Клиническая история болезни

1.

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ им.проф. З.С.
Баркагана
Зав. кафедрой, профессор Е.Ф. Котовщикова
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ: Егоров В.А., 66 лет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС: стенокардия напряжения IIФК.
Частая желудочковая и предсердная экстрасистолия.
Неполная блокада ЛНПГ.
Гипертоническая болезнь III стадия, 1 степень, 4 группа риска (ИБС, гипертрофия левого
желудочка).
ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ХСН IIА, IIIФК.
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ХОБЛ, лёгкое течение, I стадия, фаза ремиссии. НВД – 1
степень.
КУРАТОР: ст. Чудова К.А., 331 гр.
СРОК КУРАЦИИ: 19.04.13-25.04.13
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Ломакина Н.А.

2.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество – Егоров Василий Александрович
Возраст (дата рождения) – 66 лет (20.08.1946)
Профессия (должность) – не работает(пенсионер)
Домашний адрес – г.Заринск, ул. Таратынова, д. 1, кв. 218
Дата поступления в клинику – 11.04.2013
Дата выписки из стационара – 25.04.2013
Дата начала курации – 19.04.2013
Дата окончания курации (выписки из стационара) – 25.04.2013

3.

ОСНОВНЫЕ (ВЕДУЩИЕ) ЖАЛОБЫ
Боль в области сердца и за грудиной. Характер - давящие. Высокой
интенсивности, иррадиирующие в левое плечо и лопатку. Приступообразные.
Появляются при стрессе, при ходьбе по ровному месту на расстояние 500м,
при подъеме более чем на один этаж. Боли купируются приемом 1 таблетки
нитроглицерина в течение 3-5 минут.
Сердцебиение и «перебои» в работе сердца возникают при физическом
напряжении, волнении. Сопровождаются удушьем, болями в области сердца,
головными болями и головокружением. Облегчаются корвалолом.
Одышка инспираторная, периодическая, появляется при ходьбе по ровному
месту на расстояние 500м, при подъеме более чем на один этаж, облегчается
покоем.
Отеки локализуются на нижних конечностях до коленных суставов.
Постоянные.
Онемение пальцев ног, боли в икроножных мышцах, судороги, при ходьбе
проходят.
Головные боли распирающего характера, локализующиеся в висках и лобной
области, периодические, возникают при резком изменении положения тела,
облегчаются покоем.
Головокружение постоянно возникает при резком изменении положения
тела, сильное, сопровождается тошнотой, головными болями и звоном в
ушах.

4.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ
• Общая, постоянная адинамия, слабость,
утомляемость.
• Снижение трудоспособности.

5.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Первые признаки заболевания – боли в области сердца, одышка, головокружение и головные боли, появились в марте
2009 года после нервного напряжения, больного госпитализировали. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения IIФК.
Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, группа риска – 4.
В январе 2010 года был госпитализирован с болями в области сердца, одышкой, удушьем, отёками на ногах на уровне
голеностопных суставов, головокружением и головными болями. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения IIФК,
гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, группа риска – 4.
В октябре 2010 года был госпитализирован с болями в области сердца, одышкой, отёками на ногах на уровне
голеностопных суставов, головокружением и головными болями, после стресса. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения
IIФК, гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, группа риска - 4, ХСН IIА, IIФК.
В апреле 2011 года был госпитализирован с болями в области сердца, одышкой, отёками на ногах до середины голени,
головокружением и головными болями, после нервного стресса. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения IIФК, ХСН IIА,
гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, группа риска – 4.
В декабре 2011 года после нервного напряжения был госпитализирован с болями в области сердца, перебоями в работе
сердца, одышкой, отёками на ногах до середины голени, головокружением и головными болями.
Весной 2012 года после тяжелого нервного напряжения, больной пребывал в предынфарктном состоянии, был доставлен
на скорой помощи в краевой госпиталь ветеранов войн.
В октябре 2012 года после нервного напряжения был госпитализирован с болями в области сердца, перебоями в работе
сердца, одышкой, отёками на ногах до коленных суставов, головокружением и головными болями. Диагноз: ИБС:
стенокардия напряжения IIФК. Частые желудочковые и предсердные экстрасистолы. Неполная блокада ЛНПГ.
Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск. Гипертрофия левого желудочка. ХСН IIА, IIIФК.
Последнее обострение было в апреле 2013, был госпитализирован с болями в области сердца, одышкой, отёками на ногах
до коленных суставов, головокружением и головными болями, после нервного стресса.

6.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Общебиографические сведения: родился и жил в г.Заринске. В 1975 году переехал в
Кыргызстан. Сейчас проживает в г.Заринске.
Социальный анамнез: родился в деревне, жил в собственном доме с отцом, матерью и
6ю сестрами, был 6 ребёнком.
Профессиональный анамнез: начало трудовой деятельности в 1962 году на заводе
трансмаш, служил в армии: воинский стаж 12 лет, в 1990 году ушёл на пенсию, в
настоящее время не работает, имеет группу инвалидности – афганец(УВаф).
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия
удовлетворительные, живёт с женой, имеет 2х детей (старшая дочь и младший сын)
питание регулярное.
Страховой анамнез: больной на пенсии, листом нетрудоспособности не пользуется.
Перенесенные заболевания: две контузии во время службы. В течении 4 лет у больного
ХОБЛ: лёгкое течение, I стадия, фаза ремиссии. НВД – 1 степень.
Эпидемиологический анамнез: болел гепатитом В, в контакт с инфекционными и
высоко лихорадящими больными не вступал.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови и растворов кровезаменителей не
проводилось.
Аллергологический анамнез: аллергических проявления в детстве нет, в прошлом
аллергии не было.
Хронические интоксикации: курит с 16 лет, по пачке в сутки, употребляет алкоголь с 1516 летнего возраста, 1 раз в неделю.

7.

Семейная родословная
Легенда: III7 – пробанд страдает ИБС и гипертонической болезнью. III1,2,3,4,5,6 –
его сестры, так же страдающие ИБС и гипертонической болезнью.
Заключение: в родословной не выявляется наследование ИБС и
гипертонической болезни.

8.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)
Общее состояние средней тяжести
Сознание ясное
Положение больного активное
Телосложение пропорциональное
Конституция астеническая
Походка тяжелая
Осанка - «поза просителя»
Рост 168см
Масса тела 58кг
ИМТ 20,55
Температура тела (36,7) - нормальная

9.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Кожные покровы
веки телесного цвета
цвет бледный с депигментацией кожи на нижних
глазное яблоко эластично
конечностях
конъюнктива желтая
эластичность кожи снижена
склеры белые
диффузное истончение кожи
зрачки: форма круглая, реакция зрачков на свет, прямая
кожные покровы сухие, шелушащиеся
и содружественная, сохранена
сыпи нет
симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
Ногти: форма нормальная, ломкости и поперечной
нос курносый, изъязвлений кончика носа не выявлено,
исчерченности не выявлено
крылья носа в акте дыхания не участвуют
Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя
губы - симметричность углов рта, цвет бледный,
слабое, отеки – местной локализации, на нижних
высыпаний, трещин, сухости нет, «симптом кисета»
конечностях
отрицательный
Лимфатические узлы не увеличены
полость рта: запах изо рта нейтральный, афты,
пигментации, пятна бельского-филатова-коплика,
Подкожные вены: расширенные на грудной клетке, шеи и
кровоизлияния, телеангиоэктазы на слизистой полости
ногах, сильно выражены, безболезненны, тромб правой
рта не обнаружены, цвет слизистой твердого неба
подключичной вены
розовый
Голова
десны розовые
форма - овальная
зубы кариозные, зубная формула:
Обозначения:
размеры - нормоцефалия
О76В4321 1ВОВ5678
О – зуб отсутствует
положение головы наклоненное вперед
87654321 12 3ВВ678
В – вставной зуб
дрожание и качание (симптом Мюссе) —
отрицательный
язык: больной высовывает язык свободно, цвет языка
Шея: искривление
розовый, величина не изменена, влажность - сухой,
Щитовидная железа не пальпируется
налета нет, характер и выраженность сосочков – слабая
Лицо
миндалины удалены
выражение лица измученное, страдальческое
глазная щель сужена

10.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Осмотр
конфигурация суставов - нормальная
величина окружности суставов: коленных - 33см, голеностопных - 23см, локтевых - 24см и лучезапястных - 15см
окраска кожи над суставами не изменена
степень развития мышечной системы — локальная гипотрофия
Поверхностная пальпация
Температура кожи над поверхностью сустава не изменена
Оценка подвижности и болезненности суставов:
болезненность по ходу суставной щели
боли при движениях и в покое, стрессового характера, разной интенсивности болезненность при активных (изометрических) движениях в
суставах
объём активных и пассивных движений одинаково ограничен в голеностопных суставах
Симптомы:
Сжатия кисти в кулак – отрицательный
Подбородок-грудина - расстояние между грудиной и подбородком при наклоне головы вперед составляет 0 см
Томайера - расстояние между кончиком среднего пальца и полом составляет 9см – норма
Форестье, Отта - отрицательные
Шобера - при наклоне туловища вперед расстояние между остистыми отростками ThXII и LV позвонков увеличивается на 5см
Проба «фабере», Кушелевского - отрицательные
Наличие суставных шумов — треск
Глубокая пальпация
- наличие выпота в полости сустава и утолщения синовиальной оболочки – нет
- выявление болезненности - локальная ограниченная в коленных и левом плечевом суставе, симптом «поперечного сжатия» - отрицательный
- наличие «суставных мышей» - не выявлено
- оценка мышечной системы: гипотония
Перкуссия
кости: поколачивание костей болезненно

11.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки
форма грудной клетки эмфизематозная,
кифотическая
обе половины симметричны
экскурсия обеих сторон грудной клетки
при дыхании - равномерная
тип дыхания грудной
частота дыхательных движений
в одну минуту — 20
ритм дыхания правильный, глубина
дыхательных движений умеренная
экскурсия грудной клетки 4см
Пальпация грудной клетки
грудная клетка ригидна
болезненность отсутствует
голосовое дрожание одинаково проводится
на симметричных участках
ощущение трения плевры при
пальпации нет
Сравнительная перкуссия легких
качество перкуторного звука над легкими
коробочный
Топографическая перкуссия
высота стояния верхушек легких 3см
ширина полей Кренига 5см
Нижние границы легких:
Аускультация легких
характер основных дыхательных шумов жесткое дыхание
побочные дыхательные шумы - единичные
влажные хрипы в нижних отделах лёгких
бронхофония на симметричных участках
проводится одинаково

12.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и сосудов
дефигурации: не выявлено
пульсации в области сердца: верхушечный толчок и сердечный толчок отсутствуют, систолическое втяжение в
области верхушечного толчка, пульсация во II межреберье, пульсация в IV межреберье слева у грудины не
определяются
пульсации во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в яремной ямке,
эпигастральная пульсация и пульс Квинке не определяются
Пальпация области сердца и сосудов
основные свойства верхушечного толчка: определяется в V межреберье на 1см кнаружи от среднеключичной
линии, площадью 2см2, высокий, умеренной силы
диастолическое дрожание на верхушке сердца (митральный клапан) и систолическое дрожание на основании
(клапаны аорты и легочной артерии) – симптом «кошачьего мурлыканья» - не выявляется
пульс и его свойства - асинхронный на обеих руках, частота 67 ударов в минуту, неритмичный, нерегулярный,
неравномерный
дефицита пульса нет
Перкуссия (границы относительной и абсолютной тупости сердца):
длинник 17см, поперечник 14см (по Курлову)
перкуссия сосудистого пучка во II межреберье, 6 см
конфигурация сердечного притупления аортальная

13.

Аускультация сердца и сосудов
Тоны и их характеристика
• сила: соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено
• тембр приглушен
• частота 67 ударов в минуту - нормокардия
• ритм неправильный(экстрасистолия)
• количество тонов не изменено (два тона), раздвоение и расщепление не
выслушивается
Внутрисердечные шумы и их характеристика
• внутрисердечные шумы не выслушиваются
Внесердечные шумы
• шум трения перикарда не выслушивается
• плевроперикардиальный шум трения не выслушивается
• кардиопульмональный не выслушивается
Сосудистые шумы
• шум «волчка», двойной шум Виноградова – Дюрозье, симптом Сиротинина –
Куковерова, плацентарный, над брюшной аортой и почечными сосудами не
выслушиваются
АД на обеих руках - левая 110/70 мм.рт.ст., правая 115/70 мм.рт.ст.

14.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр живота: плоский, симметричный, передняя брюшная
на 6см выше пупка, желудок безболезненный, умеренно
стенка в акте дыхания не участвует, перистальтических и
чувствительный, поверхность гладкая, подвижный край.
антиперистальтических движений не выявляется,
Поперечноободочная кишка пальпируется в виде
подкожные венозные анастомозы («голова медузы») не
дугообразного цилиндра, диаметром 3 см, безболезненна,
выявляются, окружность живота на уровне пупка 70см.
без урчания, подвижна, поверхность гладкая эластичная
Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота:
Поджелудочная железа не пальпируется.
безболезненна.
Пальпация печени
мышечная защита общая и местная не выявлена.
Пальпируется печень по краю реберной дуги,
расхождение мышц белой линии живота, пупочного
безболезненно, край острый, поверхность гладкая,
кольца и грыжевых выпячиваний не выявляется.
консистенция эластичная(плотная), подвижная.
симптом Щеткина – Блюмберга (симптом раздражения
Пальпация желчного пузыря
брюшины) отрицательный.
Желчный пузырь не пальпируется.
опухолевых образований не обнаружено.
Симптомы Курвуазье, Френикус, Кера и Образцова-Мерфи
Глубокая пальпация:
отрицательные
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
Пальпация селезенки
области, цилиндрической формы, диаметром 2см,
Селезёнка в двух положениях (на спине и правом боку по
безболезненна, без урчания, подвижная, поверхность
Сали) не пальпируется.
гладкая, эластичная.
Перкуссия живота
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области
перкуторный звук тимпанический
в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненна, с
симптом Менделя отрицательный
небольшим урчанием, подвижная, поверхность гладкая,
эластичная.
симптом флюктуации отрицательный
Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде
границы печени по Курлову 9х8х7
цилиндра, диаметром 3,5 см, безболезненный, без
симптомы: Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные
урчания, подвижный, поверхность гладкая, эластичная.
размер селезенки по Курлову 6х4
Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде
Аускультация
живота
цилиндра, диаметром 3 см, безболезненный, без урчания,
перистальтика кишечника умеренно прослушивается
подвижный, поверхность гладкая, эластичная.
шум трения брюшины не выслушивается
Червеобразный отросток – вырезан.
систолический шум над аортой, над почечными и другими
Большая кривизна желудка методами пальпации,
артериями не выслушиваются
аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции определяется

15.

ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр
• наличие в поясничной области покраснения, припухлости,
отечности кожи не выявлено
• выпячиваний над лобком не обнаружено
Пальпация
• почки в 2х положениях, вертикальном и горизонтальном, не
пальпируются
• пальпация надлобковой области: мочевой пузырь не
пальпируется
Перкуссия
• симптомы поколачивания и Пастернацкого отрицательные
• перкуторно мочевой пузырь не определяется

16.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб: боли в сердце, одышка, отёки нижних конечностей, постоянная слабость, головные боли,
головокружение - можем сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.
Учитывая жалобы и объективный статус можем выделить следующие клинические синдромы:
1.Синдром коронарной недостаточности(синдром стенокардии): боли за грудиной, давящего характера, высокой
интенсивности, приступообразные, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, появляются при стрессе, при ходьбе по
ровному месту на расстояние 500м, при подъеме более чем на один этаж. Боль купируется приемом корвалола или 1
таблеткой нитроглицерина в течение 3-5 минут. Глухость тонов.
2.Синдром артериальной гипертензии: головная боль, головокружение, шум и звон в голове и ушах, боли в области
сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, бледность кожи, при пальпации смещение верхушечного
толчка влево (высокий), смещение левой границы относительной тупости сердца на 1см кнаружи от левой
среднеключичной линии, аортальная конфигурация сердца.
3.Аритмический синдром: сердцебиение, сопровождающееся слабостью, головокружением, инспираторной
одышкой, болевыми ощущениями в области сердца, а также перебои, паузы в сокращениях сердца, тоны сердца ритм неправильный, экстрасистолия, пульс неритмичный.
4.Синдром поражения миокарда (невоспалительный, гипертрофический) сердцебиение возникающее в покое и
усиливающееся при физической нагрузке, инспираторная одышка, возникающая при менее, чем обычной физической
нагрузке, постоянные отёки на нижних конечностях, смещение левой границы относительной тупости сердца на 1см
кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца - ритм неправильный, пульс неритмичный.
5.Синдром хронической сердечной недостаточности: характеризуется наличием инспираторной одышки,
сердцебиением, быстрой утомляемостью, отеками на ногах. Единичные влажные хрипы в нижних отделах лёгких.

17.

Из анамнеза заболевания (болен в течение 4 лет) делаем вывод, что заболевание имеет хронический характер.
Из анамнеза жизни выявляем следующие факторы риска развития атеросклероза: возраст – 66 лет, мужской пол, курение,
низкая физическая активность, употребление алкоголя.
Наличие загрудинных болей (болевой синдром) указывает на атеросклероз коронарных артерий. Следовательно, можно
думать, что у больного ИБС, а так как загрудинные боли давящие, сжимающие, связанные с физической нагрузкой и
купируются нитроглицерином, то речь идёт о стенокардии.
Так как боль за грудиной возникает при стрессе и физической нагрузке, следовательно, это стенокардия напряжения.
Так как у больного небольшие ограничения обычной физической активности, приступы стенокардии возникают при ходьбе по
ровному месту на расстояние 500м, при подъеме более чем на один этаж, сопровождаются появления дискомфорта
(усиленное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, головные боли, головокружение). В покое симптомы
отсутствуют. Физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычной (появление одышки уже при
поднятии на 1 этаж), то можно говорить о стенокардии напряжения, IIФК.
Выделенный аритмический синдром является клиническим проявлением ИБС.
Учитывая отсутствие в анамнезе жизни клинических проявлений заболеваний, указывающих на поражение органов
отвечающих за регуляцию артериального давления (почки, эндокринные железы и др.), можно исключить вторичную
гипертензию, следовательно, делаем вывод о наличии у больного первичной АГ, то есть гипертонической болезни.
Учитывая наличие у больного ассоциированных клинических состояний (ИБС, гипертрофия левого желудочка), делаем вывод
что речь идет о III стадии гипертонической болезни.
Так как на фоне гипотензивной терапии АД снизилось до 110/70мм.рт.ст., то речь идёт о достигнутой I степени АГ.
Группа риска 4, так как у больного ИБС и гипертрофия левого желудочка
ХСН IIА – инспираторная одышка, единичные влажные хрипы в нижних отделах лёгких, отёки на ногах, следовательно застой в
малом круге кровообращения. IIIФК – одышка появляется при прохождении 150м.

18.

По шкале оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН:
1.Одышка при нагрузке - 1 балл
2.Наличие жалоб на перебои в работе сердца - 1 балл
3.В положении стоя набухшие шейные вены - 2 балла
4.Хрипы в нижних отделах лёгких (до 1/3) - 1 балл
5.Отёки - 2 балла
Итого 7 баллов, следовательно IIIФК

19.

Таким образом предварительный диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения IIФК.
Частая желудочковая и предсердная экстрасистолия.
Неполная блокада ЛНПГ.
Гипертоническая болезнь III стадия, 1 степень, 4 группа риска (ИБС,
гипертрофия левого желудочка).
Осложнение заболевания:
ХСН IIА, IIIФК.
Сопутствующее заболевание:
ХОБЛ, лёгкое течение, I стадия, фаза ремиссии. НВД – 1 степень.

20.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные методы исследования:
1.Общий анализ крови: выявления изменений в периферической
крови, обусловленных воспалительным процессом.
2.Биохимический анализ крови: количество общего белка,
белковых фракций, показатели белковых осадочных проб,
активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), электролитов,
холестерина, липидного профиля, мочевины, креатинина.
3.Анализ мочи: выявление сопутствующих заболеваний
мочевыделительной системы и выявление симптомов длительной
интоксикации.

21.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Инструментальные методы исследования:
1.ЭКГ: выявление нарушений сердечного ритма, увеличения отдельных полостей
сердца(гипертрофии левого желудочка), нарушений коронарного кровообращения.
2.ЭхоКГ: для более полной оценки состояния различных структур сердца, изучения
внутрисердечных потоков, оценки клапанного аппарата и выявления гипертрофии и дилатации
полостей сердца.
3.Коронарография - диагностирование аномалий системы коронарного кровообращения.
Определение степени поражения сосудов и оценка кровотока в реальном времени.
4.Сцинтиграфия миокарда, радионуклидное исследование - позволяет оценить степень
дисфункции правого или левого желудочков.
5.Рентгенография: определение конфигурации сердца, гипертрофии его отделов.
6.Магнитно-резонансная томография - более точный метод определения объема полостей,
толщины стенок, массы миокарда левого желудочка, позволяет оценить кровоснабжение,
особенности функции миокарда.
7.Консультации узких специалистов(окулиста) - исследование глазного дна для выявления
патологически измененных сосудов, вызванных стойким повышением давления.

22.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Тесты с физической нагрузкой:
1.Велоэргометрия для диагностики ИБС, определения
толерантности к физической нагрузке.
2.6-минутный тест - для объективизации ФК ХСН.

23.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови:
• Эритроциты – 4,09*1012\л
• Лейкоциты – 5,2*109\л
• Сегментоядерные – 63%
• Базофилы – 1%
• Эозинофилы – 3%
• Моноциты – 7%
• Палочкоядерные – 3 %
• Лимфоциты – 23%
• СОЭ – 19
Биохимический анализ крови:
• Натрий сыворотки – 140
ммоль/л
• Калий сыворотки – 3,3
ммоль/л
• Кальций ионизированный –
1,03 ммоль/л
• Креатинин – 81 ммоль/л
• Общий билирубин – 13,1
мкмоль/л
• Прямой билирубин – 3,8
мкмоль/л
• Холестерин общий – 4,82
ммоль/л
• pH – 7,56
• РФМК – 10,0 мг/100 мл
• АПТВ – 30,6 сек
Исследование мочи
(Нечипоренко):
• Мутность: прозрачная
• Реакция – 5,5
• Удельный вес – 1025
• Белок – 0,10 г/л
• Сахар отрицательный
• Эпителий – 1-2 в поле зрения
• Лейкоциты – 1-2 в поле
зрения
• Слизь отрицательный

24.

Инструментальные методы исследования:
ЭКГ:
• Синусовый ритм, ЧСС 80 уд/мин,
ЭОС отклонена влево.
• Зубец R в отведениях V5, V6 > V4.
• Увеличение зубца S в правых
грудных отведениях.
• Частые желудочковые
экстрасистолы (комплекс QRS
деформирован и уширен, зубец P
не регистрируется).
• Неполная блокада ЛНПГ.
• Диффузные изменения в миокарде

25.

Инструментальные методы исследования:
Рентгенография органов грудной клетки:
Осмотр узких специалистов(окулист):
• Сужение артерий, расширение венул, гипертоническая
ангиоретинопатия обоих глаз

26.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Предварительный диагноз подтверждается следующими дополнительными
методами исследования:
Данные ЭКГ, а именно: , ЭОС отклонена влево. Зубец R в отведениях V5, V6 > V4.
Увеличение зубца S в правых грудных отведениях. Частые желудочковые
экстрасистолы (комплекс QRS деформирован и уширен, зубец P не
регистрируется), неполная блокада ЛНПГ и диффузные изменения в миокарде,
подтверждают выделенные синдромы гипертрофического поражения миокарда
и аритмический.
Данные рентгенографии органов грудной клетки, а именно: тень сердца
аортальной конфигурации, признаки гипертрофии левого желудочка
подтверждает выделенный синдром гипертрофического поражения миокарда
Данные осмотра окулиста, а именно: сужение артерий, расширение венул,
гипертоническая ангиоретинопатия обоих глаз, подтверждает выделенный
синдром артериальной гипертензии
На основании 6-минутного теста, а именно: за 6 минут проходит 200м, одышка
появилась после прохождения 150м, подтверждаем IIIФК ХСН

27.

И таким образом клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения IIФК.
Частая желудочковая и предсердная экстрасистолия.
Неполная блокада ЛНПГ.
Гипертоническая болезнь III стадия, 1 степень, 4 группа риска (ИБС,
гипертрофия левого желудочка).
Осложнение заболевания: ХСН IIА, IIIФК.
Сопутствующее заболевание: ХОБЛ, лёгкое течение, I стадия, фаза
ремиссии. НВД – 1 степень.

28.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах.
Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.
Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний
сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.
Кукес В.Г. «Пропедевтика внутренних болезней», М. «Медицина», 1982 г.
Гребнев А.Л., «Пропедевтика внутренних болезней», 2001 г.
Молчанов А.В., Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней,
2009г.
Кузнецова А.В., Березенко Е.А., «Схема истории болезни», 2008 г.