Регуляция менструального цикла

1. Регуляция менструального цикла

Подготовила: Рудикова А.И.

2. Менструальный цикл - совокупность циклических изменений в репродуктивной системе и организме женщины в целом, направленных на воспроизво

Менструальный цикл - совокупность циклических
изменений в репродуктивной системе и организме
женщины
в
целом,
направленных
на
воспроизводство рода, внешним проявлением
которых являются менструации – циклически
повторяющиеся кровянистые выделения из половых
путей.
Продолжительность менструального цикла -21-35 дней
(в среднем 28 дней)
Продолжительность менструального кровотечения
4-7 дней
Объем кровопотери – не более 50 мл

3. Репродуктивная система

Органы и ткани-мишени
Яичники
Передняя доля гипофиза
Гипоталамус
Экстрагипоталамические
церебральные структуры

4.

5. Первый уровень – ткани-мишени (клетки содержат специфические цитозольные рецепторы к половым стероидам)

• Половые органы (матка, маточные трубы,
влагалище, мышцы тазового дна)
• Молочные железы
• Мочевыводящие пути (мочеточники, мочевой
пузырь, уретра)
• Костная ткань
• Кожа и ее производные
• Слизистые оболочки рта, гортани, конъюнктивы
• Гладкомышечные клетки сердца и артерий

6. Изменения в строении и функции эндометрия

1. Регенерация
(до 4 дня м.ц.)
2. Пролиферация
Фолликулярная фаза
1-14 день
(влияние эстрогенов)
(5-14 день м.ц.)
3. Секреция
(15-28 день м.ц.)
4. Десквамация
(1-2 день)
Лютеиновая фаза
15-28 день
(влияние прогестерона)

7. Второй уровень - яичники

• Покровный эпителий (однослойный мезотелий,
образованный
кубическими
клетками
с
многочисленными микроворсинками)
• Белочная
оболочка
–
слой
плотной
соединительной ткани
• Строма
–
соединительная
ткань
с
веретенообразными
фибробластами
и
фиброцитами
• Корковый слой (погруженные в строму
фолликулы)
• Мозговой слой (крупные сосуды, нервы,
хилюсные клетки)

8. Фолликулогенез

1.
2.
3.
4.
5.
Примордиальные фолликулы
Первичные преантральные фолликулы
Вторичные преантральные фолликулы
Третичные (антральные) фолликулы
Предовуляторные фолликулы

9. Примордиальные фолликулы

первичный ооцит
один слой уплощенных
клеток
фолликулярных
Новорожденные – 2 х 106
Пубертатный период – 400-500 тысяч
Пременопаузальный период -1000-1500

10. Первичные преантральные фолликулы - первичный ооцит - один слой кубических фолликулярных клеток - прозрачная оболочка (zona pellucida) Вторичные

Первичные преантральные фолликулы
- первичный ооцит
- один слой кубических фолликулярных клеток
- прозрачная оболочка (zona pellucida)
Вторичные преантральные фолликулы
- первичный ооцит
- многослойная оболочка из митотически
делящихся (действие ФСГ) фолликулярных клеток
- появление соединительно-тканной оболочки
(teca interna и teca externa)

11. Третичные антральные фолликулы

• Ооцит (125-150 мкм) в составе cumulus
oophorus
• Полость фолликула формируется в
результате
секреторной
функции
фолликулярных клеток
• Отростки
фолликулярных
клеток,
связанные с прозрачной оболочкой,
образуют лучистый венец (corona radiata)

12. Предовуляторный фолликул

• Более крупные размеры (18-22 мм)
• Фолликулярная жидкость содержит эстрадиол,
гонадотропины,
пролактин.
Высокое
содержание эстрадиола сочетается с низким
содержанием андрогенов
• Окситоцин,
вазопрессин,
простагландины,
протеолитические ферменты, в больших
концентрациях
присутствующие
в
фолликулярной жидкости, участвуют в процессе
овуляции

13.

• Рост
фолликула
от
покоящегося
примордиального до предовуляторного
занимает примерно 85 суток
• Под
воздействием
ФСГ
в
конце
лютеиновой фазы формируется пул
антральных фолликулов
• На 5-ый день м.ц. (размеры фолликулов 510
мм)
происходит
селекция
доминантного
фолликула
(сохраняет
способность к дальнейшему росту в
условиях снижения уровня ФСГ –
девиация)

14. Овуляция

• Разрыв зрелого третичного фолликула с
выбросом ооцита (14 день цикла, спустя 24-36
часов после начала овуляторного пика ЛГ)
• Перед овуляцией начинается фаза созревания
первичного ооцита (возобновление деления)
• Образуется вторичный ооцит с диплоидным
набором ДНК (первое деление созревания)
• Второе деление созревания блокируется в
метафазе и ооцит выходит из фолликула

15. Формирование желтого тела

• Происходит под воздействием ЛГ и включает 4
стадии:
• Пролиферация и васкуляризация (активное
размножение клеток гранулезы и теки с
врастанием капилляров)
• Железистый
метаморфоз
(образование
зернистых лютеоцитов из гранулезных и текаклеток)
• Расцвет (активная функция желтого тела)
• Обратное развитие (дегенеративные изменения
лютеоцитов с замещением соединительной
тканью)

16. Стероидогенез

1.
2.
3.
4.
5.
Стероидопродуцирующие клетки яичников:
Гранулезные
клетки
(преимущественно
ароматизация С19-стероидов в эстрогены)
Клетки внутренней теки (андростендион,
тестостерон)
Лютеоциты
желтого
тела
(эстрогены,
прогестерон)
Стромальные и интерстициальные тека-клетки
(тестостерон)
Хилюсные клетки (андрогены)

17. Третий уровень - гипофиз

ФСГ
•Рост фолликулов
•Пролиферация
гранулезных клеток
•Увеличение
содержания ароматаз
•Ароматизация
андрогенов в эстрогены
•Синтез рецепторов к
ЛГ в гранулезных
клетках
ЛГ
•Увеличение
синтеза
эстрадиола в клетках
гранулезы
•Синтез андрогенов в
тека-клетках
•Синтез
прогестерона
желтым телом
•Овуляция

18. Третий уровень – гипофиз Пролактин

• Подготовка молочных желез к лактации и
стимуляция лактации
• Слабое
влияние
на
стероидогенез
и
фолликулогенез в яичниках
• В высоких концентрациях пролактин вызывает
усиление опиоидного торможения секреции ГРГ,
снижение
секреции
гонадотропинов,
повреждение
механизма
положительной
обратной связи и нарушение стероидогенеза и
фолликулогенеза
в
яичниках
(гиперпролактинемическая недостаточность)
• Содержание ПРЛ в крови 200-700 мМЕ/л,
наибольшие значения в периовуляторный
период и лютеиновую фазу

19. Четвертый уровень – гипоталамус (синтез гонадотропин-рилизинг-гормона в аркуатном ядре)

• Гонадолиберин (ГРГ) стимулирует синтез и
секрецию ЛГ и ФСГ
• ГРГ секретируется в цирхоральном (импульсном)
режиме
• Каждому
выбросу
ГРГ
соответствует
секреторный
выброс
гонадотропинов
гипофизом
• Выброс ГРГ в портальную систему гипофиза
происходит в фолликулярную фазу 1 раз в 40-90
мин, в лютеиновую – 1 раз в 90-180 мин.

20. Регуляция секреции пролактина

• Ингибирующее
влияние
дофамина
(тубероинфундибулярная система гипоталамуса)
– 90% секреции ПРЛ
• Окситоцин, опиоидные пептиды, вазоактивный
интестинальный
полипептид,
модулируя
действие дофамина, усиливают секрецию ПРЛ
• Эндогенные
стимуляторы
–
гаммааминомасляная к-та, серотонин, мелатонин
• Эстрогены
–
мощный
физиологический
стимулятор

21. Пятый уровень – экстрагипоталамические структуры ЦНС

• Синтез ГРГ регулируется через синаптические
нейротрансмиттеры
и
морфиноподобные
опиоидные нейропептиды
• Стимулирующее действие – норадреналин
• Тормозящее действие – дофамин и серотонин,
эндорфины,
энкефалины,
динорфины
(действуют
на
рецепторы
преи
постсинаптических мембран гонадолиберинсекретирующих нейронов)

22. Гипоталамо-гипофизарно-овариальная система

• Принципиальное отличие – наличие
положительной обратной связи наряду с
отрицательной обратной связью
• Отрицательная
обратная
связь
реализуется на уровне гипоталамуса
• Положительная
обратная
связь
существует
между
яичниками
и
гипофизом

23. Отрицательная обратная связь

• Тормозящее
действие
половых
стероидных гормонов (эстрогенов) на
секрецию ГРГ (длинная петля)
• Снижение секреции ГРГ под воздействием
гонадотропинов (короткая петля)
• Избыток гормона тормозит его же
секрецию (ультракороткая петля)

24. Положительная обратная связь

• Повышение уровня эстрогенов стимулирует
секрецию гонадотропинов гипофизом
• Положительная обратная связь начинает
работать при уровне эстрадиола 500-800
пмоль/л (12 день м.ц.) и работает в течение 2-х
дней
• Наличие положительной обратной связи –
необходимое условие для роста доминантного
фолликула, овуляторного пика гонадотропинов и
овуляции

25. Колебания уровня гонадотропинов в крови в течение м.ц.

• Базальный (внеовуляторный) уровень:
ФСГ – 1,5-10 МЕ/л
ЛГ – 3-15 МЕ/л
• Овуляторный подъем:
ФСГ – 10-15 МЕ/л
ЛГ – 20-80 МЕ/л

26. Колебания уровня яичниковых гормонов в течение менструального цикла

Эстрадиол
первые дни менструального цикла – 110-150
пмоль/л
середина фолликулярной фазы – 270-550 пмоль/л
(рост доминантного фолликула)
11-13 дни менструального цикла – 900-1500
пмоль/л (предовуляторный подъем)
лютеиновая фаза цикла – 270-750 пмоль/л
последний день цикла – менее 270 пмоль/л
(деструктивные изменения в желтом теле)

27. Колебания уровня яичниковых гормонов в течение менструального цикла

Прогестерон
Фолликулярная фаза – 2-4 нмоль/л
Предовуляторный подъем – 4-6 нмоль/л
Лютеиновая фаза – 20-80 нмоль/л
Перед менструацией – 1,5-2 нмоль/л

28.

• Предовуляторный подъем уровня эстрадиола в
крови и повышение уровня прогестерона в
лютеиновую фазу обусловлено секреторной
активностью гормонопродуцирующих клеток
только
доминантного
фолликула
и
возникающего из этих клеток желтого тела.
• Овуляторный пик гонадотропинов обусловлен
повышением уровня эстрадиола в крови в
соответствии с механизмом положительной
обратной связи

29. Изменения уровня гонадотропинов в крови в течение жизни

• У новорожденных уровень гонадотропинов в
крови соответствует среднему уровню взрослых
женщин
• К
12-месячному
возрасту
уровень
гонадотропинов снижается и не превышает 1
МЕ/л до пубертатного периода (высокая
чувствительность гипоталамуса к подавляющему
действию половых стероидов)
• В допубертатный период функционирует только
отрицательная обратная связь

30. Период полового созревания

• Увеличение объема жировой ткани (критическая
масса тела 45-47 кг)
• Ароматизация надпочечниковых андрогенов в
эстрогены в жировой ткани и увеличение
содержания эстрона в крови
• Повышение
порога
чувствительности
гипоталамуса к подавляющему действию
эстрогенов под действием эстрона
• Стимуляция секреции ГРГ лептином жировых
клеток и увеличение гонадотропинов в крови
• Рост фолликулов в яичниках, появление
антральных фолликулов
• Становление положительной обратной связи

31. Период полового созревания

• Увеличение
матки
в
размерах,
пролиферация эндометрия под действием
периферических и яичниковых эстрогенов
• Появление первых менструаций в 11-13
лет
• Установление
овуляторного
менструального цикла через год после
менархе

32. Пременопаузальный период

• В
течение
репродуктивного
периода
продолжается процесс атрезии фолликулов
• Приблизительно к 50 годам число фолликулов
снижается ниже критического (1000-1500)
• Уровень эстрогенов падает ниже 100-120
пмоль/л
• В соответствии с механизмом отрицательной
обратной связи повышается уровень ФСГ (в 10-12
раз) и ЛГ (в 2-4 раза)
• Менструальная функция прекращается

33. Нарушения менструального цикла

34. Дисфункциональные маточные кровотечения

• ДМК – кровотечения, связанные с нарушением
гормональной функции яичников (ановуляция
или НЛФ) при отсутствии органической
патологии половых органов.
• Относительная гиперэстрогенемия (отсутствие
или недостаточный подъем уровня прогестерона
в лютеиновую фазу), в ряде случаев
гипоэстрогенемия приводит к нарушению
процессов регенерации, пролиферации и
секреторной трансформации эндометрия
• Возможны различные варианты гиперплазии
или (реже) атрофии эндометрия

35. Дисфункциональные маточные кровотечения

• Наиболее часто ДМК наблюдаются в
ювенильном
и
пременопаузальном
возрасте в связи с высокой частотой
ановуляторных циклов в эти периоды
• Ювенильные кровотечения составляют
2,5-38% гинекологических заболеваний
подростков
• Пременопаузальные ДМК – 10-35%
• Диагноз ДМК – диагноз исключения

36. ДМК делят на:

1. По характеру нарушений и
морфофункциональным нарушениям
Овуляторные (двухфазные)
Ановуляторные (однофазные)
• персистенция фолликула (абсолютная гиперэстрогения)
• атрезия фолликула (относительная гиперэстрогения)
II. По возрасту
Подросткового возраста – 10-18 лет(20-25%)
Репродуктивного возраста – 18-45 лет(10%)
Климактерического периода – 45-55 лет(60%)

37. ДМК по ановуляторному типу

38.

39. Клиника

• задержки месячных более чем на 1,5
месяца
• кровотечения продолжительностью более 7
дней
• анемизация

40. Диагностика

• Анамнез
• Общий и гинекологический осмотр
• Лабораторные методы исследования крови
(клинический анализ крови, коагулограмма,
гормонов-ФСГ, ЛГ,прогестерон,
андростендион, Т3, Т4, ТТГ, ХГч)
• УЗИ органов малого таза
• гистероскапия
• Раздельное диагностическое выскабливание
стенок цервикального канала и полости матки
с последующим гистологическим
исследованием удаленной ткани

41. Дифференциальная диагностика ДМК

1. В ювенильном возрасте:
заболевания крови (лейкозы, болезни
Верльгофа и Виллебранда, апластические
анемии, геморрагические васкулиты)
заболевания ССС (особенно
сопровождающиеся недостаточностью
кровообращения)
поражение щитовидной железы (ТТГ)
поражение надпочечников (ДЭАС,
тестостерон, 17а-гидрооксипрогестерон)
травмы (инородное тело во влагалище)

42. Дифференциальная диагностика:

2. В репродуктивном периоде:
нарушенная беременность
воспалительные заболевания матки и придатков
эндометриоз
опухоли матки и яичников
адреногенитальный синдром
СПКЯ
трофобластическая болезнь
3. В перименопаузальном периоде:
опухоли полового аппарата: влагалище, шейка и
тело матки, яичники

43. Дифференциальная диагностика ДМК

• Гистероскопия
и/или
раздельное
диагностическое выскабливание полости матки
и цервикального канала (обязательно в
репродуктивном
и
перименопаузальном
возрасте)
• УЗИ органов малого таза
• Определение содержания ХГЧ в крови
• Определение уровня половых стероидных
гормонов и гонадотропинов в крови
• Исследование свертывающей системы крови и
функции печени
• Бактериологическое
и
вирусологическое
обследование

44. Лечение ДМК

Ювенильный период
1.Остановить кровотечение:
сокращающие средства (1 мл 0,02 % раствора
метилэргометрина или 1 мл (5 ЕД) окситоцина)
кровоостанавливающие средства (этамзилат
(дицинон) 12,5 % раствор — 2 мл, 10 % раствор
кальция глюконата 10 мл внутривенно)
монофазные оральные эстроген-гестагенные
контрацептивы (логест, регулон и др. по 3-4т в сут.,
потом по 1т в сут.)
выскабливание эндометрия (угроза жизни, отсутствие
эффекта в течение 2х лет)
2. Предупредить рецидив:
утрожестан с 16 по 25 день цикла в течение 3 мес по
200 мг.

45. Лечение ДМК

Репродуктивный период
Остановить: по показаниям выскабливание или вакуум-аспирация
или монофазные оральные эстроген-гестагенные контрацептивы
(с 8-9 т/сут).
Предупредить
заинтересованные в сохранении репродуктивной функции:
утрожестан с 16 по 25 день 6 мес. по 200 мг.
дюфастон с 16 по 25 день 6 мес. по 10 мг.
17-ОПК 12,5% 1 мл в/м 14 и 21 день
не заинтересованные в беременности :
монофазные оральные эстроген-гестагенные контрацептивы
внутриматочная система «Мирена»

46. Лечение ДМК

Пременопаузальный период:
До 48 лет
- комбинированные монофазные оральные эстрогенгестагенные контрацептивы
- при высокой эстрогении можно назначить утрожестан по общей
схеме или другие гестагены
После 49 лет
- эстроген-гестоенные препараты для ЗГТ (дивина, кламонорм,
циклопрогинова)
- При анемизации можно ускорить наступления менопаузы:
агонисты

47. ДМК по овуляторному типу

48. ДМК по овуляторному типу:

• -Межменструальные
• -Персистенция желтого тела
• -Недостаточность лютеиновой фазы

49. Межменструальные

• При значительном и резком спаде уровня
гормонов после овуляторного пика
наблюдаются кровяные выделения из
половых путей в течение 2 —3 дней

50. Недостаточность лютеиновой фазы

• нарушение лютеинизирующей и
лютеотропной функции гипофиза и/или
хроническое воспаление гениталий с
чрезмерным разрастанием соединительной
ткани ведут к неполноценному развитию
жёлтого тела и его преждевременной
гибели, недостаточному выделению
прогестерона.

51. Клиника

• Продолжительность менструального цикла
сохранена, фолликулярная фаза
полноценна, но лютеиновая фаза
недостаточна
• кровянистые выделения из половых путей
до и после менструации (скудные и
непродолжительные или длительные и
обильные)
• бесплодие

52. Диагностика

• базальная температура двухфазная, но повышение
её во 2-й фазе менструального цикла продолжается
не 12-14 дней, а 6-7 и даже 3-4 дня
• гистоанализ соскоба эндометрия – неполноценная
секреторная фаза (железы эндометрия слабо
извитые, с узкими и неравномерными просветами,
часть желёз находится в фазе секреции, часть – в
фазе пролиферации, функциональный эндометрий
не разделяется на компактный и спонгиозный слои).

53. Клиника

• менструации приходят в срок или несколько
задерживаются
• кровотечения длительные (до 8-14 дней и
больше) и иногда обильные
• менструация становится все
продолжительнее и обильнее, превращаясь
в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5
мес.

54. Диагностика

• менструации приходят в срок или несколько
задерживаются
• кровотечения длительные (до 8-14 дней и
больше) и иногда обильные
• менструация становится все
продолжительнее и обильнее, превращаясь
в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5
мес.

55. Лечение

Терапия включает 2 этапа:
• Первый этап-остановка маточного
кровотечения
• Второй этап-лечение выявленной
патологии(медикаментозное или
хирургическое) с целью профилактики
рецидивов кровотечения

56. Методы остановки маточного кровотчения

• Симптоматическая гемостатическая
терапия или горомональный гемостаз
• Гистероскопия и раздельное
диагностическое выскабливание стенок
полости матки
• Оперативное лечение

57. Симптоматическая гемостатическая терапия

• Нестероидные противовоспалительные
средства
• Ингибиторы фибринолиза
• ЛС,оказывающие ангиопротективное
действие и улучшающие микроциркуляцию

58. Терапия НПВС

Диклофенак
Внутрь 50мг 2р/сут,до остановки кровотечения
Мефенамовая кислота
Внутрь 0,5 г по 3р/сут,до остановки кровотечения
Напроксен
Внутрь 0,5 г по 3р/сут,до остановки кровотечения
• Флурбипрофен
• Внутрь 50 мг 4 р/сут,до остановки кровотечения

59. Ингибиторы фибринолиза

• Аминокапроновая кислота
• Внутрь 4-8 г/сут,до остановки
кровотечения
• Аминометилбензойная кислота
• Внутрь 750 мг/сут,до остановки
кровотечения
• Транексамовая кислота
• Внутрь 3-6 г/сут,до остановки кровотечения

60. Препараты, оказывающие ангиопротективное действие и улучшающие микроциркуляцию

• Этамзилат внутрь 0,25-0,5 г/сут,до
остановки кровотечения

61. Гормональная терапия

• Медроксипрогестерон
• Внутрь 10 мг каждые 6 ч,до остановки кровотечения,затем
снижение дозы по 1/2 табл.в день до 10 мг 1р/сут,14-21 день
• Эстрадиола валерат
• Внутрь 2 мг каждые 4-6 ч,до остановки кровотечения,затем
снижение дозы по ½ табл.в день до 2 мг 1 р/сут,14 сут.
+дидрогестерон внутрь 10 мг 1р/сут,10-14 сут. Или
медроксипрогестерон внутрь 10 мг 1 р/сут,10-14 сут
• Эстрогены конъюгированные
• Внутрь 0,625 мг каждые 4-6 ч,до остановки кровотечения,затем
снижение дозы по ½ табл.в день до 0,625 мг 1 р/сут,затем
внутрь по описанной выше, +дидрогестерон внутрь 10 мг
1р/сут,10-14 сут или медроксипрогестерон внутрь 10 мг 1
р/сут,10-14 сут

62. Гормональная терапия

• Этинилэстрадиол/дезогестрел
• Внутрь 30мкг/75мкг каждые 4-6 ч,до остановки кровотечения,затем
снижение дозы по 1/2 табл.в день до 30 мкг/75мкг 1р/сут,21 день
• Этинилэстрадиол/диеногест
• Внутрь 30мкг/2мг каждые 4-6 ч,до остановки кровотечения,затем
снижение дозы по 1/2 табл.в день до 30 мкг/2мг 1р/сут,21 день
• Этинилэстрадиол/ципротерон
• Внутрь 35мкг/2мг каждые 4-6 ч,до остановки кровотечения,затем
снижение дозы по 1/2 табл.в день до 35 мкг/2мг 1р/сут,21 день

63.

• При тяжелых кровотечениях
целесообразно”выключение менструации”
путем введения внутриматочной рилизингсистемы с левоноргестрелом,назначения
ЛС с антигонадотропным действием или
агонистов ГнРГ

64.

Бусерелин,спрей
Интраназально 150 мгв каждую ноздрю 3р/сут,6 мес
Гестринон
Внутрь 2,5 мг 2р/нед,6 мес.
Гозерелин
п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1р/28сут,6 мес.
Даназол
Внутрь 200мг 2-3/сут,6 мес.
Левоноргестрел,внутриматочная система
Ввести в полость матки на 3-5 день МЦ
Лейпрорелин
в/м 3,75 мг 1р/28 сут,6 мес.
Трипторелин
в/м 3,75 мг 1р/28 сут,6 мес.

65.

• При рецидивирующих маточных
кровотечениях,противопоказаниях к
гормонотерапии и отсутсвие данных о
злокачественной патологии органов
возможно проведение абляции эндометрия

66. Классификация PALM-COEIN(FIGO 2011)

Polyp(полип)
Coagulopathy(коагулопати
Adenomyosis(аденомиоз) я)
Leiomyoma(лейомиома) Ovulatory
dysfunction(овуляторная
Malignancyдисфункция)
малигнизация и
hyperplasia(гиперплазия)
Endometrial-
эндометриальное
Iatrogenic(ятрогенное)
Not yet classified(еще не
классифицировано)

67. Спасибо за внимание!