Повреждения груди

1.

Повреждения груди
И.Ю. Ежов

2. Причины повреждений груди (по частоте)

Бытовые
Транспортные
Производственные
смерть может наступить непосредственно
на месте происшествия ( до 60%).

3.

Повреждения груди делятся на закрытые
и открытые (ранения).

4. открытые (ранения).

1) по характеру ранящего снаряда: колото-резаные и огнестрельные
(пулевые, осколочные);
2) по характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные;
3) по отношению к плевральной полости: проникающие, непроникающие;
4) с повреждением костей, без повреждения костей;
5) с повреждение внутренних органов, без повреждения внутренних органов;
6) с пневмотораксом;
7) с гемотораксом;
8) с гемопневмотораксом;
9) торакоабдоминальные ранения (10% всех раненных в грудь): с
повреждением органов груди; с повреждением органов живота; с
повреждением органов забрюшинного пространства; сочетание этих
повреждений. (Ранение М.Ю. Лермонтова).
10) Множественные ранения, сочетанные, комбинированные.

5. ведущее звено патогенеза

тяжелые нарушения дыхания и
кровообращения

6. у доставленных живыми в медицинские учреждения причиной смерти были:

1) Кровопотеря 10-15%
2) Шок и кровопотеря – 7-10%.
3) Шок – 8-10%.
4) Гемопневмоторакс – 60-70%

7. Особенности груди

1. Грудь - уникальная анатомическая область, где
имеется отрицательное давление, без которого ни
органы дыхания, ни органы кровообращения не могут
функционировать.
2. Кровопотеря - кровотечение, в основном внутреннее,
т.е. внутриплевральное, обычно за счет повреждений
сосудов грудной клетки (межреберных артерий,
внутригрудной артерии, или сосудов средостения).
Повреждение легкого, как правило, не сопровождаются
большой кровопотерей, т.к. легкое - это мембранозная
ткань, которая не содержит крупных сосудов. легочная
ткань обладает большими возможностями для
остановки кровотечения, т.к. содержит много
тромбопластина.

8. Основные причины нарушений дыхания и кровообращения

• травматический шок
• кровопотеря в следствии внутреннего
кровотечения
• нарушение легочной вентиляции
• уменьшение кровотока в малом круге
кровообращения в результате возрастающего
несоответствия между повышением
сопротивления кровотоку в легочных сосудах и
уменьшению сократительной способности
миокарда.

9. специфические симптомы и синдромы

Кашель
Кровохарканье
подкожная эмфизема
Гемоторакс
Пневмоторакс
Флотация
смещение средостения
ателектаз легкого.

10. Пункция плевральной полости

vii-ix межрберья
Пневмоторакс II-III
межреберье

11. Гемоторакс

малый, средний, большой, тотальный.
Внутриплевральное кровотечение неравноценно
кровопотере наружной, т.к. здесь не только
уменьшение ОЦК, но и сдавление легкого, вен,
предсердия - это ведет к нарушению притока
крови к сердцу, уменьшению МОС. Таким
образом, 1 л излившейся крови в
плевральную полость может привести к смерти,
а 1,5 л при наружной кровопотере крайне
опасно, но не смертельно.

12. Пневмоторакс

- ведёт к сдавлению легкого. При этом в сжатом
(коллабированном) легком значительно
уменьшена или почти полностью прекращена
вентиляция, в то же время кровообращение
нарушено незначительно. Таким образом,
кровь, поступающая в легкое, не
оксигенируется, и в левое сердце возвращается
опять же венозная кровь. Вследствие такого
шунтирования венозной крови быстро нарастает
гипоксия.

13. Открытый пневмоторакс

а) «парадоксальное дыхание» - в момент вдоха воздух из легкого на
стороне ранения засасывается в здоровое, а при выдохе из
здорового легкого воздух частично попадает в поврежденное
(«перекачивающийся газ» или «маятникообразный воздух»),
количество его может достичь 150-250 см3 при каждом вдохе;
б) флотирование средостения. «Парадоксальное дыхание» и
флотирование средостения быстро приводят к развитию «плевропульмонального шока» (синдром кардиопульмональных
расстройств).
Разновидность открытого - клапанный пневмоторакс (внутренний,
наружный) - с каждым вдохом увеличивается количество воздуха в
плевральной полости, что ведет к смещению средостения в
здоровую сторону, перегибу крупных сосудов, сдавлению трахеи и
бронхов. При всех видах пневмоторакса и гемоторакса развивается
гипоксия.

14. парадоксальные экскурсии грудной клетки

во время вдоха реберный клапан западает и колотит по легкому,
нарушая его работу, а в случае образования грудино-реберного
клапана удар приходится по сердцу. В этих случаях каждый вдох
приближает пострадавшего к смерти, т.е. гипоксия становится
необратимой.

15. Основные симптомы

ограничение дыхания на стороне травмы
при ощупывании локальная болезненность
крепитация костных отломков
патологическая подвижность
при реберном клапане - парадоксальная
экскурсия грудной клетки
При нарастании острой дыхательной
недостаточности кожные покровы серые, могут
быть синюшние, тахикардия, гипертензия (за
счет гипоксии).

16. Жалобы

сильные боли в месте травмы
затруднение дыхания – «невозможно вдохнуть»
Кашель вызывает резчайшую боль
Пострадавшие передвигаются, снимают и одевают одежду медленно,
со страхом усиления боли
По той же причине дыхание становится поверхностным
Иногда отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне
повреждения
При попытке сделать глубокий вдох возникает боль и экскурсия грудной
клетки обрывается – положительный симптом «прерванного вдоха».
Этот признак не наблюдается при ушибах грудной клетки.
симптом осевой нагрузки - поочередное сдавливание грудной клетки в
сагиттальной и фронтальной плоскостях. Боль возникает не в месте
сдавления, а в зоне дефекта кости. При пальпации можно
определить костный край или крепитацию отломков в месте
перелома и резкую локальную болезненность.

17. Переломы рёбер

Переломы ребер лечат консервативно. В условиях
поликлиники или дома под контролем семейного
врача, можно проводить лечение больных,
имеющих перелом одного, максимум двух
ребер, без осложнений и при
удовлетворительном состоянии больного.

18. Переломы рёбер

У пожилых людей перелом даже одного ребра
может привести к развитию дыхательной
недостаточности из за болей и уменьшения
вентиляции до 65%.
Поэтому в первые сутки состояние может быть
удовлетворительным, а на третьи – крайне
тяжелым.

19. Лечение переломов рёбер

введение обезболивающих : 1 мл – 2% р-ра промедола или омнопона
подкожно. На время транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку.
Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует,
особенно у пожилых людей, из-за угрозы развития бронхита и пневмонии.
Затем выполняют новокаино-спиртовую блокаду. В место перелома вводят
10 мл – 1-2% р-ра новокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл
70% спирта. Паравертебральныя блокада. Вагосимпатическая блокада. При
правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится
возможным глубокое дыхание, кашель. Назначают: анальгин в таблетках,
отхаркивающую микстуру, горчичники на грудную клетку, дыхательную
гимнастику, УВЧ с третьего дня после травмы. Если боль сохраняется,
блокаду можно повторить через 2 – 3 дня. В последующем применяют
электрофорез новокаина и хлорида кальция на место перелома, лечебную
гимнастику.
Сращение перелома наступит через 3-4 недели. Трудоспособность
восстанавливается через 4-5 недель, при переломах ребер через 6 – 8
недель.

20. Паравертебральная блокада

21. Вагосимпатическая блокада

манипуляция, направленная на блокаду
шейного отдела симпатического ствола и
блуждающего нерва.
Цель манипуляции: профилактика или
купирование развивающегося
плевропульмонального шока, возникающего
при ранениях грудной клетки или сложных
операциях на органах грудной полости.
Критерии эффективности блокады: гиперемия половины лица и белочной
оболочки глаза на стороне проведения
блокады; - синдром Клода-Бернара-Горнера:
птоз (опущение век), миоз (сужение зрачка),
энофтальм (западение глазного яблока).

22. ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Переломы грудины встречаются редко (0,1%). Причиной их
- прямая травма.
Жалобы: боль в месте перелома
затруднение дыхания, которое возникает из-за боли и
кровоизлияния в переднее средостение
В области перелома грудины определяется припухлость,
деформация
Пальпаторно выявляется резкая болезненность,
деформация за счет отека
Периферический отломок чаще всего бывает смещен
кпереди и кверху
Диагноз подтверждает рентгенограмма грудины в боковой
проекции.

23. Лечение

консервативноев условиях стационара. В место перелома
вводят 10 мл – 2% р-ра новокаина и 0,5 мл – 70% спирта.
Больного укладывают на щит. Если имеется смещение
отломков, осуществляется их постепенное
сопоставление путем переразгибания грудного отдела
позвоночника. В межлопаточную область подкладывают
валик – репликатор, на котором больной должен лежать
в течение 2 – 3 недель. В процессе лечения назначают
обезболивающие средства, УВЧ, кварц и горчичники,
дыхательную гимнастику. Трудоспособность
восстанавливается через 4 – 6 недель.

24. Отёк лёгких

Компенсаторной реакцией на гипоксию является форсированное
дыхание. В норме на высоте вдоха в альвеолах отрицательное
давление достигает 10 мм. вод. ст. За счет этого градиента
давления между альвеолярным и капиллярным пространством
осуществляется диффузия газов. Однако при форсированном
дыхании отрицательное давление увеличивается до 25 мм.
Поэтому в альвеолы инфундирует не только газ, но и жидкая часть
крови, таким образом, форсированное дыхание ведет к отеку
легких.

25. «Засорение» бронхов

а) излившейся крови хотя и мало, но в смеси с секретом ее
оказывается достаточно, и образуется пробка;
б) изменившееся давление при форсированном дыхании приводит к
парезу механизма, очищающего бронхи. Наступает закупорка
бронхов, что ведет к ателектазу легочной ткани, к гипоксии, которая
вызывает гиперсекрецию и, в свою очередь, увеличивает
«засорение» бронхов (круг Курнана).

26. Повреждение диафрагмы

ведет к нарушению герметизма, смещению органов брюшной полости
в плевральную, коллабированию легкого и т.д., что равноценно
возникновению пневмоторакса. Диафрагма обеспечивает свыше
60% объема вентиляции. Поэтому само повреждение диафрагмы
является показанием к торакотомии.

27. Повреждение сердца

- может возникнуть как при прямом, так и непрямом воздействии
травмирующего агента (за счет бокового удара при прохождении
в нескольких сантиметрах от сердца). Ушиб сердца ведет к
нарушению работы сердца как насоса, т.е. к снижению МОС и
гипоксии.

28. Показания для торакотомии

• Продолжающееся кровотечение
• Обширная травма груди с наличием открытого
пневмоторакса
• Непреодолимый клапанный пневмоторакс
• Ранения сердца.
• Свернувшийся гемоторакс (фиброторакс),
лучше оперировать пораньше, пока нет
инфицирования
• Стойкий ателектаз.

29. Профилактика осложнений

дыхательная недостаточность
профилактика пневмонии
инфекционные осложнения раны
хронические плевриты
Свищи
хроническая эмпиема