрольный рентгеновский снимок
–
обязательно
нужно
проконтролировать, что каждый
корневой
канал
запломбирован
именно до верхушки корня зуба.

101. Благодарю за внимание