Абдоминальная хирургия. Часть III. Грыжи и способы герниотомии кесарево сечение

1.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ЧАСТЬ III
ГРЫЖИ И СПОСОБЫ
ГЕРНИОТОМИИ
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
1

2.

Вопросы
1. Определение ГРЫЖИ, этиология,
патогенез
2. Хирургическая анатомия грыж
3. Классификация, клинические признаки
грыж
4. Способы ГЕРНИОТОМИИ
5.Кесарево сечение
2

3.

ГРЫЖИ
Определение, этиология,
патогенез
3

4.

Грыжа, hernia
смещение
внутреннего органа
из анатомической
полости с
выпячиванием
выстилающей эту
полость оболочки
через естественное
или патологическое
отверстие в соседние
полости или под
кожу
4

5.

Пролапс, prolapsus
• смещение внутренних
органов из
анатомической полости
с разрывом
выстилающей эту
полость оболочки.
Происходит смещение
внутренних органов под
кожу
5

6.

Эвентрация, eventratio
• выпадение
внутренних
органов из
анатомической
полости во
внешнюю среду
6

7.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
• ОБЩИЕ
возраст;
пол животного (у самок-промежностные, у самцовпаховые);
физиологические особенности (трудные или
патологические роды);
патфизиологические особенности (напряжение
брюшной стенки при диспепсии);
неправильная или чрезмерная эксплуатация
животного.
7

8.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
• МЕСТНЫЕ
незаросшее пупочное кольцо;
широкое внутреннее паховое кольцо;
широкий бедренный канал;
атрофия мышц брюшной стенки
(истощение).
8

9.

Хирургическая анатомия грыж
9

10.

Строение грыжи
Грыжевое отверстие
Грыжевой мешок
Грыжевое содержимое
10

11.

Грыжевое отверстие естественное или искусственно
образованный дефект стенки
какой-либо полости
Грыжевые ворота - широкое
грыжевое отверстие
Грыжевое кольцо - узкое
грыжевое отверстие
Грыжевой канал - продолговатое
грыжевое отверстие
Грыжевая щель - разрыв или
расхождение тканей
(патологическое грыжевое
отверстие)
11

12.

• Грыжевой мешок мешкообразная часть
оболочки, которая
выпячивается через
грыжевое отверстие из
анатомической полости
со смещением
внутренних органов
Устье
Шейка
Тело
Дно
12

13.

• Грыжевое
содержимое содержащиеся в
грыжевом мешке
смещенные
внутренние
органы
часть сальника,
петли кишечника,
рог матки и т. д.
13

14.

Классификация, клинические
признаки грыж
14

15.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По происхождению
врожденные
приобретенные
15

16.

По происхождению
Врожденные
Возникают в первые дни жизни и позднее
Рождение с предрасполагающими
факторами:
широкое паховое кольцо
широкий бедренный канал
слабость брюшной стенки
незаращение пупочного кольца
16

17.

По происхождению
Приобретенные
Чрезмерное напряжение брюшной стенки
Травма:
• разрыв тканей
• растяжение тканей
Послеоперационный период
(несостоятельность швов и их расхождение
поле операции)
17

18.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени подвижности содержимого
вправимые
невправимые
фиксированные
ущемленные
каловое
ретроградное
эластическое
частичное
18

19.

Вправимые
Клинические признаки
Внезапно возникающая
припухлость
Пальпация:
• контур грыжевого кольца
• содержимое мягкой
консистенции
• флюктуация
• крепитирующие звуки
• возможность
репозицирования
• отсутствие признаков
воспаления (как правило)
19

20.

Невправимые фиксированные
Клинические признаки
Пальпация:
• контур грыжевого кольца;
• содержимое мягкой
консистенции;
• флюктуация;
• крепитирующие звуки;
• сращение слоев тканей (в
области дна);
• отсутствие признаков
воспаления
20

21.

Невправимые ущемленные
Клинические признаки
Общее угнетение
Неестественное положение в пространстве
(выгнув спину)
Перкуссия:
• тимпанический звук.
Пальпация:
• болезненность;
• напряженность брюшной стенки.
21

22.

Каловое
ущемление
Развивается
постепенно
Выпавшая часть
кишки постепенно
переполняется
каловыми
массами
22

23.

Ретроградное
ущемление
1
2
Грыжевые ворота
Повышение в/б
давления
Петля 2
перекрывает
выход петле 1
23

24.

По степени смещаемости содержимого
• Эластическое
(странгуляционное)
ущемление
Возникает
внезапно
Грыжевая щель
Ущемляется
участок органа
24

25.

Пристеночное (частичное) ущемление
Ущемляется часть стенки органа
Возникает внезапно
Грыжевая щель
25

26.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации
наружные
внутренние
26

27.

Наружные
Внутренние органы выходят под покровы тела
Целостность кожных покровов сохраняется
27

28.

Внутренние
выпадение
внутренних
органов из
одной полости
в другую
(диафрагмаль
ная грыжа)
28

29.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По анатомо-топографическому расположению
пупочная
диафрагмальная
бедренная
пахово-мошоночная
истинная
ложная
боковой брюшной стенки
промежностная
29

30.

Пупочная
Гр. отверстие пупочное кольцо
Гр. мешок париетальный
листок брюшины
Гр. содержимое сальник, кишечные
петли
Клинические признаки
Припухлость в
пупочной области
30

31.

Диафрагмальная
Гр. отверстие – грыжевая щель
Гр. мешок – париетальный листок
брюшины
Гр. содержимое – сальник, тонкий и
толстый кишечник, селезенка, желудок,
печень
Клинические признаки
сердечная и дыхательная
недостаточность
31

32.

Диафрагмальная
32

33.

• Бедренная
Гр. отверстие бедренный канал
Гр. мешок париетальный
листок брюшины
Гр. содержимое сальник, кишечные
петли, рог матки,
мочевой пузырь
Клинические
признаки
Припухлость в
лонной области
33

34.

Пахово-мошоночная
истинная
(интравагинальная)
Гр. отверстие - паховый
(влагалищный) канал
Гр. мешок - общая
влагалищная оболочка
Гр. содержимое сальник, кишечник
Клинические признаки
Размер мошонки
больше анатомического
34

35.

Пахово-мошоночная
ложная
Гр. отверстие - паховый (влагалищный) канал
Гр. мешок - мускульно-эластическая оболочка
Гр. содержимое - сальник, кишечные петли
Клинические признаки
Размер мошонки больше анатомического
Возможны признаки воспаления
35

36.

Боковой брюшной стенки
Гр. отверстие - щель из-за разрыва или
расхождения волокон (мышечных,
апоневротических)
Гр. мешок - париетальный листок брюшины
Гр. содержимое - органы брюшной полости
Клинические признаки
Припухлость в любой области мягкой
брюшной стенки
Возможны признаки воспаления
36

37.

Промежностная
Гр. отверстие - щель из-за разрыва или
расхождения волокон (мышечных,
апоневротических)
Гр. мешок - париетальный листок брюшины
Гр. содержимое - петли кишечника, сальник,
мочевой пузырь, рога матки
Клинические признаки
Припухлость в области промежности
Возможны признаки воспаления
37

38.

Оперативные способы лечения
вправимых и невправимых
пупочных грыж
ГЕРНИОТОМИЯ
(Herniotomia)
38

39.

Способы герниотомии
• Натяжная (ушивание грыжевого кольца, ворот,
канала)
• Ненатяжная (хирургический способ устранения
грыж с помощью ауто, гетето и синтетических
имплантатов, подшиваемых к тканям организма)
39

40.

Подготовка к операции
• 10-12 часов голодная диета
• У самцов дезинфицируют препуциальный мешок
• У жеребцов и кобелей катетеризируют мочевой пузырь
и выводят мочу
• Фиксация – мелких на спине, крупных в боковом
положении
• Обезболивание: сочетанная анестезия мелким
животным, потенцированное местное обезболивание
крупным животным
• В качестве местной анестезии – инфильтрационная
анестезия по Вишневскому
• Правила асептики и антисептики по подготовке
операционного поля, рук хирургов и ассистентов,
инструментов, шовного и перевязочного материала
выполняются в полном объеме
40

41.

Техника операции при вправимой
пупочной грыже
• Веретенообразный или прямолинейный
разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции,
НЕ вскрывая грыжевой мешок
• Отпрепаровывание грыжевого мешка от
окружающих тканей
• Ушивание грыжевого отверстия
несколькими способами (см.ниже)
• Ушивание кожной раны общепринятыми
методиками
41

42.

Способы закрытия грыжевого
кольца (ворот)
• Способы Б. М. Оливкова (3) – выбор
способа зависит от размера грыжевого
кольца (ворот)
• Способ Гутмана
• Способ Геринга - Седамгродского
42

43.

Способ Оливкова №1
• Рекомендуется, если диаметр
грыжевого кольца не более 2 см.
• После рассечения кожи и
отпрепарирования грыжевого
мешка его перекручивают и
прошивают длинной лигатурой.
• Концами лигатуры прошивают
противоположные края
грыжевого кольца. Их стягивают,
завязывают и сближают края
грыжевого отверстия вокруг
грыжевого мешка
43

44.

Способ Оливкова №2
• Рекомендуется, когда дно
грыжевого мешка срастается с
дном кожного мешка
• Веретенообразный разрез коже
в месте, свободном от
сращения
• Отпрепаровывание грыжевого
мешка, вправление
содержимого в брюшную
полость
• Перекручивание и прошивание
грыжевого мешка
• Отсечение сросшихся
элементов грыжевого и
кожного мешка
44

45.

Способ Оливкова №3
(гофрирование мешка)
• Рекомендуется,
если грыжевой
мешок и отверстие
значительных
размеров
• Грыжевой мешок
прошивают
отдельными
нитями
перпендикулярно к
белой линии на
расстоянии 1-1,5 см
друг от друга
• Нити стягивают,
гофрируя мешок
45

46.

Способ Сапожникова
• После вправления грыжевого содержимого в брюшную полость
отпрепарованный грыжевой мешок перекручивают 2—3 раза
вокруг продольной оси, прошивают рассасывающимся шовным
материалом и вводят в грыжевое кольцо
• Края грыжевого кольца сближают узловатыми швами из
лавсана, капрона по типу кишечного шва Ламбера
• Для этого иглу вводят так, чтобы ее входное отверстие
находилось на расстоянии 1—2 см от грыжевого кольца, а
выходное— вблизи его края
• Таким же путем, но в обратном порядке проводят иглу на
противоположной стороне грыжевого кольца
• Грыжевой мешок при этом выполняет роль биологического
тампона, закрывающего грыжевое кольцо. Операцию
заканчивают наложением узловатого шва на кожу и закрытием
кожной раны клеевой повязкой
46

47.

Способ Гутмана
• Рекомендуется, когда
грыжевой мешок
небольшой
• Грыжевой мешок с
содержимым вправляют
в брюшную полость
• Грыжевое кольцо
прошивают
несколькими стежками
• Между ними выводят
грыжевой мешок и
сдавливают его у
основания кишечным
жомом и прошивают
лигатурой
• Мешок отсекают, культю
вправляют в полость,
кольцо стягивают швами
47

48.

Способ Геринга - Седамгродского
• Рекомендуется
при небольших
грыжах с узким
грыжевым
кольцом
• Грыжевое
кольцо
ушивают с
захватом
стенок
вправленного
грыжевого
мешка
48

49.

Техника операции при
невправимой пупочной грыже
• Выяснить причину невправимой грыжи: спайка
содержимого с грыжевым мешком, узкое грыжевое
кольцо, ущемление органов
• Начало операции такое же, как при вправимой грыже, до
момента отпрепаровывания грыжевого мешка
• При узком грыжевом кольце его рассекают вдоль белой
линии, также вскрывают грыжевой мешок
• Оценивают жизнеспособность органов (кишечника), при
необходимости резекция и формирование соустий
• Ушивают грыжевого кольца и иссечение грыжевого мешка
• При спайке кишки с грыжевым мешком применяется
способ Феноменова
49

50.

Техника операции при спайке грыжевого
содержимого со стенкой грыжевого
мешка (по Феноменову)
• Обнажают и выделяют
грыжевой мешок
• Вскрывают его вдали от спаек
и ножницами обрезают
стенку мешка
непосредственно по краям
сращения с кишкой
• Кишечную петлю вместе с
участком спайки с грыжевым
мешком погружают в
брюшную полость
• Вскрытый мешок
перекручивают,
перевязывают нитью и
подшивают к грыжевому
кольцу
50

51.

Оперативное лечение
интравагинальных грыж
• Интравагинальной называется грыжа, при которой грыжевое
содержимое (петля кишечника, сальник) через паховое кольцо
проникает во влагалищный канал и в полость общей влагалищной
оболочки к семеннику
• Наблюдают преимущественно у жеребцов и хряков вследствие
вероятности наличия широких паховых колец
• У хряков интравагинальные грыжи могут быть двухсторонними, у
жеребцов чаще левосторонними
• Обезболивание: общая сочетанная анестезия или
нейролептанальгезия; жеребцам в толщу мошонки инъецируют
10 мл 4%-го р-ра новокаина (по Сапожникову)
• Фиксация: жеребцы в лежачем боковом положении, хряков – в
спинном положении с приподнятой задней половиной туловища
или удерживают за тазовые конечности, вниз головой
51

52.

52

53.

Техника операции у хряков
• ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
• Операция состоит из 2-х этапов:
кастрации и ушивания грыжевого
кольца
• кожу мошонки вскрывают до общей
влагалищной оболочки параллельно
шву мошонки, отступив от него на
1,5-2 см, длина разреза должна
соответствовать размеру семенника
• Разрез делают так, чтобы он был на
уровне наружного пахового кольца и
выходил за его пределы назад по
ходу семенного канатика (а)
• общую влагалищную оболочку
отпрепаровывают от мошонки до
наружного пахового кольца тупым
способом
а — место разреза кожи; б —
ушивание пахового кольца
53

54.

Техника операции у хряков
ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
• Удерживая за общую влагалищную оболочку вместе с
содержимым, вправляют кишечник или сальник в брюшную
полость
• Если грыжевое кольцо (наружное паховое кольцо) узкое, его
рассекают и вправляют кишечник или сальник в брюшную полость
• Общую влагалищную оболочку вместе с семенником
перекручивают на 360º и ближе к грыжевому кольцу на нее
накладывают длинную лигатуру из нерассасывающегося
материала
• Вскрывают общую влагалищную оболочку, убеждаются в
отсутствии в ее полости кишечника
• Прошивают общую влагалищную оболочку вместе с семенным
канатиком, и, отступя на 1,5-2 см отсекают, добиваясь таким
способом закрытия влагалищного канала перекрученной общей
влагалищной оболочкой
54

55.

Схема операции при
итравагинальной грыже у хряка:
а — места разрезов (пунктиром
показаны контуры мошонки и
препуция); б — рассечение
мошоночной связки после
отделения грыжевого мошка
(общей влагалищной оболочки);
в— наложение лигатуры на
скрученный грыжевой мешок: г —
прошивание концами лигатуры
наружного пахового кольца. 1 —
кожа и подкожная клетчатка: б —
фасция: 3 — апоневроз косой
брюшной наружной мышцы (с
наружным паховым кольцом); 4 —
бедренная пластинка косой
брюшной наружной мышцы
55

56.

Техника операции у хряков
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
• Культю семенного канатика обрабатывают 5%-ным
спиртовым р-ром йода
• Свободными концами нити прошивают ткани вблизи
наружного пахового кольца и фиксируют узлом
• На ткани кольца дополнительно накладывают 2
прерывистых узловатых шва
• Кожную рану полностью или частично закрывают узловым
или непрерывным швом
56

57.

Техника операции у жеребцов
• В основе операции лежит
кастрация закрытым способом
на лещетки
• Лучшими лещетками являются
деревянные: 15—18 см длины,
совершенно прямые, при
складывании вместе иметь вид
цилиндра диаметром в 3—3,5
см
• Концы лещеток должны быть
косо срезанными и иметь
вырезку для наложения
бечевок
• Чтобы приблизить концы
половинок лещетки после
наложения ее па семенной
канатик, требуется применить
винт Обиха
57

58.

Техника операции у жеребцов
• ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
• Рассекают мошонку до общей влагалищной
оболочки и отделяют последнюю тупым способом
до наружного пахового кольца
• Вправляют грыжевое содержимое в брюшную
полость
• Если вправление невозможно, скальпелем
рассекают влагалищный канал. Для облегчения
вправления ассистент через стенку прямой кишки
захватывает у внутреннего пахового кольца
кишечную петлю и втягивает ее в брюшную полость
• Убеждаются, что в полости общей влагалищной
оболочки нет содержимого
58

59.

Техника операции у жеребцов
• ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
• Перекручивают общую влагалищную оболочку
вместе с семенным канатиком на 360º и на
расстоянии 3-4 см от наружного пахового кольца
накладывают лещетки, сближают их винтом Обиха
и связывают
• Ниже лещеток на 3-4 см отсекают семенной
канатик, культю обрабатывают 5%-ным спиртовым
р-ром йода
• При некрозе кишки ее извлекают наружу и делают
резекцию с наложением анастомоза конец в конец
59

60.

Техника операции у жеребцов
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
• Во избежание раскручивания семенного
канатика с влагалищной оболочкой,
лещетки заворачивают в марлевую
салфетку и концы лещеток подшивают к
переднему и заднему краям кастрационной
раны
• Снятие лещеток осуществляют через 8 дней
60

61.

Кесарево сечение
61

62.

Кесарево сечение
• Ке́сарево сече́ние (лат. caesarea
«королевский» и sectio «разрез») —
проведение родов с помощью полостной
операции, при которой плод (плоды)
извлекаются через разрез на матке
62

63.

Кесарево сечение
ПОКАЗАНИЯ
Перекручивание и заворот матки
Абсолютно или относительно крупный плод
Узость родовых путей
Нарушение родовой деятельности (слабые
схватки и потуги у многоплодных животных)
Перенашивание беременности
Мертвый или нежизнеспособный плод
Неправильные предлежание и
членорасположение плода
63

64.

Подготовка к операции
• Фиксация: крупных жвачных в стоячем
положении и лежа на правом боку; мелких
жвачных лежа на правом боку; свиней в левом
боковом положении; кошек и собак в лежачем
спинном или в боковом положении на
операционном столе
• Правила асептики и антисептики при
подготовке операционного поля, рук хирургов
и ассистентов, инструментов, шовного и
перевязочного материала выполняются в
полном объеме
64

65.

Обезболивание
• У жвачных животных: препараты на основе ксилазина
гидрохлорида (рометар, ксила, ксиланит) в дозах для слабой
седации и миорелаксации + паралюмбальная проводниковая
анестезия по Магда, Башкирову 3%-ным новокаином/местная
инфильтрационная анестезия 0,5%-ным новокаином/низкая
сакральная анестезия (при операциях стоя), высокая сакральная
анестезия (при операциях лежа) 1-2%-ным новокаином;ННБ по
Мосину
• У свиней: Премедикация – В/м Ксилазин 2%-ный р-р в дозе 2,54 мг/кг; Общая анестезия – В/м Золетил 100мг/мл в дозе – 6-8
мг/кг; местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% ным
новокаином
• У кошек и собак: Премедикация – В/м (В/в) Медитин 0,1% р-р в
дозе 50(30) мкг/кг; Общая анестезия – В/в Пропофол 10 мг/мл
в дозе 2 – 4 мг/кг; люмбосакральная эпидуральная анестезия
1%-ным лидокаином/местная инфильтрационная анестезия 1%ным лидокаином
65

66.

Фиксация в правом боковом положении
и выполнение местной
инфильтрационной анестезии
66

67.

Техника операции
• ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
• У крупных жвачных животных: зависит от видафиксации
животного, чаще всего вентро-латеральный разрез боковой
брюшной стенки на 10-12 см дорсальнее левой подкожной
вены живота с небольшим наклоном сверху вниз длиной 3035 см
• У мелких жвачных: косой разрез в области левого подвздоха
• У свиней в области правого подвздоха, отступив на 2-3 см
вперед и на 4-5 см вниз от переднего края маклока длиной
15-20 см
• У кошек и собак: медианный длиной 8-14 см каудально от
пупка на 1-1,5 см; косой разрез в области левого или правого
подвздоха на расстоянии 2…3 см спереди от коленной
складки параллельно последнему ребру
67

68.

• Наиболее часто
используемые
оперативные доступы
при кесаревом
сечении у коровы:
• 1 — средний
вертикальный; 2— 4—
средние косые; 5 —
вентролатеральный
А — средний доступ к матке: 1 —
вертикальный и 2 — косой разрезы
68

69.

Техника операции
• ОПЕРАТВНЫЙ ПРИЕМ
• Изолируют брюшную полость
марлевыми салфетками,
операционными простынями
• Производят эвентерацию
беременного рога матки и
раскладывают на простыне
• Производят разрез рога матки
длиной 20-25 см у коров, 10-15 см у
овец и коз, 15 см у свиней, 5-8 см у
кошек и собак; у мелких животных
разрез производят, отступив от
бифуркации на 4-5 см по большой
кривизне
• Извлекают плод (плоды) и отделяют
плаценту (плаценты)
• Лигируют пуповину и обрабатывают
ее 5%-ным р--ром йода у плодов,
осушают рот и нос от слизи
69

70.

Кесарево сечение у свиньи: а — вскрытие матки; б — извлечение
поросенка; в — ручное извлечение плода из глубины рога матки; г
— отделение пуповины у поросенка
Кесарево сечение у собаки: а — место вскрытия матки; б, в —
извлечение
70

71.

Техника операции
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
• Складывается из ушивания матки (2-х этажным
швом) и ушивания лапаротомной раны
(количество этажей зависит от вида
оперативного доступа)
• На стенку матки накладывают шов Шмидена
(1-й этаж) и Плахотина-Садовского (2-й этаж), в
ее толщу инъецируют окситоцин
• На брюшную стенку: 2-х этажный шов при
медианном доступе и 3-х этажный шов при
боковых оперативных доступах
71

72.

Кесарево сечение у козы:
а — разрез кожи и подкожной
клетчатки; б — приподнимание
брюшины пинцетами и разрез
образовавшейся складки
скальпелем; в — продолжение
разреза брюшины ножницами
под контролем двух пальцев,
введенных в брюшную полость; г
— вскрытие матки; д —
извлечение козленка; е —
фиксация матки для наложения
шва на ее раневые края; ж —
схема наложения двухэтажного
шва на раневые края матки: 1 —
елочкой; 2 — погружной
серозно-мышечный по
Плахотину; з — введение
окситоцина в толщу стенки матки
72