Lichidul cefalorahidian (fluidul cerobrospinal)

1.

Lichidul cefalorahidian
(fluidul cerobrospinal)

2.

Lichidul cefalorahidian
Lichidul cefalorahidian sau licvorul rar, aşa
numita apă de creer este produs în mod normal
în creerul fiecăruia dintre noi pe toată durata
vieţii.
LCR reflectă stare de sănătate și activitate a
țesutului nervos.
Rolul LCR este de a face legătura între creier și
fluxul sanguin.

3.

Structura meningelui
Sistemul nervos central (Encefalul şi
măduva spinării) sunt protejate în exterior
de o membrană numită meninge, care
este constituită din 3 membrane:
Dura mater (la exterior)
Arahnoida
Pia mater

4.

Structura meningelui

5.

Structura meningelui
Între pia mater şi arahnoidă
există un spaţiu numit spațiu
subarahnoidian este ocupat de
LCR,
Precum și de formațiuni complexe
glomerular-vasculare, numite
plexuri coroide.

6.

7.

Structura meningelui
• Spaţiul subarhnoidian la nivelul spinal are aspectul
unui sac care începe la nivelul occipital şi se termină
la nivelul celei de-II a vertebră sacrală.
• La nivelul celei de a doua vertebră lombară formează
un spaţiu mai dilatat numit cisterna lombară, care
este o zonă de elecţie pentru efectuarea puncţiei
rahidiene.
• Spaţiul subarahnoidian este străbătut de totalitatea
vaselor, care irigă SNC, de nervii cranieni, precum şi
de rădăcinile şi de nervii spinali.
)

8.

Structura meningelui
• Cele 4 cavități ale encefalului (ventriculii I,II,III,IV) comunică
între ele și se continuă cu canalul epindemar (spațiul
subarhnoidian) din măduva spinării și acestea sunt căptușite
de un strat de celule cubice ciliate-celule epindemare.
• Plexurile coroide sunt filtre foarte selective,
• Menținând constantă compoziția chimică a lichidului,
indiferent de variațiile din plasma sanguină,
• Sunt o excelentă barieră pentru majoritatea substanțelor
toxice, în felul acesta asigurându-se buna funcționare a
creierului.

9.

Elaborarea LCR
• SNC ocupă o poziţie centrală, determinată în elaborarea LCR
(400 – 600 ml/zi) și unele organe asociate lui epifiza și
hipofiza.
• LCR se regăsește în ventriculele creierului.
• Volumul de lichid cefalorahidian este constant; la copii este de
10 până la 60 ml, iar la adulți între 100 și 150 ml. Are o
presiune de 10-15 mm Hg și se reînnoește cu o rată de
0,35ml/min.
• Într-o zi se poate reface de trei –patru ori cantitatea totală de
lichid.

10.

Elaborarea LCR
El circulă prin spațiile sistemului nervos central plecând
din ventricul IV, trece prin orificiile din tavanul acestuia,
coboară pe fața posterioară a măduvei spinării și urcă
pe fața anterioară a acestuia, ajunge în spațiul
subarahnoidian din meningele cerebrale, încărcat fiind
cu substanțe de catabolism și se reabsoarbe la nivelul
capilarelor sanguine din vilozitățile arahnoidiene.
LCR este apoi revărsat în sinusurile venoase
craniene şi paravertebrale ca în cele din urmă să
ajungă la inimă.

11.

12.

Fiziologia LCR
• Spre deosebire de alte lichide interstiţiale, LCR este
separat de lichidul circulant (plasma sangvină) printun mecanism morfofuncţional care împiedică
pătrunderea în spaţiile lichidiene a substanţelor
macromoleculare, permiţînd totodată o liberă difuzie
a apei.
• LCR este supus continuu unui proces de reînoire,
aproximativ 0,3-0,5 ml pe minut, aceasta înseamnă,
că la fiecare 6-12 ore este reîmprospătată întreaga
masă de LCR.

13.

Fiziologia LCR
Cantitatea de lichid produs depinde de:
Starea circulației craniene,
Tensiunea intracraniană,
Procesele metabolice din creier,
Starea organismului repaus, efort fizic sau
emoțional.

14.

Rolul fiziologic al LCR
• Rolul de menţinere împreună cu structurile meningiene
semirigide ale meningelui.
• LCR are rol de protecție a țesutului nervos împotriva
traumatismelor, prin amortizarea unor şocuri la care este
supusă cutia craniană.
• Rol de protecție imunologică a sistemului nervos central
împotriva factorilor patogeni fiind bactericid şi bacteriostatic.
• Rol de transport al unor substanţe nutritive, hormoni,
medicamente.
• Rol de alimentație a SNC.

15.

Rolul fiziologic al LCR
• De asemenea LCR are rol în curățarea SNC de diferite
deşeuri metabolice ( cum ar fi unii aminoacizi, acidului
lactic), eliminîndu-le pe acestea prin bariera
hematoencefalică.
• LCR constituie o barieră în calea pătrunderii în țesutul
nervos a unor substanțe dăunătoare din sângele
circulant.
• Greutatea efectivă a creierului scade de la 1400 g la 25
g, datorita plutirii in LCR. Altfel, masa crescuta a
creierului ar fi impiedicat functionarea proprie a
neuronilor de la baza sa, precum şi vascularizaţia bogată
a encefalului.

16.

Compoziţia LCR
• Având drept substrat apa, LCR care era considerat o
simplă soluţie salină are o compoziţie moleculară de
mare complexitate.
• Marea majoritate a moleculelor din LCR îşi au
originea în plasma sangvină, în schimb în LCR lipsesc
o serie de substanţe prezente în plasmă cum ar fi
fibrinogenul, protrombina, pigmenţii biliari,
majoritatea tipurilor de lipide, hormoni (estrogeni şi
androgeni, insulina).
• Apariţia lor în LCR au o semnificaţie patologică.

17.

Compoziţia LCR
componentele fizice şi chimice
LCR este
incolor,
clar (limpede ca apa de stâncă),
fără miros.
Presiunea normală a LCR (în decubit dorsal) este în jur de 5-10 mm
Hg, o presiune mai mare de 15 mm Hg poate indică hipertensiune
intracraniană. În ortostatism, presiunea intracraniană este în jur de
14-25 mm Hg.
• Reacţia slab alcalină -pH LCR -7,30-7,34 (este mai scăzut decât cea a
sângelui probabil datorită concentraţiei mai ridicate de CO₂ şi cea a
acidului lactic).
• Densitatea absolută 1001-1008 (din cauza lipsei eritrocitelor şi
concentraţiei proteinei scăzute).

18.

Compoziţia LCR
componentele fizice şi chimice
• LCR este o soluţie diluată.
• Conţine 99% apă, electroliţi şi neelectroliţi într-o
concentraţie de 1%.
• LCR nu conţine molecule cu greutate moleculară
mare.
• Conţine: Na, K, Ca, Mg, cl, carbonat acid, fosfor,
proteină, uree, acid uric, glucoză, acid lactic.

19.

Compoziţia LCR
componentele fizice şi chimice
• Glucoza –glicorahie.
• Trecerea glucozei în LCR se realizează atât la nivelul plexurilor
coroide cât şi al barierei hematoencefalice.
• Valorile normale 2,5-4,44 mmol/l.
• Proteinele –proteinorahia.
• Concentraţia lor este de 200-700 ori mai scăzută decât în plasmă.
Determinarea proteinei în LCR este o componentă obligatorie a
investigaţiei clinice a LCR.
• Toate tipurile de proteină ce pot fi decelate în LCR sunt prezente şi
în plasmă.
• Valorile normale a proteinei în LCR este 0,20-0,33 g/l.
• Clorul –clorurahia
• Prezintă acelaşi interes ca şi dozarea glucozei.
• Concentraţia Cl în normă 115-125 mmol /l.

20.

Compoziţia LCR
componenţa celulară
• Componenţa celulară a LCR este foarte redusă din punct de
vedere cantitativ. Celulele prezente în LCR asigură apărarea
biologică a spaţiilor lichidiene şi a SNC de agresiunea
bacteriană şi virală.
• La om normal densitatea celulară nu depăşeşte decât rareori
0-5 celule /3 în LCR. Orice
depăşire a cifrei de 10
elemente /3 în licvorul lombar este sigur
patologică cu excepţia nou-născutului N de
celule ajungând la 30/3.

21.

Compoziţia LCR
componenţa celulară
• Din punct de vedere calitativ, LCR poate conţine 2/3-limfocite
mici, 1/3 monocite cu excepţia nou-născutului când numărul
de monocite poate fi mai mare.
• Un LCR normal cuprinde de cele mai multe ori în exclusivitate
limfocite. Prezența granulocitelor (chiar și a unui singur
element), are semnificație patologică.
• Diferenţierea celulară are o importanţă deosebită în bolile
infecţioase ale SN când apar celule inflamatorii.
• Examenul calitativ urmăreşte diferenţierea celulelor din LCR,
depistarea de celule anormale sau tumorale

22.

Explorarea de laborator al LCR
• Investigarea LCR reprezintă un sprijin preţios clinicianului în
stabilirea diagnosticului şi prognosticului unui caz de
îmbolnăvire a SNC. Dar nu orice îmbolnăvire a SNC provoacă
la nivelul LCR modificări sensibile.
• De aceea puncţia rahidiană trebuie efectuată numai dacă
analiza LCR prevede un sprijin real în stabilirea diagnosticului.
• Trebuie de avut în vedere că rahicenteza este dificil suportată
şi traumatizantă pentru bolnav şi că deşi minime, prezintă
unele riscuri.

23.

Explorarea de laborator al LCR
• În diverse situații clinice se impune examinarea lichidului
cefalorahidian pentru diagnosticarea unor afecțiuni ce vizează
spațiul subarahnoidian, de exemplu:
• Meningite;
• Meningoencefalite;
• Encefalite;
• Neurolues;
• Hemoragie subarahnoidiană acută;
• Traumatismul cranio-cerebral;
• Carcinomatoză meningiană;
• Leucemii acute.

24.

Recoltarea
• O mostră de LCR se obține prin
puncţie lombară între
vertebrele L3-L4 sau în cazuri
speciale se recoltează din
cisterne de la baza creierului
sau direct din ventriculii
laterali în timpul unei
proceduri chirurgicale.
• De preferat ar fi să se recolteze
minim 3 ml și ideal ar fi 10 ml
(in 3 recipiente separate,
sterile), pentru a asigura
determinarea completă a
caracteristicilor biochimice,
citologice și bacteriologice.

25.

Schema explorării de laborator al LCR
Lichidul recoltat se aduce în laborator și se prelucrează imediat, de preferat în 30 minute,
maximum 2 ore de la recoltare, dacă nu este posibil, se păstrează la frigider la 4⁰C.
1) Examen direct (macroscopic) (Caracterele fizice):
Aspectul:
Transparenţa
Culoarea
Prezenţa unor formaţiuni heterogene.
2) Examen citologic (microscopic):
Determinarea numărului de celule (citoza),
Determinarea numărului de eritrocite,
Examen calitativ (frotiul colorat).
3) Examen bacteriologic şi bacterioscopie.
4) Examen biochimic:
Dozarea calitativă şi cantitativă a proteinelor,
Dozarea glucozei,
Dozarea clorului.

26.

Caracterele fizico-chimice
• Aspectul LCR în mod normal este limpede, incolor.
Aspectul se determină vizual (Transparenţa se determină în comparaţie cu
apa distilată pe un fon negr.
Aspectul xantocrom (galben) poate indica o hemoragie mai puțin recentă,
fiind rezultatul unui proces de degradare a hemoglobinei. Apare în tumori ale
creierului, chisturi; la nou-născut în mod fiziologic.
• În patologiile însoțite de icter pronunțat cu bilirubina liberă crescută. LCR
devine icteric.
• Eritrocromie (culoare roşiatică) a LCR poate să apară în timpul și în cazul în
care se lezează accidental un vas de sânge în timpul recoltării (situație
destul de frecventă -10-20% din puncții). Această situație poate fi
diferențiată prin centrifugarea LCR, proces în urma căruia hematiile
(prezente accidental în LCR ca urmare a unor lezări vasculare în timpul
puncției) sedimentează. În patologii LCR devine eritrocromic în traume,
hemoragii cerebrale (peste 400 hematii/mm³), hematoame (mai închisă).

27.

Caracterele fizico-chimice
LCR își pierde transparența dacă are celularitate
bogată (peste 200 leucocite/mm³) devine tulbure în
meningite de orice origine; în cele tuberculoase dacă
sunt lăsate pe 24 ore.
Prezenţa de fibrină sau coagul are semnificație
patologică în meningită tuberculoasă sau sifilis ( se
formează o peliculă fină de fibrină incoloră sau
sangvinolentă în apropierea pereților tubului de la un
anumit timp de la recoltare.
• În această categorie se includ și larvele de paraziţi.

28.

Caracterele fizico-chimice
• Densitatea se determină cu ajutorului aerometrului de
dimensiuni mici.
• Densitatea creşte în procesele inflamatorii ale membranelor
cerebrale, în traumele creierului
• Densitatea scade în hidrocefalie.
• Reacţia cu ajutorul stripurilor se determină.
• Procesele inflamatorii ale membranelor craniene deviază pH
spre aciditate.

29.

Analiza citologică a LCR
• Teoretic LCR nu conține elemente celulare ale seriei albe, în mod
obișnuit se găsesc maximum 0-5 elemente celulare pe mm³ la adult,
acestea fiind limfocite sau monocite.
• În lichidul cefalorahidian se pot găsi celule de origine sanguină și
foarte rar celule exfoliate din spațiul subarahnoidian.
• Elementele sanguine pot ajunge în lichid fie prin accident de
puncție, fie din motive patologice. Pentru a diferenția natura
patologică de cea fiziologică (prin lezarea unui vas sanguin în timpul
puncției) se compară raportul sangun număr leucocite/număr
hematii din sângele periferic cu același raport obținut din LCR. Dacă
raportul este similar, probabil elementele figurate din LCR provin în
urma lezării unui vas sanguin în timpul manevrei de recoltare a LCR.
Dacă raportul leucocite/hematii este mai mare în LCR, leucocitoza
poate avea originea în substanța nervoasă (fiind de natură
infecțioasă de cele mai multe ori.

30.

Analiza citologică a LCR
• Numărătoarea elementelor sanguine se face cel mai frecvent
în camera Fuchs-Rosenthal (care are o suprafaţă de 16 mm o
înălţime de 0.2 mm şi un volum de 3.2 mm). Numărul total al
elementelor numărate se împarte la 3-se raportează la 1mm³
(µl).

31.

Analiza citologică a LCR
• Citoza se determină în lichidul natural în suspensie.
Notă: Este necesar de a determina citoza timp de 30 min
după rahicenteză, deoarece din cauza concentraţiei scăzute
de proteină în lichid celulele se distrug foarte repede.
• Tubul cu LCR se agită în interiorul palmelor timp de
2-3 min apoi se prelevă aseptic cu pipeta Pasteur o
cantitate mică de LCR într-o eprubetă uscată şi
curată şi reactivul Samson în proporţie de 10:1
(picături), amestecăm şi lăsăm pentru incubare pe
10-15 min.

32.

Analiza citologică a LCR
Soluţia Samson:
30 ml acid acetic glacial (distruge eritrocitele)
2 ml soluţie saturată de acid carbolic (conservează lichidul)
2 ml soluţie alcoolică de fuxină 1:10 (1g fuxină şi 9,0 ml 96⁰
alcool etilic) (colorează leucocitele).
• Apă distilată până la 100 ml.

33.

Analiza citologică a LCR
Numărătoarea se
efectuează în felul următor:
Se umple camera de
numărat Fuks-Rosenthal, se
aşteaptă 1-2 minute. Se
numără la microscop cu ob
40, ocular 7, condesorul
lăsat în jos. Celulele se
numără pe toată suprafața
camerei in 16 pătrate mari,
și rezultatul se împarte la 3.
Ex: 60/3 sau în SI
60/3=20x106/l.

34.

Analiza citologică a LCR
In functie de aspectul macroscopic al lichidului se procedeaza
astfel:
• LCR clar sau opalin –Daca densitatea celulelor este mică se
face numărătoarea pe toate cele 16 pătrate ale camerei şi se
imparte suma la 3 pentru a afla numărul celulelor pe mm³.
Daca densitatea celulară este mai mare se numără 4 pătrate
mari delimitate de linii triple, această valoare reprezentând
numărul de celule pe mm³.
• LCR tulbure, purulent - se face o diluţie de 1/10 sau eventual
1/100 în ser fiziologic. In acest caz, numărul de celule obţinut
va fi inmulţit cu 10 sau 100 în funcţie de diluţia folosită.

35.

Analiza citologică a LCR
Citoza
Valori normale: 5-7 celule/3
Până la 3 luni: 20-23/3
Până la un an: 14-15/3
Începând cu un an numărul de celule începe să cadă cu o
celulă la fiecare an.
• 10 ani -4-5 /3

36.

Analiza citologică a LCR
Creşterea numărul de celule în licvor se numeşte pleocitoză.
Pleocitoză se determină în:
Meningite
Encefalite
Lues
Tumori
Traume.

37.

Microscopia
frotiul colorat
Pentru examinarea frotiului colorat este obligatoriu ca lichidul
cefalorahidian să se centrifugheze pentru că este foarte sărac
celular. (5-10 minute la 1500 rotatii/min). Dupa centrifugare
supernatantul este colectat într-un tub steril şi folosit pentru
decelarea parametrilor biochimici, iar sedimentul este folosit
pentru frotiuri. Pentru realizarea frotiurilor se folosesc lame
curate, degrasate, de preferinţă noi.
• Se întind frotiuri. De obicei fixarea frotiurilor se face prin
uscarea la aer și apoi cu alcool metilic absolut, rămănând
integre toate elementele celulare.
• Se poate folosi tehnica de colorare May-Grunwald, Noht,
Romanovski, Papanicolaou.

38.

Microscopia
frotiul colorat
• Pe frotiul colorat se numără 100 leucocite.
• Deosebim următoarele tipuri de celule:
• În condiţii normale se determină limfocite mici şi monocite.
În patologii: Limfocite mari, neutrofile, basofile, eozinofile,
celule plasmatice, monocite şi macorfagi, celule tumorale
(celule atipice), blaşti.

39.

Numărătoarea hematiilor
• Când lichidul conține sânge se numără hematiile. (În caz de
hemoragie sau în caz de lezare accidentală a unui vas de sânge în
timpul recoltării (situație destul de frecventă).
• Această situație poate fi diferențiată prin centrifugarea LCR, proces
în urma căruia hematiile (prezente accidental în LCR, ca urmare a
unor lezări vasculare în timpul puncțiiei) sedimentează.
• Numărul de eritrocite se determină ca în sânge.
• Lichidul se dizolvă de 10 ori cu soluție fiziologică (0,2 ml sol
izotonică și 0,02 ml lichid), se amestecă se împle camera de
numărat.
• Numărăm hematiile în 5 pătrate mari pe diagonală apoi rezultatul
obținut se înmulțește cu 500 (din formulă Xx4000x10 (diluția )/80)
-1 mkl.
• Culoarea se modifică când sunt 680-700 eritrocite într-un mkl.

40.

Proteinorahia cantitativă și calitativă
• LCR supusă analizei de laborator este obligatorie
determinarea cantitativă a proteinei -proteinorahiei.
• Majoritatea proteinelor LCR provin din ser (aprox. 80%),
traversând prin difuziune pasivă bariera hemato-encefalică.
Restul sunt sintetizate local. Proteina totală din lichid este cu
mult mai mică decât a plasmei sanguine. Concentrația
proteinei este mai mare în regiunea lombară decât în cea
toracică sau cervicală. La nou-născut concentrația proteinei
este mai mare, descrește pe parcursul primului an și se
menține la nivele joase în copilărie. La adulți concentrația
proteinelor crește cu vârsta.

41.

Proteinorahia calitativă
• Test Pandy:
• Principiul Reacţiei Pandy este test de precipitare a proteinei
din LCR într-o soluţie saturată de fenol. Ea poate fi efectuată şi
la patul bolnavului.
• Reactivi: reactivul Pandy: soluţe saturată de acid carbolic. Se
ia 100 g fenol (cristale) şi se amestecă într-o 1l apă distilată.
Soluţia se lasă în termostat pe 24 ore la t⁰37, apoi încă 24 ore
la t⁰ camerei. Ca reactiv se foloseşte supranatantul.
• Mersul reacţiei pe o lamă de ceasornic repartizată pe un fon
negru se picură 2-3 p reactiv şi se adaugă 1-2 picături licvor.
• Rezultatul se citeşte imediat. Dacă apare opacitate (nouraş
alb) proba pozitivă.

42.

Proteinorahia calitativă
• În dependenţă de concentraţia proteinelor se dezvoltă
opacitate de diferit grad: - neg proteinele abs urme,
• + 1 opalecenţă uşoară (în acest caz pentru aprec ierea
cantitativă a proteinelor lichidul se dizolvă de 10 ori)
• ++2 opalescenţă vizibilă (LCR se dizolvă de 20-30 ori)
• +++3 opalecenţă moderată (LCR se dizolvă de 30-50 ori)
• ++++4 opalescenţă pronunţată (LCR se dizolvă de 50-100 ori).

43.

Proteinorahia cantitativă
• Cantitatea proteineî în licvor se determină cu acid sulfosalicilic
3%.

44.

Proteinorahia cantitativă
Creşterea proteinorahiei se observă în îmbolnăvirea SNC:
Meningite în deosebi cele bacteriene și tbc,
Meningoencefalite,
Encefalite cronice din infecția HIV, virus herpes simplex,
Neurolues,
Abcese cerebrale,
Hemoragii cerebrale,
Tumor intracraniene,
Traumatismul craniocerebral,
Scleroză multiplă
Polineuropatie,
Atrofia cerebrală,
Infarct cerebral.

45.

Glicorahia
Glucoza –glicorahie.
Creierul consumă 20% din glucoza circulantă (depozitele de glicogen neuronale fiind
nesemnificative). Transferul glucozei în sânge se face prin intermediul unor transportori
specifici.
Se determină folosind aceeași metodă ca și în cazul determinării glicemiei.
Glicorahia fiziologică este aproximativ 60-75% din valoarea glicemiei.
Valori crescute se întâlnesc în
Encefalite,
Scleroză în plăci,
Neurolues,
Ictus ischemic,
Epilepsie
Diabet zaharat, precum și în toate situațiile însoțite de glicemie.
Scade în: toate meningitele (nu și în cele virale în care glicorahia este normală)
Hemoragie cerebrală
Tumori cerebrale.

46.

Clorurahia
• Spre deosebire de concentrația altor ioni aflați în formă liberă în
LCR, concentrația ionilor de clor este egală sau puțin superioară
celei din ser. Determinarea se face folosind metode similare cu
acelea pentru ser.
• Concentraţia Cl în lichid este dependentă de valoarea cloremiei
precum şi de cea a proteinorahiei.
• Valori scăzute se întâlnesc în meningite purulente, herpetice și tbc
(în această formă se întâlnesc cele mai scăzute valori ale
clororahiei).
• Cl este un indice important în diagnosticul diferenţiat al
meningitelor cu lichid clar.
• Valori crescute apar în glomerulonefrite cronice, tumori și abcese
cerebrale.